El uso y eficacia de FFR-CT: Auditoría multicéntrica del mundo real de datos clínicos con análisis de costos

Este trabajo explora a fondo el papel emergente del FFR-CT, una técnica no invasiva que promete revolucionar el diagnóstico de la cardiopatía isquémica, pero ¿realmente cumple con esa promesa en la práctica clínica? A través de una auditoría multicéntrica del sistema de salud inglés, se evaluó si su implementación mejora la precisión diagnóstica y reduce intervenciones innecesarias. El problema clínico radica en la incertidumbre sobre el valor funcional de las estenosis coronarias detectadas por imagen, especialmente en pacientes con dolor torácico estable. La hipótesis central es que el FFR-CT, al combinar datos anatómicos y funcionales, optimiza la toma de decisiones y reduce costos sanitarios. Sin embargo, los hallazgos revelan tasas de falsos positivos más altas de lo esperado y un impacto clínico modesto. ¿Está el FFR-CT sobrestimando su utilidad real? El análisis también pone bajo la lupa su adherencia a guías clínicas y plantea cómo la inteligencia artificial podría potenciar su rendimiento futuro.

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Antecedentes

Cardiopatía isquémica

La cardiopatía isquémica es una afección del corazón, específicamente siendo una alteración de las arterias coronarias que irrigan a este órgano. La enfermedad se caracteriza por una reducción del flujo sanguíneo al miocardio, capa intermedia muscular que otorga funcionalidad de bombeo al corazón. La causa principal es debido a la obstrucción parcial o total por placas ateroescleróticas, manifestándose clínicamente como una angina estable, síndromes coronarios agudos o isquemia silente, según la severidad y duración del compromiso que presente la irrigación vascular⁽¹⁾. Estas placas están compuestas por lípidos, células inflamatorias, y tejido fibroso, y pueden sufrir rupturas que exponen su contenido trombogénico a la circulación, lo que favorece la formación de trombos que obstruyen aún más el flujo sanguíneo⁽²⁾.

Una vez que la obstrucción coronaria es significativa, el flujo sanguíneo al miocardio se ve comprometido, provocando un déficit de oxígeno y nutrientes en el músculo cardíaco. Esta reducción en el aporte de oxígeno genera un estado de isquemia, que compromete la función contráctil de las células miocárdicas. Si la isquemia es transitoria, puede resolverse con la restauración del flujo sanguíneo, proceso conocido como reperfusión. Sin embargo, en casos más graves, cuando la isquemia es prolongada, las células miocárdicas sufren daño irreversible, lo que puede resultar en infarto de miocardio⁽³⁾.

En términos moleculares, la isquemia miocárdica desencadena una serie de respuestas celulares y metabólicas. En condiciones normales, el metabolismo energético del miocardio depende principalmente de la oxidación de ácidos grasos y glucosa. Sin embargo, cuando se reduce el suministro de oxígeno, el miocardio recurre a la glucólisis anaeróbica para generar energía, lo que provoca una acumulación de lactato y una disminución del pH intracelular. Este cambio metabólico favorece la despolarización de las células cardíacas y contribuye a la disfunción eléctrica del corazón, aumentando el riesgo de arritmias.

La respuesta inflamatoria también juega un papel fundamental en la fisiopatología de la cardiopatía isquémica. La isquemia crónica y la reperfusión desencadenan una cascada inflamatoria que involucra la liberación de citoquinas proinflamatorias, como la interleucina-6 (IL-6), y la activación de leucocitos que migran hacia el sitio de lesión. Esta inflamación contribuye a la progresión de la aterosclerosis y puede empeorar el daño del miocardio⁽⁴⁾. Ahora bien, el desarrollo de la isquemia relacionada con la ateroesclerosis es un proceso inflamatorio crónico que lleva a la formación de placas en las arterias coronarias, principalmente ante la presencia de factores de riesgo como el tabaquismo, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad e hipertensión arterial.

En este sentido, “La detección precoz de la aterosclerosis podría ayudar a una mejor estratificación del riesgo cardiovascular”⁽⁵⁾. Es aquí donde precisamente, las técnicas de imagen apuntan a mejorar el diagnóstico preclínico, con una identificación precoz de la enfermedad coronaria significativa.

Desde una perspectiva epidemiológica, se ha observado que la prevalencia de la cardiopatía isquémica varía según la región geográfica y la composición demográfica de la población. Estudios en Latinoamérica han identificado una mayor incidencia en hombres en comparación con mujeres, lo que podría estar relacionado con diferencias en la exposición a factores de riesgo y en la respuesta fisiológica al daño endotelial. En particular, Colombia presenta una prevalencia del 47.8%, lo que la convierte en uno de los países con mayor carga de enfermedad cardiovascular en la región⁽⁶⁾.

En cuanto al diagnóstico de la isquemia miocárdica se realiza conforme la evaluación clínica, pruebas de laboratorio y estudios de imagen. La medición de la Troponina ultrasensible ha demostrado ser herramienta altamente efectiva para la detección de daño miocárdico, con una sensibilidad y especificidad superiores a los marcadores tradicionales como la CK-MB o Troponina T⁽⁶⁾. Ahora bien, los estudios de imagen que se utilizan para evaluar y determinar grado de afectación en la cardiopatía se abordarán más adelante, con énfasis en la prueba de Reserva de Flujo Fraccional por Tomografía Computarizada (FFR-CT).

Desde el punto de vista terapéutico, el manejo de la cardiopatía isquémica se basa en tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. Dentro de estos últimos tenemos la cesación del tabaquismo, el control de peso corporal, adopción de dietas saludables y practicar actividad física regularmente. En cuanto a la terapia farmacológica, la piedra angular se considera a los betabloqueadores, estatinas y antiagregantes plaquetarios, demostrando su eficacia en la reducción de eventos cardiovasculares adversos⁽¹⁾.

