Impacto clínico del volumen de calcio mitral en pacientes que sometidos a implante de válvula aórtica transcatéter

Este trabajo de fin de máster aborda la calcificación del anillo mitral (CAM) en el contexto de pacientes con estenosis aórtica severa que son candidatos a implante valvular aórtico transcatéter (TAVI). Se explora la prevalencia, fisiopatología y relevancia clínica de la CAM, con un enfoque particular en el impacto del volumen de calcio mitral (VCM) cuantificado mediante tomografía computarizada multidetector (TCMD). La revisión crítica se centra en un estudio clave que investiga la relación entre el VCM y la función valvular mitral, así como los resultados clínicos post-TAVI.

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Antecedentes

Introducción

La calcificación del anillo mitral (CAM), una entidad clínica de creciente interés en la cardiología moderna, se ha posicionado como un desafío significativo, especialmente en el ámbito de las intervenciones valvulares. Tradicionalmente, la CAM se consideraba un proceso degenerativo crónico, una manifestación del envejecimiento que afectaba la estructura fibrosa de soporte de la válvula mitral (VM).⁽¹⁾ A diferencia de la enfermedad valvular reumática, que afecta principalmente las cúspides y comisuras, la CAM se localiza en la base fibrosa del anillo mitral, afectando más comúnmente su sector posterior.⁽¹⁾

No obstante, la visión de la CAM ha evolucionado significativamente. Investigaciones más recientes, como las de Massera et al. (2019), revelaron que la CAM no es simplemente un proceso pasivo de envejecimiento, sino un proceso molecularmente activo que comparte mecanismos patológicos con la aterosclerosis. Este proceso se inicia con una lesión tisular, seguida de un depósito de lípidos, una respuesta inflamatoria crónica y, finalmente, la formación de tejido óseo.^(2,3) Esta nueva perspectiva, que la define como una enfermedad "activa", sugiere que la CAM podría ser un objetivo para futuras terapias médicas, lo que abre la puerta a la medicina preventiva y a nuevas líneas de investigación terapéutica, más allá del manejo de sus consecuencias mecánicas o hemodinámicas.⁽³⁾

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Epidemiología y factores de riesgo

La prevalencia de la CAM es notablemente variable, oscilando entre el 8% y el 42% en la población general. Esta amplia variabilidad se debe en gran medida a la edad de los participantes del estudio y a la modalidad de imagen utilizada para su detección.⁽⁴⁾ Su prevalencia aumenta exponencialmente con la edad, convirtiéndose en un hallazgo común, especialmente en la población mayor de 60 años.⁽⁵⁾

Diversos factores de riesgo se han asociado consistentemente con la presencia y progresión de la CAM. La edad avanzada es, sin duda, el factor más prominente.⁽⁵⁾ Además, se ha encontrado un fuerte vínculo entre la CAM y los factores de riesgo cardiovascular tradicionales como la hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad y tabaquismo.⁽²⁾ El estudio de Elmariah et al. (2013) en la población multiétnica del MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) destacó que estos factores de riesgo son predictores independientes del desarrollo y progresión de la CAM, reforzando la hipótesis de que la CAM no es una patología valvular aislada, sino una manifestación de una enfermedad sistémica más amplia.⁽⁷⁾ En estudios patológicos, se han identificado células espumosas en lesiones tempranas de CAM, un hallazgo característico de la aterosclerosis. Esta evidencia histológica, junto con la fuerte asociación clínica, implica que el manejo agresivo de estos factores de riesgo tradicionales podría influir en la progresión de la CAM⁽⁶⁾. La enfermedad renal crónica (ERC) es otro factor de riesgo significativo, con la CAM siendo un hallazgo común en estos pacientes. Esta asociación se explica por el aumento de la prevalencia y severidad de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con ERC, así como por la marcada alteración del metabolismo calcio-fósforo que ocurre en esta condición. Por otra parte, el aumento del estrés mecánico en la válvula mitral, inducido por condiciones como la hipertensión y la estenosis aórtica, también acelera la calcificación al incrementar la tensión anular. Existe una fuerte relación entre la hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI) y la prevalencia, gravedad e incidencia de la CAM.⁽⁶⁾ Contrariamente al paradigma de la aterosclerosis, varios estudios han encontrado que el sexo femenino está asociado con un mayor riesgo de desarrollar MAC. Se ha sugerido que el MAC en mujeres de edad avanzada puede atribuirse a depósitos de calcio ectópicos relacionados con la pérdida ósea grave causada por la osteoporosis postmenopáusica. Finalmente, ciertos trastornos metabólicos congénitos, como el síndrome de Marfan y el síndrome de Hurler, también se han asociado con su desarrollo.⁽⁶⁾

