Angiografía coronaria por tomografía coronaria precoz en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo: estudio controlado randomizado

El manejo del dolor torácico agudo implica tanto una estratificación de riesgo en base a indicadores clínicos y bioquímicos como la necesidad de realizar, en la mayoría de los casos, pruebas de imagen, invasivas o no invasivas, para evaluar la presencia de enfermedad coronaria. El TC coronario se ha evaluado en pacientes con dolor torácico agudo de bajo riesgo, mostrando un perfil de seguridad favorable y una tendencia a reducir costes e ingresos hospitalarios. De forma análoga, este beneficio se puede plantear en casos de sospecha de síndrome coronario agudo, teniendo en cuenta que, con el uso de troponinas ultrasensibles, un porcentaje reseñable de pacientes con esta sospecha diagnóstica inicial presentan finalmente un diagnóstico diferente o no presentan enfermedad coronaria significativa. Esto sugiere que hay un porcentaje reseñable de coronariografías invasivas realizadas en estos casos que podrían ser evitables. Se plantea un estudio randomizado en pacientes con diagnóstico de trabajo de síndrome coronario agudo sin elevación del ST de riesgo intermedio por la presencia de factores de riesgo, planteando evaluar la seguridad y la utilidad clínica del TC coronario en este escenario.

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Antecedentes

El diagnóstico y el manejo inicial del síndrome coronario agudo se fundamenta en la historia clínica, el electrocardiograma, el ecocardiograma y los biomarcadores cardíacos para la estratificación inicial del riesgo de los pacientes. Las troponinas cardíacas son la clave para el diagnóstico/exclusión, consiguiéndose, con el uso actual de las troponinas de alta sensibilidad, un incremento del valor predictivo negativo, que permite un rule-out más seguro de los pacientes. Como contrapartida, asocian un peor valor predictivo positivo, que ronda el 70-75 % en los protocolos de rule-in/out actuales con troponinas ultrasensibles.⁽¹⁾ Esto supone que un porcentaje importante de los pacientes inicialmente diagnosticados como síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST finalmente presentan otro diagnóstico en el momento del alta hospitalaria.⁽¹⁾ Conforme se generalizaron los protocolos con troponinas de alta sensibilidad se incrementó la capacidad de rule-out de forma segura en los servicios de urgencias a expensas de un aumento de casos de daño miocárdico no coronario o MINOCA.^(1,2) Estos casos, suponen un reto en el diagnóstico al requerir otras técnicas de imagen complementarias, como una resonancia magnética cardíaca, para evaluar las posibles causas de la elevación enzimática. La coronariografía y el intervencionismo coronario percutáneo son los procedimientos capitales en el diagnóstico de la enfermedad coronaria, el manejo y la estabilización del síndrome coronario agudo, pero, como procedimientos invasivos, pueden acarrear riesgos que sería fundamental evitar o minimizar (tales como el sangrado, la nefropatía por contraste o las complicaciones vasculares). Esto cobra especial relevancia en casos en los que dichos procedimientos pudiesen ser sustituidos por técnicas no invasivas de forma segura, principalmente en casos en los que la probabilidad de encontrar enfermedad coronaria obstructiva o accidente de placa que requiera un intervencionismo coronario sea baja. El TC coronario y las pruebas de isquemia miocárdica con imagen son una alternativa para esos casos.⁽¹⁾

De cara al manejo del paciente, las guías de práctica clínica tienen establecidos criterios para estratificar el riesgo de desarrollar eventos clínicos en los pacientes con diagnóstico de trabajo de SCASEST. Para los pacientes de riesgo alto o muy alto se indica la coronariografía invasiva dada la alta probabilidad de presentar enfermedad coronaria obstructiva o “agudizada”, pero para los pacientes de riesgo bajo se ha ido evaluando el uso de TC coronario como herramienta de diagnóstico de enfermedad coronaria. Hasta las guías de 2015, existía un grupo de riesgo intermedio que incluía una serie de factores que no permitían una “seguridad” para incluirlos en un manejo como bajo riesgo.⁽³⁾ Con la generalización de las troponinas ultrasensibles, esa categoría de riesgo intermedio fue desapareciendo en las guías posteriores, quedando en una estratificación en tres niveles: muy alto, alto y no-alto.^(1,2)