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Estudios de imagen en la cardiopatía isquémica

El diagnóstico por imagen ha evolucionado significativamente desde sus primeras aplicaciones hasta la fecha, destacando la mejora de precisión, accesibilidad y capacidad para detectar mínimos detalles ha ido mejorando, permitiendo realizar una evaluación más completa y detallada en cuanto a la perfusión miocárdica y la viabilidad funcional del tejido cardiaco. Las primeras aproximaciones al diagnóstico de isquemia miocárdica se basaban en la aplicación de un electrocardiograma (EKG) de esfuerzo, donde se demostraba la alteración en la conducción eléctrica del corazón durante el ejercicio. Posteriormente, la angiografía coronaria invasiva resultó como el estándar de oro para visualizar la anatomía de las arterias coronarias y su grado de obstrucción, sin embargo, su limitación consiste en la incapacidad para evaluar la repercusión funcional de las lesiones.

Después se dio paso a los estudios de tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y la tomografía de emisión de positrones (PET), incrementando el nivel de sensibilidad diagnóstica. Ambas técnicas han sido ampliamente utilizadas para estudiar el metabolismo del miocardio, siendo útiles para determinar la viabilidad miocárdica en una disfunción ventricular isquémica, dado que identifica el cambio metabólico aeróbico hacia anaeróbico, o bien, la caracterización del componente inflamatorio por aumento del metabolismo de la glucosa ante la presencia de una placa de ateroma⁽⁵⁾.

Después emergieron los estudios a través de resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada coronaria con angiografía, ampliando la evaluación de la viabilidad miocárdica con reducción de procedimientos invasivos. En recientes años, se desarrollaron técnicas más avanzadas combinando técnica de resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones (PET-RM) obteniendo imagen híbrida con alta resolución y alta sensibilidad metabólica. Adicionalmente, la ecocardiografía presenta alternativas para evaluar el espesor de la pared ventricular, modalidad de estrés para evaluar la reserva contráctil y la evaluación de perfusión cuando se agregan agentes de contraste⁽⁷⁾.

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Reserva de Flujo Fraccional por Tomografía Computarizada (FFR-CT)

Como se ha comentado, los estudios diagnósticos por imagen han ido evolucionando, permitiendo una mejor comprensión de la viabilidad y funcionalidad del tejido miocárdico. En este sentido, la Reserva de Flujo Fraccional por Tomografía Computarizada (FFR-CT) ha surgido como una herramienta no invasiva para evaluar la cardiopatía isquémica. El desarrollo de esta técnica ha sido motivado para mejorar la precisión en la identificación de lesiones hemodinámicamente significativas por medio de procedimientos menores o nulamente invasivos, donde facilita una evaluación anatómica precisa de las arterias coronarias.

El FFR es un índice fisiológico que mide la reducción del flujo sanguíneo a través de una arteria coronaria que presenta estenosis o estrechamiento en la luz del vaso. Su cálculo se basa en la relación entre la presión distal a la lesión y la presión aórtica durante la hiperemia máxima inducida por adenosina. Esto minimiza la resistencia microvascular permitiendo evaluar el impacto de la estenosis en el flujo sanguíneo en la coronaria. Ahora, la reserva de flujo fraccional derivada de la tomografía computarizada (FFR-CT), se basa en modelos para estimar este índice sin necesidad de realizar un procedimiento invasivo. En este sentido, se modelan las arterias coronarias a partir de las imágenes captadas por la tomografía para simular un flujo sanguíneo que permita estimar la resistencia basado en la relación entre el volumen arterial y la masa del miocardio. Un valor menor o igual a 0.80 ante este estudio, indica que existe una reducción significativa del flujo, sugiriendo realizar una revascularización para mejorar los síntomas y pronóstico, siempre considerando los factores anatómicos y fisiológicos de cada paciente⁽⁸⁾.

El estudio NXT Trial evaluó su precisión diagnóstica en pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria programados para un estudio de angiografía coronaria invasiva, comparando los resultados obtenidos entre la FFR-CT y la medición invasiva de la reserva de flujo fraccional (FFR), estableciendo un umbral de 0.80 para definir una isquemia significativa. Este estudio determinó a la FFR-CT como una herramienta confiable para la evaluación no invasiva de la enfermedad coronaria al combinar información anatómica y funcional, dado que los resultados demostraron que tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad del 79%. Estos resultados demuestran que la FFR-CT tiene una mayor capacidad para diferenciar las lesiones anatómicas de aquellas que causan una isquemia funcional, lo que se traduce en una evaluación con mayor precisión sin ser necesario someter a los pacientes a procedimientos invasivos con antelación. Otro factor que contribuye a la optimización y diminución de procedimientos invasivos innecesarios es que, gracias a su alta especificidad, minimiza los falsos positivos y los costos de la atención hospitalaria, permitiendo una mejor discriminación de la enfermedad y selección de pacientes que realmente requieren una intervención de revascularización⁽⁹⁾. De hecho, en el estudio multicéntrico PLATAFORM demostraron que al usar el estudio con FFR-CT se logró evitar el 61 % de las angiografías invasivas planeadas sin una repercusión clínica negativa durante 1 año posterior a la intervención⁽¹⁰⁾.

La FFR-CT, en combinación con la evaluación de factores de riesgo cardiovascular y la angiografía por tomografía computarizada coronaria, proporciona un enfoque más preciso para la predicción de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE). Esto fue demostrado en pacientes que presentaban un FFR-CT bajo y comorbilidades como Diabetes con HDL bajo, quienes tuvieron un riesgo significativamente mayor de presentar MACE en los siguientes 2 años al tener un cociente de riesgos instantáneos (HR) de 6.01 en relación a quienes no presentaban estos 3 factores. De igual forma, se determinó que entre más bajos valores de FFR-CT se presentaban, había una mayor incidencia de MACE, a lo que propone a este estudio como herramienta para estratificar el riesgo de pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria⁽¹¹⁾. Investigaciones previas han sugerido que un resultado de FFR-CT menor o igual a 0.80 está relacionado con un mayor riesgo de eventos adversos, lo que coincide en el estudio antes citado. No obstante, el umbral sugerido es aún más bajo, siendo que encontró que 0.71 era el valor más preciso para predecir los eventos cardiovasculares.

Algunas de las limitaciones identificadas en la aplicación de FFR-TC en la práctica clínica son las siguientes:

• La precisión depende de la calidad de las imágenes obtenidas, y puede presentar artefactos de movimiento, afectando la segmentación coronaria y por ende, mal estimar la reserva del flujo.
• Al basarse en modelos computacionales, por un lado asume ciertas condiciones fisiológicas, y por otra parte deja de lado los factores individuales o comorbilidades.
• No existe una distancia estandarizada para realizar la medición, pudiendo alterar la interpretación clínica.
• El tiempo de procesamiento llega a ser extenso, impidiendo su aplicación en situaciones de emergencia.

