La atenuación del tejido adiposo pericoronario (PCAT), evaluada mediante tomografía computarizada, es un marcador emergente de vulnerabilidad en las placas ateroscleróticas. La disección coronaria espontánea (SCAD) presenta una fisiopatología única que afecta tanto la pared del vaso como el espacio perivascular, aunque sus mecanismos exactos aún no están completamente esclarecidos. Un aumento en el PCAT podría estar relacionado con una mayor actividad inflamatoria en el espacio perivascular de los pacientes con SCAD reciente. En este estudio, se observó que los pacientes con SCAD presentaban un PCAT pancoronario significativamente mayor en comparación con aquellos sin SCAD, y esta diferencia se mantenía independientemente del tiempo transcurrido desde el evento agudo. Estos hallazgos refuerzan la hipótesis de una mayor actividad inflamatoria perivascular en estos pacientes. La cuantificación del PCAT mediante CTA podría convertirse en una herramienta no invasiva útil para evaluar la inflamación perivascular en casos de SCAD, proporcionando así un enfoque potencial para guiar las estrategias de tratamiento.
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Lo mejor de la literatura en Cardio TC
Jorge Rodrigo Fernández
Santiago de Chile, Chile.
Antecedentes
Disección espontánea de la arteria coronaria
La disección coronaria espontánea (SCAD, por sus siglas en inglés) es una causa no traumática y no aterosclerótica, cada vez más reconocida de síndrome coronario agudo, que resulta en infarto de miocardio (prevalencia estimada, 0.1%–4.0%) y muerte súbita cardíaca (prevalencia estimada, 0.4%). La gran mayoría de los pacientes (90%) con SCAD son mujeres jóvenes (entre 47 y 53 años); aunque la SCAD también puede ocurrir en hombres.(1)
Su fisiopatología consiste en la formación de un hematoma intramural en la túnica media de una arteria coronaria, provocando la compresión de su verdadero lumen, lo que finalmente conduce a la restricción u obstrucción del flujo sanguíneo. (2–5).
Se han descrito dos teorías sobre la fisiopatología de la SCAD. (Figura 1) La primera teoría (“inside-out”) propone que el evento patológico primario es el desarrollo de una ruptura en la pared del vaso (desgarro intimal), que permite que la sangre del lumen verdadero entre y genere un lumen falso. La segunda teoría (“outside-in”) propone que el evento primario es una hemorragia espontánea que surge en la vasa vasorum dentro de la pared del vaso. Un estudio que informó una serie de tomografía de coherencia óptica (OCT) de pacientes con SCAD describió que no siempre se identifica una ruptura intimal con esta técnica, un hallazgo que apoya la segunda teoría fisiopatológica al menos en una proporción de casos. Por otro lado, para los casos en los que se identifica un desgarro intimal, no está claro si se trata del evento inicial o si se debe al aumento de presión en el falso lumen, lo que causa una ruptura intimal inversa hacia el lumen verdadero o al efecto de la instrumentación coronaria durante la obtención de imágenes.(6,7)
Figura 1. Fisiopatología de la disección espontánea de la arteria coronaria (SCAD). Se esquematizan ambas teorías, pudiéndose observar que la teoría outside-in comienzo con la ruptura de la vasa vasorum, mientras que la inside-out lo hace con un desgarro intimal.
La causa de SCAD sigue siendo desconocida, sin embargo, existen distintas condiciones que se han relacionado con su aparición, como lo son la displasia fibromuscular, los trastornos inflamatorios (lupus eritematoso sistémico y algunas vasculitis), el embarazo, la terapia hormonal y factores de estrés emocional y mecánicos significativos.
SCAD y displasia fibromuscular
La displasia fibromuscular (FMD, por siglas en inglés) es una enfermedad vascular no aterosclerótica y no inflamatoria que puede afectar a casi cualquier lecho arterial y puede manifestarse como estenosis arterial, aneurisma, tortuosidad o disección. Según su apariencia angiográfica se clasifica en multifocal o focal. (Figura 2) La FMD multifocal es el tipo más común de FMD y se define angiográficamente como áreas de estenosis y dilatación alternantes que resultan en un patrón de "collar de perlas". La FMD focal se visualiza angiográficamente como un estrechamiento concéntrico o tubular único; menos del 10% de los casos de FMD son de este tipo.(8)
Descrita por primera vez en 2005 y confirmada posteriormente en varias series de casos, la asociación de SCAD y FMD sigue siendo un área de considerable interés.(9) Estudios de cohortes subsecuentes han mostrado una prevalencia variable de FMD concomitante en lechos lechos vasculares extracoronarios, lo que depende de la población de pacientes, el número de territorios vasculares adquiridos y del tipo de imagen utilizada para la detección. Investigaciones recientes indican que hasta el 86% de los pacientes con SCAD presentan FMD en una arteria no coronaria.(10) Sin embargo, casi el 25% de los pacientes con SCAD no muestran evidencia clínica de FMD. Esto plantea la pregunta sobre la conexión entre estas dos enfermedades, sin son entidades separadas, pero con arteriopatías relacionadas, o si quizás se trataría de una forma más leve de FMD que aún no ha sido detectada mediante las técnicas de imagen.(3) Por lo tanto, la detección de FMD es importante en pacientes con SCAD, ya que puede ayudar a evaluar el riesgo y al manejo del paciente.
Figura 2. Clasificación angiográfica de la displasia fibromuscular no coronaria: multifocal versus focal. (A) FMD multifocal en la arteria renal, con estenosis y dilatación alternadas, lo que crea la clásica apariencia de "rosario" en la angiografía (flechas). (B) Angiografía que muestra FMD focal en la arteria renal (flechas).
