Cuantificación de aterosclerosis y riesgo cardiovascular: ensayo ISCHEMIA

El uso de la angiografía coronaria por tomografía computarizada (TAC) está ampliamente extendido desde hace años, siendo empleada principalmente como alternativa a la angiografía invasiva para el diagnóstico de enfermedad coronaria, especialmente en pacientes con riesgo cardiovascular bajo o moderado, ya que se ha observado buena correlación entre el grado de estenosis visualizada con TAC comparada con la angiografía invasiva, presentando una buena sensibilidad y un valor predictivo negativo elevado.

Sin embargo, en los últimos años, está creciendo el interés sobre las posibilidades que ofrece el TAC en el estudio de la composición de la placa de ateroma y su impacto pronóstico al ayudar a describir cuáles podrían ser las características de mayor riesgo que pueden predisponer a algunos pacientes a presentar un evento coronario en los siguientes años. Este análisis de la composición de la placa ha sido especialmente relevante para aquellos pacientes en los que no se observan lesiones obstructivas pero que, sin embargo, presentan un riesgo de eventos similar o mayor a los que sí tienen este tipo de lesiones. Estos datos de placas de “alto riesgo” han ayudado a alertar tanto a clínicos como especialistas en imagen cardiaca sobre el hecho de que las placas obstructivas no son el único peligro cuando se habla de aterosclerosis coronaria, y que existen otros conceptos como la carga total de placa y el tipo de composición de la misma que también pueden modificar el pronóstico de los pacientes.

Sin embargo, aquellos pacientes que presentan un mayor riesgo cardiovascular ya conocido como son los que ya tienen diagnosticada enfermedad aterosclerótica coronaria extensa e incluso con isquemia inducible, no suelen estar representados en estos estudios de análisis de placa por TAC. Por tanto, se desconoce si en esta población de alto riesgo, las características y la carga total de placa se siguen asociando con eventos cardiovasculares mayores, independientemente del grado de isquemia y del tratamiento médico que reciban.

En vista de esta laguna en el conocimiento, los investigadores del ensayo ISCHEMIA desarrollaron este análisis post hoc precisamente en este grupo de pacientes de alto riesgo para evaluar si dichas características de “placa vulnerable” también son útiles en la predicción de nuevos eventos cardiovasculares en esta población en concreto.

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Antecedentes

La enfermedad coronaria es una de las principales causas de muerte por causa cardiovascular a nivel mundial y supone un importante problema para los distintos sistemas sanitarios dado el gran número de recursos que se destinan para su diagnóstico y tratamiento.

El dolor torácico sigue siendo uno de los principales motivos de derivación a la consulta de Cardiología y de visita a los Servicios de Urgencias. Sin embargo, en muchas ocasiones los síntomas pueden ser inespecíficos, y aunque los factores de riesgo tradicionales suelen acompañar a la enfermedad coronaria y a la isquemia miocárdica, por sí mismos no permiten realizar el diagnóstico de certeza, aunque sí definir un riesgo cardiovascular “inicial” para cada paciente, clasificándolos según sea mayor o menor su probabilidad de presentar enfermedad coronaria.

Una forma de estimar este riesgo es a través del score propuesto por la Sociedad Europea de Cardiología (Score2 para menores de 70 años y el Score2 OP para pacientes mayores de 70 años) que permite clasificar a los pacientes de forma rápida en riesgo bajo, intermedio o alto en la consulta y nos ayuda a seleccionar las pruebas diagnósticas para proseguir con el estudio (Visseren, 2021).

El uso del TAC coronario se considera apropiado según las últimas guías europeas de síndrome coronario crónico del año 2024 en los casos de probabilidad baja (5-15%) o intermedia (15-50%) de enfermedad coronaria (Vrints, 2024), ya que gracias a su gran sensibilidad permite identificar de forma fiable la presencia de aterosclerosis coronaria, su extensión y el grado de estenosis si el estudio posee una calidad aceptable.

Sin embargo, existen estudios recientes que van más allá de la clasificación de las lesiones en obstructivas o no obstructivas, ya que el TAC coronario también es capaz de caracterizar de forma precisa las características de la placa de ateroma, valorando y cuantificando cada uno de sus componentes, como la presencia de un núcleo necrótico de baja densidad, calcificación grosera, remodelado vascular o fenotipos de placa de alto riesgo (microcalcificaciones, placas de baja atenuación, signo del servilletero, entre otros). De hecho, en numerosos estudios recientes se ha observado que estas características que definen a las placas vulnerables han demostrado predecir de forma consistente eventos cardiovasculares mayores mejor que las medidas anatómicas comunes realizadas en el TAC coronario, como son la severidad de la obstrucción de la luz arterial, la localización de la placa de ateroma y su extensión. Por este motivo, actualmente se considera que tanto la carga total de aterosclerosis como estos datos de placa de alto riesgo son mejores predictores de eventos adversos que el grado de estenosis coronaria en solitario.