Los autores que realizan esta revisión de estudios multicéntricos enfatizan que es un complemento que permite la toma de decisiones clínicas con reducción de pruebas invasivas innecesarias y de costos hospitalarios⁽¹⁰⁾.

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Cálculo del FFR-CT

La reserva fraccional de flujo por tomografía computarizada (FFR-CT, por sus siglas en inglés) es una técnica no invasiva que permite evaluar la repercusión funcional de las estenosis coronarias utilizando imágenes obtenidas mediante angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA). A diferencia del FFR invasivo, que requiere la introducción de un catéter y la administración de vasodilatadores, el FFR-CT se calcula mediante simulaciones computacionales avanzadas de dinámica de fluidos (CFD), lo que permite estimar la presión y el flujo sanguíneo a lo largo de las arterias coronarias sin necesidad de intervención directa.

El FFR-CT se obtiene como a continuación se describe:

• Primero se realiza una CCTA para obtener imágenes cardiacas, idealmente de alta calidad con más de 64 cortes, con una frecuencia cardiaca controlada y sin artefactos.
• Posteriormente las imágenes son procesadas por software para la segmentación y reconstrucción de la anatomía de arterias coronarias.
• Después, el software utiliza modelos matemáticos para simular el flujo sanguíneo según condiciones de hiperemia.

Finalmente, se calcula el valor de FFR-CT por medio de la relación entre la presión distal y proximal a una estenosis. Es decir que, la fórmula se lleva a cabo de la misma manera que la FFR invasiva, pero sin haber necesitado el abordaje de un procedimiento invasivo⁽¹²⁾.

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Guías NICE para FFR-CT

Las guías NICE de la NHS sobre FFR-CT (Reserva de flujo fraccional derivado de Tomografía Computarizada) están enfocadas en la tecnología HeartFlow FFRCT, utilizada para estimar la reserva de flujo fraccional a partir de una angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA). Este análisis crea un modelo tridimensional de las arterias coronarias para asistir las decisiones clínicas en cuanto al seguimiento diagnóstico en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria (13). La incorporación de este estudio se basa en la precisión diagnóstica, seguridad y carácter no invasivo, recomendándose para pacientes con dolor torácico estable y de reciente aparición, que sean candidatos a una CCTA. Como criterio adicional, se requiere que este equipo tenga capacidad de generar al menos 64 cortes para poder realizar el análisis cuantitativo y cualitativo del FFR-CT. Esta guía publicada el 13 de febrero de 2017 y actualizada el 19 de mayo de 2021, incorpora revisiones sobre costos y nuevas evidencias⁽¹⁴⁾.

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Programa de Tecnología e Innovación del NHS

El Innovation and Technology Payment (ITP) es un programa de NHS diseñado para facilitar la adopción de innovaciones en el sistema de salud en Inglaterra, donde se busca eliminar las barreras financieras, adoptando tecnologías que han demostrado su eficacia clínica y están listas para su implementación a nivel nacional. Entre las soluciones respaldadas se incluyen herramientas para el diagnóstico de enfermedades cardiovasculares, dispositivos médicos avanzados y aplicaciones digitales para la atención de salud como el GammaCore o el Endocuff Vision⁽¹⁵⁾.

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Evidencia clínica del FFR-CT HeartFlow

La tecnología Fractional Flow Reserve computed tomography (FFR-CT) desarrollada por HeartFlow ha sido ampliamente validada como una herramienta no invasiva para la evaluación funcional de estenosis coronarias. Antes de 2023, múltiples estudios clínicos y guías internacionales respaldaban su uso, destacando su precisión diagnóstica, utilidad clínica y potencial para reducir procedimientos invasivos innecesarios.

Estudios multicéntricos como DISCOVER-FLOW, DeFACTO y NXT demostraron una alta correlación entre FFR-CT y FFR invasivo, con sensibilidades y especificidades superiores al 80% en la identificación de isquemia inducida por estenosis coronaria. Estos hallazgos posicionaron al FFR-CT como una alternativa confiable para la toma de decisiones clínicas. Por otra parte, la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido en 2021 recomendó el uso de HeartFlow FFR-CT como una opción diagnóstica para pacientes con dolor torácico estable, destacando su seguridad, precisión y capacidad para evitar angiografías invasivas innecesarias. Asimismo, la American Heart Association y el American College of Cardiology incluyeron el FFR-CT en sus guías de evaluación del dolor torácico, especialmente en pacientes con estenosis del 40 – 90% en arterias coronarias proximales o medias.

De igual forma, el impacto clínico y económico conocido previamente, particularmente los resultados clínicos a largo plazo demostraron que puede reducir significativamente la necesidad de cateterismos innecesarios y mejorar la selección de pacientes para revascularización. Además, estudios de costo-efectividad indicaron que su implementación puede generar ahorros sustanciales en sistemas de salud al optimizar el uso de recursos diagnósticos y terapéuticos⁽¹⁶⁾.

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Resumen del trabajo elegido

Se trata de un estudio publicado en la revista del Colegio Americano de Cardiología (JACC) de Imagen Cardiovascular en 2023 donde se analiza el uso de la reserva fraccional de flujo por tomografía computarizada (FFR-CT) en la práctica clínica, evaluando su precisión diagnóstica y su complimiento con las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia y Cuidado de la salud (NICE, por sus siglas en inglés) y su costo en comparación con otras estrategias de evaluación de la isquemia miocárdica.

El estudio tiene un abordaje retrospectivo con revisión sistemática y detallada a modo de auditoría multicéntrica con la participación de cardiólogos y radiólogos de los hospitales en Inglaterra que fueron partícipes durante el periodo de abril 2018 a marzo 2021 bajo financiamiento de Tecnología e Innovación (ITP por sus siglas en inglés) apoyado por el Servicio Nacional de Salud de dicho país (NSH por sus siglas en inglés). Se basa en la premisa de que el uso del FFR-CT, siendo por imagen de carácter no invasivo, ha sido incorporado como parte de las guías de dicho país y las de los Estados Unidos para la evaluación de pacientes con dolor torácico estable, aunque su eficacia diagnóstica y beneficio económico en entornos clínicos reales continúa siendo incierto.