El TC coronario se ha ido evaluando en pacientes con bajo riesgo o baja probabilidad de enfermedad coronaria atendidos por dolor torácico en urgencias. En el estudio CT-STAT se comparó el uso de TC coronario con SPECT de perfusión miocárdica en pacientes con dolor torácico agudo sin factores de riesgo, no hubo diferencias en eventos a 6 meses y la dosis de radiación que recibieron los pacientes fue similar, con un coste menor por paciente en el grupo analizado con TC.⁽⁴⁾ En el ROMICAT-II se comparó el uso del TC coronario vs test de esfuerzo (ecocardiograma de esfuerzo o SPECT de esfuerzo), observándose una reducción de la estancia hospitalaria en unas horas en el grupo analizado con TC, permitiendo un alta más precoz, directamente desde urgencias, reduciendo significativamente ingresos hospitalarios y costes, sin diferencias significativas en infarto agudo de miocardio en el periodo de seguimiento posterior.⁽⁵⁾ En otro estudio, incluyendo 1370 pacientes, el uso del TC coronario permitió acortar sensiblemente la estancia hospitalaria de los pacientes y aumentó el porcentaje de altas desde urgencias respecto al manejo basado en pruebas de isquemia, con una baja incidencia de mortalidad o IAM a 30 días.⁽⁶⁾ En una revisión sistemática y metaanálisis de 4 estudios, incluyendo 3266 pacientes, el manejo de estos pacientes basado en el TC coronario se asociaba a un coste ligeramente menor respecto al manejo habitual, principalmente al permitir altas más precoces y disminuir ingresos.⁽⁷⁾ Por lo general, en pacientes con dolor torácico sin criterios de riesgo, el uso de TC coronario se asoció a una reducción de costes y una tendencia a reducir la estancia hospitalaria, aunque estos datos no fueron consistentes en todos los estudios.⁽⁸⁾

Por otra parte, el estudio SCOT-HEART, aunque realizado en pacientes con dolor torácico en un escenario ambulatorio, mostró una reducción de eventos isquémicos (mortalidad de causa coronaria, IAM no fatal) a 5 años en el grupo manejado con TC coronario respecto a manejo convencional con test de isquemia, en parte justificada por el mayor inicio de tratamientos de prevención secundaria (antiagregación simple, estatinas) a causa de la identificación de enfermedad coronaria no obstructiva en el TC.^(9,10) Sin embargo, esto no se observó en los estudios realizados en el escenario del dolor torácico agudo en urgencias.⁽⁶⁾

Ni en los estudios realizados en pacientes con dolor torácico agudo de bajo riesgo ni en los pacientes con sospecha de angina de esfuerzo estable, se observó una reducción significativa entre los 2 brazos en el número de coronariografías invasivas realizadas,^(9,10) de hecho, en el metaanálisis realizado por Hulten et al se identificó que se realizaran más coronariografías e ICP en los pacientes evaluados con TC coronario (8.4 % vs 6.3 % y 4.6 % vs 2.6 %, respectivamente).⁽⁷⁾ En general, el perfil de riesgo de los pacientes analizados en los estudios de dolor torácico en urgencias es bajo, con un bajo número de eventos en el seguimiento.^(6,7)

Se ha evaluado el uso de TC coronario en función de los niveles de troponinas ultrasensibles, observándose que los pacientes con troponinas en “zona gris”, detectables, pero < p99, tienen una mayor proporción de enfermedad coronaria obstructiva que los pacientes con troponinas negativas, lo cual justifica realizar estudios de imagen coronaria en dichos pacientes con marcadores de daño miocárdico en “zona gris”.⁽¹¹⁾ Por ello, en las guías de práctica clínica de la ESC para manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST del año 2020 se recomendó el uso del TC coronario como alternativa a la coronariografía invasiva en pacientes con probabilidad baja-intermedia de enfermedad coronaria y marcadores miocárdicos normales o no concluyentes.⁽²⁾ Sin embargo, no se había analizado, hasta la realización del presente estudio, el uso del TC coronario en pacientes con presencia de marcadores de alto riesgo, como un electrocardiograma patológico o elevación de troponinas cardíacas. Habida cuenta de la tendencia creciente, a causa el uso de troponinas ultrasensibles, de pacientes con sospecha inicial de síndrome coronario agudo que finalmente no presentan enfermedad coronaria, el TC coronario se podría plantear como una opción que podría reducir de forma segura coronariografías invasivas “evitables”, costes y estancia hospitalaria sin asociar un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en los pacientes. Esta premisa justifica la investigación en este campo.

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Resumen del trabajo elegido

El artículo publicado por Gray et al corresponde al estudio RAPID-CTCA, un ensayo clínico aleatorizado realizado en 37 hospitales del Reino Unido en el que se compara la realización de TC coronario precoz versus manejo clínico habitual en pacientes con sospecha o diagnóstico de trabajo de SCA y la presencia de uno o más factores de riesgo (electrocardiograma anormal, elevación de marcadores de daño miocárdico o antecedentes de enfermedad coronaria). Estos pacientes son considerados, por los autores, como pacientes de riesgo intermedio. Para evaluar dicha hipótesis, se realizó un estudio aleatorizado, en una proporción 1:1, con un brazo evaluado con tomografía computerizada de arterias coronarias y el otro brazo como grupo control manejado de forma estándar acorde al criterio del clínico responsable del paciente.