SCAD y trastornos inflamatorios
La SCAD se ha descrito en pacientes con diversas enfermedades inflamatorias sistémicas, como son lupus eritematoso sistémico, enfermedades inflamatorias del intestino, poliarteritis nodosa, sarcoidosis, enfermedad celíaca y crioglobulinemia en el contexto de hepatitis C.(11) En estas series, la vasculitis coronaria subyacente o la inflamación sistémica puede contribuir al riesgo de SCAD. Estudios de cohortes más grandes han mostrado que al menos una pequeña proporción de pacientes tienen ya sea enfermedades inflamatorias subyacentes o aumento en los marcadores inflamatorios. Sin embargo, esta posibilidad se basa principalmente en informes de casos o series pequeñas de pacientes con enfermedades inflamatorias, pudiendo representar una asociación causal especialmente porque no hay pruebas publicadas que asocien la causa. Es importante destacar que la literatura existente sobre la relación entre la SCAD y los trastornos autoinmunes sistémicos es limitada y se basa principalmente de informes de casos y estudios observacionales, lo que dificulta la obtención de conclusiones definitivas. Los estudios prospectivos futuros que investiguen varios trastornos autoinmunes sistémicos y exploren las interacciones de autoanticuerpos con las estructuras de la pared vascular como posibles causas de la SCAD ofrecerán más información sobre esta posible vía fisiopatológica.(7)
SCAD y embarazo
Este trastorno representa la mayor prevalencia (alrededor del 15%–20%) de infartos de miocardio periparto. La SCAD durante el embarazo es poco común, pero puede provocar un infarto agudo de miocardio. Se ha descrito que el tronco común de la coronaria izquierda y la arteria descendente anterior son las más comúnmente afectadas.(12) La mayoría de los eventos de SCAD asociados al embarazo ocurren en el tercer trimestre o en el período posparto temprano, aunque se ha reportado SCAD a las 5 semanas de gestación y hasta un año o más después del parto, particularmente en mujeres que aún están lactando.(13) La SCAD relacionada con el embarazo representa una pequeña proporción (menos del 5%) de todos los casos de SCAD y es una causa menos importante de SCAD de lo que se informó originalmente.
Los cambios hormonales durante el embarazo con niveles elevados de progesterona pueden provocar un debilitamiento de la pared vascular, lo que lleva a la ruptura de la pared arterial y a la formación del hematoma intramural. La acumulación de estos cambios a lo largo de varios embarazos puede explicar el riesgo elevado de SCAD reportado en mujeres multíparas en algunas series, pero no en todas.
Las condiciones demográficas y comórbidas reportadas con SCAD asociado al embarazo incluyen raza negra, hipertensión crónica, anomalías lipídicas, depresión crónica, migrañas, edad materna avanzada y edad del primer parto, y tratamiento para infertilidad.(13,14)
Diagnóstico de SCAD
El diagnóstico y manejo, que previamente solo se describía en algunos informes de casos, ha evolucionado significativamente durante la última década. Esto se debe principalmente a la mayor conciencia sobre SCAD en la población de riesgo y al reconocimiento cada vez mayor de la apariencia angiográfica invasiva de SCAD. Además, si la angiografía coronaria no proporciona un diagnóstico definitivo, se pueden emplear otras técnicas como la tomografía de coherencia óptica (OCT) o la ecografía intravascular (IVUS).(15) La OCT ofrece una mayor resolución espacial, lo que permite visualizar mejor un desgarro de la íntima. Por otro lado, la IVUS tiene una mejor penetración en profundidad, lo que la hace más útil en vasos más grandes. Además, el IVUS presenta la ventaja de no requerir la inyección de contraste durante la adquisición de imágenes, lo cual es beneficioso, ya que la inyección de contraste puede aumentar el riesgo de propagación del hematoma. Una limitación de ambas técnicas es el tamaño de los dispositivos (aproximadamente 1 mm), lo que limita su uso en vasos pequeños, tortuosos y distales, que son áreas comúnmente afectadas en estos pacientes.(6)
El uso de la angiografía por tomografía computarizada (CTA) es menos común debido a la presencia de falsos negativos, aunque se ha planteado como una modalidad no invasiva para el seguimiento de estos pacientes, a pesar de que hoy en día no existe un consenso de como realizar el seguimiento con esta técnica.
La angiografía coronaria invasiva constituye la técnica principal para el diagnóstico de SCAD. Esta debe realizarse con especial precaución ya que se observa un mayor riesgo de disecciones iatrogénicas inducidas por el catéter en estos pacientes. Se ha reportado un riesgo 10 veces mayor de disección iatrogénica durante la angiografía en pacientes con SCAD en comparación con la angiografía en pacientes sin SCAD (2% frente a 0.2%).
En el documento de consenso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) se plantea la clasificación propuesta por Saw.(16) Figura 3
1. Tinción del contraste de la pared arterial con múltiples lúmenes radiolúcidos
2 a. Estrechamiento difuso del lumen rodeado por segmentos arteriales normales
2 b. Estrechamiento difuso del lumen que se extiende hasta la punta de la arteria
3. Estenosis focal o tubular que imita la aterosclerosis
4. Oclusión total de un vaso distal.
El tipo 1 se caracteriza por un doble lumen lineal con un "flap" radiolúcido en la angiografía y tinción de contraste, resultado de una conexión entre el lumen verdadero y el falso. Aunque se considera una presentación patognomónica de SCAD, solo representa un tercio de los pacientes con SCAD. Los otros tipos de SCAD no muestran este doble lumen y pueden parecerse a la enfermedad coronaria aterosclerótica obstructiva. Esto puede dificultar el diagnóstico o bien llevar a un error de este en presencia de un operador inexperto.