La selección de pacientes incluyó aquellos que habían sido sometidos a una angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA) y cuyos estudios fueron enviados para análisis mediante FFR-CT. Se documentaron características demográficas, factores de riesgo cardiovasculares y hallazgos en la CCTA. Utilizaron la metodología STARD para dar certeza a los resultados obtenidos, permitiendo identificar a los pacientes objetivo con la condición buscada. Se solicitaron a los hospitales se compartieran los estudios de CCTA que en su momento fueron enviados para análisis de FFR-CT. Dentro de los datos solicitados a los hospitales participantes se incluyeron los siguiente:

• Fecha en que se realizó la CCTA,
• Indicación clínica del estudio,
• Edad y sexo del paciente intervenido,
• Factores de riesgo cardiovascular,
• Resultado de CCTA sobre la estenosis coronaria,
• Hallazgos del FFR-CT como fueron reportados clínicamente,
• Resultados de estudios subsecuentes que se hubiesen realizado, como estudios de estrés por imagen, ICA, FFR invasivo o iFR (índice wave-free instantáneo),
• Tratamiento
• Desenlace de eventos cardiacos como infarto agudo al miocardio o causa de mortalidad.

Se solicitó que no fueran reinterpretados los datos ni alterados conforme sus registros clínicos digitales originales. Esta clasificación sigue la auditoría de síntomas recomendada por NICE, con el dolor torácico estable identificado como la única indicación adecuada para CCTA y FFR-CT. En la tabla 1 se muestran las variables clínicas incorporadas.

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Tabla 1. Las variables consideradas como parte de las categorías de Indicaciones clínicas y Factores de riesgo recomendadas por NICE.

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Por otra parte, se utilizó el sistema de datos y reporte para la enfermedad arterial coronaria (CAD-RADS) para angina estable. En la tabla 2 se muestra este sistema de reporte⁽¹⁷⁾.

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Tabla 2. Clasificación según el grado de estenosis identificado según el sistema de datos y reporte para la enfermedad arterial coronaria (CAD-RADS)⁽¹⁷⁾.

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Ahora bien, la evaluación diagnóstica se estructuró en dos estándares:

1. Comparación con pruebas de imagen de estrés y angiografía coronaria invasiva (ICA): Se consideró como referencia un resultado positivo en pruebas de estrés o la presencia de enfermedad coronaria significativa en la ICA con o sin FFR invasivo.
2. Validación con FFR invasivo: Se compararon los resultados de FFR-CT con la reserva fraccional de flujo invasiva (FFR ≤0.80) en pacientes que fueron sometidos a ICA con medición de presión intracoronaria.

Por otra parte, su calcularon los valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN) de la FFR-CT en distintos rangos de estenosis en CCTA. Los resultados fueron segmentados en cuatro categorías: pacientes con cualquier grado de estenosis, estenosis moderada (50% - 69%), leve a moderada (25% - 69%) y estenosis significativa (50% - 99%).

Los resultados del estudio reflejan aspectos clave sobre la precisión diagnóstica, el impacto clínico y el costo del uso de FFR-CT en la evaluación de pacientes con posible enfermedad coronaria. Hubo participación de 12 hospitales proveyendo de 20,968 estudios de CCTA, de los cuales 2,298 fueron enviados para análisis de FFR-CT bajo financiamiento del programa ITP de la NHS durante el periodo previamente comentado en Inglaterra. De estos, se rechazó el 7% debido a la calidad subóptima de las imágenes.

Se destaca que solo el 40.1% de los casos tenían una estenosis con clasificación moderada (50% - 69%), 25.9% estenosis severa (≥70%) y un 11.5% tenía placas mínimas o ausencia de enfermedad significativa, cuestionando la aplicación correcta del FFR-CT bajo los criterios de la guía.

Su precisión en ambos casos fue inferior a los reportados en estudios previos. Para cualquier grado de estenosis, el PPV de FFR-CT contra pruebas de esfuerzo e ICA fue del 60%, y el NPV del 76 %, lo que sugiere una tasa relativamente alta de falsos positivos. En pacientes con estenosis moderada (50% - 69%), el PPV se redujo aún más a 44%, indicando que FFR-CT sobreestima la severidad funcional de la obstrucción en una proporción considerable de casos. Cuando se comparó con FFR invasivo, el PPV de FFR-CT fue aún menor, con 35% para estenosis de 50% - 69% y 49% para el rango de 50% - 99%, lo que cuestiona su utilidad en la toma de decisiones clínicas para revascularización. Además, el valor predictivo positivo de FFR-CT fue relativamente bajo, oscilando entre el 33% y el 50% según el grado de estenosis evaluado. En la figura 1 se muestra el VPP según el grado de estenosis.

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Figura 1. VPP del FFR-CT según grado de estenosis: muestra cómo disminuye el valor predictivo positivo en estenosis moderadas.

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En términos de manejo clínico, 996 pacientes (46.6%) tuvieron resultados anormales en FFR-CT (≤0.80). De estos, el 65.4% fueron evaluados con pruebas adicionales (ICA o pruebas funcionales), y el 34.9% fueron sometidos a revascularización. Esto contrasta con los 1,142 pacientes con valores normales (>0.80), de los cuales solo el 14.1% requirió pruebas adicionales y solo el 2.1% fue tratado con revascularización. Sin embargo, las tasas de eventos clínicos no variaron significativamente entre los grupos: el 1.9% de los pacientes con FFR-CT normal y el 2.4% de aquellos con FFR-CT anómalo experimentaron eventos adversos (infarto de miocardio o muerte), lo que sugiere que FFR-CT no tuvo un impacto directo en mejorar el pronóstico a largo plazo. En la figura 2 se muestra la tasa de eventos adversos.

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Figura 2. Tasa de eventos adversos: indica que no hubo diferencia significativa en eventos clínicos entre pacientes con FFR-CT normal y anómalo.

