Rendimiento diagnóstico de CTC y CT-FFR para la detección de enfermedad coronaria en el estudio para TAVR

La estenosis aórtica es la valvulopatía más frecuente, con aumento proporcional a la edad, con indicación de intervención dependiendo de la sintomatología y la severidad, siendo el remplazo valvular quirúrgico la técnica de elección, sin embargo, pacientes mayores con múltiples comorbilidades y con alto riesgo quirúrgico han conllevado a evaluar nuevas técnicas. La intervención endovascular de la válvula aórtica inicialmente fue considerada como una técnica quirúrgica de muy alto riesgo, reservada únicamente para aquellos casos en los que las manifestaciones clínicas afectaban significativamente la calidad de vida de los pacientes. En la actualidad, se han logrado establecer evaluaciones diagnósticas efectivas que definen el estudio de la anatomía y patología de las arterias coronarias y/o de la válvula nativa, facilitando la decisión clínica del requerimiento de intervención quirúrgica para reemplazo valvular aórtico trasncatéter (TAVR). El uso de la reserva fraccional de flujo derivada de la tomografía computarizada (FFR-CT) supone una mejoría en la precisión diagnóstica de la angiografía por tomografía computarizada coronaria (ACTC) sin embargo, a pesar de ser una técnica con prometedores resultados, hasta el momento, se está desarrollando.

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Antecedentes

La estenosis aórtica es una valvulopatía significativa que afecta a una parte considerable de la población, con prevalencias que oscilan entre el 0,4% y el 4,8%⁽¹⁾. Estas cifras varían notablemente con la edad, alcanzando tasas tan bajas como 0,02% en adultos jóvenes y subiendo hasta un 22,8% en aquellos mayores de 80 años^(1,2,3). Este trastorno se presenta como la forma más común de enfermedad valvular que requiere intervención quirúrgica o procedimientos transcatéter en regiones como Europa y América del Norte⁽⁴⁾.

La principal causa identificada de la estenosis aórtica es el proceso degenerativo asociado con el envejecimiento⁽⁵⁾. Aunque la enfermedad es más prevalente en los países occidentales, su impacto es considerable, con altas tasas de morbimortalidad y un aumento de la fragilidad, especialmente en casos donde el diagnóstico ha sido tardío. La detección temprana de esta afección es crucial, ya que el retraso en el diagnóstico no solo implica una carga significativa para el sistema de salud debido a consultas médicas frecuentes, ingresos hospitalarios y la necesidad de procedimientos especializados en cardiología, sino que también conlleva un alto costo económico asociado con el tratamiento y manejo de la enfermedad^(2,6).

La estenosis aórtica es una afección que incrementa significativamente el riesgo de problemas cardiovasculares graves, especialmente cuando avanza a una etapa severa y los síntomas se vuelven evidentes. Este impacto en la salud ha sido respaldado por varios estudios, entre los cuales destaca el realizado por Otto et al. (1999). En su investigación, que incluyó a 5,621 personas durante un período de 5 años, se observó que aquellos con estenosis aórtica tenían un riesgo un 50% mayor de sufrir infartos de miocardio (IM) y de morir por causas cardiovasculares, resaltando así la seriedad de esta enfermedad y su efecto adverso en la esperanza de vida⁽⁷⁾.

El reemplazo valvular aórtico electivo se establece como la intervención más efectiva para tratar la estenosis aórtica severa, proporcionando a los pacientes una significativa mejoría en su calidad de vida y pronóstico. No obstante, según el estudio de Francone et al. (2019), se estima que entre el 30% y el 40% de los pacientes no pueden ser candidatos para este procedimiento curativo. Estos individuos, debido a su condición médica compleja y a un elevado riesgo perioperatorio, se consideran no aptos para el tratamiento quirúrgico tradicional. Esta situación es crítica, ya que la mortalidad asociada con la cirugía en estos casos puede ser alarmantemente alta, alcanzando hasta el 50% en los dos años siguientes a la intervención. Esta alta tasa de mortalidad subraya la necesidad urgente de alternativas terapéuticas para estos pacientes, quienes enfrentan un desafío significativo en el manejo de su enfermedad valvular ⁽⁸⁾. La identificación y desarrollo de opciones menos invasivas o de estrategias para reducir el riesgo quirúrgico se convierten en un aspecto crucial para mejorar los resultados en este grupo de pacientes que no son candidatos ideales para el reemplazo valvular aórtico tradicional.

El reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) ha surgido como una alternativa mínimamente invasiva muy valiosa frente al reemplazo valvular aórtico tradicional, especialmente en pacientes que presentan estenosis aórtica severa y que, por diversas razones, no pueden someterse a la cirugía convencional. Este procedimiento innovador implica el posicionamiento y despliegue de prótesis valvulares aórticas diseñadas específicamente para sustituir la válvula aórtica nativa del paciente⁽⁹⁾. Durante el procedimiento, la válvula nativa es desplazada hacia la pared de la raíz aórtica, permitiendo que la nueva válvula se asiente en su lugar⁽¹⁰⁾. Las evidencias disponibles indican que el TAVR no solo mejora significativamente la calidad de vida de los pacientes, sino que también contribuye a prolongar su supervivencia a corto y mediano plazo. A diferencia del reemplazo valvular quirúrgico, donde la evaluación del anillo aórtico se realiza mediante una inspección y medición directa en el acto quirúrgico, el TAVR se basa en la evaluación de imágenes no invasivas para guiar el procedimiento (8). Esto añade un nivel adicional de complejidad y precisión al proceso, ya que la planificación y ejecución del procedimiento dependen en gran medida de los hallazgos obtenidos a través de estas imágenes, lo cual es fundamental para garantizar el éxito del reemplazo valvular y minimizar los riesgos asociados.

La realización de esta intervención requiere cumplir con ciertos criterios técnicos y anatómicos rigurosos. Según Litmanovich et.al. (2014), los criterios de inclusión para TAVR incluyen la estenosis aórtica crítica con área valvular aórtica media de <0,8 cm², comorbilidades múltiples con una tasa de moralidad a un año superior al 20%, mal pronóstico con el tratamiento médico y los pacientes no candidatos a manejo quirúrgico convencional⁽¹¹⁾. Por otro lado, en los criterios de exclusión se resalta la anatomía nativa no adecuada la falta de acceso para implantar el dispositivo y los senos de Valsalva incapaces de acomodar la válvula protésica⁽¹¹⁾.

La prevalencia de la enfermedad aterosclerótica coronaria (EAC) hemodinamicamente significativa en pacientes con estenosis de la válvula aórtica concomitante oscila entre el 40 y el 75% de todos los casos, por lo que previo a la realización de un TAVR, es de vital importancia garantizar su detección⁽¹²⁾. Cuando la EAC no es tratada de manera oportuna, la estenosis coronaria proximal significativa puede tener un impacto negativo en los resultados del TAVR. Además, es muy frecuente que después de un TAVR la obstrucción se vuelva sintomática ya que la tolerancia al ejercicio generalmente aumenta, sin embargo, en este momento, el acceso posterior podría ser más problemático debido al marco del stent de la válvula protésica^(12,13). La complejidad de este tema continúa descubriéndose a medida que los posibles receptores de TAVR son cada vez más jóvenes, de menor riesgo cardiovascular e intraquirúrgico, con mayores expectativas de vida y, por ende, con mayor exposición al riesgo de EAC concomitante⁽¹⁴⁾.

Durante varios años, la angiografía coronaria invasiva (ACI) ha sido el estudio de elección para la evaluación de la enfermedad coronaria hemodinámicamente significativa con requerimiento de revascularización previo a TAVR, en donde si los resultados son anormales o reportan la presencia de una estenosis intermedia, se puede emplear la reserva de flujo fraccional (FFR) como estudio complementario de la ACI y prueba diagnóstica de referencia para el diagnóstico de CAD sin embargo, según Peper et.al. (2022), la FFR requiere contraste yodado adicional además de mayor tiempo de intervención y exposición a la radiación aumentando el riesgo de lesión renal aguda especialmente en pacientes frágiles^(1,15,16,17). Adicionalmente, según la Sociedad Europea de Cardiología (2018), la precisión diagnóstica de FFR en pacientes con estenosis aórtica grave no está clara debido a la influencia negativa de las presiones ventriculares más altas, las presiones aórticas más bajas, el flujo coronario bajo y la disfunción microvascular coronaria⁽¹⁸⁾.