El endpoint primario analizado consiste en el tiempo hasta cualquiera de estos dos eventos, muerte por cualquier causa o infarto agudo de miocardio tipo 1 o tipo 4b (asociado a trombosis del stent) no fatal (según la definición universal de 2012) a 12 meses,⁽¹²⁾ analizándose por regresión de Cox. Junto con estos eventos, se evalúa, además, el impacto de la utilización del TC coronario en el manejo de esta población concreta, con vistas a analizar si permite reducir de forma segura el número de coronariografías invasivas y los ingresos hospitalarios respecto al manejo clínico habitual, sin que suponga riesgos para los pacientes. Los autores habían calculado inicialmente un tamaño muestral necesario de 2424 pacientes para detectar una reducción del evento primario de un 20 % a un 15 % a los 12 meses. El periodo de reclutamiento abarcó desde marzo de 2015 hasta junio de 2019.

Sin embargo, al encontrar una tasa de eventos más baja de lo esperado en los primeros análisis, los investigadores redujeron el tamaño muestral para una estimación de la reducción absoluta del endpoint primario de un 3.4 %, por lo que al final fueron incluidos en el estudio 1748 pacientes, 877 en el brazo analizado con TC y 871 en el de manejo clínico habitual. Del total de los pacientes incluidos, el 64 % eran varones, con una edad media de 61.6 años (Tabla 1). El 18 % de los pacientes eran diabéticos, 47 % hipertensos, 40 % con dislipemia, llamando la atención un 61 % de fumadores o exfumadores. El 20 % de los participantes tenía antecedentes de IAM, con un 14 % con antecedentes de intervencionismo coronario percutáneo y un 6 % con derivación aortocoronaria previos. El 57 % tenía elevación de troponinas y el 61 % un ECG anormal. El GRACE score promedio era de 114, presentando el 23 % de los pacientes un GRACE > 140, que indica alto riesgo según las guías de práctica clínica para el manejo del SCASEST contemporáneas al estudio.⁽³⁾ No hubo diferencias en las características iniciales entre los grupos.

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Tabla 1. Resumen de algunas de las características basales de los pacientes incluidos en el estudio RAPID-CTCA, el estudio VERDICT (estudio contemporáneo realizado en Dinamarca en el que se compara el TC coronario con la coronariografía invasiva en el diagnóstico de enfermedad coronaria en SCASEST) y publicaciones previas (estudio BEACON y metaanálisis de 4 estudios publicado por Hulten et al) en pacientes con dolor torácico agudo sin factores de alto riesgo. Como puede verse, los pacientes de estos últimos estudios presentan menor edad, proporción de FRCV como la diabetes mellitus o el tabaquismo, así como de factores de alto riesgo.^(7,8,13)

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877 pacientes fueron asignados al grupo de TC coronario, de los cuales, a 757 se les realizó dicho estudio en las primeras 72 horas, y 871 a manejo clínico habitual. Se clasificó la severidad de las lesiones coronarias en el TC coronario en: ausencia de enfermedad coronaria (estenosis < 10 %), enfermedad coronaria leve (estenosis 10-49 %), enfermedad coronaria moderada no obstructiva (estenosis 50-70 %) y enfermedad coronaria obstructiva (estenosis > 70 % en un vaso o > 50 % en tronco coronario izquierdo). De los pacientes seleccionados para TC coronario, se realizó dicho estudio en 767 (87.5 %), siendo de calidad diagnóstica en 700. De estas 767 tomografías, 8 fueron excluidas porque no se había clasificado la enfermedad coronaria, por lo que, finalmente, se analizaron 759 estudios (Tabla 2, Figura 1). Los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva en el TC coronario tenían mayor edad, elevación de troponinas cardíacas, ECG anormal o un GRACE score más alto que los pacientes con coronarias normales, con una tendencia creciente de dichos factores según la severidad de la enfermedad coronaria detectada. Se realizó coronariografía invasiva, revascularización coronaria y prescripción de tratamientos para síndrome coronario agudo en mayor grado en los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva.

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Tabla 2. Resumen con los resultados de los TC coronarios analizables aportados en la publicación (759 pacientes).

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Figura 2. Resumen de los principales resultados y eventos del TC coronario en los pacientes analizables (las barras reflejan el porcentaje de pacientes en cada categoría de enfermedad coronaria en el TC coronario).