Ejemplo de esto son los resultados del estudio SCOT-HEART (Williams, 2020), en el que la muerte por causa cardiovascular o el infarto de miocardio (IM) no mortal eran hasta tres veces más frecuente en aquellos pacientes que presentaban placas con datos de alto riesgo, siendo la baja atenuación el factor que mejor predecía el IM, independientemente de la carga de placa calcificada, grado de estenosis o puntuación del riesgo cardiovascular. Hallazgos similares se describieron en el estudio PROMISE (Ferencik, 2018), donde las placas de alto riesgo también se asociaron con un aumento del riesgo de presentar un evento cardiovascular mayor de hasta el 70%, también de forma independiente a la presencia de enfermedad obstructiva o de la asociación con  otros factores de riesgo y en el estudio ICONIC (Chang, 2018) donde las placas relacionadas con los síndromes coronarios agudos (SCA) generalmente no eran obstructivas pero sí presentaban datos de alto riesgo a nivel tomográfico.

Por otra parte, también ha adquirido especial relevancia en los últimos años la extensión total de la enfermedad coronaria no obstructiva como información pronóstica que predice nuevos eventos coronarios, resultados que se han visto reflejados en el registro CONFIRM (Hadamitzky, 2014; van Rosendael, 2013).

Sin embargo, los estudios previamente mencionados, generalmente incluyeron pacientes en los que la enfermedad coronaria obstructiva era infrecuente. A diferencia de ellos, el estudio ISCHEMIA (Maron, 2018), ensayo inicialmente diseñado para determinar si la estrategia invasiva inicial versus una estrategia conservadora con tratamiento optimo reducía el objetivo primario combinado de muerte cardiovascular o infarto de miocardio en pacientes con síndrome coronario crónico, incluyó pacientes en los que se había demostrado la presencia de enfermedad coronaria significativa, es decir, estenosis >50% en al menos una arteria coronaria epicárdica (a excepción de enfermedad significativa en tronco coronario izquierdo que fueron excluidos del ensayo) e isquemia miocárdica demostrada con prueba funcional (ecocardiograma de estrés o SPECT). En este estudio, se incluyeron 5179 pacientes de los cuales a 3783 de ellos se les realizó TAC coronario como parte del protocolo. De estos pacientes, el 79% tenían enfermedad multivaso y el 86,8% enfermedad en descendente anterior con estenosis ≥ 50%, mientras que el 54% tenían isquemia grave, un 33% moderada y solo un 12% ligera o ausente (en un 1% de la muestra, el estudio se describió como no interpretable).  Por tanto, la población incluida presentaba un riesgo potencial mayor de eventos adversos que otros estudios previos realizados con un objetivo similar pero cuya muestra presentaba una menor proporción de enfermedad coronaria obstructiva (Hochman, 2019).

Sin embargo, y a pesar de los resultados mencionados, no se ha investigado de forma adecuada si el estudio con medidas cuantitativas adicionales de análisis de placa por TAC en el caso de la enfermedad aterosclerótica grave también puede ayudar en la estratificación del riesgo de eventos cardiovasculares en estos pacientes que podría exponerlos a un peor pronóstico. Es en este contexto clínico en el que se ha desarrollado el análisis post hoc del ensayo ISCHEMIA que nos proponemos analizar.

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Resumen del trabajo elegido

El objetivo de este estudio fue determinar el valor pronóstico que poseen los datos extraídos del análisis de la composición de la placa de ateroma utilizando las imágenes obtenidas a través de la angiografía por TAC coronario en una población de mayor riesgo cardiovascular que, como se ha explicado en el apartado anterior, es una laguna existente en el conocimiento previo ya que dichos pacientes se han excluido generalmente de los estudios realizados con TAC en este contexto clínico.