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Finalmente, en referencia a la evaluación de costos, se utilizó un modelo de análisis basado en la utilización clínica de FFR-CT comparado con pruebas de estrés como SPECT y resonancia magnética cardíaca (CMR). Se consideraron los costos reportados por la NHS, incluyendo FFR-CT, pruebas de esfuerzo, ICA y procedimientos de revascularización. Para esto, se aplicaron análisis de sensibilidad ajustando la prevalencia de enfermedad coronaria significativa en la población estudiada para evaluar el impacto en costos bajo diferentes escenarios clínicos. Por ejemplo, el análisis de costos reveló que la estrategia basada en FFR-CT fue más costosa que los enfoques tradicionales basados en pruebas de esfuerzo, ya que el costo por paciente usando FFR-CT fue de £2,102, mientras que el promedio de pruebas de esfuerzo (SPECT o CMR) fue de £1,411, una diferencia considerable atribuida al mayor número de angiografías coronarias y revascularizaciones innecesarias generadas por FFR-CT. En la gráfica 3 se muestra el costo promedio por paciente.

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Figura 3. Costo promedio por paciente: evidencia que FFR-CT es más costoso que las estrategias tradicionales como SPECT/CMR.

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De forma general, los resultados de este estudio indican que FFR-CT no ha demostrado una ventaja clara en precisión diagnóstica o en reducción de eventos clínicos en la práctica real, a pesar de haber sido incorporada en las guías NICE. Además, su aplicación fuera de los criterios recomendados y sus altos costos asociados ponen en duda su rentabilidad frente a otras estrategias no invasivas como son los estudios SPECT o PET. Se recomienda un uso más selectivo de esta tecnología, evitando su empleo en pacientes con estenosis leve o severa, y considerándolo solo en aquellos con estenosis moderada que realmente necesiten una evaluación funcional adicional.

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Tabla 3. Comparación de estrategias diagnósticas en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria.

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Discusión

Precisión diagnóstica y valor predictivo

La precisión diagnóstica del FFR-CT constituye un componente esencial en su utilidad clínica, ya que determina su capacidad para identificar de forma no invasiva las estenosis coronarias funcionalmente significativas. En el estudio, el valor predictivo positivo (VPP) global fue de entre 33% y 50%, con un descenso notable al 35% cuando se comparó contra FFR invasivo en pacientes con estenosis moderada (50 - 69%)⁽¹⁸⁾. Estos datos contrastan significativamente con los otros estudios previamente realizados, donde reportaron VPP superior al 70% en entornos controlados⁽⁹⁾. Esta diferencia podría explicarse por múltiples factores; en primer lugar, la calidad de imagen del CCTA original influye considerablemente en la capacidad en que se modela la estructura y funcionalidad por medio del FFR-CT. En el estudio auditado, aproximadamente un 7% de los casos fueron rechazados por mala calidad de imagen, lo que sugiere que la variabilidad técnica entre centros donde se realice puede limitar la reproducibilidad del método en la práctica real⁽¹⁸⁾. En segundo lugar, la selección de pacientes fuera de los rangos recomendados, como aquellos con estenosis mínimas o graves, reduce la probabilidad pretest de isquemia funcional y afecta negativamente el rendimiento del FFR-CT. Las guías NICE recomiendan su aplicación principalmente en pacientes con estenosis intermedia (50 - 69%) y dolor torácico estable⁽¹⁴⁾. Sin embargo, el 25.9% de los pacientes del estudio tenían estenosis graves, lo que podría haber llevado a un uso inapropiado de la prueba al incorporar a pacientes sin los criterios establecidos.

Por otra parte, estudios recientes han sugerido que el FFR-CT puede sobreestimar la significancia funcional de algunas lesiones, lo que aumenta la tasa de falsos positivos y conduce a una mayor frecuencia de derivaciones a pruebas invasivas innecesarias^(8,10). Por ejemplo, Takagi et al. (2023) refieren que el rendimiento del FFR-CT puede mejorar cuando se utiliza en combinación con otras variables clínicas, como los factores de riesgo cardiovascular, y no como una herramienta aislada⁽⁸⁾.

Finalmente, la implementación de inteligencia artificial (IA) ha mostrado potencial para aumentar la precisión diagnóstica del FFR-CT. Wada et al. encontraron que la integración de IA con CCTA y FFR-CT permite una mejor estratificación del riesgo y predicción de eventos adversos, lo cual podría mitigar las limitaciones actuales en la interpretación manual o semiautomatizada⁽¹¹⁾.

Por lo antes comentado, en la práctica clínica parece ser inferior a la observada en entornos experimentales, requiriendo realizar estudios adicionales estandarizados, con mejor calidad de imagen, cuidando la selección de pacientes y el apoyo de herramientas avanzadas como la inteligencia artificial para optimizar su rendimiento.

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Impacto pronóstico y utilidad clínica

Uno de los argumentos más sólidos para la adopción de FFR-CT en la práctica clínica ha sido su supuesto potencial para guiar decisiones terapéuticas y mejorar los desenlaces clínicos, particularmente en relación con eventos cardiovasculares de gravedad, sin embargo, los hallazgos del estudio plantean dudas sobre esta utilidad pronóstica. El análisis que realizaron demostró que la tasa de eventos cardiovasculares adversos, definidos como infarto agudo de miocardio o muerte, fue similar en los grupos con FFR-CT normal (>0.80) y anómalo (≤0.80), con una diferencia poco significativa (1.9% vs. 2.4%)⁽¹⁸⁾. Estos resultados sugieren que el FFR-CT no confiere una capacidad predictiva robusta para estratificar el riesgo a largo plazo, en contraste con la FFR invasiva, ampliamente validada como predictor independiente de eventos adversos en estudios como DEFER y FAME⁽¹²⁾. La falta de correlación entre los valores de FFR-CT y los desenlaces clínicos puede deberse a varios factores, incluyendo su menor resolución fisiológica, la variabilidad en el software de análisis, y la falta de integración con parámetros clínicos o biomarcadores complementarios.

Además, otras herramientas de imagen funcional como SPECT, CMR y ecocardiografía de esfuerzo han demostrado, que su uso como prueba de estratificación de riesgo contribuye a la reducción de eventos graves y mejora el pronóstico al identificar con mayor precisión a los pacientes que realmente se benefician de una revascularización^(5,12).

