Resultados clínicos de una estrategia guiada por TC de arterias coronarias versus TC de arterias coronarias combinada con TC dinámica de perfusión miocárdica

La tomografía computarizada de las arterias coronarias es un método utilizado y validado para la evaluación anatómica en pacientes con angina estable y riesgo intermedio de enfermedad arterial coronaria. Sin embargo, debido a la discordancia que puede presentarse entre las lesiones y su significado funcional, a menudo este examen puede dirigir a los pacientes a estudios invasivos de las arterias coronarias que en última instancia no resultan en la detección de una enfermedad significativa hemodinámicamente que amerite algún tipo de intervención. La combinación con estudios funcionales, en este caso de perfusión miocárdica mediante tomografía dinámica podría ser una alternativa que complemente ambas modalidades para una mejor discriminación de los pacientes que realmente se podrían beneficiar de una revascularización.

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Antecedentes

El dolor torácico es un motivo de consulta frecuente en la evaluación cardiológica tanto ambulatoria como de emergencia. Supone un reto determinar la relevancia de dicho síntoma, las posibilidades diagnósticas que se presentan, y la forma en la que se realizará evaluación del paciente, especialmente habiendo diversas técnicas disponibles. Aunque la causa frecuentemente es no cardíaca, es importante recordar que la prevalencia mundial de enfermedad arterial coronaria es elevada. Por lo tanto, es muy importante la distinción entre causas serias y causas benignas de dolor torácico. Para dolor torácico agudo y estable, la evaluación diagnóstica invasiva y no invasiva son los componentes principales en la evaluación del paciente.

La elección del estudio a realizar estará influenciada por la disponibilidad de estos, pero el conocimiento de cuál es el test más apropiado de acuerdo a las singularidades de cada paciente es útil al momento de seleccionar entre distintas modalidades. En pacientes con dolor torácico estable la estrategia inicial consiste en determinar la probabilidad pretest de enfermedad arterial coronaria obstructiva. Dicha herramienta, permite identificar pacientes de riesgo bajo, intermedio y alto. En general los pacientes de bajo riesgo no necesitan mayor evaluación, aunque puede plantearse la realización de Score de Calcio coronario o un Test de Esfuerzo sin imágenes en casos seleccionados. Por otro lado, los pacientes con riesgo intermedio/alto de enfermedad arterial coronaria si ameritan continuar un algoritmo diagnóstico ya que poseen mayor probabilidad de enfermedad coronaria y mayor riesgo de eventos clínicos adversos ⁽¹⁾.

Existen dos grandes vertientes en lo que se refiere al diagnóstico en este grupo de pacientes. El estudio anatómico y el estudio funcional. Cada uno tiene sus indicaciones, ventajas y desventajas. El estudio anatómico puede realizarse mediante Coronariografía por Tomografía Computarizada (CTC) y angiografía coronaria invasiva (ACI).

La Coronariografía por Tomografía Computarizada es un estudio de imagen bien establecido para el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria. Permite visualizar y diagnosticar la extensión y severidad de la enfermedad arterial coronaria obstructiva, así como la composición de las placas ateroscleróticas e identificar las características de alto riesgo. Estudios iniciales de esta técnica ya en 2008 identificaban su capacidad para diagnosticar enfermedad arterial coronaria (EAC) permitiendo evitar ACI innecesarias ^{(2 y 3)}.

Es un examen apropiado para evaluar especialmente a pacientes con dolor torácico y probabilidad intermedia de EAC ⁽⁴⁾. En un metaanálisis de más de 800 pacientes ⁽⁵⁾, se demostró una sensibilidad media para la detección de estenosis arterial coronaria de 89% (tomógrafos de 64 cortes) y una especificidad del 96%, con valor predictivo positivo de 78% y negativo del 98%. Es importante destacar que en todos los estudios utilizados en este metaanálisis el valor predictivo negativo fue consistentemente alto, indicando que la técnica puede ser más adecuada como una herramienta no invasiva para descartar enfermedad arterial coronaria significativa y evitar más estudios o angiografías invasivas.

Sin embargo, también desde el inicio se observó su limitación en ciertos aspectos. La técnica tiene limitaciones en la resolución espacial y temporal, que pueden crear dificultades en evaluar con precisión la severidad de las estenosis coronarias. Hay una tendencia a sobreestimar el grado de estrechamiento endoluminal mediante CTC, cuando se compara con ACI, y una calcificación pronunciada del vaso puede hacer que la evaluación de la lesión sea particularmente difícil. Usualmente esta calcificación llevará a una sobreestimación, más que infraestimación de la severidad de la lesión.

