Tomografía computarizada para el desarrollo de la válvula tricúspide transcatéter

Los pacientes con insuficiencia tricuspídea sintomática son frecuentemente rechazados para cirugía debido a sus comorbilidades y a la elevada mortalidad quirúrgica relacionada también con el planteamiento tardío de la intervención. Los tratamientos percutáneos han emergido como una alternativa prometedora y menos invasiva. En este escenario, el reemplazo valvular tricuspídeo transcatéter está actualmente en desarrollo, pero el diseño de las prótesis y la técnica de liberación todavía tienen que ser optimizados. Este estudio se centra en la valoración exhaustiva por TC del anillo tricuspídeo, cámaras cardíacas derechas y venas cavas para ayudar a determinar los requisitos de los futuros dispositivos transcatéter y del sistema de liberación, así como los determinantes del acceso venoso.

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Antecedentes

La prevalencia de la insuficiencia tricúspide (IT) significativa (> moderada) está aumentando en la actualidad. Estudios poblacionales han sugerido que la IT clínicamente significativa se observa en el 0.55% de los pacientes, alcanzando el 6.6% en aquellos con edad superior a los 75 años; una prevalencia similar a la de la estenosis aórtica en esta categoría etaria.^(1,2) Las mujeres se afectan más frecuentemente que los hombres, siendo el sexo femenino un predictor independiente de severidad y progresión de la IT. Otros predictores son la edad avanzada, disfunción ventricular izquierda, fibrilación auricular, hipertensión pulmonar pre y post-capilar, cirugía cardíaca previa y la presencia de un electrodo de un dispositivo electrónico implantable cardíaco (CIED).^(1,3,4)

La clasificación de la IT ha evolucionado recientemente más allá de la división tradicional entre primaria y secundaria (Tabla 1).^(1,5,6) Esta nueva clasificación refleja una mejor comprensión de los diferentes mecanismos responsables de la IT.

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Tabla 1. Nueva clasificación de la IT basada en el mecanismo de la enfermedad.

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La IT primaria es infrecuente, especialmente en los países desarrollados, suponiendo un 5-10% de todas las IT, y se asocia con lesiones orgánicas o anomalías de los velos. Generalmente, la IT primaria se observa en la enfermedad de Barlow, cadiopatías congénitas (anomalía de Ebstein, válvula tricúspide de doble orificio, displasia o hipoplasia valvular o cleft), traumatismo (traumatismo de la pared torácica o biopsia endomiocárdica), síndrome carcinoide, fibrosis endomiocárdica o endocarditis.⁽¹⁾ La IT secundaria es la forma más frecuente (> 80%) y se ha propuesto una subdivisión entre etiología atriogénica y ventricular. En la IT secundaria ventricular, el ventrículo derecho (VD) está dilatado (infra-anular) y existe tenting de los velos; mientras que en la IT secundaria atriogénica, se observa una dilatación anular predominante y el tenting de los velos casi siempre está ausente. Los parámetros diagnósticos que diferencian la IT secundaria ventricular de la atriogénica han sido propuestos recientemente por el Tricuspid Valve Academic Research Consortium (TVARC) y el PCR Tricuspid Focus Group y se enumeran en la tabla 2.⁽⁷⁾ La IT secundaria está más frecuentemente relacionada con valvulopatías izquierdas o disfunción ventricular izquierda e hipertensión pulmonar pre o post-capilar. Por último, la IT relacionada con dispositivos (CIED) es una entidad independiente que representa el 10-15% de todas las IT y que requiere un diagnóstico y manejo terapéutico específicos.⁽⁶⁾

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Adaptado de Hahn et al.⁽⁷⁾

4C: vista apical cuatro cámaras, TAPSE: excursión sistólica del plano anular tricuspídeo, VD TDI S’: velocidad anular tricuspídea del Doppler tisular, 3D FEVD: fracción de eyección tridimensional del ventrículo derecho, FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Tabla 2. Criterios principales propuestos para el diagnóstico de la IT secundaria atriogénica y ventricular.