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En cuanto a los resultados (Tabla 3), se produjo una reducción significativa, pero modesta y menor que la planteada en el diseño del estudio, en la realización de coronariografía invasiva con TC coronario vs manejo estándar (54 % vs 60.8 %; HR: 0.81, IC 95 %: 0.72-0.92, p=0.001) y en el uso posterior de pruebas de isquemia (19.4 % vs 26.2 %, HR: 0.66, IC 95 %: 0.54-0.81, p<0.001). No hubo diferencias en el diagnóstico final de síndrome coronario agudo (50.2 % vs 47.9 %), la realización de revascularización coronaria (34.2 % vs 33.1, HR: 1.03, IC 95 %: 0.87-1.21, p=0.76) y la prescripción de tratamientos preventivos al alta (63.2 % vs 61.9 %; HR: 1.07, IC 95 %: 0.87-1.32, p=0.52). La duración de la estancia hospitalaria fue ligeramente mayor (2.2 vs 2.0 días, p=0.009) en el grupo de pacientes evaluado con TC coronario, siendo una diferencia muy pequeña (incremento absoluto de 0.2 días) en unos ingresos que, en todo caso, fueron de corta duración (rango intercuartílico de 1.1 a 4.1 días en el grupo analizado con TC coronario vs 1-3.8 días en el de manejo habitual). Tanto el porcentaje de pacientes con diagnóstico final de síndrome coronario agudo y revascularizados fueron bajos para este escenario, sugiriendo que, como indican los autores, la población analizada, engloba un riesgo intermedio.

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Tabla 2. Resumen de los resultados principales del estudio, incluyendo los eventos duros a 12 meses. Destaca el bajo número de eventos (por ejemplo, mortalidad cardiovascular 1.4 % vs 0.9 % a 12 meses) de la población analizada, así como el bajo porcentaje de pacientes revascularizados.

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No hubo diferencias significativas en el endpoint primario, combinado de muerte por cualquier causa, IAM tipo 1 o tipo 4b no fatal a 12 meses (5.8 vs 6.1 %; HR ajustado 0.91, 0.62-1.35, p=0.65), ni en sus elementos por separado. Tampoco hubo diferencias en el análisis por subgrupos (edad, sexo, ECG anormal o no, elevación de troponinas o puntuación GRACE) ni en las recurrencias de dolor torácico o nuevas asistencias hospitalarias en el seguimiento (Tabla 3).

En base a sus resultados, los autores concluyen que el uso rutinario de TC coronario precoz en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo de riesgo intermedio no es apropiado al no encontrarse un beneficio en eventos clínicos ni una reducción sustancial de coronariografías invasivas evitables ni de la estancia hospitalaria que aporten un beneficio para una población con una elevada prevalencia de enfermedad coronaria obstructiva. Los autores consideran que la población analizada puede tener trazas de alto riesgo (muchos tienen indicadores que los clasificarían de alto riesgo según las guías de práctica clínica),⁽³⁾ pero el hecho de que menos de la mitad de los pacientes presentasen enfermedad coronaria obstructiva sugiere que la población analizada no presenta un riesgo isquémico tan alto, de hecho, la tasa de eventos primarios a 12 meses fue mucho más baja que la que habían considerado inicialmente al diseñar el estudio. Por ello, la población analizada puede considerarse como riesgo intermedio. En este escenario, el TC coronario de forma rutinaria no ofrece un cambio sustancial en la práctica clínica, lo que desaconseja su uso como técnica diagnóstica rutinaria, aunque podría plantearse como alternativa en algún caso.

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Discusión

Se trata de un estudio que propone un abordaje ambicioso porque se plantea evaluar la utilidad clínica del TC coronario en el manejo de pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo y presencia de factores de riesgo (tomando como tales la presencia uno de estos 3: antecedentes de enfermedad arterial coronaria, un electrocardiograma anormal o la elevación de marcadores de daño miocárdico), pudiendo considerarse a estos pacientes como un grupo de riesgo intermedio.  En cuanto a la selección de estos factores de riesgo, teniendo en cuenta las guías de práctica clínica contemporáneas al reclutamiento y desarrollo de este estudio, el antecedente de intervencionismo coronario sí entraría como un factor de riesgo intermedio, pero los cambios electrocardiográficos podrían encajar como un factor de alto riesgo (la definición en el estudio es ambigua, desconocemos qué criterios se emplearon y cuántos pacientes presentaban infradesnivel del ST o inversión de la onda T que cumpla los criterios de dichas guías). La elevación de troponinas es, per se, un criterio de alto riesgo.⁽³⁾ Según dichas guías, la presencia de uno o más factores de alto riesgo es criterio para indicar realizar coronariografía invasiva precoz.⁽³⁾