Figura 3. Clasificación de SCAD. Apariencia angiográfica y esquema de anatomía.
Tejido adiposo pericoronario
Recientemente, la atenuación del tejido adiposo pericoronario (PCAT) se ha establecido como un método de imagen no invasivo y reproducible para la detección y cuantificación de la inflamación perivascular en el sistema vascular coronario. En la enfermedad coronaria aterosclerótica, se ha asociado un mayor PCAT con un riesgo significativamente aumentado de IM futuro, más allá del riesgo cardiovascular calculado, la carga de calcio coronario o a presencia de morfología de placa adversa. La utilidad de este parámetro en pacientes con patologías coronarias principalmente no ateroscleróticas, como aquellos que han sufrido una SCAD recientemente, aún no está claro. Se necesita más investigación para determinar su relevancia y eficacia en estos casos específicos.
La inflamación vascular favorece la formación de placas ateroscleróticas coronarias y es una característica típica en la ruptura de placas ateroscleróticas, lo que lleva al síndrome coronario agudo. Las señales liberadas desde la arteria coronaria inflamada se difunden al tejido adiposo perivascular, inhibiendo la adipogénesis local. Esto modifica la composición de la grasa perivascular alrededor de las arterias inflamadas, desplazando su atenuación en la angiografía coronaria por tomografía computarizada (CTA) de la fase lipídica (valores de unidades Hounsfield [HU] más negativos [por ejemplo, más cercanos a -190 HU]) a fase acuosa (valores de HU menos negativos [por ejemplo, más cercanos a -30 HU]).
Se ha desarrollado un biomarcador de imagen llamado índice de atenuación de grasa perivascular (FAI, por sus siglas en inglés), que detecta estos cambios inducidos por la inflamación en la atenuación de la grasa perivascular, permitiendo la detección temprana de la inflamación coronaria.(18) Aunque el FAI perivascular ha demostrado la capacidad de detectar inflamación coronaria, su relevancia para la estratificación del riesgo clínico aún es desconocida. Postulamos que, al cuantificar la inflamación de las arterias coronarias, el FAI perivascular podría predecir eventos adversos futuros, independientemente del grado de estenosis coronaria u otros factores incluidos en la estratificación de riesgo moderna en individuos que se someten a una CTA coronaria. De este modo, podría identificar a pacientes de alto riesgo que podrían beneficiarse de estrategias terapéuticas más precoces e intensivas. Estudios han demostrado que, al cuantificar el riesgo inflamatorio residual, el FAI perivascular puede ser utilizado para la re-estratificación del riesgo tanto en la prevención primaria como secundaria, pudiendo predecir la severidad de la estenosis coronaria o el grado de isquemia miocárdica.
Esto ha sido validado en el estudio CRISP-CT en dos cohortes prospectivas grandes de pacientes que se sometieron a una CTA coronaria. La importancia de integrar el FAI perivascular en la interpretación moderna de la CTA coronaria facilitará la identificación precoz de individuos de alto riesgo cardiovascular, antes de que los cambios estructurales en la pared coronaria sean detectados por las técnicas de imagen actuales.(19)
Algo importante que debemos destacar es el poder predictivo del FAI, ya que ha demostrado predecir la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular, proporcionando información pronóstica más allá de los factores de riesgo clínicos tradicionales y las interpretaciones estándar de la CTA coronaria. Por lo tanto, la incorporación del FAI perivascular en las prácticas actuales de la CTA coronaria puede mejorar la identificación de individuos con alto riesgo de eventos cardíacos futuros, permitiendo medidas preventivas antes de que los cambios coronarios estructurales sean observables con las modalidades de imagen existentes.
La estratificación del riesgo actual se basa en factores de riesgo clínicos tradicionales, mientras que los biomarcadores de imagen como el score de calcio coronario, medido mediante TC, se recomiendan para individuos con riesgo bajo a medio.(20) Sin embargo, la calcificación coronaria representa un proceso no reversible, o incluso que podría aumentar en respuesta al tratamiento médico adecuado (por ejemplo, como se ha reportado con las estatinas, lo que limita su valor en la prevención secundaria).(21)
Por otro lado, hemos visto que la inflamación juega un papel importante tanto en la aterogénesis como en la ruptura de la placa aterosclerótica que conduce al síndrome coronario agudo. Por lo tanto, la detección no invasiva del riesgo inflamatorio coronario residual podría guiar la implementación oportuna de medidas tanto en la prevención primaria como en la secundaria, pudiéndose incluir nuevos agentes terapéuticos que se dirigen a la inflamación. Hoy en día, no existe un método no invasivo para cuantificar el estado inflamatorio de los vasos coronarios o las placas ateroscleróticas, y la medición de biomarcadores circulantes, como la proteína C-reactiva de alta sensibilidad (PCRus), no es específica para la inflamación coronaria.(22)
La detección de la microcalcificación coronaria y la inflamación mediante PET-CT es prometedora, pero actualmente está limitada por la disponibilidad clínica. Además, el valor pronóstico de este método no ha sido validado en cohortes grandes.
Se ha demostrado que la inflamación coronaria inhibe la adipogénesis en la grasa perivascular, generando un gradiente concéntrico de contenido lipídico de adipocitos alrededor de la arteria coronaria inflamada, con adipocitos más pequeños, no diferenciados y pobres en lípidos más cerca de la pared vascular.(18)
En presencia de placas ateroscleróticas, la CTA coronaria identifica características específicas de placas de alto riesgo como son la presencia de microcalcificaciones, remodelado positivo, baja densidad o la presencia del “signo del servilletero”. Sin embargo, la interpretación actual carece de la capacidad de detectar placas pequeñas pero vulnerables con riesgo de romperse o progresar rápidamente a enfermedad obstructiva. (23)De hecho, la evidencia sugiere que la mitad de los eventos coronarios agudos ocurren sin aterosclerosis coronaria anatómicamente significativa, debido a la ruptura de placas ateroscleróticas inflamadas.(24)
Es por este motivo que la detección de marcadores que sugieran inflamación pericoronaria son importantes para mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular de los pacientes, así como la contribución a la explicación fisiopatológica de la SCAD.