Aunque durante muchos años la combinación de ACI con la FFR ha sido una técnica efectiva para obtener resultados clínicos útiles y oportunos, no está exenta de riesgos. Esta metodología puede dar lugar a complicaciones de diversas magnitudes, que van desde leves hasta severas, las cuales pueden impactar negativamente tanto en la calidad de vida como en la esperanza de vida de los pacientes sometidos a estos procedimientos^(19,20). Entre las complicaciones más frecuentemente reportadas, que están asociadas con mayores tasas de mortalidad, se encuentran los sangrados graves, que ocurren en un 0,5-2% de los casos, así como los accidentes cerebrovasculares (ACV), los eventos vasculares, el infarto de miocardio (IM), la trombosis mayor y paro cardíaco, que tienen un riesgo compuesto estimado en un rango de 0,1-0,2% (21,22). Dada esta realidad, evitar métodos invasivos para la evaluación de la enfermedad coronaria puede resultar particularmente beneficioso, sobre todo en la población de adultos mayores, quienes a menudo presentan un mayor grado de fragilidad. Este grupo de pacientes generalmente padece múltiples comorbilidades, lo que les confiere una menor resistencia a factores estresantes y una capacidad funcional reducida⁽²⁾. Según Ramos et al. (2021), la fragilidad en estos individuos suele estar vinculada a condiciones que agravan su estado clínico, tales como la sarcopenia, el deterioro funcional, alteraciones en el sistema neuroendocrino y una supresión del sistema inmunitario, lo cual contribuye a su vulnerabilidad y empeora su pronóstico general⁽²⁾.

En la actualidad, como alternativa diagnóstica, las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología, la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica, el Colegio Americano de Cardiología, la sociedad Europea de Radiología Cardiovascular y la Sociedad de Tomografía Computarizada Cardiovascular, han sugerido la visualización no invasiva de las arterias coronarias a partir de ACTC con una buena sensibilidad (95%), especificidad moderada (65%) y una precisión diagnóstica aceptable para la exclusión de CAD obstructiva en casos seleccionados (23,24,25). Esta técnica puede estar limitada por su especificidad relativamente baja lo que, sumado a una mayor prevalencia de CAD en pacientes candidatos a TAVR, podría dar como resultado un número relativamente alto de falsos positivos por lo que, se ha descubierto que el rendimiento diagnóstico de la ACTC no invasiva puede mejorar mediante el uso de la CT-FFR.

La CT-FFR es una innovadora prueba funcional virtual que se basa en los principios de la dinámica de fluidos computacional para reproducir de manera precisa la FFR invasiva. Esta técnica avanzada resulta fundamental para ofrecer una caracterización más detallada de las estenosis coronarias y prever las posibles complicaciones hemodinámicas que podrían surgir⁽²⁶⁾. Uno de los aspectos destacados de la CT-FFR es su capacidad para realizarse durante la tomografía computarizada (TC) previa al procedimiento de reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR), sin la necesidad de administrar contraste yodado o preparar al paciente con intervenciones adicionales. Esto significa que se puede llevar a cabo sin alterar los protocolos de imágenes previamente establecidos para la intervención, manteniendo así la eficiencia y consistencia del proceso diagnóstico^{(27,28,29,30)}. Además, un estudio reciente de Steyer et al. (2024) demuestra que el uso de CT-FFR puede reducir la necesidad de realizar ACI hasta en un 27% de los casos⁽¹⁴⁾. Este hallazgo subraya la utilidad de la CT-FFR como una alternativa eficiente y menos invasiva, lo cual no solo beneficia a los pacientes al evitar procedimientos invasivos adicionales, sino que también optimiza el manejo clínico al proporcionar información crítica de manera menos intrusiva.

El rendimiento de la CT-FFR en la detección de EAC puede presentar variaciones debido a factores como la prevalencia de la enfermedad en diferentes poblaciones. No obstante, la investigación realizada por Peper et al. en 2022 destaca que esta técnica mantiene su eficacia diagnóstica incluso frente a los cambios en las presiones que se observan en la estenosis valvular aórtica grave⁽¹⁾. Este aspecto es particularmente relevante, ya que garantiza que la precisión de la CT-FFR no se vea comprometida por las alteraciones hemodinámicas asociadas con esta condición. Además, el estudio de Steyer et al. (2024) subraya que la CT-FFR no solo es eficiente en la evaluación inicial, sino que también ha demostrado una notable capacidad para predecir resultados adversos hasta 24 meses después de la realización del reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR)⁽¹⁴⁾. Esta capacidad predictiva superior en comparación con otras herramientas diagnósticas para EAC subraya el valor añadido de la CT-FFR en el seguimiento prolongado de pacientes sometidos a TAVR.

