Una puntuación basada en la tomografía computarizada cardiaca para categorizar la gravedad de la calcificación el anillo mitral y predecir la embolización valvular

La patología de la válvula mitral es ampliamente prevalente y afecta de manera predominante a una población de edad avanzada. Este hecho tiene dos consecuencias principales, la primera que se trata de pacientes con abundantes comorbilidades y con un riesgo quirúrgico desmesurado, y la segunda que hay una alta proporción de válvulas degeneradas con calcificación anular severa. En este tipo de pacientes las opciones terapéuticas convencionales no tienen mucha cabida y las técnicas de reemplazo valvular transcatéter cobran importancia. Previo al implante de este tipo de prótesis, el estudio mediante tomografía computarizada (TC) cardiaca de la anatomía de la válvula mitral es sumamente importante, prestando especial atención a las dimensiones del anillo y a la cantidad y distribución del calcio sobre la válvula. El impacto de este estudio a la hora de determinar el tamaño de la prótesis es fundamental, pero aún lo es más la predicción de las posibles complicaciones derivadas del procedimiento.

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Antecedentes

La patología valvular mitral es la segunda en prevalencia tras la enfermedad degenerativa de la válvula aórtica. De hecho, la patología mitral en forma de insuficiencia mitral (IM) significativa (de grado moderado a grave) es la valvulopatía más prevalente en los países desarrollados. Esta valvulopatía afecta en gran medida a personas añosas (aproximadamente un 10% de pacientes mayores de 75 años), con múltiples comorbilidades, y con un riesgo quirúrgico alto⁽¹⁾.

Es por esto que, aunque la reparación/reemplazo quirúrgico de la válvula mitral (VM) sea el mejor tratamiento posible en la actualidad, las técnicas percutáneas han emergido como una alternativa segura y eficaz en pacientes con contraindicaciones para la cirugía abierta o con riesgo quirúrgico inasumible. Para el estudio previo en estos pacientes la ecocardiografía transtorácica (ETT) y transesofágica (ETE) con imágenes en 2D y 3D, son las primeras técnicas utilizadas y son esenciales para comprender la anatomía y la patología que subyace a la VM. En el caso de la tomografía computarizada (TC) cardiaca, debido a su mayor resolución espacial, su uso se centra en la descripción anatómica pormenorizada de la VM, de las dimensiones del anillo mitral, la extensión de la calcificación del mismo y la evaluación de otras estructuras: las dimensiones del ventrículo izquierdo (VI) y la aurícula izquierda (AI), los accesos vasculares o la posición de las costillas para un posible acceso transapical⁽²⁾.

Estas terapias percutáneas se han ido desarrollando con el avance tecnológico y la mayor experiencia de cirujanos y cardiólogos intervencionistas, aumentando el número de ensayos clínicos dedicados a demostrar la eficacia de las mismas. Dicho proceso de desarrollo surge con la valvuloplastia con balón (primera técnica percutánea con catéter en VM), que actualmente se ha convertido en el tratamiento de elección en pacientes seleccionados con estenosis mitral (EM) sintomática y características anatómicas favorables para la realización de la técnica, siendo la enfermedad reumática la principal representante de este grupo⁽³⁾.

Posteriormente el esfuerzo se ha centrado más en el tratamiento de la IM, tanto en aquellas valvulopatías primarias (debidas a un problema orgánico de la VM: en sus velos, en sus cuerdas tendinosas, o en sus músculos papilares), como en las secundarias a dilatación y disfunción del VI o AI (debidas a un problema funcional entre la reducción de las fuerzas de cierre y el aumento de las fuerzas de tensión)⁽⁴⁾. La variedad de dispositivos de reparación percutánea, que buscan imitar la técnica quirúrgica de referencia, es muy amplia y se clasifican en función de la diana anatómica y fisiopatológica (Tabla 1)⁽⁵⁾.

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Tabla 1. Dispositivos más representativos de reparación mitral transcatéter.