En el artículo desarrollado a continuación, se ha buscado una relación entre la presencia de PTCA y la SCAD, intentando contribuir a la explicación de la fisiopatología y a mejorar el abordaje diagnóstico y terapéutico en esta población.
Resumen del trabajo elegido
Se trata de un estudio observacional retrospectivo que incluyó un registro prospectivo del departamento de cardiología y angiología intervencional del Instituto Nacional de Cardiología de Warsaw, Polonia entre 2017 y 2022. En esta institución, los pacientes con SCAD confirmada angiográficamente se sometieron a una angiografía por tomografía computarizada (CTA) y tomografía computarizada vascular de rutina para la evaluación del proceso de curación de los vasos coronarios y anomalías vasculares extracoronarias.
El objetivo del estudio fue caracterizar el PCAT en pacientes con SCAD y compararlo con individuos sin SCAD. Para esto se identificaron pacientes consecutivos con SCAD que tenían buena calidad de imágenes de CTA y los compararon con pacientes sin SCAD cuya edad, sexo y perfil de factores de riesgo fueron similares y no presentaban enfermedad coronaria obstructiva. Estos individuos se sometieron a CTA dentro del mismo período de tiempo, utilizando el mismo escáner de TC y protocolo de adquisición. En la figura 4 podemos observar el diseño del estudio.
Todos los angiogramas adquiridos en la fase aguda de SCAD fueron analizados retrospectivamente por dos cardiólogos intervencionistas experimentados. Las disecciones se clasificaron según la clasificación propuesta por Saw modificada, explicada previamente.(16)
Figura 4. Diseño del estudio y diagrama de flujo. CTA: angiografía por tomografía computarizada; DA: arteria descendente anterior izquierda; Cx: arteria circunfleja izquierda; VI: ventrículo izquierdo; IM: infarto de miocardio; PCAT: atenuación del tejido adiposo pericoronario; CD: arteria coronaria derecha; SCAD: disección coronaria espontánea.
El SCAD multivaso se definió como disecciones simultáneas en más de una arteria, sin continuidad, y el SCAD multisegmento como una disección que se extiende a dos o más segmentos coronarios. El SCAD se definió como distal cuando su parte proximal se encontraba en el segmento distal de la arteria descendente anterior izquierda (DA), el segmento distal de la arteria circunfleja izquierda (Cx), la rama marginal obtusa o la rama distal de la arteria coronaria derecha (CD), descendente posterior o posterolateral.
El análisis de las coronarias se realizó preferentemente con reconstrucciones diastólicas a menos que las reconstrucciones telesistólicas proporcionaran una mayor calidad de imagen. Es importante considerar cómo se realizó el análisis del PCAT, ya que este se analizó utilizando el software AutoPlaque V.2.5 (Cedars Sinai Medical Centre, Los Ángeles, EE.UU.). Se reconstruyeron automáticamente capas tridimensionales dentro de una distancia radial desde la pared coronaria externa, iguales en grosor al diámetro promedio del vaso. Dentro de estos volúmenes cilíndricos de interés, los vóxeles con atenuación CT de -190 HU a -30 HU se consideraron como tejido adiposo.
La densidad del tejido adiposo pericoronario se definió como la atenuación media dentro de estos volúmenes de interés después de la exclusión automática del miocardio adyacente y de las ramas (figura 5).
Figura 5. Casos representativos de PCAT en un paciente con alta y baja densidad de PCAT. A: Reconstrucción multiplanar curva de la CD en un paciente con disección coronaria espontánea, mostrando alta densidad de PCAT. B: Reconstrucción multiplanar curva de la CD en un paciente con hipertensión e historia de tabaquismo mostrando baja densidad de PCAT. PCAT: atenuación del tejido adiposo pericoronario. CD: arteria coronaria derecha.
Se trató de analizar segmentos proximales de 40 mm de todos los principales vasos coronarios (CD, DA y Cx) con un diámetro superior a 2 mm en todos los participantes del estudio. El resultado principal fue el PCAT pancoronario definido como el promedio de PCAT en la CD, DA y Cx. Los análisis secundarios incluyeron el PCAT específico de cada vaso en la CD y CI (promediado entre DA y Cx), así como el PCAT específico de SCAD.
En total se incluyeron 48 pacientes sobrevivientes de SCAD (95.8% mujeres, edad media de 45.3±9.4 años, tiempo medio desde el evento agudo de 6.1 [IQR 3.5–14.9] meses) y 48 pacientes sin SCAD previo (91.7% mujeres, edad media de 43.5±8.1 años). En el grupo control se observó que la indicación más prevalente para ACTC fue la evaluación del dolor torácico estable (50%), seguida del estudio de arritmia (20.8%) y la cirugía cardíaca planificada (14.6%).
Los grupos no fueron estadísticamente diferentes en términos de características clínicas, aunque si hubo diferencias en los parámetros de laboratorio como la hemoglobina, proteína C reactiva y la concentración de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (ver tabla 1). Respecto al análisis coronario, un dato curioso es que los pacientes con SCAD tuvieron una menor prevalencia de anatomía coronaria dominante derecha en comparación con el grupo de control (72.9 vs 91.9%, p=0.03).