Además, la CTC está limitada a la evaluación anatómica y no provee información de la relevancia funcional de la lesión. En un estudio que comparó CTC con equipo multidetector e imágenes de perfusión miocárdica con tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) en 114 pacientes con probabilidad intermedia de enfermedad arterial coronaria, sólo 45% de los pacientes con estudio tomográfico anormal tenía perfusión anormal en SPECT. Incluso pacientes con lesiones obstructivas en la tomografía, 50% de ellos tenían un estudio SPECT normal, lo que demuestra que solo una fracción de pacientes con enfermedad arterial coronaria obstructiva demuestran isquemia en SPECT ⁽⁶⁾. Por esta razón, aunque la CTC es una herramienta confiable para descartar enfermedad arterial coronaria relevante, en pacientes con probabilidad intermedia pretest de enfermedad, un estudio anormal no necesariamente va a predecir isquemia.

La CTC ha probado ser clínicamente útil para excluir enfermedad arterial coronaria obstructiva debido a su alta sensibilidad y valor predictivo negativo, sin embargo, la habilidad de la CTC para identificar lesiones funcionalmente significativas sigue siendo una de sus limitaciones.

El estudio PROMISE incluyó 10.003 pacientes con dolor torácico estable, que ameritaba evaluación no invasiva y no urgente. Se dividieron aleatoriamente para realizar CTC o evaluación funcional (electrocardiograma de esfuerzo, ecocardiograma de estrés y test de esfuerzo o farmacológico mediante medicina nuclear). Entre otras cosas resalta el hecho de que los pacientes en el grupo de CTC recibieron un 33% más de estudios invasivos que el grupo con evaluación funcional. Además de los pacientes del grupo CTC que fueron a coronariografía invasiva, un 27% no presentaba enfermedad arterial coronaria significativa ⁽⁷⁾.

Por otro lado, los estudios de tomografía computarizada dinámica con imágenes de perfusión miocárdica (MPI-CT) proveen datos que permiten evaluar el significado funcional de las lesiones obstructivas coronarias. El estudio MPI-CT adquiere una serie de imágenes durante el paso de medio de contraste a través del miocardio, lo cual permite la cuantificación del flujo sanguíneo miocárdico en una forma que asemeja a la evaluación cuantitativa adquirida mediante los estudios de perfusión mediante tomografía de emisión de positrones.

En un metaanálisis que incluyó 1535 pacientes, se comparó el rendimiento diagnóstico de la CTC, la MPI-CT y la reserva fraccional de flujo determinada mediante tomografía computarizada (FFR-CT) para evaluar el significado funcional de las estenosis coronarias como es definido por la reserva de flujo coronario invasivo (FFR) en pacientes con enfermedad arterial coronaria sospechada o conocida. El estudio demostró que la FFR-CT y la MPI-CT tuvieron una mayor especificidad y valor predictivo positivo sin cambios en la sensibilidad respecto a la CTC ⁽⁸⁾.

Aunque el grado de estenosis es uno de los principales factores que predice la presencia de isquemia, la asociación entre anatomía coronaria e isquemia es pobre. Por ejemplo, los pacientes pueden no tener isquemia en presencia de estenosis significativa, y tener isquemia sin estenosis severa. Un estudio coronario ideal debería tener la habilidad de evaluar con precisión la carga de aterosclerosis, así como también la repercusión funcional que poseen las lesiones.

En un estudio 50 pacientes sintomáticos con SPECT reciente, fueron evaluados mediante protocolo de CTC seguido de estudio de MPI-CT estrés con adenosina. El estudio demostró que la evaluación de la perfusión miocárdica mediante tomografía computarizada puede detectar isquemia miocárdica comparada con el estándar de referencia SPECT-MPI y que la MPI-CT es altamente precisa para determinar la presencia o ausencia de isquemia miocárdica en pacientes con enfermedad arterial coronaria obstructiva que necesitan evaluación fisiológica cuando se compara con CTC y SPECT-MPI. Cuando se combina con CTC, este examen puede proveer visualización anatómica de las arterias coronarias, así como también una evaluación integral de la aterosclerosis y su influencia en la perfusión miocárdica ⁽⁹⁾.

En forma aislada, los estudios de perfusión miocárdica no pueden determinar el tipo, localización y severidad de la aterosclerosis en forma no invasiva. Y más aún, estos métodos no permiten la cuantificación de aterosclerosis subclínica que en la actualidad se utiliza como factor modificador de riesgo cardiovascular y para establecer estrategias de prevención.

Actualmente se han desarrollado tomógrafos con doble fuente y de tercera generación, que poseen un detector de cobertura amplia, lo cual se traduce en disminución de artefactos de escalón, con menores etapas de adquisición requeridas y menos riesgo de aparición de artefactos. También permiten una mejor calidad de imagen con frecuencias cardiacas mayores.

En vista de las limitaciones ya comentadas que posee la CTC para detectar lesiones hemodinámicamente significativas, los autores del estudio proponen que la combinación de la técnica con la evaluación de perfusión miocárdica mediante tomografía puede llegar a ser un método que pueda hacerse en conjunto y que permita discriminar en forma adecuada los pacientes que necesitaran un estudio invasivo de las arterias coronarias mediante angiografía de los que no lo requieren, evitando así evaluaciones invasivas innecesarias. Recordemos que el estudio invasivo tiene una serie de riesgos inherentes a la técnica y además a menos que se realice en conjunto con la determinación de FFR (evaluación que en general no se realiza debido a los costos y tiempo requeridos), tampoco podrá determinar la significación funcional de las lesiones.