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La IT severa se asocia con un exceso de morbilidad y mortalidad. La mortalidad acumulada de la IT severa manejada con tratamiento conservador está en torno al 40%, 50% y 70% a 1, 2 y 4 años de seguimiento respectivamente^(8,9), cifras equiparables a la estenosis aórtica severa sintomática no tratada.

Aunque el mecanismo de la IT (primaria, secundaria o relacionada con CIED) no parece ser un discriminante de los resultados a los 5 años⁽¹⁰⁾, la IT secundaria atriogénica y ventricular tienen un pronóstico claramente distinto, con menor riesgo de muerte o de hospitalización por insuficiencia cardíaca para los pacientes con IT secundaria atriogénica (78% vs 46%).^(11,12) Junto con la etiología, otros predictores de mortalidad en los pacientes con IT severa son el grado de severidad de la regurgitación, edad, insuficiencia renal severa, disfunción ventricular izquierda, hipertensión pulmonar y disfunción ventricular derecha.^(8,13)

El ecocardiograma es la técnica de elección para valorar la gravedad de la IT. Dicha valoración se basa en integrar métodos cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos. La tabla 3 resume las medidas cuantitativas y semicuantitativas. Según la guía vigente, se define IT severa como aquella con un ORE ≥ 0,4 cm² y volumen regurgitante ≥ 45 mL.^{(14 )}Otros parámetros que apoyan la gravedad de la IT serían la dilatación de cavidades derechas y vena cava inferior, la inversión sistólica en venas suprahepáticas, eversión de velos y una señal de Doppler densa y triangular. Dado que en muchos pacientes sometidos a intervencionismo se observaban ORE mayores, se ha propuesto una nueva clasificación que incluye dos grados más de gravedad: masiva y torrencial.⁽¹⁵⁾

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Tabla elaborada con datos de Hahn et al.⁽⁷⁾ y Vahanian et al.⁽¹⁴⁾

ORE: orificio regurgitante efectivo, PISA: área de isoconvergencia proximal, 3D: tridimensional

Tabla 3. Parámetros propuestos para la gravedad de la IT.

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La IT había sido considerada tradicionalmente una entidad benigna. Por este motivo, junto con la alta mortalidad quirúrgica de esta enfermedad y el escaso desarrollo hasta hace unos años de técnicas percutáneas, casi siempre se había optado por el tratamiento médico de esta patología. Sin embargo, dado que la IT es un predictor independiente de mal pronóstico, se debe ser proactivo en su abordaje invasivo de forma precoz.⁽¹⁵⁾ En líneas generales, las recomendaciones actuales de las Guías Europeas y Americanas de Práctica Clínica sobre el tratamiento quirúrgico o percutáneo de la IT son las siguientes:^(14,16)

• IT primaria: IT severa e IT moderada progresiva que se vayan a intervenir de una valvulopatía izquierda; IT severa sintomática aislada sin disfunción severa de VD o asintomática cuando se observe una dilatación/disfunción progresiva de VD.
• IT secundaria: IT severa o IT de menor grado si existe dilatación del anillo tricuspídeo (> 40 mm o > 21 mm/m²) o síntomas de fallo derecho que se vayan a intervenir de una valvulopatía izquierda; IT severa sintomática o con dilatación de VD en ausencia de severa disfunción ventricular derecha o izquierda e hipertensión pulmonar; intervencionismo percutáneo en centros expertos en casos de IT severa sintomática en pacientes inoperables.

El momento de la intervención es crucial para evitar la dilatación y disfunción irreversible del VD y el fallo orgánico. El documento recientemente publicado del TVARC intenta definir puntos de corte indicativos del grado de severidad de la disfunción del VD (tabla 4).⁽⁷⁾

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TAPSE: excursión sistólica del plano anular tricuspídeo, TDI S’: velocidad anular tricuspídea Doppler tisular, FWS: strain de pared libre, FAC: cambio fraccional del área, FEVD: fracción de eyección del ventrículo derecho.

Tabla 4. Puntos de corte ecocardiográficos propuestos de la función ventricular derecha de acuerdo con el TVRC.