SCAD
|
no-SCAD
|
Valor P |
|
| Edad (años) | 45.3±9.4 | 43.5±8.1 | 0.34 |
| Sexo femenino | 46 (95.8%) | 44 (91.7%) | 0.68 |
| Diabetes mellitus | 4 (8.3%) | 1 (2.1%) | 0.36 |
| Tabaquismo actual | 5 (10.4%) | 7 (14.6%) | 0.76 |
| Tabaquismo previo | 2 (4.2%) | 4 (8.3%) | 0.68 |
| Hipertensión | 22 (45.8%) | 20 (41.7%) | 0.84 |
| Disfunción ventricular izquierda | 7 (14.6%) | 2 (4.2%) | 0.16 |
| Hipotiroidismo | 6 (12.5%) | 8 (16.7%) | 0.17 |
| Hipertiroidismo | 1 (2.1%) | 1 (2.1%) | 1.0 |
| Placa coronaria en CTA | 7 (14.6%) | 14 (29.2%) | 0.14 |
| Estenosis luminal >50% en CTA | 0 | 0 | 1.0 |
| Hallazgos de laboratorio | |||
| Recuento de glóbulos blancos (×10⁹/L) | 6.5 (5.1–7.7) | 6.7 (5.5–7.9) | 0.07 |
| Hemoglobina (g/L) | 131 (123–136) | 141 (133–150) | 0.001 |
| Proteína C reactiva (mg/dL) | 0.1 (0.1–0.2) | 0.3 (0.1–0.5) | 0.03 |
| Creatinina (mg/dL) | 0.77 (0.67–0.83) | 0.74 (0.68–0.87) | 0.29 |
| Colesterol LDL (mg/dL) | 64 (53–83) | 128 (110–160) | <0.001 |
| Dominancia derecha | 35 (72.9%) | 44 (91.9%) | 0.03 |
| Indicación de angiografía por TC | |||
| Seguimiento tras SCAD | 48 (100%) | 0 | |
| Evaluación de dolor torácico | 0 | 24 (50%) | |
| Cirugía cardíaca planificada | 0 | 7 (14.6%) | |
| Disfunción ventricular izquierda | 0 | 3 (6.3%) | |
| Evaluación de arritmia | 0 | 10 (20.8%) | |
| Otros | 0 | 4 (8.3%) | |
| Voltaje del tubo del escáner (kV) | 85 (80–90) | 85 (80–90) | 0.12 |
Las variables comparadas con la prueba t de Student se informan como medias y DE, mientras que las variables comparadas con la prueba de Mann-Whitney se informan como medianas y rangos intercuartílicos (IQR). CTA: angiografía por TC; LDL: lipoproteína de baja densidad; SCAD: disección coronaria espontánea.
Tabla 1. Características basales de la población con SCAD y del control sin SCAD.
El vaso más frecuentemente afectado fue la arteria DA (45,8%). La mayoría de las disecciones fueron de tipo angiográfico II (64.6%) y multisegmentarias (56.3%), y el 14.6% fueron multivaso (tabla 2).
Densidad del tejido adiposo pericoronario (UH) |
Valor P |
||
Pacientes con SCAD (n=48) |
Pacientes sin SCAD (n=48) |
||
| Arteria coronaria derecha | -80.9 (9.5) | -87.1 (6.9) | 0.001 |
| Arteria coronaria izquierda | -80.3 (7.8) | -83.4 (7.2) | 0.04 |
| PCAT pancoronario | -80.6 (7.9) | -85.3 (6.1) | 0.002 |
PCAT - Densidad del tejido adiposo pericoronario; UH - Unidades de Hounsfield. Las variables se compararon con Prueba T de Student y se presentan como medias y desviaciones estándar.
Tabla 2. Densidad del tejido adiposo pericoronario en pacientes con SCAD y sin SCAD.
La mayoría de los pacientes con SCAD no mostraron signos de aterosclerosis en la angiografía coronaria (91.7%). Entre los pacientes con SCAD, el 14.6% presentó evidencia de placa coronaria en la CTA, similar al grupo de control (29.2%, p=0.08), mientras que ninguno de los individuos mostró estenosis coronaria superior al 50%.
El índice de atenuación del tejido adiposo pericoronario (PCAT) pancoronario fue significativamente mayor en pacientes con SCAD en comparación con los pacientes del grupo sin SCAD (−80.5±7.9 vs −85.2 HU±6.1, p=0.002). Este hallazgo se consideró como principal, en la figura 6 podemos ver esquematizado el resumen de esto.
Figura 6. Resumen del estudio y principales hallazgos.
En el análisis específico por vasos, el PCAT fue mayor tanto para la arteria CD (−80.9±9.5 vs −87.1±6.9 HU, p=0.001) como para la arteria DA (−80.3±7.8 vs −83.5±7.2 HU, p=0.04) en pacientes con SCAD en comparación con los pacientes sin SCAD, respectivamente (figura 7).
Figura 7.
En los pacientes con SCAD, el PCAT del vaso disecado no fue significativamente diferente del PCAT promedio de los vasos no afectados (−81.2±9.2 vs −80.6±7.6, p=0.43). El intervalo de tiempo desde la SCAD hasta la CTA no se correlacionó con el PCAT pancoronario (r=−0.08, p=0.61), ni con el PCAT específico de los vasos derechos (r=−0.04, p=0.81) o izquierdos (r=−0.12, p=0.44) (Figura 8). Cuando el tiempo desde la SCAD se dividió en tercios, no se observaron diferencias significativas en el PCAT pancoronario y específico por vasos entre el primer y el tercer tercil.