Los autores plantean en el estudio la hipótesis de que el uso del TC coronario permita identificar un porcentaje de pacientes que no necesitarían una coronariografía invasiva al no presentar enfermedad coronaria significativa, sin que esto asocie un riesgo mayor por falsos negativos. Se estima actualmente que hasta un 25-30 % de los pacientes ingresados con diagnóstico de trabajo de SCASEST no presentan finalmente dicho diagnóstico al alta y hasta un 1-14 % de los pacientes con diagnóstico final de SCASEST no presentan enfermedad coronaria significativa, habiendo una tendencia creciente de estos hallazgos, en parte, debido a la generalización de las troponinas cardíacas ultrasensibles.⁽¹⁾ Por tanto, hay un porcentaje considerable, que podría abarcar de un 10 a un 30 %, de pacientes atendidos diariamente con un diagnóstico de trabajo de SCASEST en los que se podría evitar realizar una coronariografía invasiva y, por tanto, evitar las potenciales complicaciones que este procedimiento puede asociar (complicaciones vasculares, sangrado, nefropatía por contraste…). En pacientes atendidos en urgencias por dolor torácico con un perfil de bajo riesgo, el TC coronario había permitido disminuir la estancia hospitalaria y costes asociados sin implicar un aumento en el número de eventos cardiovasculares en el seguimiento.^(5–8) Partiendo de esta base, el siguiente paso es evaluar la idoneidad del TC coronario en un escenario de mayor probabilidad de enfermedad coronaria.

Se incluyeron finalmente a 1748 pacientes, los cuales presentaban una edad media de 61.6 años, con un 64 % de varones. Al ser pacientes con una o más características de riesgo, la proporción de pacientes con troponinas elevadas (57 % de la cohorte total) o electrocardiograma anormal (61 %) es alta y mucho mayor que en los estudios en dolor torácico de bajo riesgo; del mismo modo, en cuanto a los factores de riesgo cardiovascular, la proporción de pacientes fumadores/exfumadores (61 %) y diabéticos (18 %) es también más alta (Tabla 1).^(5,7,8)

La proporción de pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio (21 % de los pacientes del brazo analizado con TC), intervencionismo coronario percutáneo (13 % de los pacientes analizados con TC) o derivación aortocoronaria (6 %) es significativamente mayor que en publicaciones previas en poblaciones de bajo riesgo.⁽⁶⁾ Esto supone un desafío para el estudio, dado que la evaluación de stents coronarios o lesiones calcificadas tiene limitaciones, máxime teniendo en cuenta que el estudio se realizó entre 2015 y 2019 con el requisito de TC de ≥ 64 detectores. Las recomendaciones vigentes durante la realización del presente estudio eran las del consenso de 2010, en las que, para la mayoría de situaciones con stents coronarios (especialmente en pacientes sintomáticos con stents de calibre < 3 mm) el TC coronario es un estudio inapropiado para evaluar estenosis coronarias.⁽¹⁴⁾ Por tanto, hay un 13% de los pacientes del brazo evaluado con TC coronario que tienen stents previamente implantados, en los que el TC podría estar realizado fuera de las indicaciones recomendadas entonces por las sociedades científicas.⁽¹⁴⁾ En todo caso, hay que tener en cuenta que otras cohortes contemporáneas, como la del estudio VERDICT, reclutaran una proporción similar de pacientes con stents coronarios, elevación de biomarcadores o cambios eléctricos, aunque se trata de un estudio observacional y no evaluaban la hipótesis del estudio de Gray et al.⁽¹³⁾

Asimismo, atendiendo a otra de las herramientas utilizadas para evaluar el riesgo de los pacientes con sospecha de SCA, el GRACE score, un 23 % de los pacientes de la cohorte global presenta un GRACE > 140, que los clasificaría como alto riesgo, aunque un 44 %, según dicha escala, se clasificarían como bajo riesgo.⁽³⁾ A pesar de que el GRACE es un score con algunas limitaciones por su construcción, dado que potencia demasiado algunos factores como la frecuencia cardíaca o la edad, calculando más bien la mortalidad de cualquier causa que la coronaria, y que en algunos estudios su utilización no demostró reducir eventos,⁽¹⁵⁾ sigue siendo una herramienta recomendada en las guías de práctica clínica para la estratificación de riesgo y que permite comparar poblaciones entre los estudios.⁽¹⁾ De hecho, atendiendo a este factor, la proporción de pacientes con GRACE > 140 en la cohorte del estudio VERDICT es incluso mayor que en la del RAPID-CTCA (Tabla 1).⁽¹³⁾