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Se aboga por una consideración precoz de la intervención, dado que la aparición de síntomas suele traducir un estadío avanzado de la enfermedad, escenario en el que la cirugía es un procedimiento de alto riesgo.⁽¹⁵⁾ Una herramienta útil para la valoración del riesgo quirúrgico es la escala TRI-SCORE, obtenida de un estudio retrospectivo francés que analizó la evolución de 466 pacientes con IT aislada sometidos a cirugía. Incluye variables clínicas (edad ≥ 70 años, clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) III-IV, signos de insuficiencia cardíaca (IC) derecha y dosis de furosemida ≥ 125 mg/día), ecocardiográficas (fracción de eyección ventricular (FE) izquierda < 60% y disfunción de VD moderada-grave) y analíticas (filtrado glomerular < 30 mL/min y elevación de bilirrubina total). La presencia de cada una de estas variables se asocia a una escala, de modo que una puntuación de 4 se relaciona con una mortalidad de 8%, punto de corte que se asume como de alto riesgo quirúrgico.⁽¹⁷⁾

Se propone el siguiente algoritmo para la decisión del momento idóneo para la intervención (quirúrgica o percutánea) de la IT.⁽¹⁵⁾

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Figura 1. Algoritmo propuesto sobre el momento óptimo para plantear el intervencionismo (quirúrgico o percutáneo) sobre la insuficiencia tricuspídea.

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En ausencia de otra valvulopatía concomitante, la realidad es que a pocos sujetos se les indica cirugía aislada de la IT por varios factores: es la cirugía valvular que se asocia con mayor riesgo quirúrgico, con una tasa de mortalidad hospitalaria entre 8.8 y 9.7% atribuida al planteamiento tardío de la intervención⁽¹⁸⁾, presenta un índice de recurrencia de hasta 45% a los cinco años y, dado que casi siempre se realiza tarde, no se ha objetivado mejoría pronóstica en la IT aislada grave evolucionada con remodelado de VD.⁽¹⁹⁾

Los tratamientos percutáneos de la IT han emergido como una alternativa prometedora y menos invasiva. Atendiendo a su mecanismo de acción, los dispositivos específicos existentes para la válvula tricúspide se pueden clasificar en cuatro tipos: a) dispositivos que reducen el orificio regurgitante mejorando la coaptación valvular (terapia de reparación borde a borde (TEER), b) dispositivos de anuloplastia y c) reemplazo valvular transcatéter: reemplazo valvular ortotópico (TTVR) e implante heterotópico de válvulas en ambas cavas.⁽⁵⁾ Los criterios propuestos y el algoritmo utilizado para la selección de dispositivos se muestran a continuación en la tabla 5 y figura 2.

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Tabla 5. Criterios anatómicos para la selección de dispositivo⁽⁵⁾.

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Figura 2. Algoritmo de selección de terapia percutánea en IT severa.

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Por la experiencia en el campo de la válvula mitral, los dispositivos TEER son habitualmente la primera elección para el tratamiento de la IT y se plan­tean otras terapias cuando la probabilidad de éxito en TEER se reduce. La TTVR se encuentra en pleno desarrollo con varios dispositivos comercializados para tratar la IT o su impacto en la congestión venosa.

El trabajo elegido se centra en la TTVR y más concretamente en el estudio mediante tomografía computerizada (TC) del anillo tricúspide (AT) y de las cámaras cardíacas derechas. Las prótesis ortotópicas tienen que superar numerosas dificultades para su correcta implantación. Estos problemas deberían ser identificados y estudiados antes del desarrollo de los dispositivos. Un análisis completo por TC permite determinar los diámetros del AT, su angulación con la vena cava inferior (VCI) y vena cava superior (VCS) y su relación con las estructuras próximas. Un análisis exhaustivo puede ayudar a determinar los requisitos (tamaño, longitud y flexibilidad) de las futuras válvulas y del sistema de liberación para la sustitución transcatéter de la válvula tricúspide, así como los determinantes del acceso venoso.

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Resumen del trabajo elegido

Este estudio analizó 200 TC cardíacas realizadas entre noviembre de 2013 y febrero de 2019 en el hospital universitario Henri-Mondor de París en Francia. 38 TC fueron realizadas pre-corrección quirúrgica de una IT severa, 94 antes de un reemplazo transvalvular aórtico transcatéter (TAVR) y 68 antes de un cierre percutáneo de orejuela izquierda (CPOI). Decidieron incluir pacientes de TAVR y CPOI porque todos ellos tenían una TC cardíaca completa previa a la intervención. Esta estrategia evitó exposiciones innecesarias a rayos X. 5 TC (sólo en el grupo de TAVR) fueron excluidas por calidad insuficiente (artefactos localizados en las regiones de interés) y 195 fueron analizadas de forma completa.