Figura 8. PCAT de toda la vasculatura coronaria (A), arteria coronaria izquierda (B) y arteria coronaria derecha (C) en pacientes con SCAD reciente según el tiempo transcurrido desde el evento agudo. R es el coeficiente de correlación de Pearson. La línea sólida indica la regresión lineal. Las líneas punteadas indican el intervalo de confianza del 95%. PCAT, atenuación del tejido adiposo pericoronario; SCAD, disección espontánea de la arteria coronaria.
Discusión
Los principales hallazgos de este estudio fueron los siguientes:
- La evaluación de PCAT es factible no solo en pacientes con aterosclerosis, sino también en patologías vasculares no ateroscleróticas, como SCAD.
- El PCAT pancoronario, así como el PCAT específico de cada vaso, es significativamente mayor en pacientes con SCAD reciente en comparación con pacientes clínicamente similares sin SCAD previo
- No hay diferencia en el PCAT del vaso relacionado con SCAD en comparación con otros vasos en pacientes con SCAD previo
- El PCAT no se correlaciona con el tiempo desde el SCAD.
Estos hallazgos representan el mayor reporte hasta la fecha sobre la utilidad de la evaluación cuantitativa no invasiva de PCAT en pacientes con SCAD. Esto tiene relevancia porque en los últimos años ha aumentado de manera significativa la conciencia sobre SCAD como una causa de síndrome coronario agudo y muerte súbita cardíaca, que ocurre principalmente en mujeres jóvenes y de mediana edad que, en muchos casos, no presentan los factores de riesgo cardiovascular clásicos como son hipertensión o dislipidemia.
Estudios recientes han respaldado la importancia de comprender mejor esta condición para un diagnóstico y manejo adecuados. El primer reporte de la presencia de tejido adiposo pericoronario en esta población fue realizado por Hedgire et(17) al quienes reportaron “estriación de la grasa perivascular” en 11 sujetos, nueve con lesiones ateroscleróticas y dos con SCAD.; presentando diferencias significativas entre estos individuos y el grupo control. Estos concluyeron que el reconocimiento de la estriación de la grasa perivascular puede ser un predictor adicional útil de la lesión culpable y un marcador de riesgo para síndrome coronario agudo. Posteriormente Yuvaraj y col(25)los primeros en estudiar pacientes con SCAD en relación con la atenuación del PCAT y la grasa epicárdica, sin embargo, ellos no pudieron determinar una correlación entre la presencia de PCAT y SCAD. En este estudio se incluyeron 11 pacientes con SCAD y 27 en un grupo de control sin SCAD. La mediana de atenuación de PCAT no fue significativamente diferente entre los pacientes con SCAD (−91,7 UH, RIC, −94,9 a −87,2 UH) y los controles (−88,4 UH, RIC, −91,3 a −89,6 UH). −82,8 HU; P=0,1). Sin embargo, es posible que la razón de la discrepancia en comparación con el estudio analizado podría ser el menor tamaño de la muestra y un grupo control seleccionado de forma subóptima (desbalance en la proporción de sujetos femeninos y masculinos, sin datos sobre la extensión de la aterosclerosis y el estado inflamatorio).
Se puede decir que los hallazgos de este estudio son importantes porque proporcionan nuevas perspectivas sobre la inflamación perivascular en el contexto de SCAD, ya que en principio la investigación sobre PCAT se centraba en la enfermedad coronaria aterosclerótica, donde se ha demostrado que un mayor PCAT se asocia con un riesgo elevado de futuros eventos cardíacos. Por ejemplo, Goeller y col,(26) vieron que la PCAT era mayor alrededor de las lesiones culpables en comparación con las lesiones no culpables en pacientes con síndrome coronario agudo y en lesiones significativamente estenóticas en el grupo control que padecía enfermedad coronaria estable. Vieron que un aumento en la carga de placas no calcificadas de baja e intermedia atenuación en las lesiones culpables en comparación con las lesiones no culpables dentro de los mismos pacientes sugieren que estas características anatómicas de alto riesgo pueden identificarse de manera no invasiva, lo que es consistente con estudios previos. (27,28)
Por otro lado, los resultados de esta investigación nos permiten ampliar la interpretación de esto al demostrar que los pacientes con SCAD también presentan un aumento significativo en el PCAT lo que, tal como se mencionó anteriormente, sugiere un posible papel de la inflamación perivascular en la fisiopatología de SCAD. Se sabe que la inflamación está presente en una proporción de los casos de SCAD, por lo que se hace difícil establecer qué rol jugaría en la enfermedad. La placa aterosclerótica de alto riesgo se ha asociado con marcadores de inflamación en la TC en forma de grasa epicárdica(29) y PCAT(26)
El tejido adiposo pericoronario ha ganado considerable atención recientemente. Numerosos estudios han demostrado que el tejido graso que rodea estrechamente los vasos sanguíneos está involucrado en una interacción bidireccional compleja con el tejido adyacente y la pared del vaso. Sin embargo, hay una escasez de literatura sobre la inflamación detectada mediante CTCA en SCAD, probablemente debido a la rareza de la enfermedad en sí. La utilidad del PCAT en trastornos vasculares no ateroscleróticos es aún limitada. Sin embargo, algunos estudios han evaluado a este grupo de pacientes, encontrando que presentan valores de PCAT más altos en comparación con aquellos con enfermedad coronaria estable. Además, se ha observado que un PCAT elevado se correlaciona con marcadores clínicos, bioquímicos y con la actividad de la enfermedad, detectada mediante imágenes de tomografía por emisión de positrones.(30)
Se ha reportado, en el examen histopatológico, que la SCAD se caracteriza por una infiltración eosinofílica prominente de la adventicia o la capa periadventicia de la arteria coronaria. La evidencia preliminar sugiere que la lesión del endotelio vascular y los miocitos en la pared arterial puede explicarse por productos citotóxicos liberados por los eosinófilos en respuesta a mediadores inflamatorios.(31) Una hipótesis es que la inflamación de la pared vascular desencadena la liberación de citocinas, que difunden al espacio perivascular, suprimen la diferenciación de adipocitos y disminuyen la producción de lípidos intracelulares.