Para ello, se analizaron las características tomográficas que presentaban dichas placas en los pacientes incluidos en el estudio ISCHEMIA a los que se les había realizado TAC coronario, los cuales poseían un mayor riesgo potencial de presentar eventos coronarios. Este mayor riesgo procedía del hecho de que estos pacientes ya presentaban estenosis significativas angiográficamente en una o más arterias epicárdicas en el momento del estudio, excluyendo a aquellos con lesiones de >50% en el tronco coronario izquierdo que no se incluyeron en la aleatorización, además de isquemia moderada o severa definida a través de una prueba funcional.

Aunque el objetivo principal del estudio ISCHEMIA no era el análisis de placa por TAC, sino que tenía un endpoint clínico (comparar la estrategia invasiva coronaria frente a la estrategia conservadora con tratamiento médico óptimo a la hora de reducir el objetivo de muerte cardiovascular o infarto de miocardio en pacientes con síndrome coronario crónico),  los pacientes incluidos sí que se pueden considerar una muestra representativa cuando el objetivo es valorar si las mismas características que definen a las placas de alto riesgo en las lesiones que no generan estenosis significativas también sirven para aquellas que ya son moderadas o severas angiográficamente o que generan isquemia significativa en las pruebas funcionales. 

Esto es importante porque, como se ha relatado en el punto previo, dichas características se encuentran relacionadas con la aparición de nuevos eventos cardiovasculares y peor pronóstico, incluso aunque el grado de estenosis no sea significativo a nivel angiográfico.

Por tanto y con este objetivo en mente, los autores analizaron los datos de los 3711 participantes a los que se les había realizado TAC coronario que no habían sido revascularizados quirúrgicamente con anterioridad y emplearon un análisis cuantitativo de placa de ateroma que estaba asistido por inteligencia artificial (AI- QCT).  En este ensayo fueron excluidos antes de la aleatorización aquellos sujetos que presentaban una tasa de filtrado glomerular <30 ml/min, infarto de miocardio reciente, fracción de eyección del ventrículo izquierdo <35%, estenosis de tronco coronario izquierdo >50% o angina recurrente severa al inicio del estudio. Además, en este ensayo fueron especialmente cuidadosos con la optimización del tratamiento médico para la prevención secundaria de eventos cardiovasculares, presentando unas tasas de adherencia terapéutica de entorno el 72%, superiores a las observadas en vida real.

Este algoritmo aprobado por la FDA (Food and Drugs Administration) realizaba un análisis semiautomático de los TAC coronarios usando series validadas de modelos de redes neuronales para evaluar la calidad de la imagen, la adecuada segmentación coronaria, las características de la pared y el contorno arterial y las características de la placa.

Se incluyeron para este análisis los segmentos coronarios con un diámetro ≥ 1,5 mm, siguiendo la clasificación modificada de 18 segmentos de la de la Sociedad de tomografía computarizada cardiovascular. En cada segmento se evaluó la presencia o no de aterosclerosis coronaria, definida como cualquier estructura en el interior de la pared arterial de >1 mm², bien diferenciada de la grasa o tejido epicárdico o de la propia luz del vaso. El diámetro de la estenosis se calculaba empleando el diámetro de referencia proximal frente al del lugar de la máxima estenosis, utilizando la siguiente fórmula:

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*Se considera diámetro normal a la estimación de dicho diámetro a través de la interpolación del diámetro proximal y distal de dicho vaso.

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Se ha confirmado que este método se correlaciona mejor con la reserva de flujo fraccional invasiva que los métodos cuantitativos tradicionales que solo utilizan la referencia del diámetro proximal.

Por otra parte, se realizó una valoración cuantitativa de la aterosclerosis en cada una de las ramas coronarias principales con dicho software de forma automatizada. Se cuantificó el número de lesiones ateroescleróticas y el volumen total de placa en mm³. Esto último se calculó como la suma del total de placa coronaria y se clasificó utilizando el valor de atenuación de cada placa utilizando las unidades Hounsfield (UH):

• Placa no calcificada de baja densidad: <30 UH
• Placa no calcificada: 30-350 UH
• Placa calcificada: >350 UH

También se tuvo en cuenta la presencia de enfermedad difusa y se definió como el número de lesiones con estenosis ≥30% con respecto al diámetro de la arteria en diferentes segmentos coronarios.

Otro dato analizado fue el remodelado arterial, calculado como el diámetro externo de la pared del vaso enfermo dividido entre el diámetro de referencia del vaso normal. El remodelado positivo para este estudio se estableció en un valor ≥ 1,5 dada la alta prevalencia de remodelado positivo con valor ≥ 1,1 en esta población en concreto con alta carga de enfermedad coronaria.