La combinación de técnicas (CCTA + CT-FFR) promete aportar resultados relacionados con la disminución de las complicaciones derivadas de procedimientos rutinarios como ACI. Adicionalmente, van den Boogert et.al. (2018) aseguran que la realización de CCTA actúa como factor protector para la ACI en la evaluación previa a la TAVR⁽²³⁾.

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Resumen del trabajo elegido

El propósito del estudio fue evaluar y comparar la precisión diagnóstica de dos métodos de imagen, la CCTA y la CT-FFR, en la detección de EAC en pacientes que se preparan para un TAVR. La ACI se utilizó como referencia para medir la precisión de estas técnicas.

El estudio en cuestión se llevó a cabo de manera retrospectiva y se realizó en un único centro médico, abarcando un período entre 2015 y 2019. En total, se incluyeron 818 pacientes que fueron referidos para la intervención de TAVR. Sin embargo, tras un riguroso proceso de selección, se excluyeron 480 pacientes, resultando en un análisis final de 338 casos y 977 vasos coronarios. Es fundamental destacar la exclusión de pacientes que habían recibido una intervención coronaria previa, ya que la presencia de stents o clips en estas personas puede interferir con la calidad de la imagen obtenida mediante tomografía computarizada, afectando negativamente el cálculo de la CT-FFR en anatomías coronarias no nativas. La decisión de excluir a pacientes se tomó en base a criterios específicos, y se consideró la presencia de al menos una de las características de exclusión para descartar a un paciente. Para una visión detallada de las características relacionadas con la exclusión y las principales variables de caracterización de los pacientes incluidos en el estudio, se puede consultar la Figura 1, donde se resumen y describen estos aspectos clave de manera exhaustiva.

En el análisis de los criterios clínicos y paraclínicos de los pacientes incluidos en el estudio, se observó que una mayoría significativa tenía una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) que se mantenía dentro de los rangos normales o preservados, con 242 pacientes, lo que representa un 71,6% del total. La mayoría de los pacientes se encontraban en las clases funcionales NYHA II y III, abarcando un total de 300 pacientes, equivalente al 88,8% de la muestra. Además, un porcentaje considerable de los pacientes analizados no eran fumadores, con 134 pacientes, lo que equivale al 39,6%. Entre las comorbilidades más frecuentemente reportadas, la hipertensión arterial (HTA) fue la más prevalente, afectando a 241 pacientes, o el 71,3% del grupo estudiado. La dislipidemia también se presentó de manera significativa, afectando a 99 pacientes, lo que corresponde al 29,3%. Por último, 38 de los 338 pacientes analizados, es decir, un 11,2%, tenían antecedentes familiares de enfermedad arterial coronaria (EAC). Este antecedente se definió como la presencia de la enfermedad en un pariente de primer grado, ya sea masculino o femenino, antes de los 55 años para los hombres o 65 años para las mujeres.

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Figura 1. Información relacionada con los pacientes además de las principales variables de caracterización poblacional. De los 818 pacientes, 480 fueron excluidos por tener intervenciones coronarias previas, diferencias significativas entre los estudios imagenológicos o anatomía coronaria inusual diagnosticada durante el tiempo de estudio. Se analizaron 338 pacientes. La edad media reportada fue de 81 años y el 57,7% correspondía a mujeres. La enfermedad arterial coronaria fue confirmada en 78 pacientes por medio de angiografía coronaria invasiva.