En relación con lo anterior, los hallazgos de este estudio indicarían que la inflamación vascular puede tener algún papel en la fisiopatología de SCAD, pero sinceramente se necesitarán estudios con más individuos y ojalá con datos de anatomía patológica para intentar validar estos resultados.
Algo que también podemos resaltar es la ausencia de correlación entre la atenuación de la grasa perivascular y el tiempo transcurrido desde el evento agudo, lo que indica que la inflamación perivascular podría mantenerse de manera prolongada en pacientes con SCAD, sin importar la etapa de la enfermedad. Estos resultados subrayan la supuesta importancia de evaluar el PCAT en SCAD, ya que podría convertirse en una herramienta valiosa para la evaluación y el manejo de estos pacientes.
Dado que la incidencia de recurrencia de SCAD es de entre 10 y 22 % en un tiempo de seguimiento de entre 20 y 56 meses(15) es crucial desarrollar un método cuantitativo, reproducible y no invasivo para monitorizar la actividad de la enfermedad, detectar inflamación, identificar factores que predispongan a la recurrencia y evaluar la efectividad de las terapias de prevención secundaria.
En el futuro, la investigación debería centrarse en comprender más a fondo los mecanismos en relación con la inflamación perivascular en la SCAD y cómo esta podría influir en los resultados a largo plazo de los pacientes. Los estudios retrospectivos han contribuido significativamente a mejorar nuestra comprensión de la enfermedad, permitiendo identificar factores de riesgo como el embarazo, el período posparto y la FMD.
En resumen, los hallazgos de este estudio subrayan la importancia de tener en cuenta la inflamación perivascular en el contexto de la SCAD. La evaluación del PCAT se perfila como una herramienta potencialmente valiosa para el seguimiento de la actividad de la enfermedad y la eficacia de las intervenciones terapéuticas. Sin embargo, es evidente que se necesitan más estudios para comprender mejor los mecanismos exactos que provocan el aumento del PCAT en la SCAD y para determinar cómo esta información puede integrarse de manera efectiva en la práctica clínica.
Conclusión
El PCAT es significativamente mayor en pacientes con SCAD reciente en comparación con aquellos sin SCAD, y esta diferencia persiste sin importar el tiempo transcurrido desde el evento agudo, lo que sugiere la presencia de una inflamación perivascular crónica en estos pacientes. La cuantificación del PCAT mediante CTA podría ofrecer una herramienta no invasiva para evaluar la inflamación perivascular en casos de SCAD y, potencialmente, orientar las estrategias de tratamiento.
Abreviaturas
- CD: arteria coronaria derecha
- CTA: angiografía por tomografía computarizada
- Cx: arteria circunfleja izquierda
- DA: arteria descendente anterior izquierda
- FAI: índice de atenuación de grasa perivascular
- FMD: displasia fibromuscular
- IM: infarto de miocardio
- IVUS: ultrasonido intravascular
- OCT: tomografía de coherencia óptica
- PCAT: tejido adiposo pericoronario
- SCAD: disección coronaria espontánea
- VI: ventrículo izquierdo
Bibliografía
- Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery dissection. Eur Heart J. 2018 Sep 21;39(36):3353-3368.
- Saw J, Mancini GBJ, Humphries K, Fung A, Boone R, Starovoytov A, et al. Angiographic appearance of spontaneous coronary artery dissection with intramural hematoma proven on intracoronary imaging. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2016 Feb 1;87(2):E54–61.
- Hayes SN, Tweet MS, Adlam D, Kim ESH, Gulati R, Price JE, et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020 Aug 25;76(8):961–84.
- Kim ESH. Spontaneous Coronary-Artery Dissection. Longo DL, editor. N Engl J Med. 2020 Dec 10;383(24):2358-2370.
- Saw J, Mancini GBJ, Humphries KH. The present and future state-of-the-art review. Contemporary Review on Spontaneous Coronary Artery Dissection. J Am Coll Cardiol. 2016 Jul 19;68(3):297-312.
- Dang Q, Burgess S, Psaltis PJ, Fairley S, Saw J, Zaman S. Spontaneous coronary artery dissection: a clinically oriented narrative review. Cureus. 2023 Sep 24;15(9):e45868
- Djokovic A, Krljanac G, Matic P, Zivic R, Djulejic V, Marjanovic Haljilji M, et al. Pathophysiology of spontaneous coronary artery dissection: hematoma, not thrombus. Front Cardiovasc Med. 2023 Oct 20;10:1260478.
- Michelis KC, Olin JW, Kadian-Dodov D, D’Escamard V, Kovacic JC. Coronary artery manifestations of fibromuscular dysplasia. J Am Coll Cardiol. 2014 Sep 9;64(10):1033-46
- Pate GE, Lowe R, Buller CE. Fibromuscular dysplasia of the coronary and renal arteries? Catheter Cardiovasc Interv. 2005 Feb;64(2):138-45.
- Hayes SN, Kim CESH, Saw J, Adlam D, Arslanian-Engoren C, Economy KE, et al. Spontaneous coronary artery dissection: Current state of the science: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2018;137(19):e523–57.