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El único dispositivo aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) es el dispositivo de reparación borde a borde MitraClip (Abbott Laboratories, Menlo Park, CA, EE. UU.), que simulando el Alfieri quirúrgico, conecta los segmentos medios de las valvas mitrales para crear una VM de doble orificio reduciendo la IM y realiza una anuloplastia indirecta⁽⁶⁾. Este dispositivo se aprobó inicialmente para su uso en pacientes con IM primaria de grado mayor o igual a 3 y alto riesgo quirúrgico^(7,8), y más recientemente se ha aprobado su uso en pacientes con IM funcional, siendo dos estudios los más relevantes, con resultados contrapuestos. El estudio COAPT (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with Functional Mitral Regurgitation) demostró disminución de la mortalidad e ingresos por insuficiencia cardiaca en comparación con el tratamiento médico óptimo⁽⁹⁾, sin embargo, estos resultados no fueron observados en el estudio MITRA-FR (Percutaneous Repair with the MitraClip Device for Severe Functional/Secondary Mitral Regurgitation)⁽¹⁰⁾. En análisis posteriores y comparados de ambos estudios, se observó que estas diferencias en los resultados podrían tener relación con la selección de los pacientes, siendo aquellos con mejor perfil los que presentan una IM más grave y un VI menos dilatado (IM “desproporcionada”)⁽¹¹⁾, y por esto la terapia de aproximación borde a borde debe ser considerada en pacientes seleccionados y sintomáticos, no candidatos a cirugía y que cumplan los criterios de inclusión del estudio COAPT⁽¹²⁾.

Sin embargo, hay escenarios donde estas técnicas de reparación no son aplicables y el reciente desarrollo de las terapias de reemplazo valvular mitral transcatéter (TVMR) permite disponer de un recurso más para abordar esta patología en 3 escenarios principales: bioprótesis degeneradas, anuloplastias disfuncionantes y válvula mitral con calcificación del anillo valvular (MAC) severa. Estas nuevas prótesis pretenden crear una única válvula que encaje en cualquier tipo de patología con una reducción de la IM más predecible y menos demandante en cuanto al procedimiento técnico⁽¹³⁾. Sin embargo, los dispositivos de reparación mitral tienen un perfil más seguro y afectan menos a la anatomía y fisiología de la VM. Es por esto que existen múltiples prótesis en desarrollo que intentan ajustarse a la anatomía, al acceso y a la fisiología de la VM (mucho más compleja que la válvula aórtica). Estas prótesis necesitan un diseño que pueda ser plegado para su inserción a través de un sistema de catéteres, siendo cuanto más pequeño dicho sistema, mejor para su inserción. Además, son dispositivos que necesitan disponer de un sistema de anclaje que pueda soportar la variación de las presiones durante la sístole y diástole sin migraciones o embolizaciones. El diseño debe evitar causar obstrucción al tracto de salida del VI (OTSVI), así como favorecer el lavado de la prótesis para evitar el estasis sanguíneo y la formación de trombos. En cuanto al anillo, la prótesis debe ajustarse al mismo para garantizar el correcto sellado en toda su superficie y parecerse lo máximo posible a la conformación original del orificio mitral, que es la que permite el correcto funcionamiento valvular. Por último, debe tratarse de una prótesis que se pueda reajustar durante el procedimiento, retrayéndose de manera completa y pudiéndose recolocar hasta la posición óptima⁽¹⁴⁾.

Inicialmente, en estas situaciones donde no se podía realizar cirugía o reparación de la VM, se usaron las prótesis que se usaban para el reemplazo transcatéter de la válvula aórtica, pero en posición mitral⁽¹⁵⁾, para posteriormente usar dispositivos específicos diseñados para la VM. Dentro de estas primeras iniciativas, se encuentra el Registro Global de TMVR en MAC, donde se recogen desde octubre de 2013 pacientes en los que se practica un uso compasivo de prótesis transcatéter balón-expandible como terapia de TVMR. Se incluyen pacientes sintomáticos con patología mitral severa y MAC severa que no eran elegibles para cirugía estándar. En el análisis inicial donde se incluyen a 64 pacientes, se usaron prótesis grandes (44% y 48% de tamaños 26 mm y 29 mm respectivamente) y el acceso principal fue el transapical (45%) y transeptal (41%). En los primeros resultados de este registro se observó que el éxito técnico se alcanzó en la mayoría de los pacientes, sin embargo, hubo un número no despreciable de complicaciones durante el procedimiento (20%) donde destacan la OTSVI, la embolización y la perforación del VI o de la vena pulmonar y la mortalidad a los 30 días fue del 30%⁽¹⁶⁾. En el análisis a un año, donde el número de pacientes se incrementó a 116, los resultados de mortalidad fueron mejores, aunque persistieron altos, existiendo una mortalidad por todas las causas a un año del 54% pero teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes que sobrevivieron a los 30 días (dos tercios) permanecían vivos al año. Se observó la OTSVI como un fuerte predictor de mortalidad a los 30 días y al año en el análisis de regresión multivariante, siendo también factores predictores de mortalidad en los análisis de regresión univariantes: la edad, la clase funcional, el acceso transapical o transeptal versus el transatrial, la embolización del dispositivo o la conversión a cirugía abierta. Los pacientes que sobrevivieron al año experimentaron una mejora significativa y sostenida de los síntomas y de su calidad de vida⁽¹⁷⁾. Estos resultados nos hacen pensar que puede que este tipo de prótesis en los casos de MAC severo puedan tener un buen perfil. Sin embargo, se trata de registros de pocos pacientes y necesitamos ensayos clínicos que evalúen la seguridad y la factibilidad de estas prótesis balón-expandible como TVRM^(18,19).