En primer lugar, se utilizó la TC para analizar y comparar la viabilidad del acceso tricuspídeo percutáneo a través de la VCI y VCS a través de una ruta venosa transfemoral o transyugular y para evaluar las dimensiones de las estructuras cardíacas derechas: AT, aurícula derecha (AD) y VD. Después se analizaron las relaciones entre el AT y las estructuras circundantes (banda moderadora (BM), tracto de salida del VD (TSVD) y seno coronario (SC)). Por último, se compararon las TC de los pacientes con y sin IT para determinar si la presencia de una regurgitación significativa impactaba en la anatomía del acceso venoso y del corazón derecho.

Se recogieron de forma prospectiva todos los datos clínicos, ecocardiográficos y de las TC y se analizaron de forma retrospectiva.

Todas las TC cardíacas se llevaron a cabo en un equipo Revolution de General Electric aplicando un protocolo de adquisición estándar: sincronismo electrocardiográfico, estudio retrospectivo, 256 detectores, grosor 0.6 mm, field of view 25 cm, 120 kV (ajustado al peso) y miliamperios-segundos adaptable (300-475). Se utilizaron 60-80 ml de contraste iodado (IOMERON® 400) con el protocolo acorde con los tres grupos de pacientes analizados: TAVR, CPOI y pre-cirugía de IT. Cuando era posible, se administraba betabloqueante adicional con frecuencias cardíacas superiores a 70 latidos por minuto. El post-proceso de los estudios se analizó con un software espcífico (PACS, Carestream Health).

Se obtuvieron tres planos de las cavidades derechas con el AT: eje corto (figura 3A), dos cámaras (figura 3 B, C, D) y cuatro cámaras (figura 4 A, B, C, D). A partir de estos planos se determinaron los diferentes ángulos desde el AT a la VCI y VCS, a la AD y al VD y, por último, las relaciones entre el AT y las estructuras circundantes.

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Figura 3. Eje corto de cavidades derechas centrado en el plano anular tricuspídeo (A) y dos cámaras (B, C, D). A. Circunferencia del AT (azul oscuro) para medición de su perímetro y área. B. Diámetro anteroposterior del AT (rojo), ángulos desde el AT hasta la VCS (azul oscuro) y VCI (azul claro). C. Altura de la aurícula derecha desde VCS hasta VCI (rojo), ángulo desde el plano del AT hasta el TSVD (negro), distancia desde el borde anterior del AT al TSVD (azul claro) y distancia ortogonal extrapolada (verde claro), plano paralelo al AT a nivel de la unión TSVD/VD (azul oscuro). D. Altura del ventrículo derecho desde su pared inferior hasta el anillo pulmonar (blanco). Ao: aorta, AP: arteria pulmonar.

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Figura 4. Vistas cuatro cámaras de cavidades derechas. A. Longitud de VD (rojo) y anchura medioventricular (azul claro), diámetro septo-lateral del AT (negro). B. Diámetro septo-lateral del AT (negro), anchura de AD a mitad de cámara (azul claro) y profundidad (azul oscuro). C. Distancia del plano anular tricuspídeo (negro) a los bordes anterior (rojo) y posterior (azul claro) del seno coronario. D. Distancia del plano anular tricuspídeo (negro) a la banda moderadora (rojo).

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Los diámetros máximos del AT del borde septal al lateral (diámetro septo-lateral) y del borde anterior al posterior (diámetro antero-posterior) fueron medidos respectivamente a partir de los planos de dos y cuatro cámaras. Se definió el índice de excentricidad como la ratio entre estos dos diámetros. Un AT perfectamente circular tiene un valor de 1, mientras que el valor disminuye a medida que el anillo se hace más elíptico. Además, se estableció un plano ortogonal centrado en el AT para obtener una vista frontal ("en face view") para medir el área y el perímetro del anillo tricuspídeo.