La hipótesis del estudio es que, en pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria, la implementación de una estrategia combinada de CTC más MPI-CT debería traducirse en menor cantidad de coronariografías invasivas sin revascularización cuando se compara con CTC sola y debería tener similares tasas de eventos cardíacos mayores.

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Resumen del trabajo elegido

El estudio se realizó entre octubre de 2016 y marzo de 2018. Se incluyeron pacientes con dolor torácico y con probabilidad intermedia de enfermedad arterial coronaria. Para el cálculo de la probabilidad pretest se utilizó el Score actualizado de Diamond-Forrester tomando como probabilidad intermedia la ubicada entre 15 y 85%. Se trata de un estudio prospectivo y sus criterios de inclusión fueron:

1. pacientes con angina o equivalentes anginosos estable y
2. probabilidad intermedia de enfermedad arterial coronaria obstructiva.

Los criterios de exclusión fueron:

1. síndrome coronario agudo o inestabilidad clínica,
2. antecedentes de revascularización coronaria,
3. antecedentes de infarto al miocardio o
4. tener contraindicación para el uso de adenosina o contrastes yodados.

El grupo de trabajo decidió el tamaño de la muestra para proveer un 90% de capacidad para detectar una reducción del 50% de la frecuencia de angiografías invasivas sin revascularización, basándose en los resultados del SCOT-Trial ⁽¹⁰⁾, por lo tanto, se incluyeron 250 pacientes. Los pacientes fueron separados de forma aleatoria en dos grupos: CTC y CTC más MPI-CT. Si en el grupo de CTC más MPI-CT los pacientes presentaban una estenosis mayor al 50% y además presentaban defectos de perfusión en el área perfundida por la arteria afectada eran referidos a coronariografía invasiva. Sin embargo, si no presentaban defectos de perfusión, no eran derivados a estudio invasivo, sin importar el grado de estenosis que presentara la arteria. Este último grupo de pacientes solo recibiría tratamiento médico. Por otro lado, en el grupo de CTC, se derivarían a estudio invasivo los pacientes con lesiones mayores o iguales al 50% en cualquier vaso epicárdico con un diámetro mayor o igual a 2 milímetros. Se realizó un seguimiento a los 3, 6 y 12 meses.

El protocolo para realización del estudio varía de lo que se realiza habitualmente ya que, al contar con un equipo de tercera generación, los investigadores refieren que no necesitaron utilizar betabloqueantes pues el equipo permite tener una buena calidad de imagen independientemente del valor de la frecuencia cardiaca.

En el grupo de MPI-CT más CTC primero realizaron el estudio de perfusión, ya que así evitan que el contraste pueda alterar las imágenes. Primero realizaron el Score de calcio, luego administraron una infusión de adenosina en 3 minutos previos a iniciar la adquisición de MPI-CT. Cinco minutos después se les administró nitroglicerina sublingual para realizar la CTC mediante técnica de sincronización electrocardiográfica prospectiva utilizando técnica de bolus tracking con la región de interés localizada en la aorta ascendente.

En el grupo de CTC, se realizó en primer lugar el score de calcio, y luego se realizó previo a la administración de nitroglicerina sublingual, la adquisición de imágenes mediante protocolo prospectivo con sincronización electrocardiográfica.

Para el análisis de los datos, se consideró que una estenosis del 50% o mayor en un vaso con un diámetro mayor a 2 milímetros como indicativo de enfermedad arterial coronaria obstructiva. Por otro lado, un volumen de flujo miocárdico menor o igual a 100mL/100mL/min fue considerado como indicativo de hipoperfusión miocárdica. Las imágenes fueron evaluadas por dos radiólogos cardiovasculares que no conocían la historia clínica de los pacientes.

Los pacientes que fueron derivados a estudio invasivo fueron evaluados por 2 observadores que no conocían los resultados de los estudios de CTC y MPI-CT. Para todas las lesiones entre 50 y 79% se realizó medición de FFR. Se consideró un valor de 0,8 o menor de FFR como estenosis fisiológicamente significativa. Se realizó intervención coronaria percutánea para tratar lesiones que tuvieran estenosis mayor o igual al 80% o un FFR menor o igual a 0.8.

El punto final primario fue la tasa de coronariografías invasivas sin revascularización dentro de los 3 meses en el grupo de MPI-CT más CTC comprado con el grupo de CTC. El punto final secundario fue eventos cardiacos adversos (mortalidad por cualquier causa, infarto al miocardio, revascularización repetida para lesiones nativas y revascularización de vaso por reestenosis intra stent) a los 3, 6 y 12 meses de seguimiento. Como era de esperar, la cantidad total de radiación y uso de contraste en los primeros 90 días fue significativamente mayor en el grupo MPI-CT más CTC. Sin embargo, ningún paciente experimentó nefropatía inducida por contraste en ninguno de los dos grupos (Tabla 1).