En resumen, por la selección de la población, con un porcentaje reseñable de pacientes que serían de alto riesgo (y, por tanto, subsidiarios de coronariografía invasiva) y  con situaciones (stents coronarios previos) para los que existe una limitación para el uso del TC coronario según los estándares contemporáneos al estudio,⁽¹⁴⁾ se trata, de un escenario a priori desfavorable y difícil para estudiar la hipótesis que se plantea, analizando endpoints duros (mortalidad de cualquier causa, infarto no fatal) como objetivo primario y factores relacionados con el manejo clínico y un potencial coste-beneficio, como la estancia hospitalaria. Esto supone, por tanto, un reto para la técnica.

El tiempo medio desde la aleatorización hasta la realización de TC coronario fue de 4.2 horas. Se trata de un tiempo corto que implica una disponibilidad que no es posible en todos los centros, porque hay hospitales que no disponen de TC coronario todos los días o presentan limitaciones por saturación de equipos, agenda o personal. Esto supone un estándar de manejo difícil de alcanzar en la práctica diaria para muchos centros, pero no podrían aceptarse para la práctica clínica tiempos mayores al tratarse de un escenario clínico con pacientes potencialmente graves, para los cuales la recomendación es realizar coronariografía invasiva en las primeras 24 horas.^(1,3)

Los resultados de las angiografías coronarias por TC muestran como hallazgo categorizado más frecuente la presencia de enfermedad coronaria obstructiva (estenosis > 70 %), con una menor proporción de estudios normales, si bien la suma de casos con arterias coronarias normales (23.5 %) o con enfermedad coronaria no-obstructiva (29.2 %) es mayor en número que la de pacientes con enfermedad coronaria obstructiva (47.3 %) (Tabla 2). Los pacientes sin enfermedad coronaria son más jóvenes y con mayor proporción de mujeres; asimismo, presentan un GRACE más bajo, menores alteraciones electrocardiográficas y elevación de biomarcadores, al contrario que los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva, que presentan de forma creciente una mayor presencia de dichos factores de riesgo. Estos resultados muestran una población que tiene un mayor riesgo que las analizadas previamente con TC coronario, así como un mayor porcentaje de pacientes con enfermedad coronaria obstructiva que en los escenarios de bajo riesgo.^(6,7) La alta proporción de pacientes con enfermedad coronaria obstructiva en la tomografía computerizada justifica la consecuente realización de una coronariografía invasiva.(16) Esta es una de las razones que explica, en parte, el bajo impacto en la reducción del número de coronariografías invasivas en comparación con el grupo control, con una reducción pequeña y modesta, de un 6.8 %, menor que la que se podría plantear en base a la proporción estimada de pacientes con sospecha de SCASEST que no presentan enfermedad coronaria obstructiva.⁽¹⁾ Aunque es estadísticamente significativa, la reducción del número de coronariografías invasivas en la población estudiada mediante TC coronario es pequeña y poco relevante para la práctica clínica, teniendo en cuenta que un 23.5 % de los pacientes analizados no presentaba enfermedad coronaria en el TC (Tabla 2).

Una de las posibles razones para justificar este hallazgo es que a un 14 % de los pacientes con coronarias normales y a un 37 % de los pacientes con estenosis ligeras o moderadas no obstructivas en el TC se les realizó coronariografía invasiva. En total serían 108 coronariografías invasivas realizadas en 759 pacientes analizados con TC, el 14.2 %, que podrían ser evitables (Tabla 2). Por el contrario, sólo se realiza en el 81 % de los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva severa en el TC. No se expone la clasificación CAD-RADS de dichas tomografías, si había vasos no valorables o factores modificadores en esta clasificación que motivasen realizar más estudios. Según la recomendación CAD-RADS, para pacientes con estenosis del 50-69 % está indicado realizar un estudio funcional, mientras que se recomienda realizar coronariografía invasiva en estenosis ≥ 70 %.⁽¹⁶⁾ Los autores intentan seguir esta recomendación estableciendo el límite para enfermedad coronaria obstructiva en estenosis > 70 % en cualquier vaso o > 50 % en tronco coronario. Sin embargo, no hay una buena adecuación en las decisiones de realizar o no coronariografía invasiva en función de los resultados del TC coronario, con un cumplimiento regular de las recomendaciones de la clasificación CAD-RADS (se realiza a un 14.2 % de los pacientes con TC sin enfermedad coronaria obstructiva y no se realiza a un 19 % de los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva).⁽¹⁶⁾ Aquí, hay que tener en cuenta que en estenosis moderadas (50-69 %), las recomendaciones CAD-RADS sugieren realizar un estudio funcional, hecho que, para un escenario de sospecha de síndrome coronario agudo, invita a realizar una coronariografía con un probable estudio funcional por FFR o iFR. Estos aspectos probablemente afecten a los resultados, al minimizar el impacto en la reducción del número de coronariografías invasivas potencialmente evitables, mientras no se realizan en aquellos en los que sí están justificadas.⁽¹⁶⁾