Por otra parte, estudios recientes han comenzado a explorar la utilidad de FFR-CT en combinación con modelos de predicción de riesgo y sistemas de puntuación clínica, como el CAD-RADS modificado y el PROMISE minimal-risk score, para incrementar su valor pronóstico. Aunque estos enfoques aún están en desarrollo, podrían representar una vía futura para mejorar su utilidad clínica más allá de la evaluación anatómica y funcional aislada. En este sentido, sigue siendo limitado el FFR-CT, y requiere mayor estudio, particularmente a largo plazo y diseños estandarizados para mejorar la toma de decisiones y su extensión en los protocolos de atención.

Por lo tanto, las recomendaciones clínicas son las siguientes:

1. Uso selectivo del FFR-CT solo en estenosis intermedias.
2. Evitar uso rutinario en estenosis leves o severas.
3. Combinar FFR-CT con pruebas funcionales tradicionales.
4. Evaluar impacto presupuestario antes de implementación general.
5. Integrar IA para mejorar su rendimiento.
6. Desarrollar estudios prospectivos en otras poblaciones.

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Análisis económico y costo-efectividad

El análisis económico es un componente clave al evaluar nuevas tecnologías diagnósticas, particularmente en sistemas de salud pública como el NHS, donde la relación costo-beneficio, guía las decisiones de cobertura en el sistema de salud. El estudio de Mittal et al. demostró que la implementación de FFR-CT generó un costo promedio por paciente de £2,102, en comparación con £1,411 asociado a estrategias tradicionales como SPECT o CMR⁽¹⁸⁾. Esta diferencia de casi £700 por paciente contradice las estimaciones previas del NICE, que preveían un ahorro de £391 al integrar FFR-CT en la evaluación inicial de pacientes con dolor torácico estable⁽¹⁴⁾. Esta diferencia se debe primordialmente al incremento en pruebas diagnósticas invasivas y procedimientos de revascularización innecesarios generados por falsos positivos del FFR-CT. La baja precisión diagnóstica observada se tradujo en una tasa elevada de derivaciones a cateterismo coronario sin beneficio clínico claro. Según revisiones sistemáticas recientes, este tipo de cascada diagnóstica inducida por pruebas con bajo VPP puede elevar los costos totales sin mejorar los desenlaces del paciente⁽¹¹⁾. Por ello, toma relevancia considerar siempre los costos indirectos, como pueden ser los recursos hospitalarios, tiempos médicos invertidos e inclusive la experiencia del paciente en su abordaje clínico, ya que normalmente no son consideradas y pueden impactar negativamente en la operación de los sistemas de salud.

Por otro lado, el acceso desigual a FFR-CT entre centros hospitalarios con diferente infraestructura tecnológica también puede generar desigualdades en la atención y en los costos institucionales. Algunos estudios sugieren que los beneficios económicos del FFR-CT pueden ser más evidentes en centros con alto volumen y experiencia en imagen cardiovascular, donde la tasa de rechazo por mala calidad de imagen y la interpretación errónea son mínimas⁽⁸⁾.

Con lo antes señalado, aunque algunos reportan al FFR-CT como un estudio efectivo versus el costo, la realidad en escenarios clínicos refleja que su uso rutinario e indiscriminado sin criterios controlados puede resultar más costoso, por lo que se recomienda una evaluación mayor y uso según el contexto clínico y poblacional para determinar su viabilidad en dado sistema de salud.

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Adherencia a guías y selección de pacientes

Otro aspecto importante que se aborda en el artículo, sobre todo por la metodología implementada a modo de auditoría con base en el apego a las guías, es justo el nivel de adherencia a los criterios de la correcta selección de pacientes y la adherencia a las recomendaciones de guías clínicas, dado que se emiten buscando maximizar el beneficio clínico del FFR-CT y evitar su uso inadecuado. Las guías del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Cuidado (NICE), así como las de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), establecen que el FFR-CT debe utilizarse preferentemente en pacientes con dolor torácico estable y estenosis de grado intermedio (50 – 69%) detectada mediante angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA)⁽¹⁴⁾, sin embargo, en el estudio analizado reveló que un porcentaje considerable de los casos evaluados con FFR-CT no cumplía con estos criterios, es decir, solo el 40.1% de los pacientes presentaba estenosis moderada, mientras que un 25.9% tenía estenosis grave (≥70%) y un 11.5% tenía placas mínimas o ausencia de enfermedad significativa⁽¹⁸⁾. Esta distribución sugiere que el FFR-CT se utilizó en contextos donde su aporte diagnóstico es limitado o incluso innecesario, lo que compromete su rendimiento y eficiencia, evidenciando una falta de apego a los criterios establecidos por la guía.

El uso del FFR-CT en estenosis graves resulta particularmente cuestionable, dado que en tales casos la necesidad de tratamiento invasivo suele estar clara por criterios anatómicos, reduciendo el valor añadido de una prueba funcional adicional. De manera similar, en pacientes con estenosis leves, el FFR-CT tiene escaso valor clínico, ya que es poco probable que la obstrucción sea hemodinámicamente significativa. Estos patrones de uso fuera de indicación generan un uso subóptimo de los recursos sanitarios y aumentan la probabilidad de errores diagnósticos y terapéuticos.

Adicionalmente, la implementación efectiva del FFR-CT requiere una adecuada infraestructura tecnológica, capacitación del personal clínico e integración en algoritmos de decisión estandarizados. La falta de estandarización en los criterios de derivación y la variabilidad en la experiencia de los centros pueden contribuir al uso inapropiado de esta herramienta. Takagi et al. (2023) señalaron que la adherencia estricta a algoritmos de decisión basados en guías mejora notablemente la utilidad clínica del FFR-CT, especialmente cuando se limita su aplicación a los subgrupos adecuados⁽⁵⁾.

Por ende, es crucial fortalecer los procesos de selección clínica y promover la implementación de vías clínicas estructuradas que integren FFR-CT solo cuando está debidamente indicado. La creación de sistemas de apoyo a la decisión clínica y el desarrollo de protocolos institucionales podrían facilitar esta tarea, asegurando que los pacientes que se benefician realmente del FFR-CT sean correctamente identificados y tratados.

Los hallazgos sugieren que FFR-CT, aunque técnicamente avanzado, tiene limitaciones en su aplicación clínica y puede generar costos superiores sin beneficio claro en precisión diagnóstica o pronóstico del paciente. Se evidencia que es necesario un enfoque cauteloso para su implementación en sistemas de salud, asegurando su uso dentro de los criterios recomendados y considerando alternativas más costo-efectivas en la evaluación de pacientes con enfermedad coronaria.