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Los valores son promedios +/- DS, n (%), o mediana (rango intercuartil). IECA indica inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; BRA, bloqueantes de los receptores de angiotensina; CCS, Sociedad Cardiovascular Canadiense; CTC Coronariografía mediante tomografía computarizada; TC, tomografía computarizada; ACI, angiografía coronaria invasiva; MPI-CT, imagen de perfusión miocárdica mediante tomografía computarizada; y ICP, intervención coronaria percutánea.
* Significancia de la diferencia entre parámetros de los grupos CTC y CTC + MPI-CT
** Angina fue evaluada de acuerdo con la clasificación funcional de Angina de Pecho de la Sociedad Cardiovascular Canadiense.

Tabla 1. Rendimiento diagnóstico comparativo entre CCTA y CT-FFR. Los valores son expresados en porcentaje con un intervalo de confianza del 95%.

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Respecto a los resultados, tenemos que se incluyeron y siguieron exitosamente un total de 240 pacientes (Figura 1). Entre los resultados más importantes tenemos que comparado con el grupo de CTC, el grupo de MPI-CT más CTC tuvo una cantidad significativamente menor de coronariografías invasivas dentro de los primeros 90 días (48,3% versus 30,8%, P=0,012). A los pacientes a quienes se les realizó medición de FFR mediante coronariografía invasiva, la estenosis hemodinámicamente funcional estuvo presente con mayor frecuencia en el grupo MPI-CT + CTC (90,9% versus 45,7%, P=0,001). Uno de los hallazgos más importantes fue que en el grupo de MPI-CT más CTC la tasa de ACI sin revascularización fue significativamente más baja (10,8% versus 50%, P=0,0001) Figura 2. Sin embargo, las tasas globales de revascularización fueron similares en ambos grupos (24,2% Vs 27,5%).

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EAC indica: Enfermedad Arterial Coronaria; CTC, Coronariografía mediante Tomografía computarizada; MPI-CT, Imagen de perfusión miocárdica mediante tomografía computarizada; ACI, Angiografía coronaria invasiva; TMO, Tratamiento médico óptimo.

Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de selección de pacientes.

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Figura 2. Comparación de tasas de estudios invasivos entre los grupos de Coronariografía mediante Tomografía computarizada (CTC) e imagen de perfusión miocárdica mediante tomografía coronaria más CTC.

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También se realizó un análisis de los resultados de acuerdo con el porcentaje de estenosis coronaria entre ambos grupos. Cuando la estenosis coronaria es mayor o igual al 50%, en el grupo de MPI-CT más CTC un 48,5% fue revascularizado, y en el caso del grupo CTC, 50% fue revascularizado. Por lo tanto, en el grupo de CTC, en los pacientes con estenosis igual o mayor al 50% hubo 50% de estudios invasivos sin revascularización, mientras que en el grupo MPI-CT más CTC solo fue de 5,8%. En este último grupo 45,5% de los pacientes evitaron un estudio invasivo innecesario. Cuando la estenosis estaba por encima de 70%, las tasas de revascularización también fueron similares al igual que en el grupo de estenosis mayor a 80%. La diferencia se mantiene en las tasas de estudios invasivos innecesarios, cuando la estenosis fue mayor al 70%, se evitaron un 33% de estudios invasivo en el grupo MPI-CT más CTC y en el caso de estenosis mayor al 80%, se evitaron 16% de estudios invasivos. En el grupo de estenosis mayor o igual al 90%, el 100% de los casos en ambos grupos fue revascularizado (Figura 3).

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Figura 2. Tasas de Angiografía Coronaria Invasiva (ACI) y revascularización en los grupos Coronariografía por Tomografía Computarizada (CTC) y CTC más Imagen de Perfusión Miocárdica por Tomografía computarizada (MPI-CT) de acuerdo con los diferentes umbrales de estenosis determinada mediante CTC. A, En el grupo CTC, los pacientes con presencia de enfermedad arterial obstructiva (EAC; diámetro de estenosis ≥ 50%) en cualquier vaso epicardico con diámetro ≥2 mm fueron referidos a ACI, mientras que los pacientes con ausencia de EAC fueron referidos a tratamiento médico óptimo (TMO). B, En el grupo CTC+MPI-CT, los pacientes con EAC (diámetro de estenosis ≥50%) y presencia de hipoperfusión miocárdica relacionada fueron referidos para ACI, mientras que aquellos sin hipoperfusión miocárdica (a pesar de la extensión de la estenosis demostrada en CTC) solo fueron manejados mediante TMO.