En ninguno de estos estudios se establece una definición de severidad del MAC, considerando la mayoría de los operadores como severa la presencia de calcificación del anillo mitral difusa y casi circunferencial observada en el TC cardiaco^(16,17). Es necesario por tanto establecer una clasificación de la gravedad del MAC y su relación con las complicaciones del procedimiento.

El TC cardiaco es la técnica de imagen fundamental para seleccionar el tamaño del dispositivo. El anillo mitral es una estructura tridimensional, no planar, en forma de silla de montar con un pico posterior donde se inserta el velo mitral posterior y uno anterior, más alto y que está en continuidad con el anillo aórtico. En los puntos más bajos del anillo se encuentran situados los trígonos fibrosos. El área proyectada de este anillo mitral se extiende dentro del tracto de salida del VI (TSVI) y esto podría derivar en OTSVI, por lo que se prefiere una aproximación del anillo mitral plana, en forma de D, que excluya el cuerno anterior, y defina el borde anterior como una línea virtual que conecte ambos trígonos (Figura 1). En este contexto, este método seleccionará el tamaño de dispositivo que tenga el menor riesgo posible de fugas para-valvulares, al mismo que tiempo que protege la integridad del anillo evitando la OTSVI. Esta forma de D del anillo mitral tiene una menor altura anular, un perímetro tridimensional más pequeño, al igual que el área y la distancia septo-lateral. Las distancias inter-comisurales e inter-trigonales permanecen iguales en ambas morfologías⁽²⁰⁾.

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Figura 1. Representación esquemática del anillo mitral. A: Anillo mitral en forma en silla de montar incluyendo la unión mitroaórtica y B: Anillo mitral en forma de D donde el límite anterior lo establece la distancia inter-trigonal, excluyendo la continuidad mitroaórtica.

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Respecto al protocolo del TC cardiaco, tener en consideración que debe estar sincronizado con el electrocardiograma (ECG), prefiriendo una adquisición retrospectiva para posteriormente realizar reconstrucciones cada 5% o 10% del intervalo R-R. El volumen que se adquiere debe ocupar el corazón entero desde la carina hasta 1 cm por debajo del ápex cardiaco y se deben emplear técnicas para reducir la dosis de radiación como aplicar el mínimo kilovoltaje posible o algoritmos de reconstrucción iterativos. Para este tipo de adquisiciones se debe usar un escáner multi-detector de al menos 64 filas de detectores. El protocolo de inyección de contraste debe ser trifásico o bifásico con medios de contraste que contengan una concentración de yodo de entre 300 mg/mL y 400mg/mL a una velocidad de infusión de entre 4 y 6 mL/seg. Por último, la técnica del bolus tracking es la idónea para detectar la llegada de contraste a cavidades izquierdas y realizar la adquisición en el momento en el que éstas están más contrastadas⁽²¹⁾.

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Resumen del trabajo elegido

El TVMR es una técnica aún no estandarizada y que podría ser una buena opción terapéutica en pacientes donde la terapia de reparación mitral no es posible por características anatómicas de la VM y el riesgo quirúrgico es inasumible. El Registro Global de TVMR en MAC, como hemos comentado anteriormente, es un registro multicéntrico que reúne casos donde se ha usado de manera compasiva las prótesis transcatéter aórticas balón-expandible en posición mitral en pacientes con valvulopatía mitral y MAC severos^(16,17). Este estudio surge con el objetivo de estandarizar la severidad del MAC mediante una puntuación basada en el TC cardiaco y estimar el riesgo de embolización en este tipo de procedimientos.