Empleando todas las características previas, el software diseñó un patrón para definir las placas de alto riesgo como lesiones coronarias con presencia simultánea de volumen de placa no calcificada de baja densidad y remodelado positivo.

Además, también se determinó con este modelo el porcentaje de vaso afectado por lesiones ateroscleróticas dividiendo el número de segmentos afectados entre la longitud total del vaso, excluyendo aquellos segmentos no valorables por diferentes artefactos.

Si analizamos las características de la muestra empleada, la edad media fue de 64 años, casi todos ellos varones (79%) y la mayoría con enfermedad coronaria multivaso (79%), a los que se les siguió una mediana de 3,3 años, siendo el objetivo primario la presencia de muerte cardiovascular o infarto de miocardio. Como objetivo secundario se establecieron los cinco componentes del objetivo primario por separado: muerte cardiovascular, infarto de miocardio u hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardiaca y parada cardiaca resucitada.

Además, la mayor parte de los participantes eran de raza blanca (65%), hipertensos (70%), con un menor porcentaje de diabéticos (41%) y fumadores activos (13%). La fracción de eyección media del ventrículo izquierdo fue del 60%.

Hasta el 95% de la muestra presentaba enfermedad en el TCI o la arteria descendente anterior y casi el total de ellos (99,9%) al menos una lesión ≥50% en un segmento proximal de una de las tres principales arterias epicárdicas (incluyendo un 44% con enfermedad de tres vasos) según la interpretación inicial de las imágenes en el laboratorio central designado por el ensayo.

Se excluyeron del estudio a aquellos pacientes que habían presentado un evento coronario agudo reciente, los que presentaban una clase funcional ≥ III de la NYHA, una FEVI <35% y a aquellos con angina refractaria severa o inestable, además de los sujetos en los que se detectó enfermedad de TCI significativa (>50%) o aquellos que no presentasen lesiones en las arterias epicárdicas >50%. Tampoco se incluyeron a los pacientes con enfermedad renal avanzada ni los que habían sido revascularizados quirúrgicamente previamente al estudio.

Para realizar el análisis estadístico se emplearon modelos de regresión Cox para analizar los resultados obtenidos a partir de la información clínica e imágenes de TAC, y así estimar el riesgo de muerte o de eventos mayores entre ambos grupos de tratamiento; se tuvo en cuenta que algunas de las muertes podrían ser debidas a causas no cardiovasculares, las cuales podrían competir con el evento principal del estudio, y se excluyeron del análisis.

Las variables incluidas finalmente en el análisis, elaboradas a partir de los resultados del TAC coronario y su análisis por AI-QCT, fueron:

• Severidad de la estenosis arterial (≥50%).
• Volumen total de la placa.
• Tipo de placa.
• Número de placas de alto riesgo.

Se diseñaron tres modelos estadísticos:

1. Análisis únicamente de los factores clínicos.
2. Factores clínicos + número de arterias afectadas (utilizando AI-QTC).
3. Factores clínicos + número de arterias afectadas + características de la placa (utilizando AI-QTC).

Estos modelos fueron comparados entre sí para ver cuál predecía mejor los eventos cardiacos. Para ello se emplearon las siguientes herramientas estadísticas:

• AUC (área bajo la curva): distingue entre los sujetos que presentarán el evento y los que no, por lo que cuanto más alto sea el valor, mejor será está distinción.
• Bier score: muestra cómo de buena es una predicción midiendo la diferencia entre lo que se predijo y lo que realmente pasó; en el caso de nuestro estudio, cuanto más bajo sea el valor, mejor.
• NRI (índice de reclasificación): mide cuánto mejora la predicción del riesgo de un modelo sobre otro.

Analizando los resultados de todo este proceso, los datos obtenidos con el algoritmo de inteligencia artificial mostraban que el 77,2% de los pacientes tenían al menos una arteria con una obstrucción ≥ 50%; de estos el 25% presentaba enfermedad de 2 vasos y el 14% enfermedad de tres vasos o de TCI.

Utilizando las imágenes de TAC se calculó que el volumen total de placa fue de 494 mm³ (274-832), pero en concreto de la paca no calcificada fue de 292 mm³ (172-467) y de la calcificada de 138 mm³ (45-328).

En general, la calidad de los estudios radiológicos fue buena y solo un 3,1% del total de arterias analizadas se excluyó por problemas con la calidad de la imagen.