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No hubo diferencias significativas respecto a eventos adversos mayores entre ambos grupos en el seguimiento a 3, 6 y 12 meses (Tabla 2). Al año de seguimiento 7 pacientes en el grupo CTC y 5 pacientes en el grupo MPI-CT más CTC requirieron una nueva revascularización coronaria. Al final del seguimiento todos los pacientes estuvieron libres de infarto al miocardio o muerte. De acuerdo con el análisis de riesgo proporcional de regresión de Cox, una razón de riesgo (Hazard ratio) de 0,74 estuvo presente en el grupo MPI-CT más CTC versus el grupo CTC, es decir, que en el grupo MPI-CT más CTC tuvo un 29,6% menos de riesgo de ocurrencia de eventos, pero con un intervalo de confianza amplio (0,23-2,2), lo cual nos indica incertidumbre en la estimación de razón de riesgo. De acuerdo con el análisis Kaplan-Meier no hubo diferencias significativas en la tasa de eventos entre ambos grupos (la prueba log-rank dio un valor de P:0,547).

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Los valores son porcentajes de pacientes con números de pacientes entre paréntesis. CTC indica coronariografía mediante tomografía computarizada; TC, tomografía computarizada; FFR, reserva fraccional de flujo; ACI, angiografía coronaria invasiva; EACM, eventos adversos cardiovasculares mayores; IM, infarto al miocardio; y MPI-CT, Imagen de perfusión miocárdica mediante tomografía computarizada.

Tabla 2. Resultados clínicos de los grupos CTC y CTC + MPI-CT.

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Cabe destacar que la indicación de medicamentos antes y después del estudio en ambos grupos está representada en la tabla 3. En general podemos observar que aumentó la indicación de todos los medicamentos en ambos grupos posterior a la realización del estudio. Aspirina, estatinas y betabloqueantes son los medicamentos más usados en ambos grupos. Los calcioantagonistas, nitratos, Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas de los receptores de angiotensina (IECA/ARA) y clopidogrel fueron los menos utilizados. Sin embargo, en ningún tipo de medicamentos hubo diferencias significativas en su uso antes y después del estudio entre los grupos MPI-CT más CTC y CTC (Valor de P en todos los casos mayor a 0,1), por lo tanto, no podemos suponer que el uso de medicamentos haya podido influir de alguna forma en los resultados del estudio.

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Los valores son número de pacientes con porcentaje de pacientes entre paréntesis. IEC indica inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA, bloqueantes de los receptores de angiotensina; CTC, coronariografía mediante tomografía computarizada; TC, tomografía computarizada; y MPI-CT, imagen de perfusión miocárdica mediante tomografía computarizada.

Tabla 3. Uso pretest y postest de medicamentos en pacientes de los grupos CTC y CTC + MPI-CT.

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Discusión

El principal hallazgo de este estudio fue que, en pacientes sintomáticos con probabilidad intermedia de enfermedad arterial coronaria, la estrategia de combinar estudio anatómico con estudio funcional (MPI-CT más CTC) resultó en una menor cantidad de estudios invasivos innecesarios (en los que no se realizó ninguno procedimiento de revascularización). Un punto que se debe destacar es que los autores reconocen la presencia de un sesgo, debido a que los pacientes en el grupo CTC requerían solo tener lesiones mayores a 50% para ser derivados a estudio invasivo, por lo tanto, era de esperarse que, en este grupo, la cantidad de coronariografías fuera mucho mayor, y además, muchas de esas lesiones mayores a 50% no iban a tener un impacto funcional que ameritase una revascularización.

Por otro lado, en el grupo de estudio funcional, obviamente iba a haber una mejor selección de pacientes, y por lo tanto el número de estudios invasivos iba a ser menor. Este efecto de reducción de estudios innecesarios se vio disminuido al aumentar el grado de estenosis, es decir, a mayor el grado de estenosis, era más probable que terminara recibiendo una revascularización. Aunque ni en el artículo o el material suplementario aparecen datos específicos por grado de estenosis, se puede plantear que si se aumentara el grado de estenosis necesario para derivar a un paciente directo a estudio invasivo (por ejemplo, que no sea 50% el punto de corte si no 70%), se obtendría un mejor rendimiento, y así solo los pacientes con estenosis del 50-70% pasarían por estudio funcional, ya que con estenosis mayores al 70%, la probabilidad de que al final si requieran revascularización es mucho mayor. De esta forma, la cantidad de radiación y contraste innecesario podría reducirse aún más.

Aunque está claro el valor diagnóstico de los estudios de CTC, también es importante resaltar su limitación para determinar lesiones funcionalmente significativas. Estudios realizados para evaluar el efecto en la sobrevida y en la calidad de vida del manejo invasivo de la enfermedad coronaria en pacientes con angina estable, tratados mediante angioplastia percutánea, demuestran que dicha intervención no ejerce un efecto significativo en estos parámetros, lo cual nos indica la importancia de elegir adecuadamente los pacientes que deben ser tratados en forma invasiva ^(11,12).