De este registro retrospectivo de 117 pacientes de 52 centros y 11 países diferentes, 87 pacientes tenían un TC cardiaco adecuado para evaluar la anatomía de la VM⁽²¹⁾. Mediante la aplicación 3Mensio Structural Heart Mitral Workflow version 8.1 (Pie Medical Imaging, Maastricht, the Netherlands), se obtuvieron las dimensiones del anillo mitral tanto en la mejor sístole como en la mejor diástole, usando el método del anillo en forma de D⁽²⁰⁾. El grado de sobredimensión de la prótesis también fue un dato importante a recoger y para determinarlo se utilizó el área nominal de la prótesis implantada con respecto al área del anillo. Se consideró un tamaño adecuado de prótesis aquel en el que el área nominal estaba entre -5% y 20% de sobredimensión (infradimensión en el caso de porcentaje negativo) con respecto al anillo mitral.

Para realizar la puntuación de la severidad del MAC se analizaron cuatro aspectos relacionados con el calcio sobre la válvula: el grosor (expresado en mm y en eje corto), la distribución (expresada en grados de circunferencia), la afectación de los trígonos fibrosos y, por último, la calcificación de los velos (definida como la calcificación que se extiende 5 mm o más desde la inserción del velo a nivel del anillo). Según la puntuación obtenida en cada uno de estos apartados y que puede verse reflejada en la Figura 2, se obtiene una puntuación total que cataloga el MAC en grado leve (0-3 puntos), moderado (4-6 puntos) y severo (7-10 puntos). Las medidas tomadas por TC y cada uno de los componentes que clasifican la severidad del MAC se encuentran en la Tabla 2.

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EAC indica: Enfermedad Arterial Coronaria; CTC, Coronariografía mediante Tomografía computarizada; MPI-CT, Imagen de perfusión miocárdica mediante tomografía computarizada; ACI, Angiografía coronaria invasiva; TMO, Tratamiento médico óptimo.

Figura 2. Puntuación basada en el TC cardiaco para establecer la severidad del MAC. Se explican cada uno de los cuatro aspectos relacionados con la calcificación en la VM y se establece una puntuación que gradúa la severidad del MAC: leve (0-3 puntos), moderado (4-6 puntos) y severo (7-10 puntos).

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*Medidas del grosor del MAC en eje corto †Anillo mitral calcificado que contiene áreas centrales no calcificadas que impresionan de necrosis licuefactiva (no=0, sí=1). ‡Continuidad o fragmentación del MAC: MAC fragmentado=0, MAC en una sola pieza=1

Tabla 2. Medidas obtenidas de las imágenes de TC cardiaco (N=72). Las medidas se expresan en media±DE o en n (%).

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Esta puntuación que proponen los autores y sus elementos individuales se intentaron correlacionar con la embolización o migración, únicamente en pacientes con acceso transeptal (37) y transapical (35). La embolización se define como el desplazamiento de la prótesis de su lugar de implante hacia la AI, el VI o el TSVI y la circulación sistémica. En el caso de la migración se definió como el cambio de posición de la prótesis que se produce inmediatamente tras la liberación del dispositivo, resultando en una IM para-valvular severa y/o la necesidad de un nuevo tratamiento con una segunda prótesis (valve-in-valve).

Se usaron distintos test estadísticos para el análisis de los datos, teniendo en cuenta el tipo de variable y el análisis a realizar (Por ejemplo: test de regresión logística univariante para relacionar la embolización/migración con la puntuación del MAC, con valores de ≤6 y ≤7 y multivariante para relacionar una puntuación del MAC ≤6 ajustada por infradimensión o por calcificación del velo anterior). Para valorar la reproducibilidad de esta puntuación del MAC que proponen los autores, 3 lectores independientes revisaron 20 estudios distintos con un coeficiente de correlación interobservador de 0,751 (p < 0,001), indicando una buena correlación entre observadores independientes.