Se seleccionó el ecocardiograma transtorácico más reciente de los pacientes. Las enfermedades valvulares (incluyendo la IT) se clasificaron como ninguna (grado 0 ó 1), ligera (grado 2), moderada (grado 3) o severa (grado 4) de acuerdo con las guías actuales. El AT fue medido en telediástole en la vista apical cuatro cámaras.

30 Pacientes que fueron a TAVR (n=16) y CPOI (n=14) tenían IT significativa, aumentando el número total de IT importante a 68. La IT fue secundaria (dilatación del AT y/o VD con defecto de coaptación) en 49 pacientes. Las etiologías de las 19 IT primarias restantes (27.9%) fueron: reumática (n=6), bioprótesis tricúspide degenerada o plastia (n=3), inducida por cable de marcapasos (n=3), post-endocarditis (n=2), restrictiva o de etiología desconocida (n=2), inducida por dexfenfluramina (n=1), enfermedad del tejido conectivo mixta (n=1) y prolapso de velo con cuerda rota (n=1). Con respecto a las características basales de los 195 pacientes, comparando el grupo de pacientes con IT <3 y con IT >3, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la edad, sexo, altura, presión arterial pulmonar sistólica y diámetro del AT medido por ecocardiografía. El grupo de IT >3 era más joven, mayoritariamente femenino y con mayor presión arterial pulmonar sistólica y diámetro del AT. En el análisis multivariado, el sexo y la presión arterial pulmonar sistólica se asociaron con IT significativa.

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Tabla 6. Mediciones por TC de AD, VD, geometría de AT, ángulos desde el AT a VCS y VCI y relaciones con las estructuras circundantes.

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Ángulos del anillo tricuspídeo a las venas cavas:

El ángulo desde el centro del AT a la VCI fue más estrecho que a la VCS (101 + 18º vs 143 + 9º, p <0.0001) (tabla 6). El ángulo de la VCI fue estrecho (< 90º) en 52 pacientes (26.7%), mientras que el ángulo de la VCS fue > 110º en todos los pacientes. De forma importante, el ángulo del AT a la VCI fue también más variable que el ángulo de la VCS (p<0.0001), abarcando desde 44º hasta 164º y 114º a 168º respectivamente. Sin embargo, pacientes con IT > 3 tuvieron un ángulo más derecho desde el centro del AT a la VCI (107 + 16º vs 98 + 18º, p<0.001), con una variabilidad menor (desde 65º hasta 143º). El ángulo de la VCI también se asoció con IT significativa en el análisis multivariado.

Anillo tricuspídeo y medidas de las cavidades derechas:

Las dimensiones de AD, VD y AT se muestran en la tabla 6. En comparación con los pacientes con IT < 3, los pacientes con IT > 3 tuvieron un área del AT más grande (p<0.0001) y diámetros septo-lateral (p<0.0001) y antero-posterior mayores (p<0.0001). En estos pacientes, las medias de los anillos septo-lateral y antero-posterior fueron 45.3 + 8 mm (mínimo 30.9 mm, máximo 68.2 mm) y 44.4 + 7.4 mm (mínimo 29.2 mm, máximo 60.8 mm) respectivamente, con un AT más circular (p<0.001). La media de su índice de excentricidad fue 0.88 + 0.08 (mínimo 0.63, máximo 1.00); siendo el diámetro septo-lateral más grande que el diámetro antero-posterior en 34/68 de los pacientes (50%) y al contrario en la otra mitad. La correlación de los diámetros septo-laterales del AT medidos por TC y ecocardiografía fue buena (R=0.74, p<0.0001). Todas las dimensiones de la AD y VD fueron mayores en los pacientes con IT significativa. En el análisis multivariado, el diámetro medio del AT, anchura y longitud del VD y profundidad de la AD se asociaron con IT significativa.