También se ha incorporado el uso de la IA en el diagnóstico y manejo de la cardiopatía isquémica, revolucionando la predicción y estratificación del riesgo cardiovascular. En años recientes se han desarrollado algoritmos capaces de analizar grandes cantidades de datos clínicos e imágenes con una precisión superior a los métodos tradicionales.

Uno de los enfoques más prometedores es el uso de IA en la interpretación de tomografía computarizada coronaria, ya que al combinar biomarcadores con modelos de aprendizaje puede predecir los eventos cardiovasculares adversos mayores.

Adicionalmente, la IA ha sido aplicada en la optimización de la evaluación de la FFR-CT, reduciendo el tiempo de procesamiento y mejora de la precisión diagnóstica, reduciendo aún más las intervenciones invasivas.

Cabe destacar que el uso de IA para identificar placas sin obstrucción abre la posibilidad de prevenir eventos cardiovasculares que anteriormente no se consideraban, dado que se esperaba un riesgo bajo de complicación.

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Perspectivas futuras: inteligencia artificial y personalización diagnóstica

La creciente complejidad del diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica ha motivado el desarrollo de estrategias más avanzadas para optimizar la evaluación funcional y anatómica del árbol coronario. En este contexto, la inteligencia artificial (IA) se perfila como una herramienta transformadora en la medicina cardiovascular, no solo como soporte técnico, sino como un recurso capaz de redefinir el abordaje diagnóstico, pronóstico y terapéutico de los pacientes con enfermedad arterial coronaria.

En los últimos años, se han desarrollado algoritmos de aprendizaje automático y modelos de deep learning capaces de analizar imágenes de angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA) con una precisión superior a la interpretación convencional. Estos modelos permiten detectar estenosis significativas, modelar flujos hemodinámicos y predecir con mayor sensibilidad la presencia de isquemia miocárdica^(5,12,14). En particular, se ha demostrado que la IA puede automatizar y acelerar el cálculo de la reserva fraccional de flujo por tomografía computarizada (FFR-CT), reduciendo la variabilidad entre los diferentes observadores, los tiempos de análisis y la necesidad de reanálisis por expertos, lo que resulta especialmente útil en entornos clínicos con alta demanda y recursos limitados⁽¹⁰⁾, como lo puede ser en países con sistemas de salud de menor alcance o con subdesarrollo.

Además, la IA ha permitido avanzar en la caracterización de placas coronarias más allá del grado de estenosis luminal. La identificación de placas de alto riesgo, como las que presentan núcleo lipídico, delgado casquete fibroso, inflamación perivascular o remodelado positivo, es posible gracias al análisis automatizado de imágenes CCTA integradas con modelos predictivos clínicos⁽¹⁸⁾. Estos hallazgos son relevantes dado que un número considerable de eventos cardiovasculares ocurre en lesiones que no presentan obstrucciones severas, lo que enfatiza la necesidad de enfoques diagnósticos que vayan más allá del simple porcentaje de estenosis⁽⁸⁾.

Otro tipo de estudios y desarrollo es la integración de datos clínicos longitudinales, biomarcadores y parámetros imagenológicos en sistemas de predicción de riesgo personalizados. La IA puede identificar patrones complejos que podrían pasar desapercibidos para el clínico, y sugerir estrategias terapéuticas adaptadas al perfil fisiopatológico del paciente. Un ejemplo reciente lo constituye la evaluación postinfarto en pacientes con función ventricular preservada, donde se ha cuestionado el beneficio del uso prolongado de betabloqueadores. En este contexto, la IA puede ayudar a identificar subgrupos que realmente se beneficien de esta estrategia farmacológica, optimizando así la relación riesgo-beneficio⁽⁸⁾.

También se ha demostrado la utilidad de combinar FFR-CT con variables clínicas y de imagen potenciadas por algoritmos de IA para la predicción de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), tal como se ha reportado en cohortes recientes de pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria⁽¹⁴⁾. La capacidad de anticipar estos eventos permite redefinir estrategias terapéuticas y mejorar la planificación del seguimiento clínico.

Desde una perspectiva de la atención sanitaria, la IA podría contribuir a la optimización de recursos mediante la identificación de patrones ineficientes en la utilización de FFR-CT, como su aplicación en pacientes fuera del rango recomendado por las guías, como ocurrió en el 25.9% de los casos en el estudio auditado⁽¹⁶⁾. Esta aplicación poblacional también permitiría la retroalimentación continua de políticas de salud y la mejora de la adherencia a guías clínicas basadas en evidencia real (real-world data).

Tecnológicamente, se vislumbra un futuro cercano con plataformas diagnósticas híbridas que integren CCTA, FFR-CT, reconstrucciones tridimensionales coronarias, análisis computacional de flujo y algoritmos de IA en una sola plataforma clínica. Estas soluciones no solo permitirían la planificación precisa de intervenciones percutáneas, sino también la simulación personalizada del efecto hemodinámico, haciendo posible no solo una medicina más precisa, sino también más segura, eficiente y centrada en el paciente⁽¹²⁾.

No obstante, la implementación de IA en la medicina cardiovascular debe estar sustentada por estudios multicéntricos que validen su superioridad frente a las estrategias tradicionales. Las recomendaciones deben derivarse de evidencia sólida que demuestre impacto clínico, eficiencia de costos y seguridad. A ello se suma la necesidad de marcos éticos y regulatorios claros, que aseguren la transparencia de los algoritmos, la protección de los datos personales del paciente y la responsabilidad médica ante decisiones clínicas asistidas por IA.

Iniciativas como el Clinical Dossier de HeartFlow o las auditorías multicéntricas recientes⁽¹⁶⁾ ya han contribuido a sentar las bases para dicha validación, pero aún se requiere mayor investigación en diversas poblaciones y sistemas sanitarios. La colaboración entre clínicos, ingenieros biomédicos, bioinformáticos y responsables de políticas sanitarias será esencial para garantizar una transición segura y efectiva hacia esta nueva era diagnóstica.