De los 87 TC cardiacos analizados, se excluyeron 15 por tener un acceso transatrial (evitando un sesgo en el análisis de embolizaciones, ya que, en este acceso abierto, los cirujanos cardiacos en ocasiones suturan la válvula). Así el tamaño de muestra final (N) fue de 72 pacientes, con una edad media de 74±12 años, y con un porcentaje alto de mujeres (66,7%). Aproximadamente la mitad de estos pacientes eran diabéticos (46%), tenían diagnóstico de fibrilación auricular (FA) (44,3%) y algún grado de enfermedad renal crónica (ERC) (56,1%). Eran pacientes frágiles con una puntuación media de la Society of Thoracic Surgeons (STS score) para predecir el riesgo de mortalidad de 15,4±10,5%, y la mayoría se encontraban en clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) de III o IV. La indicación valvular de tratamiento en la mayor parte de los pacientes fue la EM (Gradiente medio diastólico de la VM de 12,3±4,7 mm Hg, con un área valvular mitral (AVM) media de 1,2±0,5 cm²), estando asociada una IM significativa (grado 3 o más) en un 35,9% de los pacientes. La puntuación del MAC media en esta población fue de 7,7±1,4 puntos.

Las prótesis elegidas (Sapien XT y Sapien 3 en su mayoría), eran las más grandes de la gama que se ofrece para las prótesis aórticas transcatéter: 41,2% con un tamaño de 26 mm y 47,2% con un tamaño de 29 mm. Los resultados del procedimiento se exponen en la Tabla 3.

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*Se define de acuerdo al criterio del Mitral Valve Research Consortium (MVRC) como aquel procedimiento que reúne los siguientes requisitos: ausencia de mortalidad intraprocedimiento, éxito del acceso, liberación y retirada del sistema de entrega y éxito en la liberación y correcta posición del primer dispositivo sin necesidad de cirugía emergente o reintervención⁽²²⁾.

Tabla 3. Resultados del procedimiento (N=72). Las medidas se expresan en media±DE o en n (%).

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De los casos incluidos en el análisis de embolización/migración (72), 37 (51,4%) pacientes recibieron una prótesis con un tamaño adecuado (-5 a 20% de sobredimensión) y 35 (48,6%) pacientes recibieron una prótesis pequeña (inferior a -5% de infradimensión), siendo la media de la puntuación del MAC similar en ambos grupos.

En cuanto a las migraciones o embolizaciones, se observaron 5 embolizaciones (6,9%) y 7 migraciones de la prótesis (9,7%) como se puede mostrar en la Figura 3. 3 de los 5 pacientes que sufrieron una embolización, murieron dentro de los 30 días postprocedimiento (60%). Una puntuación de severidad del MAC igual o menor a 6 (MAC no severo) se asoció con una mayor probabilidad de embolización o migración que una puntuación mayor o igual a 7 (pacientes con MAC severo). (Tabla 4).

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Figura 3. Número de embolizaciones o migraciones en relación a la puntuación de severidad del MAC en el total de la población estudiada (N=72).

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Tabla 4. Prueba exacta de Fisher para examinar la significación de la asociación entre las embolizaciones o migraciones y la puntuación de severidad del MAC.

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En el grupo de prótesis de tamaño pequeño (35 pacientes), existieron 5 embolizaciones (14,3%) y 3 migraciones (8,6%). En este tipo de prótesis, también una puntuación de severidad del MAC igual o menor a 6 (4/7, 57,1%), se asoció con una mayor probabilidad de embolización o migración que una puntuación mayor o igual a 7 (4/28, 14,3%) (p=0,033). (Figura 4)

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Figura 4. Número de embolizaciones o migraciones en relación a la puntuación de severidad del MAC en el grupo de prótesis de tamaño más pequeño (N=35) y en el grupo de prótesis de tamaño adecuado (N=37).

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En el grupo de prótesis de tamaño adecuado (37 pacientes), hubo 4 migraciones (10,8%), sin embolizaciones. Al igual que en la población general y que en el subgrupo de prótesis pequeñas, el MAC no severo (2/3, 66,7%) se asoció a un mayor riesgo de embolización frente al MAC severo (2/34, 5,9%) (p=0,026) (Figura 4) (Tabla 5).

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*VPP: Valor predictivo positivo †VPN: Valor predictivo negativo

Tabla 5. Sensibilidad, especificidad, VPP y VPP de una puntuación del MAC menor o igual a 6 para predecir embolizaciones o migraciones de la prótesis en los distintos grupos estudiados.