El resultado del análisis univariable mostró que los siguientes factores estaban asociados con el evento primario:

• Número de vasos con estenosis significativa.
• Volumen total de placa.
• Volumen de placa de baja atenuación.
• Presencia de placa de alto riesgo (baja densidad + remodelado positivo).
• Volumen de placa no calcificada en segmento proximal.
• Remodelado positivo.
• Placa difusa.

Pero cuando se combinaban estos resultados con las características clínicas de los sujetos, se vio un aumento progresivo del riesgo tanto de presentar el evento primario como el secundario según aumentaba el número de vasos enfermos:

• 1 vaso: riesgo de 1,12 (IC al 95%: 0,83-1,53) para presentar el objetivo primario y 1,20 (0,90-1,60) para el secundario.
• 2 vasos: riesgo de 1,57 (1,15-2,15) y 1,57 (1,16-2,11), respectivamente.
• 3 vasos: riesgo de 2,17 (1,56-3,02) y 2,16 (1,57-2,96), respectivamente.

Sin embargo, tras añadir los parámetros obtenidos por AI-QTC, el número de vasos enfermos dejó de ser un factor predictor independiente en el evento primario y secundario.

Dentro de estos parámetros, el volumen total de placa fue el predictor que se asociaba de forma más potente con el evento primario (HR = 1,56 por cada aumento intercuartílico [559 mm²]; IC 95%: 1,25-1,97; p = 0,001) y secundario (HR = 1,49 por cada aumento intercuartílico, IC 95%: 1,20-1,85; p= 0,001).

Por otra parte, el área promedio de la luz arterial se relacionó inversamente con el riesgo de presentar eventos durante la evolución: HR para el evento primario de 0,72 por aumento de rango intercuartílico (IC 95%: 0,61-0,85; p=0,001) y para el secundario 0,77 (IC 95% 0,66-0,89; p=0,001).

Si tenemos en cuenta todos los resultados citados y cómo interaccionan entre ellos según los diferentes modelos multivariables a lo largo del tiempo podemos extraer las siguientes respuestas (tabla 1):

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Tabla 1. Predicción de eventos según los distintos modelos a lo largo del tiempo.

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Por tanto, se puede concluir en vista de estos resultados que la adición de las características cuantitativas del análisis de placa aporta valor pronóstico adicional a los datos clínicos y al número de vasos afectados, sobre todo a largo plazo (4 años), a la hora de predecir nuevos eventos cardiovasculares (Figura 1) aunque esta mejoría solo es moderada.

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Figura 1. Comparación de la capacidad predictiva entre los distintos modelos a lo largo del seguimiento (modificada de Nurmohamed, 2024).

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Sin embargo, esta información, aunque mejora el AUC en cuanto a la predicción de eventos, no parece aportar valor adicional significativo en el seguimiento a corto plazo, siendo más importante en estas primeras fases del seguimiento la carga total de placa (imagen 2):

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Figura 2. Impacto de la carga de placa en la predicción de eventos a lo largo del seguimiento (modificada de Nurmohamed, 2024).

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Discusión

Aunque el empleo del TAC coronario no es algo novedoso en el ámbito de la patología isquémica y su uso se encuentra ampliamente extendido, el análisis de la composición de la placa ateroesclerótica actualmente supone un importante campo de estudio cuando se trata de mejorar la predicción de eventos cardiovasculares, haciendo de la detección de las llamadas placas vulnerables o de alto riesgo un objetivo primordial en el análisis de estas imágenes.

Hasta ahora, la mayor parte de los estudios se habían centrado en analizar las características de las lesiones no estenóticas, tradicionalmente consideradas “de menor riesgo”, pero que han cobrado especial importancia desde que se empezaron a establecer las características de vulnerabilidad en las placas ateroescleróticas como predictores de eventos cardiovasculares incluso mejores que la severidad de la estenosis de la luz arterial.

Como se ha explicado en el apartado de “antecedentes”, estos ensayos multicéntricos han ayudado enormemente a determinar qué datos pueden orientar a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en dichas lesiones no obstructivas, como son la baja atenuación de la placa, el remodelado positivo arterial, la presencia de microcalcificaciones, etc. Sin embargo, si analizamos la muestra de estos estudios, en general se trataba de una población con menor carga de enfermedad coronaria obstructiva que la incluida en el ensayo ISCHEMIA, ya que solo un bajo porcentaje de esta presentaba lesiones significativas a nivel angiográfico (14% en el PROMISE, 26% en el SCOT-HEART, 23% en el CONFIRM) y no en todos los casos se había demostrado la presencia de isquemia con un test funcional (tabla 2).