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Diagnostico e implicancias clínicas

Habitualmente es un hallazgo incidental en pacientes en estudio por enfermedad cardiaca o pulmonar. El impacto clínico de la CAM es multifacético y puede tener consecuencias significativas. Se ha relacionado trastornos en la conducción intraventricular y con la aparición de arritmias como el bloqueo auriculoventricular y la fibrilación auricular.⁽⁷⁾ A su vez, se ha asociado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos y mortalidad en la población general.⁽⁸⁾La CAM puede conducir a disfunción de la válvula mitral, manifestándose como estenosis mitral (EM), regurgitación mitral (RM) o una combinación de ambas.⁽²⁾ Es más frecuente la RM, siendo habitualmente trivial, la EM es menos común, pero cuando aparece es clínicamente relevante.⁽⁹⁾ La configuración en silla de montar del anillo mitral juega un rol fundamental en el funcionamiento de la VM, durante la sístole el anillo se mueve hacia abajo, siendo este movimiento más marcado en el sector posterior y generando un acentuación de la altura de la silla de montar promoviendo la coaptación de los velos. En la CAM moderada a severa el menor movimiento hacia abajo del anillo, la menor disminución del diámetro anteroposterior durante la sístole y la extensión de la calcificación hacia los velos están relacionados con la generación de disfunción valvular. ⁽⁴⁾

En el ecocardiograma la CAM se visualiza generalmente como una estructura ecodensa irregular que involucra el anillo de la válvula mitral, con la sombra acústica asociada. Se ha cuantificado como leve cuando es focal, moderado cuando compromete un tercio a la mitad de la circunferencia del anillo y severo cuando se extiende hacia más de la mitad del anillo, o con intrusión en el tracto de flujo ventricular izquierdo. También se ha definido CAM severo cuando la medida máxima de espesor de la calcificación es >4 mm .⁽⁷⁾ Probablemente la ecocardiografía no es el método ideal para su detección ya que tiene poca especificidad en la distinción entre calcificación y colágeno denso. La tomografía computarizada multidetector (TCMD) es una herramienta útil que puede determinar la extensión, ubicación y cuantificar objetivamente la severidad de la CAM. Esta evaluación de la CAM se puede realizar en forma cualitaitva similar a la ecocardiografía, determinando la severidad de la CAM según el grado de implicación circunferencial del anillo siendo: leve (menos de 1/3), moderada (entre 1/3 y 1/2) y severa (más de la mitad). La cuantificación de la CAM con suficiente reproducibilidad también se puede realizar utilizando el método Agatston con cálculo de la calcificación en cada nivel del anillo mitral y multiplicando el área de la lesión por un factor de densidad derivado de unidades Hounsfield.⁽¹⁰⁾

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Desafíos en la intervención cardíaca

En el ámbito de las intervenciones cardíacas, la CAM severa plantea desafíos considerables. Puede complicar el reemplazo quirúrgico de la válvula mitral, aumentando el riesgo de ruptura cardíaca en la unión atrioventricular, lesión de la arteria circunfleja y fuga paravalvular.⁽¹⁾ En el contexto del implante valvular aórtico transcatéter (TAVI), la CAM es un hallazgo frecuente, presente en aproximadamente la mitad de los candidatos.⁽⁸⁾ Su presencia se ha vinculado con fuga paravalvular postprocedimeinto y es un predictor independiente de la necesidad de implante de marcapasos permanente (IMP) después de TAVI.⁽¹¹⁾