En definitiva, las perspectivas futuras del FFR-CT están estrechamente ligadas a su capacidad de integrarse con tecnologías emergentes como la IA, los modelos predictivos y el análisis multiparamétrico. Solo mediante esta integración será posible maximizar su utilidad clínica, superar las limitaciones evidenciadas en la práctica real y avanzar hacia un modelo de atención verdaderamente personalizado, eficiente y basado en evidencia.

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Aplicabilidad del FFR-CT en Latinoamérica

La introducción de tecnologías avanzadas como la reserva fraccional de flujo por tomografía computarizada (FFR-CT) en países de Latinoamérica enfrenta desafíos significativos relacionados con inequidades estructurales, limitaciones en infraestructura sanitaria y disparidades en el acceso a servicios de diagnóstico cardiovascular. A pesar de su potencial clínico, la adopción de FFR-CT en la región ha sido escasa, fragmentada y aún no respaldada por estrategias coordinadas de integración en sistemas de salud públicos o privados.

Uno de los principales obstáculos es la disponibilidad restringida de tomografía computarizada de alta resolución (CCTA) y estaciones de trabajo con capacidad para reconstrucción avanzada de imágenes en tres dimensiones. En la mayoría de los países latinoamericanos, la distribución de estos recursos está altamente concentrada en centros urbanos, mientras que regiones rurales o marginadas carecen incluso de servicios básicos de imagenología cardiovascular. Esto limita considerablemente la posibilidad de implementar FFR-CT como parte del algoritmo diagnóstico rutinario en pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria⁽¹²⁾.

En segundo lugar, se deben considerar las características epidemiológicas particulares de la región. En Latinoamérica, la carga de enfermedad cardiovascular continúa en aumento debido a la alta prevalencia de factores de riesgo mal controlados, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo 2, la obesidad, el tabaquismo y la dislipidemia, frecuentemente asociados a condiciones socioeconómicas precarias⁽⁶⁾. En este entorno, el enfoque diagnóstico debe ser necesariamente costo-efectivo, especialmente si se pretende implementar en esquemas de salud pública que enfrentan restricciones presupuestarias crónicas.

La implementación de FFR-CT también se ve limitada por la ausencia de instancias consolidadas de evaluación de tecnologías sanitarias en muchos países latinoamericanos, lo que retrasa su incorporación formal en guías clínicas locales, cuadros básicos de insumos y catálogos institucionales. A diferencia del sistema inglés, donde el NICE ha establecido un marco claro para la evaluación e implementación del FFR-CT, en la región aún falta una institucionalización sólida de estos procesos. Aunque países como Brasil, Colombia y Chile han avanzado en este sentido, aún no se dispone de estudios económicos locales que avalen la relación costo-efectividad de esta herramienta en entornos reales.

Pese a estas limitaciones, existen oportunidades emergentes. Centros académicos y hospitales de referencia en países como México, Argentina, Brasil, Colombia y Perú han comenzado a explorar la viabilidad de aplicar FFR-CT en cohortes específicas de pacientes con estenosis moderadas en CCTA, como parte de estudios piloto o proyectos multicéntricos de investigación. Estas experiencias podrían contribuir a generar evidencia local necesaria para sustentar futuras decisiones de política sanitaria. Además, el avance en la digitalización de los sistemas de salud y la expansión de redes de telemedicina en la región abren la posibilidad de centralizar el análisis de FFR-CT, permitiendo que centros sin capacidad técnica puedan acceder a este recurso a través de servicios de interpretación remota⁽¹⁶⁾.

Otro factor favorable es el creciente interés por integrar herramientas de inteligencia artificial en los sistemas de atención primaria y especializada. Esta tendencia podría facilitar el uso de FFR-CT como parte de plataformas diagnósticas integradas, permitiendo una evaluación más precisa, automatizada y económicamente viable en el futuro próximo⁽⁵⁾. Sin embargo, estos avances deben ir acompañados de procesos formales de validación clínica, capacitación profesional y regulación ética del uso de tecnologías basadas en IA.

En conclusión, la aplicabilidad del FFR-CT en países de Latinoamérica requiere un enfoque progresivo, adaptado a las realidades epidemiológicas, económicas y estructurales de la región. Si bien su implementación generalizada aún enfrenta barreras importantes, su incorporación focalizada en centros de excelencia, acompañada de generación de evidencia local y evaluación de impacto económico, podría representar una vía realista para integrar esta tecnología de manera estratégica en los sistemas de salud de la región.

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Integración del FFR-CT en la evaluación de dolor torácico estable

Como se ha descrito previamente, la reserva fraccional de flujo por tomografía computarizada (FFR-CT) se ha posicionado como una herramienta no invasiva que combina información anatómica y funcional en la evaluación del dolor torácico estable, sin necesidad de procedimientos invasivos. Su integración en los algoritmos diagnósticos actuales está recomendada principalmente en pacientes con estenosis de grado intermedio (50–69%) y síntomas sugestivos de angina, donde persiste incertidumbre sobre la necesidad de revascularización. De acuerdo con las guías NICE y ESC, el FFR-CT puede emplearse tras una CCTA inicial para evitar cateterismos innecesarios, siempre y cuando se utilice en un entorno clínico adecuado y con imágenes de alta calidad. Así mismo, su implementación debe ser cuidadosa, ya que el beneficio clínico y económico del FFR-CT depende en gran medida de la correcta selección del paciente, la adherencia a guías clínicas, y la infraestructura tecnológica disponible. En este contexto, la integración óptima del FFR-CT requiere ser parte de una estrategia multimodal, complementándose con pruebas funcionales tradicionales y herramientas como inteligencia artificial, con el fin de personalizar el abordaje diagnóstico y terapéutico del dolor torácico estable. En la figura 4 se integra el FFR-CT al algoritmo de evaluación.

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Figura 4. Integración ideal del FFR-CT en el algoritmo de evaluación de dolor torácico estable.

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Conclusión

El estudio de Mittal et al. (2023) proporciona evidencia sólida sobre las limitaciones del FFR-CT en la práctica clínica, incluyendo el costo elevado que puede representar ante un mal manejo. Su uso debe ser selectivo, orientado a escenarios bien definidos, y preferentemente complementado con pruebas funcionales tradicionales. El futuro del FFR-CT puede fortalecerse mediante integración con IA y una mejor selección de pacientes.

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