Analizando este punto, se intuye que la precisión diagnóstica del TC no fue mala, porque sólo se realizó revascularización al 4 % de los pacientes con TC clasificado como coronarias normales y al 12 % con enfermedad coronaria no obstructiva (Tabla 2, Figura 1). En cohortes con un perfil de riesgo similar, como el estudio VERDICT, el TC coronario y la coronariografía invasiva habían mostrado una buena concordancia (AUC: 0.84) en la identificación de enfermedad coronaria obstructiva, así como un menor riesgo de infarto agudo de miocardio no fatal y muerte en los pacientes sin enfermedad coronaria obstructiva respecto a los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva (establecida en dicho estudio como estenosis ≥ 50 %).^(13,17) Por tanto, un porcentaje considerable de coronariografías realizadas en el grupo de pacientes asignados a TC podrían haberse evitado, y suponen un crossover considerable que condiciona una reducción menor de la esperada de la realización de coronariografías invasivas potencialmente evitables. Por otra parte, aunque la presencia de enfermedad coronaria obstructiva en el TC justifica la realización de coronariografía invasiva, ésta no se realizó en todos los pacientes, sino en el 81 %, con un porcentaje de pacientes finalmente revascularizado del 62 %, siendo un porcentaje incluso bajo para ser la población con enfermedad coronaria obstructiva en un perfil de sospecha de SCA con factores de riesgo (Tabla 2). Si se plantease usar un punto de corte de estenosis ≥ 50 % como enfermedad coronaria obstructiva, como en el estudio VERDICT, el impacto en la reducción de coronariografías evitables sería, probablemente, aún menor.⁽¹³⁾

Otra consecuencia del elevado número de coronariografías invasivas realizadas en el brazo aleatorizado a TC coronario es la pérdida de otra de las posibles ventajas que se podría asociar al uso de esta técnica, dado que no se produjo una reducción en la estancia hospitalaria, de hecho, es mayor en el brazo analizado con TC; aunque, eso sí, la hospitalización fue corta en ambos brazos (media de 2.2 días en TC vs 2.0 días en manejo convencional), siendo una diferencia pequeña (Tabla 3). Esto podría explicarse, en parte, por dichas coronariografías potencialmente evitables realizadas en pacientes con TC que mostraban coronarias normales o enfermedad coronaria no obstructiva. Son éstos los pacientes en los cuales el TC podría aportar un potencial beneficio como técnica para realizar un rule-out de enfermedad coronaria obstructiva, permitiendo reducir procedimientos invasivos evitables, ingresos o favorecer una posible alta precoz, incluso desde urgencias.⁽⁷⁾ Asimismo, debe tenerse en cuenta que realizar una coronariografía en un periodo corto de tiempo tras el TC coronario asocia un riesgo potencial de nefropatía por contraste, que afecta al manejo de los pacientes.

Respecto al tratamiento farmacológico, la proporción de fármacos para manejo del síndrome coronario agudo durante el ingreso fue similar entre los grupos (67.8 % vs 66.6 %), aunque baja para el escenario clínico que se trata, sin tampoco haber diferencias significativas en la realización de cambios en el tratamiento preventivo, aunque hay una leve tendencia a iniciar más tratamientos preventivos en el brazo aleatorizado a TC, así como a finalizar dichos tratamientos. La información que aporta el TC coronario sobre la pared vascular, presencia y extensión de la enfermedad aterosclerótica contribuye a tomar más decisiones sobre el manejo farmacológico,^(9,10) sin embargo, esto no se observó en el presente estudio. Por último, hay que reseñar que la proporción de pacientes que presentan un diagnóstico al alta de Síndrome Coronario Agudo es baja en ambos grupos (50.2 % vs 47.9 %), siendo una proporción más baja que la que estiman actualmente las Guías de Práctica Clínica.⁽¹⁾ Este hecho sugiere que hubo una selección de pacientes hacia un riesgo un poco más bajo al de una población general con diagnóstico de trabajo de SCASEST, acercándose al riesgo intermedio que intentaban definir los autores.