La evaluación de los pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria consta de dos pilares fundamentales: uno, la evaluación morfológica de las lesiones coronarias y dos la evaluación funcional del significado hemodinámico de dichas lesiones. La evaluación morfológica de las lesiones rara vez refleja el nivel real de isquemia miocárdica. Por lo tanto, la forma más confiable y efectiva de lograr diagnosticar, manejar y dar pronóstico respecto a la enfermedad arterial coronaria es mediante la evaluación conjunta morfológica y funcional. Actualmente la CTC forma parte del algoritmo diagnóstico de los pacientes con dolor torácico y probabilidad baja o intermedia de enfermedad arterial coronaria. Los estudios de perfusión miocárdica mediante TC se basan en la distribución de contraste yodado durante su primer paso a través del miocardio. Debido a que la distribución del contraste es determinada por el flujo arterial, los defectos de perfusión miocárdica pueden ser identificados como áreas de hipoatenuación que contiene cantidades reducidas de contraste.

Los estudios de TC de perfusión miocárdica estáticos permiten una evaluación visual cualitativa de una única toma de la atenuación miocárdica de contraste iodado. Puede realizarse en reposo y en estrés. Por otro lado, los estudios de MPI-CT dinámica son la única tecnología basada en TC que puede medir directamente la perfusión miocárdica. Este estudio toma muestras de la atenuación miocárdica en múltiples momentos durante el primer paso del contraste y requiere una cobertura total del corazón con adecuada resolución temporal. La introducción de los equipos de tercera generación ha permitido que se extienda la cobertura de la perfusión miocárdica de alta resolución hasta 105mm, así que la cobertura completa de corazones, incluso si están dilatados, puede obtenerse en forma rutinaria. Esta técnica además permite análisis cuantitativos y semicuantitativos para la evaluación de la perfusión miocárdica.

Los estudios realizados para evaluar la precisión diagnóstica de la MPI-CT tienen en general pocos pacientes. Los primeros estudios de factibilidad se realizaron comparando esta técnica con resonancia magnética cardiaca ⁽¹³⁾, SPECT ⁽¹⁴⁾, la combinación de SPECT y angiografía coronaria invasiva ⁽¹⁵⁾, y las mediciones invasivas de reserva fraccional de flujo coronario ^(15,16). Los estudios de MPI-CT mostraron una sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de 76%, 74%, 48% y 82% respectivamente.

Sin embargo, el utilizar la MPI-CT como guía para dirigir el tratamiento no ha sido investigado. Este estudio es el primero en demostrar que es posible reducir el número de angiografías invasivas sin revascularización con el protocolo de MPI-CT más CTC en comparación con la estrategia de un estudio único de CTC.

Esto debido a la discordancia que existe entre las lesiones anatómicas y su significado funcional. Se sabe que la angiografía invasiva es insensible para predecir el significado hemodinámico de una estenosis coronaria, con estudios que reportan una discordancia anatómica/funcional de hasta el 50% ⁽¹⁷⁾. Hasta dos tercios de las lesiones coronarias intermedias con estenosis de 50-70% no son hemodinámicamente significativas ⁽¹⁸⁾. De la misma forma, algunas lesiones que son angiográficamente no obstructivas pueden, de hecho, ser funcionalmente significativas, cuando se evalúan de acuerdo con la FFR ⁽¹⁷⁾.

Esta discordancia anatómica/funcional puede ser explicada por muchos factores, incluyendo limitaciones de la angiografía coronaria (que muestra estructuras tridimensionales en dos dimensiones), la masa del territorio miocardio que es suplido por el vaso coronario epicárdico, la cantidad de flujo colateral y la viabilidad miocárdica. Estos últimos 3 parámetros son particularmente difíciles de integrar en una angiografía convencional, ya que el reflejo óculoestenótico (implantar un stent donde quiera que se vea una lesión coronaria) invariablemente enfoca la atención en la severidad de la lesión, descartando otras variables.

Por otro lado, la MPI-CT demostró en un estudio realizado en 86 pacientes que evaluó 157 vasos, su capacidad para evaluar con precisión el significado hemodinámico de la estenosis coronaria, e incluso fue mejor que la FFR realizada mediante CTC ⁽¹⁹⁾ En el estudio objeto de esta revisión, la perfusión miocárdica mediante TC dinámica combinada con TC coronaria también mostró una tasa de discordancia anatómico/funcional baja (10,8%) cuando se comparó con la CTC coronaria sola.

El estudio PROMISE, que evaluó más de 10.000 pacientes sintomáticos que fueron randomizados para ser estudios con CTC versus estudio funcional (Test de esfuerzo, ecocardiograma de estrés y test de esfuerzo nuclear) dejó en evidencia que la estrategia de evaluación mediante CTC aumentaba el número de pacientes derivados a estudio invasivo (12,2% respecto a 8,1% en el grupo evaluado mediante estudio funcional), pero un 27,9% de estos pacientes no tenía enfermedad arterial coronaria obstructiva. Es decir, la estrategia de estudio mediante CTC trae consigo la posibilidad de aumentar el número de coronariografías invasivas innecesarias, al no complementarse con un estudio funcional. Otra cosa que este estudio demostró es que el estudio funcional en forma aislada tiene un porcentaje todavía mayor (52,5%) de pacientes que fueron derivados a estudio invasivo pero que no tenían enfermedad coronaria obstructiva.