- Kronzer VL, Tarabochia AD, Lobo Romero AS, Tan NY, O’Byrne TJ, Crowson CS, et al. Lack of Association of Spontaneous Coronary Artery Dissection With Autoimmune Disease. J Am Coll Cardiol. 2020 Nov 10;76(19):2226–34.
- Faden MS, Bottega N, Benjamin A, Brown RN. A nationwide evaluation of spontaneous coronary artery dissection in pregnancy and the puerperium. Heart. 2016 Dec 15;102(24):1974.
- Samaras A, Moysidis D V., Papazoglou AS, Rampidis G, Kampaktsis PN, Kouskouras K, et al. Diagnostic Puzzles and Cause-Targeted Treatment Strategies in Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries: An Updated Review. J Clin Med. 2023 Sep 26;12(19):6198.
- Smaardijk VR, Mommersteeg PMC, Kop WJ, Adlam D, Maas AHEM. Psychological and clinical characteristics of female patients with spontaneous coronary artery dissection. Netherlands Heart Journal. 2020 Sep 1;28(9):485–91.
- Kądziela J, Kochman J, Grygier M, Michałowska I, Tomaniak M, Wojakowski W, et al. The diagnosis and management of spontaneous coronary artery dissection - Expert opinion of the association of cardiovascular interventions (ACVI) of polish cardiac society. Kardiol Pol. 2021;79(7-8):930-943.
- Saw J. Coronary angiogram classification of spontaneous coronary artery dissection. Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Dec 1;84(7):1115-22.
- Hedgire S, Baliyan V, Zucker EJ, Bittner DO, Staziaki P V., Takx RAP, et al. Perivascular Epicardial Fat Stranding at Coronary CT Angiography: A Marker of Acute Plaque Rupture and Spontaneous Coronary Artery Dissection. Radiology. 2018 Jun;287(3):808–15.
- Antonopoulos AS, Sanna F, Sabharwal N, Thomas S, Oikonomou EK, Herdman L, et al. Detecting human coronary inflammation by imaging perivascular fat. Sci Transl Med. 2017 Jul 12;9(398):eaal2658.
- Oikonomou EK, Marwan M, Desai MY, Mancio J, Alashi A, Hutt Centeno E, et al. Non-invasive detection of coronary inflammation using computed tomography and prediction of residual cardiovascular risk (the CRISP CT study): a post-hoc analysis of prospective outcome data. The Lancet. 2018 Sep 15;392(10151):929–39.
- Greenland P, Labree L, Azen SP, Doherty TM, Detrano RC. Coronary Artery Calcium Score Combined With Framingham Score for Risk Prediction in Asymptomatic Individuals. JAMA. 2004 Jan 14;291(2):210-5.
- Alexopoulos N, Melek BH, Arepalli CD, Hartlage GR, Chen Z, Kim S, et al. Effect of Intensive Versus Moderate Lipid-Lowering Therapy on Epicardial Adipose Tissue in Hyperlipidemic Post-Menopausal Women: A Substudy of the BELLES Trial (Beyond Endorsed Lipid Lowering with EBT Scanning). J Am Coll Cardiol. 2013 May 14;61(19):1956–61.
- Weintraub WS, Harrison DG. C-reactive protein, inflammation and atherosclerosis: Do we really understand it yet? Vol. 21, European Heart Journal. 2000. p. 958–60.
- Dawson LP, Layland J. High-Risk Coronary Plaque Features: A Narrative Review. Vol. 11, Cardiology and Therapy. Adis; 2022. p. 319–35.
- Fishbein MC, Siegel RJ. How Big Are Coronary Atherosclerotic Plaques That Rupture? Circulation. 1996 Nov 15;94(10):2662–6.
- Yuvaraj J, Lin A, Nerlekar N, Rashid H, Cameron JD, Seneviratne S, et al. Is spontaneous coronary artery dissection (SCAD) related to vascular inflammation and epicardial fat? —insights from computed tomography coronary angiography. Cardiovasc Diagn Ther. 2020 Apr;10(2):239-241
- Goeller M, Achenbach S, Cadet S, Kwan AC, Commandeur F, Slomka PJ, et al. Pericoronary adipose tissue computed tomography attenuation and high-risk plaque characteristics in acute coronary syndrome compared with stable coronary artery disease. JAMA Cardiol. 2018 Sep 1;3(9):858–63.
- Hell MM, Motwani M, Otaki Y, Cadet S, Gransar H, Miranda-Peats R, et al. Quantitative global plaque characteristics from coronary computed tomography angiography for the prediction of future cardiac mortality during long-term follow-up. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017 Dec 1;18(12):1331–9.
- Puchner SB, Liu T, Mayrhofer T, Truong QA, Lee H, Fleg JL, et al. High-risk plaque detected on coronary CT angiography predicts acute coronary syndromes independent of significant stenosis in acute chest pain: Results from the ROMICAT-II trial. J Am Coll Cardiol. 2014 Aug 19;64(7):684–92.
- Nerlekar N, Brown AJ, Muthalaly RG, Talman A, Hettige T, Cameron JD, et al. Association of epicardial adipose tissue and high-risk plaque characteristics: A systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2017 Aug 23;6(8):e006379.
- Wall C, Huang Y, Le EPV, Corović A, Uy CP, Gopalan D, et al. Pericoronary and periaortic adipose tissue density are associated with inflammatory disease activity in Takayasu arteritis and atherosclerosis. European Heart Journal Open. 2021 Sep 1;1(2).
- Pitliya A, Datta S, Kalayci A, Kahe F, Sharfaei S, Jafarizade M, et al. Eosinophilic inflammation in spontaneous coronary artery dissection: A potential therapeutic target? Med Hypotheses. 2018 Dec 1;121:91–4.