A pesar de que el resultado global del estudio fue desfavorable al no observarse una reducción significativa en el número de coronariografías invasivas evitables y de la estancia hospitalaria, no hubo diferencias significativas en los endpoints clínicos que sugiera una falta de seguridad (Tabla 3). Por ello, los autores plantean un posible uso del TC en este escenario en caso de que no sea posible una realización precoz de coronariografía invasiva o el diagnóstico de infarto agudo de miocardio sea dudoso. Bien es cierto que esto es una alternativa razonable, dado que el uso de TC es fiable en cuanto a certeza diagnóstica y riesgo de eventos en seguimiento,⁽¹³⁾ especialmente si la probabilidad de enfermedad coronaria es baja, pero dependería de las circunstancias logísticas del centro o área sanitaria, según la disponibilidad de una prueba u otra. Hay que tener cuenta que hay centros con poca disponibilidad de TC coronario o que sólo disponen de él unos días a la semana, por lo que esta alternativa sería difícil en este caso. Con esta premisa, puede plantearse el uso del TC coronario en lugar de la coronariografía invasiva en casos clínicos en los que se sospecha que la causa sea no coronaria, como casos de sospecha de miocardiopatía de stress, miopericarditis o sospecha de IAM tipo 2 en contexto de taquicardias supraventriculares paroxísticas, en las que la coronariografía invasiva impresiona ser evitable. También podría plantearse su uso en centros con disponibilidad de TC coronario y sin disponibilidad de sala de hemodinámica, que dependen de hospitales de referencia sobrecargados que puedan condicionar retrasos en el manejo invasivo.

En todo caso, el resultado de este estudio, al no alterar sustancialmente el manejo de los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo y marcadores de riesgo, supuso un cambio en las recomendaciones de las guías de práctica clínica de la ESC, pasando de una recomendación IA para pacientes con probabilidad baja-intermedia de enfermedad coronaria en las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología para manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST del año 2020,⁽²⁾ a una recomendación IIaA, junto a los test de isquemia con imagen, en pacientes estables, sin elevación clara de marcadores miocárdicos o cambios electrocardiográficos; no recomendándose su uso de forma rutinaria (IIIB) en las guías del año 2023, siendo este estudio el que motiva dichos cambios.⁽¹⁾ Por tanto, la relevancia para la práctica clínica de este estudio es grande, al ser el primer estudio que evalúa la utilidad clínica el TC coronario en pacientes con sospecha de SCASEST con riesgo no-bajo, condicionando, por sus resultados, un importante cambio en sus recomendaciones de uso en las guías de práctica clínica europeas.

Dentro de las limitaciones del trabajo, en primer lugar, destaca el perfil de riesgo de los pacientes seleccionados; atendiendo a las guías de práctica clínica europeas para manejo de SCASEST del año 2015, una proporción importante de pacientes serían de alto riesgo (alteraciones eléctricas, elevación de troponinas o GRACE > 140), los cuales serían subsidiarios, según dichas recomendaciones, de coronariografía invasiva en las primeras 24 horas, lo que compone, por tanto, una población con trazas de alto riesgo.⁽³⁾ En segundo lugar, se redujo el tamaño muestral del estudio al identificar una tasa de eventos menor de lo esperado en los primeros análisis, lo cual reduce la significación estadística al disminuir el tamaño muestral. También hubo un porcentaje considerable de pérdidas, porque se realizó TC coronario en 767 de los 877 pacientes inicialmente seleccionados, lo que supone unas pérdidas post-aleatorización del 12.5 %. Además, siendo un estudio que abarcó 4 años, en 37 hospitales, la población finalmente incluida, 1748 pacientes, es baja y supone una inclusión lenta para una patología prevalente, con pocos pacientes incluidos respecto a los inicialmente escrutados, lo que limita su validez externa. Otra limitación es el requisito de utilizar equipos de ≥ 64 detectores, con equipos de 64 detectores se necesitan, para un grosor de corte de 0.5 mm, unos 4 latidos cardíacos para visualizar el árbol coronario al completo, lo cual implica la posibilidad de artefactos de escalón o movimiento, que limitan la valoración. Esta limitación técnica puede contribuir en la necesidad de realizar coronariografía invasiva posterior que podría reducirse utilizando equipos de ≥ 256 detectores. Por último, hubo una tasa elevada de pacientes sin enfermedad coronaria obstructiva en el TC coronario que fueron subsidiarios de coronariografía invasiva posterior y de pacientes con enfermedad coronaria obstructiva que no fueron subsidiarios de coronariografía, suponiendo una inadecuación a las recomendaciones de manejo.⁽¹⁶⁾

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Conclusión

En pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo y factores de riesgo, el uso generalizado de TC coronario como alternativa al manejo habitual no reduce de forma relevante el uso de coronariografías invasivas ni la estancia hospitalaria.

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