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Todos los pacientes incluidos en el estudio se sometieron a una CCTA y a una ACI en un período de tres meses previo al procedimiento TAVR. Durante este intervalo, se realizaron las mediciones principalmente en dos arterias coronarias claves: la arteria descendente anterior izquierda, que fue analizada en 332 pacientes, lo que representa el 34% de los casos, y la arteria circunfleja izquierda, evaluada en 331 pacientes, un 33.9% del total. Para asegurar la precisión de las imágenes obtenidas mediante CCTA, se estableció la necesidad de mantener una frecuencia cardíaca máxima de 60 latidos por minuto. Para cumplir con este requisito, se administraron betabloqueadores cuando resultó necesario. El contraste necesario para la tomografía fue suministrado a través de un bolo intravenoso. Los cálculos de la CT-FFR se llevaron a cabo utilizando un prototipo específico de investigación. Este dispositivo aplicó parámetros diseñados para simular el flujo sanguíneo en la aorta y en las arterias coronarias durante un estado de hiperemia simulada, lo cual permitió una evaluación más precisa y detallada del flujo coronario.

La CCTA se llevó a cabo siguiendo un protocolo estandarizado para asegurar la obtención de imágenes de alta resolución y precisión de las arterias coronarias. En este procedimiento, se consideró que había una estenosis significativa si se observaba una reducción del diámetro de la arteria del 50% o más en al menos un segmento de 2 mm o mayor. Para la evaluación de la CT-FFR, se procedió al cálculo del gradiente de presión en las arterias coronarias, estableciendo que un valor de CT-FFR igual o inferior a 0,80 indicaba la presencia de EAC hemodinámicamente significativa. Con el fin de asegurar la máxima precisión en los resultados, los análisis fueron realizados de manera independiente por dos observadores distintos. Este enfoque doble permitió verificar y validar los hallazgos, minimizando el riesgo de errores y garantizando la exactitud en la evaluación de la severidad de la estenosis y de la funcionalidad coronaria

Como parte del proceso de evaluación, se llevó a cabo la ACI para determinar la presencia de estenosis en las arterias coronarias. En algunos casos específicos, también se realizó la FFR invasiva para confirmar la significancia hemodinámica de las lesiones detectadas. Sin embargo, esta técnica de medición invasiva no se aplicó a todos los pacientes; de hecho, solo un reducido grupo, correspondiente al 4,7% del total, es decir, 16 pacientes, se sometió a esta evaluación adicional. Esta limitación se debe en parte a las directrices clínicas existentes, que no recomiendan la realización rutinaria de la medición de FFR en pacientes con estenosis aórtica severa, dado que la decisión de intervención suele basarse en otros criterios clínicos y de imagen previamente establecidos.

Se llevó a cabo una exhaustiva evaluación del rendimiento diagnóstico de la CCTA y la CT-FFR, analizando varios parámetros clave, como la sensibilidad, la especificidad y la precisión general. Estos análisis se realizaron tanto a nivel de cada vaso individual como de cada paciente en general, con el objetivo de obtener una visión completa de la eficacia de cada técnica. Para determinar cuál de las dos técnicas proporcionaba una mejor capacidad de discriminación entre los pacientes con enfermedad arterial coronaria significativa y aquellos sin ella, se emplearon curvas ROC. Estas curvas ayudan a ilustrar de manera gráfica el rendimiento de cada método en términos de su capacidad para identificar correctamente los casos positivos y negativos. Además, se llevó a cabo un análisis adicional para evaluar cuántos pacientes podrían haber evitado el procedimiento de angiografía coronaria invasiva (ACI) si se hubiera confiado únicamente en la CCTA y la CT-FFR como métodos diagnósticos. Este análisis proporcionó información valiosa sobre la potencial reducción en la necesidad de ACI y ayudó a valorar la eficiencia de las técnicas de imagen en la práctica clínica.

En cuanto a la evaluación del rendimiento diagnóstico, los hallazgos principales se detallan exhaustivamente en la Tabla 1. Los resultados obtenidos de las curvas ROC mostraron que la CT-FFR presentó un área bajo la curva (AUROCC) de 0,90, lo que se traduce en una capacidad significativamente superior para identificar la presencia de enfermedad arterial coronaria (EAC) en comparación con la CCTA, que tuvo un AUROCC de 0,84. Esta diferencia subraya la efectividad de la CT-FFR en la discriminación entre pacientes con y sin EAC significativa. Además, se observó que la combinación de las técnicas de CCTA y CT-FFR para la evaluación de pacientes antes del procedimiento de TAVR permitió una reducción considerable en la necesidad de realizar angiografía coronaria invasiva (ACI), con una disminución del 57,1% en los casos que hubieran requerido esta evaluación invasiva si solo se hubiera utilizado la CCTA. Estos hallazgos destacan el valor añadido de utilizar CT-FFR en el proceso diagnóstico, proporcionando una alternativa menos invasiva y potencialmente más eficiente para la evaluación de la EAC en el contexto de preparación para TAVR.