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Tabla 2. Comparación anual de eventos cardiovaculares mayores entre estudios de TAC previos y ensayo ISCHEMIA (modificado de Noel et al, 2024).

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Los resultados favorables acerca del poder diagnóstico del TAC publicados en estos estudios son el principal motivo por el que las guías de práctica clínica actuales posicionan el angio-TAC de arterias coronarias como prueba complementaria de primera línea en el diagnostico de pacientes con riesgo bajo o moderado de presentar enfermedad ateroesclerótica obstructiva.

Por otra parte, el porcentaje de pacientes tratados correctamente con el tratamiento médico óptimo marcado por las guías de práctica clínica en estos estudios previos, en general, no alcanza el porcentaje del ensayo ISCHEMIA que se situaba en un 72,2% al final del primer año de seguimiento mientras que en el resto de los ensayos era de aproximadamente un 36,5% en prevención secundaria (Noel et al, 2024).

Por tanto, quedaba pendiente dilucidar si este análisis pormenorizado de las características de la placa también podría ser útil en sujetos con enfermedad coronaria grave e isquemia demostrada, que, teóricamente, presentan ya por dichas característica mayor riesgo de nuevos eventos coronarios durante el seguimiento, propósito para el que se diseñó este subanálisis del estudio ISCHEMIA.  

En el caso del análisis post hoc que nos ocupa, los datos aportados por el angio-TAC coronario muestran que el número de vasos enfermos y la carga ateroesclerótica, ambos muy elevados en la cohorte del estudio, se asociaban con un mayor riesgo de muerte cardiovascular o IM de forma independiente a otras variables, en contraposición con el área de la luz coronaria, que se asoció de forma inversamente proporcional con el riesgo de presentar dichos eventos.

Sin embargo, en este trabajo fueron más allá y analizaron de forma cuantitativa las características de riesgo en las placas observadas, datos que se obtuvieron del análisis de las imágenes de angio-TAC y fueron analizadas con el apoyo de un algoritmo de inteligencia artificial. El análisis pormenorizado de estas características, aunque mostró un resultado favorable para la predicción del riesgo de eventos, no dejaba de proporcionar solo una mejoría modesta en la discriminación y reclasificación del pronóstico de estos sujetos a largo plazo cuando se sumaban a sus características clínicas.

Por tanto, si se tienen en cuenta todos los resultados derivados de este análisis, la hipótesis que surge es que los parámetros cuantitativos de severidad de la estenosis coronaria y la carga total ateroesclerótica se asocian de forma independiente con la muerte por causa cardiovascular o infarto de miocardio, especialmente a corto plazo (hasta los dos años de seguimiento); sin embargo, la valoración de los parámetros de placa vulnerable en esta población ofrecieron tan solo una mejoría modesta en la valoración pronóstica a largo plazo (cuatro años), más allá de las características clínicas.

Por tanto, la pregunta lógica que surge es si necesario plantearnos el concepto de placa vulnerable en estos pacientes de alto riesgo dada la pequeña mejoría que se obtiene y el importante trabajo que conlleva su análisis.

Si analizamos con cuidado los pacientes del ensayo ISCHEMIA, vemos en los resultados de este subanálisis que también existe una estrecha relación entre la carga de placa aterosclerótica y la probabilidad de inestabilidad de la placa, que en sí misma no tiene por qué tener relación con el grado de isquemia miocárdica pero sí con mayor predisposición a eventos coronarios. Además, estos pacientes presentan un estadio muy alto de riesgo residual a pesar de implementar el tratamiento médico óptimo asociado o no a revascularización, por lo que podrían beneficiarse de otro tipo de terapias adicionales como los antiinflamatorios, antitrombóticos y tratamiento antiplaquetario combinado prolongado, tratamiento hipolipemiante potente u otras terapias emergentes en el caso de que se detectaran estas características de placa vulnerable.

Los investigadores hacen hincapié en el hecho de que aunque la asociación entre las características de la placa y los eventos cardiovasculares mayores es modesta en esta población de alto riesgo, la mayoría de los ensayos previos con TAC muestran que en las cohortes con enfermedad coronaria menos grave la asociación era mucho más potente y, que en general, todos estos estudios han demostrado una asociación fuerte entre dichas características con un desenlace adverso. En el caso del PROMISE fue la placa de alto riesgo (definida como aquella que presentaba remodelado positivo, baja atenuación, digno del servilletero y calcificación irregular) mientras que en el SCOT-HEART el parámetro que mejor predijo el IM fue la placa de baja atenuación (independientemente del riesgo cardiovascular, calcificación coronaria o grado de estenosis) y en el CONFIRM la extensión de placa en pacientes sin estenosis significativa. La importancia de todos estos parámetros radica en que la mayor parte de los eventos coronarios ocurrían en pacientes sin estenosis obstructiva que generalmente presentaban ruptura de placas vulnerables, de ahí la importancia pronóstica que se les ha otorgado.  