Relaciones entre el anillo tricuspídeo y el tracto de salida del VD, la banda moderadora y el seno coronario:

Las distancias entre el AT y las estructuras circundantes (TSVD, BM y SC) se muestran igualmente en la tabla 6. Para el VD, la distancia recta y la distancia ortogonal extrapolada del AT al TSVD fueron, respectivamente, 17.2 + 3.4 mm (mínimo 9.5 mm, máximo 30.3 mm) y 14.6 + 3.4 mm (mínimo 7.6 mm, máximo 26.8 mm). La distancia extrapolada fue < 15.0 mm en 114 pacientes (58.5%) y < 10.0 mm en 15 (7.7%). 21 TC (10.8%) fueron excluidos para el análisis de la BM por insuficiente opacificación del VD. De los 174 TC restantes, se encontró una BM en 159 pacientes (91.4%), a una distancia de 31.0 + 6.7 mm (mínimo 14.4 mm, máximo 47.6 mm) del plano anular tricuspídeo, sin diferencia entre pacientes con y sin IT significativa. Con respecto al lado auricular, las distancias entre los bordes anterior y posterior del SC fueron, respectivamente, 11.4 + 3.8 mm (mínimo 12.6 mm, máximo 26.3 mm) y 26.7 + 6.5 mm (mínimo 12.6 mm, máximo 50.8 mm), sin diferencia entre los grupos de IT.

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Discusión

El reemplazo transcatéter de la válvula tricúspide es uno de los grandes pasos del intervencionismo estructural valvular cardíaco. En este trabajo se realiza un estudio exhaustivo de las cavidades cardíacas derechas por TC para analizar el acceso venoso, ayudar en la valoración del tamaño protésico óptimo y finalmente, identificar potenciales dificultades que se deben afrontar en relación con la interacción con las estructuras circundantes.

Los principales hallazgos de este estudio son los siguientes:

1. El acceso venoso yugular parece más directo y con menor variabilidad interindividual que el acceso femoral para acceder a las cavidades derechas.
2. En la población del trabajo con IT severa, el área transversal de la superficie del anillo tricuspídeo (19.1 + 5.5 cm²) y el diámetro derivado correspondiente (48.8 + 6.9 mm) fueron mayores que las dimensiones observadas en las intervenciones sobre las válvulas izquierdas.
3. El seno coronario es la estructura más próxima que puede ser ocluida por la prótesis, y la presencia de la banda moderadora puede dificultar la navegación en el ventrículo derecho y el despliegue de la prótesis.

Con respecto al primer punto, un gran ángulo vertical desde la vena cava al AT hace la navegación más fácil y puede permitir posicionar un catéter más rígido en el interior del VD, ofreciendo, por tanto, mejor soporte durante la liberación de la prótesis. Por el contrario, un ángulo más estrecho puede ser mucho más dificultoso para acceder a la válvula tricúspide y podría requerir un catéter más flexible. En este trabajo, el ángulo medio desde la VCS al centro del AT fue más amplio que desde la VCI y menos disperso. Así pues, a pesar de que el acceso transyugular debiera ser la primera opción, el acceso preferido para el TTVR es el transfemoral. La tabla 7 enumera las principales prótesis tricuspídeas ortotópicas y su ruta venosa, siendo las dos primeras las que agrupan mayor número de pacientes.^{(20,21 )}Incluso con un ángulo más amplio desde la VCI al AT en pacientes con IT significativa, el abordaje transfemoral requeriría un catéter de soporte más flexible, que debería diseñarse específicamente.

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Tabla 7. Principales prótesis tricuspídeas ortotópicas, acceso venoso de las mismas y tamaño de la vaina.

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El segundo punto hace referencia a la medición del anillo tricuspídeo para determinar el diámetro de la prótesis. El AT es muscular en el lado de los velos anterior y posterior, mientras que el velo septal está firmemente unido a la estructura fibrosa cardíaca. La dilatación del AT, por tanto, predomina en su diámetro antero-posterior sobre su diámetro septo-lateral, lo que puede modificar la forma del anillo. En los pacientes con IT significativa de este trabajo se observaron dimensiones mayores del AT con diámetros de 45.3 + 8 mm vs 40 + 6 mm para el septo-lateral y 44.4 + 7.4 mm vs 35.5 + 6.6 mm para el antero-posterior, hallazgo consistente con estudios previos.⁽²²⁾