Por lo tanto, en lugar de plantear una estrategia (evaluación anatómica) versus la otra (evaluación funcional), el planteamiento de una estrategia combinada debería mejorar el rendimiento diagnóstico, y es lo que se muestra en el estudio objeto de esta revisión: la combinación de MPI-CT con CTC resulta en una menor cantidad de estudios invasivos innecesarios.

Otro punto importante que comentar es el hecho de que no haya habido diferencias significativas en la tasa de eventos entre ambos grupos aunado a que al final del seguimiento todos los pacientes estuvieron libres de infarto al miocardio o muerte. Cabe recordar que este estudio fue realizado en pacientes con angina estable. Como ya sabemos, los pacientes con angina estable tienen una tasa lenta de progresión y un riesgo bajo de eventos adversos cardiovasculares. Así que esto puede explicar porque la tasa de eventos entre toda la muestra al final del seguimiento fue tan baja.

Dentro de las limitaciones de este estudio tenemos que no hubo disponibilidad para realizar FFR mediante CTC como guía para diagnóstico y manejo. El estudio PLATFORM ⁽²⁰⁾ fue un estudio multicéntrico y prospectivo que evaluó pacientes sintomáticos con sospecha de enfermedad arterial coronaria (EAC), y comparó el uso FFR mediante CTC versus cuidado estándar mediante estudios invasivos y no invasivos. La estrategia de evaluación de FFR mediante CTC se asoció a una alta tasa de cancelación de estudios angiográficos invasivos y una tasa significativamente menor de estudios invasivos sin enfermedad obstructiva, también mejoró la información disponible para guiar al revascularización y disminuyó uso de recursos y costos para el pacientes, de esta forma demostró que la estrategia combinada de evaluación anatómica y funcional de FFR mediante CTC es una estrategia que puede disminuir con seguridad las CI y los costos en pacientes seleccionados que están en estudio por sospecha de EAC.

Otra limitación fue que el punto final primario fue número de coronariografías invasivas sin revascularización, en lugar de eventos duros como muerte por cualquier causa o infarto al miocardio. Por otro lado, la cantidad de eventos adversos fue baja, y no hubo muertes o IM en los pacientes evaluados, lo que demuestra que el tamaño de la muestra y el tiempo de seguimiento fueron insuficientes para poder detectar un impacto real en los resultados. Por lo tanto, este estudio no nos puede decir si la estrategia que combina MPI-CT con CTC puede tener un efecto en el pronóstico de los pacientes.

Finalmente existe un sesgo inherente cuando se comparan métodos de diagnóstico que utilizan imágenes anatómicas similares (CTC y ACI) frente a métodos que combinan imágenes funcionales y anatómicas (MPI-CT y ACI). Esta inclinación lleva a una mayor concordancia entre los resultados de CTC y coronariografía invasiva, lo que puede resultar en un sesgo de confirmación y mayores tasas de revascularización innecesaria.

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Conclusión

La estrategia de combinar MPI-CT + CTC para el estudio de pacientes con angina estable reduce significativamente las ACI con aumento de la dosis de radiación y de contraste.