Sin embargo, la alta prevalencia de placa de alto riesgo y la extensión de la enfermedad aterosclerótica en el ensayo ISCHEMIA, pudo hacer que el valor discriminativo de esta placa vulnerable se viera mermado. De tal modo que el impacto de la placa de alto riesgo en el análisis univariable pudo verse disminuido por la presencia de una carga total de enfermedad muy elevada en el análisis multivariable. Además, el hecho de que se tratase de una población con un tratamiento médico optimizado también pudo reducir el número de eventos durante el seguimiento que no parece demasiado elevado dado el grado de enfermedad coronaria, ya que con estas medidas se consigue estabilizar en gran medida la mayoría de placas vulnerables y afianza la importancia de este en estos pacientes de tan alto riesgo cardiovascular.

Por tanto, aunque este ensayo es el primero en investigar el valor pronóstico de las estenosis angiográficas significativas junto con las medidas cuantitativas de la aterosclerosis en una población de alto riesgo, no se puede obviar que el incremento en los valores absolutos del AUC y la mejoría predictiva del modelo fueron bastante discretas y que, a pesar de que esta información apoya la idea de que la medida cuantitativa de la placa puede mejorar las estimaciones pronósticas en esta población con enfermedad coronaria extensa, esta afirmación debe tratarse con cautela y es necesario realizar nuevos estudios longitudinales para poder demostrarla y plantear su posible uso en la práctica clínica habitual, con el consecuente aumento en gasto sanitario que supondría para el modesto beneficio obtenido, lo cual parece poco factible en el momento actual.

En cuanto a las principales limitaciones de este trabajo, cabe destacar que se trata de un estudio observacional con la susceptibilidad a sufrir sesgos que conlleva, donde la mediana de seguimiento fue relativamente corta. En este trabajo no se incluyeron a aquellos pacientes con enfermedad significativa del TCI, tampoco a los que presentaban enfermedad renal avanzada ni los que habían sido revascularizados quirúrgicamente con anterioridad.

Por otra parte, el número de sujetos con enfermedad coronaria obstructiva fue menor tras la interpretación con AI-QTC (77,2%) frente a la interpretación original del laboratorio central (99,9%), lo cual puede deberse a una interpretación diferente de la estenosis al utilizar el algoritmo diseñado para este subanálisis que, además, era capaz de “rescatar” un mayor número de segmentos no interpretables tras la primera valoración.

En la mayoría de los pacientes se intentó optimizar al máximo el tratamiento médico, lo que también pudo influir en el impacto pronóstico de las placas de alto riesgo.

Por último, hay que recordar que el ensayo ISCHEMIA no se trataba de un estudio de imagen coronaria si no de estrategia terapéutica, pudiéndose producir crossover entre el  grupo de estrategia conservadora al de tratamiento invasivo en el caso de que estos pacientes presentaran angina severa refractaria o infarto agudo de miocardio.

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Conclusión

El impacto pronóstico de la composición de la placa de ateroma en la enfermedad coronaria grave no parece tan significativo como en la enfermedad no obstructiva.