En este estudio, la medición del AT utilizando la TC tiene al menos dos ventajas sobre la ecocardiografía. En primer lugar, el AT fue significativamente mayor cuando fue medido por TC, sugiriendo que la ecografía puede infraestimarlo. En segundo lugar, la TC proporciona ambos diámetros, antero-posterior y septo-lateral, así como el área y perímetro del AT. Estas medidas pusieron de manifiesto la forma elíptica del AT, con una excentricidad media de 0.88 en pacientes con IT significativa, que podría llegar hasta 0.63, indicando que un diámetro es 59% mayor que el otro. No tener en cuenta esta forma elíptica del AT cuando se implanta una prótesis puede ser responsable de un aumento del riesgo de regurgitación paravalvular, que se ha relacionado con peor pronóstico en el escenario de la TAVR.⁽²³⁾ Los autores de este trabajo creen, por tanto, que la TC debería usarse sobre el ecocardiograma para la medición precisa del AT antes de cualquier intervención percutánea tricuspídea. Hay que señalar, no obstante, que la modalidad de ecocardiografía utilizada en este estudio fue transtorácica y no transesofágica tridimensional. El ecocardiograma transesofágico tridimensional con análisis posterior en una estación de trabajo con reconstrucciones multiplanares permite asimismo realizar una valoración cuantitativa completa de la válvula tricúspide. Se han correlacionado dos métodos de medición del AT con la TC: planimetría directa del área y perímetro del AT a partir de la reconstrucción multiplanar en 3D del plano anular en eje corto o mediante medición indirecta adaptando el programa avanzado de cuantificación del anillo mitral. La medición indirecta del AT se correlaciona mejor con las mediciones por TC y puede utilizarse para el dimensionamiento del dispositivo, sin embargo, la planimetría directa del área del anillo permite una cuantificación más precisa del volumen eyectivo diastólico.⁽²⁴⁾

El tercer punto señala la relación de la válvula tricúspide con las estructuras circundantes. La evaluación del riesgo de una obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo es uno de los principales desafíos durante la sustitución valvular mitral transcatéter. Por tanto, se puede asumir que la obstrucción del TSVD puede desafiar la TTVR. Sin embargo, su forma tricúspide y la crista ventricularis (una banda muscular que separa la válvula tricúspide de la válvula pulmonar) probablemente disminuyen el riesgo de obstrucción del TSVD por los velos nativos después del despliegue de la prótesis. La relación entre el AT y el TSVD fue de particular interés en este estudio. Cuando la prótesis tricúspide se expande, estará recta, mientras que la pared anterior del VD tiene una ligera inclinación hacia arriba. Por tanto, la distancia disponible entre el borde anterior del AT y el TSVD para evitar una obstrucción hemodinámicamente significativa puede ser menor que la distancia medida. En este estudio, se midió una distancia adicional tal y como se describió previamente (distancia ortogonal extrapolada), que podría reflejar mejor la distancia máxima disponible para una prótesis. Esta distancia extrapolada fue < 15 mm en 114 pacientes (58.5%) y < 10 mm en 15 pacientes (7.7%), lo que da información valiosa sobre la longitud máxima permisible de la protrusión de la prótesis en el VD.

En la población de este trabajo se observó una banda moderadora en 159 pacientes (91.4%) con opacificación suficiente del VD, con una distancia media de 31 + 6.7 mm desde el AT. La distancia mínima de 14.4 mm sugiere que la banda moderadora está suficientemente lejos del AT y no interferirá con el despliegue de la prótesis en su lado ventricular, excepto para prótesis diseñadas para ser desplegadas parcialmente dentro del ápex de VD y después arrastradas hacia el AT. Sin embargo, ello puede dificultar el acceso al VD y el posicionamiento del catéter de liberación, provocando una inclinación incorrecta de la prótesis. En este trabajo no se analizó la distancia a los músculos papilares, punto recomendado por otros autores.⁽²⁴⁾