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En el grupo de prótesis de tamaño pequeño (35 pacientes), existieron 5 embolizaciones (14,3%) y 3 migraciones (8,6%). En este tipo de prótesis, también una puntuación de severidad del MAC igual o menor a 6 (4/7, 57,1%), se asoció con una mayor probabilidad de embolización o migración que una puntuación mayor o igual a 7 (4/28, 14,3%) (p=0,033). (Figura 4)

Por lo tanto, los predictores de embolización o migración valvular en el análisis univariante incluyeron: una puntuación de severidad del MAC menor o igual a 7 puntos, IM (como etiología primaria frente a la EM), un grosor de calcio mayor o igual a 5 mm, calcio ocupando más de 270 grados de la circunferencia, la calcificación del trígono anterolateral y del velo anterior mitral. En el análisis multivariante, una puntuación de severidad del MAC menor o igual a 6 puntos fue un predictor independiente de embolización o migración de la prótesis (se calculó una OR de 5,86; IC al 95% 1-34,26; p=0,049) (Tabla 6).

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*OR: Odds Ratio †IC: Intervalo de confianza ‡Ajustada en el análisis multivariante por prótesis pequeña y velo anterior calcificado.

Tabla 6. Predictores de embolización o migración de la prótesis.

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En el grupo de prótesis de tamaño pequeño (35 pacientes), existieron 5 embolizaciones (14,3%) y 3 migraciones (8,6%). En este tipo de prótesis, también una puntuación de severidad del MAC igual o menor a 6 (4/7, 57,1%), se asoció con una mayor probabilidad de embolización o migración que una puntuación mayor o igual a 7 (4/28, 14,3%) (p=0,033). (Figura 4)

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Discusión

Como previamente hemos comentado, la patología mitral degenerativa es muy prevalente en la población general, pudiendo provocar valvulopatías que requieran de intervención⁽¹⁾. El MAC es el paradigma de esta degeneración y con este sistema de puntuación, los autores proponen un método sistemático, sencillo y reproducible que permite graduar dicha severidad de manera objetiva, siendo hasta el momento esta graduación algo subjetivo^(16,17).

La principal ventaja de este sistema consiste en hacernos una idea de cómo de calcificada está la VM de manera rápida, con un número del 0 al 10, para así poder valorar la estrategia a seguir (tanto quirúrgica como percutánea con prótesis aórticas balón-expandibles o prótesis mitrales diseñadas para abordar la VM cuando las opciones quirúrgicas no son adecuadas por las características del paciente).

En cuanto a esta puntuación, se asocia de manera independiente con el riesgo de embolización o migración protésica (puntualizando esta asociación en el caso particular de prótesis aórticas balón-expandibles y con acceso transeptal o transapical). De este grupo particular de pacientes tenemos registros^(16,17) y ensayos clínicos⁽¹⁸⁾, sin embargo, en los ensayos clínicos con prótesis diseñadas específicamente para la VM con sistemas de anclaje característicos, el MAC tiende a ser un criterio de exclusión. Viendo la alta prevalencia de pacientes con MAC (especialmente en EM), ya se encuentran en marcha ensayos clínicos en prótesis diseñadas para TVMR que lo tienen en cuenta⁽²³⁾. Con la estandarización de esta puntuación, los resultados de estos estudios se unificarían a la hora de hablar de severidad del MAC.

En los registros donde se analiza el uso compasivo de prótesis aórticas balón-expandible en posición mitral, las principales complicaciones durante el procedimiento fueron la OTSVI, la embolización y la perforación. La mortalidad a los 30 días y al año son altas en estos pacientes, siendo la OTSVI el principal predictor de la misma, pero encontrando también la embolización de la prótesis o el acceso transeptal o transapical frente al transatrial predictores de mortalidad al año^(16,17). Para evitar la embolización o migración de la prótesis, la cantidad de calcio y la distribución del mismo juega un papel importante, ya que el anclaje de la las prótesis balón-expandible requiere la calcificación en el anillo mitral a nivel anterior (A2) y posterior (P2) o que se encuentren calcificados ambos trígonos y el anillo mitral a nivel de P2. Así a mayor extensión y grosor del calcio en la VM, mejor será el anclaje de la prótesis y menor el riesgo de embolización.