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Tabla 1. Rendimiento diagnóstico comparativo entre CCTA y CT-FFR. Los valores son expresados en porcentaje con un intervalo de confianza del 95%.

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En un análisis adicional, se investigó el impacto de utilizar la CT-FFR en lugar de la CCTA para determinar la necesidad de angiografía coronaria invasiva. Los resultados mostraron que el 43,6% de los pacientes (166 pacientes) podrían haber evitado la ACI utilizando solo CCTA como criterio de selección, mientras que con CT-FFR esta cifra se elevó al 57,1% (281 pacientes). Finalmente, al utilizar la CT-FFR como control en lugar de la CCTA, se observó que se presentaba un aumento significativo de arterias coronarias internas omitidas (43,6% Vs 57,1%).

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Discusión

Según el estudio realizado por Ramos et al. (2021), aproximadamente el 45,5% de la población general mayor de 65 años presenta estenosis aórtica sin obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo⁽²⁾. Este dato subraya un aspecto crucial: las pirámides poblacionales en las sociedades actuales muestran una alta densidad en el segmento de la vejez, lo que implica que un porcentaje significativo de la población anciana está en riesgo de desarrollar esta condición. Dado que la etiología degenerativa es la causa predominante de la estenosis aórtica, resulta fundamental que se implementen estrategias de intervención adecuadas. Estas estrategias deben enfocarse no solo en la detección temprana y el diagnóstico oportuno de la enfermedad, sino también en el manejo eficaz de la misma. La creación de planes de intervención específicos para esta franja etaria es esencial para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes afectados por esta valvulopatía degenerativa.

El diagnóstico de enfermedad arterial coronaria (EAC) en pacientes que serán sometidos a una intervención quirúrgica para el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) se ha convertido en una parte esencial de la evaluación previa obligatoria. En este contexto, las pruebas no invasivas como la tomografía computarizada con fracción de reserva de flujo coronario (CT-FFR) han emergido como una herramienta prometedora para mejorar la precisión del diagnóstico. La CT-FFR se está destacando por su capacidad para ofrecer una evaluación más detallada del grado de estenosis en las arterias coronarias, lo que contribuye a una clasificación más precisa de las lesiones. Este avance permite a los médicos obtener un rendimiento diagnóstico superior, caracterizado por una mayor precisión y especificidad en la detección de la EAC. Según un estudio realizado por Gohmann et al. en 2022⁽⁶⁾, se ha observado que la CT-FFR puede modificar la decisión de tratamiento en hasta el 66% de los pacientes, reflejando su impacto significativo en la práctica clínica. Por lo tanto, la CT-FFR se está consolidando como una técnica crucial que debe ser considerada por los equipos médicos encargados del manejo de pacientes con estenosis aórtica que requieran una intervención quirúrgica, dado su potencial para optimizar los resultados y la planificación del tratamiento.

Uno de los principales resultados del estudio aquí analizado demuestra la presencia de un buen desempeño e impacto clínico tanto de CCTA como de CT-FFR para diagnosticar EAC en el estudio previo a TAVR. Ambas técnicas reportaron adecuada sensibilidad, especificidad, VPN y VPP lo que demuestra que la combinación de los estudios se puede emplear reduciendo significativamente el número de pacientes que requieren ACI en un 43,6 (CCTA) y un 57,1% (CT-FFR) respectivamente. Es por esto, que la CT-FFR mejora significativamente la precisión de la ACTC sin pruebas adicionales teniendo el potencial de integrarse en la evaluación clínica actual para la TAVR con el objetivo de diagnosticar EAC que requiera revascularización o tratamiento médico.