En la AD, el ostium del SC parece estar cerca del AT, con una distancia de 11.4 + 3.8 mm al borde anterior (mínimo de 4.6 mm). Parece difícil desarrollar una prótesis tricúspide con una longitud auricular tan corta. Sin embargo, los efectos adversos de una obstrucción incompleta del SC todavía deben ser evaluados. En pacientes que sufren angina refractaria, los estudios han encontrado que los dispositivos que reducen el SC son seguros y realmente ayudan redistribuyendo la sangre hacia el miocardio isquémico al aumentar la presión del SC sin publicarse efectos adversos.⁽²⁵⁾ La obstrucción completa del mismo sí puede ser un problema con aparición de sintomatología variada que incluye disnea, angina, infarto de miocardio y muerte súbita.⁽²⁶⁾ Cuando se desarrolle la válvula, el énfasis en la reducción de su longitud auricular a expensas de otras especificidades debería ser cuidadosamente discutido siempre y cuando solo provoque obstrucción parcial y no completa del SC.

Por último, la relación entre el AT y la arteria coronaria derecha (CD) no fue investigada en este estudio, y previamente se había reportado que la CD discurre a lo largo del AT en el 65% de los pacientes. Sin embargo, la oclusión de la CD es más probable que ocurra durante la anuloplastia percutánea que durante la TTVR, ya que el anclaje de la mayoría de las válvulas en desarrollo no recae principalmente en la fuerza radial.

Deben discutirse varias limitaciones de este estudio. En primer lugar, el protocolo de adquisición de la TC es el paso clave para asegurar un análisis óptimo de las cavidades cardíacas derechas. En este trabajo se excluyeron 5 pacientes por calidad insuficiente de la TC y 21 pacientes tuvieron una opacificación insuficiente del VD para el análisis de la BM. Todos estos pacientes tenían un protocolo de adquisición para TAVR (fase arterial) que puede ser suficiente pero no óptimo para el análisis tricúspide y del VD, mientras que los protocolos utilizados para el CPOI (fase arterial completada con fase venosa) y pre-cirugía de IT (fase VD) eran más adecuados. En segundo lugar, el grupo control puede introducir sesgos. No se debería descartar la influencia de la valvulopatía aórtica sobre las cámaras derechas y anatomía de la válvula tricúspide en los pacientes candidatos a TVAR. Hasta donde se sabe, ningún estudio ha comparado la anatomía del corazón derecho de pacientes con estenosis aórtica severa con una población control. Incluir pacientes para CPOI podría minimizar este sesgo, incluso aunque las comorbilidades y los mecanismos de la IT relacionados con el remodelado cardíaco pueden ser diferentes entre pacientes con fibrilación auricular y estenosis aórtica severa. Además, las dos causas principales de IT son las valvulopatías izquierdas y la fibrilación auricular. Por tanto, los autores creen que este grupo control puede ser apropiado, ya que 30 de estos pacientes tenían IT severa, incrementando el tamaño del grupo de IT. Evitar la exposición a los rayos X es la principal preocupación, y emparejar pacientes sin IT con el primer grupo requeriría TC innecesarios. Además, con las dos etiologías fundamentales de IT secundaria a valvulopatía izquierda y fibrilación auricular, esta población representa un grupo control aceptable. Los pacientes que fueron a TAVR o CPOI fueron similares en lo que respecta a mediciones del AT, aunque difirieron las dimensiones de la AD y VD. Esto no es, no obstante, sorprendente, ya que todos los pacientes del grupo de CPOI tenían fibrilación auricular, que se sabe está asociada con dilatación de AD y VD. Además, 12 pacientes (17.6%) con IT tenían dispositivos intracardíacos que pueden empeorar una IT existente al impedir la coaptación de los velos, y dicha IT puede diferir de otras etiologías. Finalmente, como se ha reportado previamente, el AT es una estructura dinámica: su tamaño y forma sufre importantes variaciones durante el ciclo cardíaco con cambios en el diámetro de hasta un 20%, y la obstrucción del TSVD es también probable que ocurra en sístole. Todas las TC fueron analizadas en telediástole y estas variaciones, que puede impactar en el tamaño y diseño de las prótesis, no fueron evaluados, ya que las fases telesistólicas no estaban en la mayoría de las exploraciones.

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Conclusión

En el estudio por TC pre-TTVR de la IT severa se observa que el AT es mayor, el SC está muy próximo y el acceso venoso transyugular sería el preferible; aspectos a tener en cuenta en el desarrollo de las prótesis.

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