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Bibliografía

1. Preventive Cardiology (EAPC). Revista espanola de cardiologia (English ed.), 75(5), 429. https://doi.org/10.1016/j.rec.2022.04.003
2. Vrints, C., Andreotti, F., Koskinas, K. C., Rossello, X., Adamo, M., Ainslie, J., Banning, A. P., Budaj, A., Buechel, R. R., Chiariello, G. A., Chieffo, A., Christodorescu, R. M., Deaton, C., Doenst, T., Jones, H. W., Kunadian, V., Mehilli, J., Milojevic, M., Piek, J. J., Pugliese, F., … ESC Scientific Document Group (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European heart journal, 45(36), 3415–3537. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177
3. Williams, M. C., Kwiecinski, J., Doris, M., McElhinney, P., D'Souza, M. S., Cadet, S., Adamson, P. D., Moss, A. J., Alam, S., Hunter, A., Shah, A. S. V., Mills, N. L., Pawade, T., Wang, C., Weir McCall, J., Bonnici-Mallia, M., Murrills, C., Roditi, G., van Beek, E. J. R., Shaw, L. J., … Dey, D. (2020). Low-Attenuation Noncalcified Plaque on Coronary Computed Tomography Angiography Predicts Myocardial Infarction: Results From the Multicenter SCOT-HEART Trial (Scottish Computed Tomography of the HEART). Circulation, 141(18), 1452–1462. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044720
4. Ferencik, M., Mayrhofer, T., Bittner, D. O., Emami, H., Puchner, S. B., Lu, M. T., Meyersohn, N. M., Ivanov, A. V., Adami, E. C., Patel, M. R., Mark, D. B., Udelson, J. E., Lee, K. L., Douglas, P. S., & Hoffmann, U. (2018). Use of High-Risk Coronary Atherosclerotic Plaque Detection for Risk Stratification of Patients With Stable Chest Pain: A Secondary Analysis of the PROMISE Randomized Clinical Trial. JAMA cardiology, 3(2), 144–152. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2017.4973
5. Hadamitzky, M., Achenbach, S., Al-Mallah, M., Berman, D., Budoff, M., Cademartiri, F., Callister, T., Chang, H. J., Cheng, V., Chinnaiyan, K., Chow, B. J., Cury, R., Delago, A., Dunning, A., Feuchtner, G., Gomez, M., Kaufmann, P., Kim, Y. J., Leipsic, J., Lin, F. Y., … CONFIRM Investigators (2013). Optimized prognostic score for coronary computed tomographic angiography: results from the CONFIRM registry (COronary CT Angiography EvaluatioN For Clinical Outcomes: An InteRnational Multicenter Registry). Journal of the American College of Cardiology, 62(5), 468–476. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2013.04.064
6. van Rosendael, A. R., Bax, A. M., Smit, J. M., van den Hoogen, I. J., Ma, X., Al'Aref, S., Achenbach, S., Al-Mallah, M. H., Andreini, D., Berman, D. S., Budoff, M. J., Cademartiri, F., Callister, T. Q., Chang, H. J., Chinnaiyan, K., Chow, B. J. W., Cury, R. C., DeLago, A., Feuchtner, G., Hadamitzky, M., … Bax, J. J. (2020). Clinical risk factors and atherosclerotic plaque extent to define risk for major events in patients without obstructive coronary artery disease: the long-term coronary computed tomography angiography CONFIRM registry. European heart journal. Cardiovascular Imaging, 21(5), 479–488. https://doi.org/10.1093/ehjci/jez322
7. Chang, H. J., Lin, F. Y., Lee, S. E., Andreini, D., Bax, J., Cademartiri, F., Chinnaiyan, K., Chow, B. J. W., Conte, E., Cury, R. C., Feuchtner, G., Hadamitzky, M., Kim, Y. J., Leipsic, J., Maffei, E., Marques, H., Plank, F., Pontone, G., Raff, G. L., van Rosendael, A. R., … Min, J. K. (2018). Coronary Atherosclerotic Precursors of Acute Coronary Syndromes. Journal of the American College of Cardiology, 71(22), 2511–2522. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.02.079
8. ISCHEMIA Trial Research Group, Maron, D. J., Hochman, J. S., O'Brien, S. M., Reynolds, H. R., Boden, W. E., Stone, G. W., Bangalore, S., Spertus, J. A., Mark, D. B., Alexander, K. P., Shaw, L., Berger, J. S., Ferguson, T. B., Jr, Williams, D. O., Harrington, R. A., & Rosenberg, Y. (2018). International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) trial: Rationale and design. American heart journal, 201, 124–135. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2018.04.011
9. Hochman, J. S., Reynolds, H. R., Bangalore, S., O'Brien, S. M., Alexander, K. P., Senior, R., Boden, W. E., Stone, G. W., Goodman, S. G., Lopes, R. D., Lopez-Sendon, J., White, H. D., Maggioni, A. P., Shaw, L. J., Min, J. K., Picard, M. H., Berman, D. S., Chaitman, B. R., Mark, D. B., Spertus, J. A., … ISCHEMIA Research Group (2019). Baseline Characteristics and Risk Profiles of Participants in the ISCHEMIA Randomized Clinical Trial. JAMA cardiology, 4(3), 273–286. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2019.0014
10. Bairey Merz C. N. (2024). Vulnerable plaque and major adverse cardiovascular events: anatomy of a failure. European heart journal, 45(36), 3748–3750. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae553

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