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Bibliografía

1. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, Amsterdam E, Bhatt DL, Birtcher KK, Blankstein R, Boyd J, Bullock-Palmer RP, Conejo T, Diercks DB, Gentile F, Greenwood JP, Hess EP, Hollenberg SM, Jaber WA, Jneid H, Joglar JA, Morrow DA, O'Connor RE, Ross MA, Shaw LJ. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Nov 30;144(22):e368-e454.
2. Miller JM, Rochitte CE, Dewey M, Arbab-Zadeh A, Niinuma H, Gottlieb I, Paul N, Clouse ME, Shapiro EP, Hoe J, Lardo AC, Bush DE, de Roos A, Cox C, Brinker J, Lima JA. Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT. N Engl J Med. 2008 Nov 27;359(22):2324-36.
3. Meijboom WB, Meijs MF, Schuijf JD, Cramer MJ, Mollet NR, van Mieghem CA, Nieman K, van Werkhoven JM, Pundziute G, Weustink AC, de Vos AM, Pugliese F, Rensing B, Jukema JW, Bax JJ, Prokop M, Doevendans PA, Hunink MG, Krestin GP, de Feyter PJ. Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography: a prospective, multicenter, multivendor study. J Am Coll Cardiol. 2008 Dec 16;52(25):2135-44.
4. Narula J, Chandrashekhar Y, Ahmadi A, Abbara S, Berman DS, Blankstein R, Leipsic J, Newby D, Nicol ED, Nieman K, Shaw L, Villines TC, Williams M, Hecht HS. SCCT 2021 Expert Consensus Document on Coronary Computed Tomographic Angiography: A Report of the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2021 May-Jun;15(3):192-217.
5. Schroeder S, Achenbach S, Bengel F, Burgstahler C, Cademartiri F, de Feyter P, George R, Kaufmann P, Kopp AF, Knuuti J, Ropers D, Schuijf J, Tops LF, Bax JJ; Working Group Nuclear Cardiology and Cardiac CT; European Society of Cardiology; European Council of Nuclear Cardiology. Cardiac computed tomography: indications, applications, limitations, and training requirements: report of a Writing Group deployed by the Working Group Nuclear Cardiology and Cardiac CT of the European Society of Cardiology and the European Council of Nuclear Cardiology. Eur Heart J. 2008 Feb;29(4):531-56.
6. Schuijf JD, Wijns W, Jukema JW, Atsma DE, de Roos A, Lamb HJ, Stokkel MP, Dibbets-Schneider P, Decramer I, De Bondt P, van der Wall EE, Vanhoenacker PK, Bax JJ. Relationship between noninvasive coronary angiography with multi-slice computed tomography and myocardial perfusion imaging. J Am Coll Cardiol. 2006 Dec 19;48(12):2508-14.
7. Hoffmann U, Ferencik M, Udelson JE, Picard MH, Truong QA, Patel MR, Huang M, Pencina M, Mark DB, Heitner JF, Fordyce CB, Pellikka PA, Tardif JC, Budoff M, Nahhas G, Chow B, Kosinski AS, Lee KL, Douglas PS; PROMISE Investigators. Prognostic Value of Noninvasive Cardiovascular Testing in Patients With Stable Chest Pain: Insights From the PROMISE Trial (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain). Circulation. 2017 Jun 13;135(24):2320-2332.
8. Gonzalez JA, Lipinski MJ, Flors L, Shaw PW, Kramer CM, Salerno M. Meta-Analysis of Diagnostic Performance of Coronary Computed Tomography Angiography, Computed Tomography Perfusion, and Computed Tomography-Fractional Flow Reserve in Functional Myocardial Ischemia Assessment Versus Invasive Fractional Flow Reserve. Am J Cardiol. 2015 Nov 1;116(9):1469-78.
9. George RT, Arbab-Zadeh A, Miller JM, Vavere AL, Bengel FM, Lardo AC, Lima JA. Computed tomography myocardial perfusion imaging with 320-row detector computed tomography accurately detects myocardial ischemia in patients with obstructive coronary artery disease. Circ Cardiovasc Imaging. 2012 May 1;5(3):333-40.
10. SCOT-HEART investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel-group, multicentre trial [published correction appears in Lancet. 2015 Jun 13;385(9985):2354.
11. Steven P. Sedlis, M.D, Effect of PCI on Long-Term Survival in Patients with Stable Ischemic Heart Disease. N Engl J Med. 2015 November 12; 373(20): 1937–1946.
12. William S. Weintraub, M.D. Effect of PCI on Quality of Life in Patients with Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2008;359:677-87.
13. Bastarrika G, Ramos-Duran L, Rosenblum MA, Kang DK, Rowe GW, Schoepf UJ. Adenosine Stress dynamic myocardial CT perfusion imaging: initial clinical experience. Invest Radiol 2010; 45:306–313.
14. Weininger M, Schoepf UJ, Ramachandra A, et al. Adenosine-stress dynamic real-time myocardial perfusion CT and adenosine-stress first-pass dual-energy myocardial perfusion CT for the assessment of acute chest pain: initial results. Eur J Radiol 2012; 81:3703–3710.
15. Ho KT, Chua KC, Klotz E, Panknin C. Stress and rest dynamic myocardial perfusion imaging by evaluation of complete time-attenuation curves with dual-source CT. JACC Cardiovasc Imaging 2010; 3:811–820.
16. Bamberg F, Becker A, Schwarz F, et al. Detection of hemodynamically significant coronary artery stenosis: incremental diagnostic value of dynamic CT-based myocardial perfusion imaging. Radiology 2011; 260:689–698.
17. Jeremias, A, Kirtane, A, Stone, G. A Test in Context: Fractional Flow Reserve: Accuracy, Prognostic Implications, and Limitations. J Am Coll Cardiol. 2017 Jun, 69 (22) 2748–2758.
18. Tonino PA, Fearon WF, De Bruyne B, Oldroyd KG, Leesar MA, Ver Lee PN, Maccarthy PA, Van’t Veer M, Pijls NH. Angiographic versus functional severity of coronary artery stenoses in the FAME study fractional flow reserve versus angiography in multivessel evaluation. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2816–2821.
19. Li Y, Yu M, Dai X, Lu Z, Shen C, Wang Y, Lu B, Zhang J. Detection of hemodynamically significant coronary stenosis: CT myocardial perfusion versus machine learning CT fractional flow reserve. Radiology. 2019;293:305– 314.
20. Douglas PS, De Bruyne B, Pontone G, Patel MR, Norgaard BL, Byrne RA, Curzen N, Purcell I, Gutberlet M, Rioufol G, et al; PLATFORM Investigators. 1-year outcomes of FFRCT-guided care in patients with suspected coronary disease: the PLATFORM study. J Am Coll Cardiol. 2016;68:435–445.

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