En el estudio se tiene en consideración que la prótesis tenga un tamaño adecuado, sin embargo, tanto en prótesis adecuadas como en prótesis pequeñas, una puntuación de severidad del MAC menor o igual a 6 puntos (es decir un MAC leve o moderado) se relaciona con un alto riesgo de embolización o migración, y es por esto que en pacientes sin calcificación severa del aparato valvular mitral, deberían desaconsejarse prótesis balón-expandible con accesos transapicales o transeptales, planteando en estos casos accesos transatriales donde el cirujano pudiera suturar la prótesis o TMVR con prótesis con sistemas de anclaje específicos que minimizaran el riesgo de embolización o migración.

En cuanto a las limitaciones del trabajo, se trata de un estudio con una muestra total pequeña, por lo que usar esta puntuación para predecir la embolización de estas prótesis debería ser validado en muestras más grandes a la estudiada. Además, en el caso de uno de los objetivos, se trata de una complicación rara, por lo que, en el estudio, al igual que en la práctica clínica, el número de embolizaciones o migraciones es muy pequeño.

Por otra parte, hay que tener en cuenta que es necesario disponer de un software básico que permita realizar una reconstrucción multiplanar de distintas fases del ciclo cardiaco a través de un estudio de TC cardiaco con contraste, retrospectivo y sincronizado con el ECG. Este tipo de técnica está ampliamente extendida y disponible en la mayoría de centros, sin embargo, el tiempo requerido para realizar este estudio y la formación específica de los técnicos que lo realizan es algo que no está presente siempre y que limita el poseer esta información. De hecho, en el presente estudio, de los 117 TC cardiacos, 30 se excluyeron (19 no fueron enviados y 11 eran de una calidad pobre).

Otro aspecto a tener en cuenta y que limita los resultados, es que se está obviando a un grupo de pacientes que por insuficiencia renal grave no es posible realizar el TC cardiaco, siendo probablemente estos pacientes un grupo representativo del MAC severo. Una solución a este problema sería plantear un estudio mediante ETE donde se hiciera una aproximación de esta puntuación a través de la adquisición de un volumen 3D de la VM y del anillo mitral, pudiendo observar las zonas calcificadas con menor resolución espacial que en el caso del TC cardiaco, pero pudiendo ser superponibles.

Estos resultados provienen de un análisis retrospectivo y de distintos centros, y así como el TC cardiaco sí era analizado en el presente estudio, en el caso del objetivo de embolización o migración, era el personal de los distintos centros los que lo reportaban, pudiendo existir casos que no fueran diagnosticados. Además, no se disponían tampoco de algunos detalles del procedimiento, teniendo en cuenta que tanto la profundidad de implantación del dispositivo como el ensanchamiento de la prótesis tras su liberación son factores que influyen en su anclaje. Cuanto más ventricular se coloque la prótesis, menos riesgo de embolización hacia la aurícula izquierda. También, ese ensanchamiento y mejor aposición de la prótesis se puede conseguir con técnicas como la post-dilatación o usando un volumen de contraste mayor al nominal⁽²⁴⁾.

En este estudio no se analizan y se relacionan con la severidad del MAC otras complicaciones importantes y predictoras de mortalidad en estudios previos como la OTSVI^(16,17), la perforación, el mismatch o la trombosis protésica, siendo estos factores importantes en cuanto a la durabilidad y al correcto funcionamiento de la prótesis. En cuanto a la insuficiencia residual, la cantidad de pacientes con IM significativa fue muy pequeña y la puntuación de severidad del MAC no se correlacionó con la IM post-procedimiento. Por otra parte, la existencia de EM significativa tras el implante de la prótesis fue también anecdótica, y aunque 35 pacientes recibieron una prótesis valvular pequeña, el AVM media (2,74±0,79 cm²) y el gradiente medio de la VM (4,23±2,3 mm Hg) tras el implante de la prótesis fueron adecuados, lo que nos hace pensar que el tamaño de la prótesis no es un factor tan importante a la hora de predecir embolizaciones o migraciones, siendo más importante el anclaje de la misma al anillo mitral.

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Conclusión

La puntuación de severidad del MAC basada en TC cardiaco permite graduar el MAC y predice la embolización o migración protésica en TMVR con acceso transeptal o transapical.

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