Adicionalmente, se ha observado que la combinación de técnicas diagnósticas avanzadas, como la CCTA y la CT-FFR, puede tener un impacto positivo significativo en los resultados del paciente, así como en la prevención de complicaciones asociadas con la realización de AC). Esta combinación permite una detección más eficiente y precisa de la EAC en pacientes que están en evaluación para TAVR, reduciendo así la necesidad de someter a los pacientes a ACI. En términos cuantitativos, se ha documentado que el uso exclusivo de CCTA reduce la necesidad de ACI en aproximadamente un 43,6%, mientras que la incorporación de CT-FFR como complemento de la CCTA mejora esta reducción a un notable 57,1%. Estos resultados están en línea con hallazgos de estudios previos que han señalado que la CCTA actúa como un factor protector frente a la necesidad de realizar ACI, subrayando su valor en la práctica clínica⁽²³⁾. Sin embargo, es importante destacar que, hasta la fecha, no se ha establecido de manera exhaustiva el rendimiento diagnóstico específico de la CT-FFR en el contexto de la EAC para la población que se somete a TAVR. Por lo tanto, este aspecto sigue siendo un área activa de investigación que requiere de estudios adicionales para comprender plenamente las implicaciones clínicas y potenciales beneficios de esta tecnología en el manejo de pacientes con estenosis aórtica grave y enfermedades coronarias concomitantes.

Por otro lado, es importante resaltar que pesar de que el uso del contraste yodado se asocia con nefropatía inducida por contraste, se puede tener la tranquilidad de que al realizar CT-FFR o CCTA no es necesario aumentar el tiempo de exposición ni la dosis del contraste, lo que garantiza que sea una técnica mucho más segura, especialmente para aquellos pacientes con nefropatías preexistentes.

Finalmente, se resalta el hecho de que la CCTA es recomendada por diversos estudios, entre ellos (31,32), para la evaluación anatómica inicial en los procedimientos con el objetivo de determinar el tamaño de la prótesis, así como orientar el acceso y el abordaje quirúrgico del paciente. Es importante reconocer el hecho de que representa un gasto económico mayor al compararla con las pruebas rutinarias, sin embargo, las mejoras en la calidad de los resultados y en las exploraciones, puede representar un beneficio importante a considerar.

El impacto de los reportes se ve reflejado de manera inicial en los resultados posoperatorios de los pacientes, específicamente en la medición de calidad/cantidad de vida. Adicionalmente, al reducir las complicaciones derivadas de las técnicas previamente empleadas, de manera indirecta se impacta positivamente en los costos sanitarios debido a la disminución de estancias hospitalarias, así como en el requerimiento de uso de recursos institucionales direccionados a la prevención, el diagnóstico, la corrección y la recuperación de las secuelas posteriores a la intervención.

Dentro de las limitaciones del estudio, es crucial destacar que la investigación se llevó a cabo en un único centro, utilizando datos recopilados de manera prospectiva. Esta restricción puede tener un impacto significativo en la capacidad de generalizar los hallazgos a otras poblaciones o contextos clínicos, ya que los resultados obtenidos podrían no ser completamente representativos de un entorno más amplio. Además, es relevante señalar que la prevalencia de EAC)observada en el estudio fue notablemente inferior a las cifras previamente reportadas en la literatura existente. Esta discrepancia podría afectar la solidez y validez de los hallazgos, subrayando la necesidad de una evaluación más rigurosa y crítica de los datos presentados. También es importante mencionar que en el análisis de la CT-FFR se excluyó a pacientes con antecedentes cardíacos significativos, tales como aquellos que habían recibido una intervención percutánea coronaria (IPC) o que habían sufrido un infarto de miocardio (IM), entre otros. Esta exclusión puede limitar la aplicabilidad de los resultados a una población más amplia y diversa. Por lo tanto, se hace evidente la necesidad de llevar a cabo estudios adicionales que puedan abordar estas limitaciones, desarrollando nuevos enfoques investigativos que permitan validar y reforzar la generalización de los datos encontrados. La creación de investigaciones futuras con una muestra más representativa y variada, así como la inclusión de pacientes con antecedentes cardíacos significativos, será fundamental para mejorar la comprensión de la eficacia y precisión de la CT-FFR en diferentes contextos clínicos y fortalecer la base de evidencia existente.

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Conclusión

La CCTA y la CT-FFR son opciones viables para evaluar la EAC antes de TAVR, aunque se requieren más estudios para validar estos hallazgos de manera generalizable.

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