A pesar de que la tomografía computarizada multidetector (TCMD) es considerada el estándar de oro para la detección de calcificaciones cardíacas⁽⁸⁾, la evaluación cuantitativa del volumen de calcio mitral (VCM) no ha sido ampliamente estudiada.⁽⁸⁾ La puntuación de calcio MAC, a diferencia de la cuantificación de calcio valvular aórtico en relación a la estenosis aortica ha mostrado resultados discordantes en cuanto a la correlación entre su cantidad y la EM.⁽¹²⁾

La evaluación visual de la CAM, aunque comúnmente utilizada, ha arrojado resultados contradictorios en cuanto a su impacto pronóstico.⁽⁸⁾ Esta inconsistencia subraya la necesidad de una evaluación más precisa y reproducible de la carga de calcio mitral para comprender mejor su impacto en la función valvular y los resultados clínicos, especialmente en la creciente población de pacientes sometidos a TAVI. El estudio de Okuno y colaboradores busca abordar esta brecha, investigando el impacto del VCM cuantificado por TCMD en la función de la VM y los resultados clínicos después de TAVI.⁽⁸⁾

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Resumen del trabajo elegido

El estudio central de esta revisión, titulado "Clinical impact of mitral calcium volume in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation", fue publicado en el Journal of Cardiovascular Computed Tomography en 2021. Los autores principales incluyen a Taishi Okuno, Nicolas Brugger, Fabien Praz y Omar K. Khalique, entre otros colaboradores.

El problema clínico que motivó esta investigación radica en la frecuente asociación de la calcificación del anillo mitral (CAM) con la enfermedad de la válvula mitral (VM) y los eventos cardiovasculares en pacientes que se someten a implante valvular aórtico transcatéter (TAVI). A pesar de esta relevancia, la cuantificación del volumen de calcio mitral (VCM) mediante tomografía computarizada multidetector (TCMD) no había sido extensamente explorada, y la CAM como entidad patológica estaba insuficientemente descrita en este contexto. Por lo tanto, el objetivo principal del estudio fue investigar la incidencia y el impacto del VCM, medido por TCMD, tanto en la función de la VM como en los resultados clínicos posteriores al TAVI.⁽⁸⁾

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Metodología del estudio

La metodología del estudio se basó en un análisis retrospectivo de pacientes consecutivos inscritos en el registro Bern TAVI (NCT01368250), quienes fueron sometidos a TAVI entre agosto de 2007 y diciembre de 2016. Para el presente análisis, se incluyeron 875 individuos que contaban con datos ecocardiográficos y de TCMD suficientes para una evaluación detallada de la función de la VM y del VCM.

Los estudios obtenidos de TCMD fueron transferidos a una estación de trabajo dedicada para el análisis off-line utilizando el software 3mensio Structural Heart. La evaluación del calcio mitral se realizó mediante dos métodos distintos. En primer lugar, se empleó una evaluación visual (cualitativa), donde la severidad de la CAM se determinó según el grado de implicación circunferencial del anillo mitral: leve (menos de 1/3), moderada (entre 1/3 y 1/2) y severa (más de la mitad). En segundo lugar, se implementó un método volumétrico cuantitativo (VCM), utilizando una herramienta semiautomática adaptada de una aplicación originalmente desarrollada para la válvula aórtica, de forma "off-label". Este método implicó la generación de una línea a través del punto central de la aurícula izquierda, el plano del anillo mitral y el ventrículo izquierdo. El umbral para la detección de calcio se estableció de forma individualizada, sumando 150 Unidades Hounsfield (UH) a la atenuación luminal promedio medida en la aurícula izquierda. Es importante destacar que se tuvo especial cuidado en excluir las calcificaciones del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) y las aórticas para asegurar la especificidad de la medición del VCM. El VCM total calculado automáticamente se subdividió además en VCM anterior y posterior. La fiabilidad de esta cuantificación fue excelente, con coeficientes de correlación intraclase (ICC) superiores a 0.99 para la concordancia intra e interobservador.

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Figura 1. Método de cuantificación de calcio mitral cualitativo. Cualitativo (visual): Se determinó la gravedad de la CAM de acuerdo con la afectación visual circunferencial del anillo mitral (leve: menos de 1/3 del anillo, moderado: entre 1/3 y 1/2 del anillo, grave: más de la mitad del anillo). Fuente: adaptado de Okuno et al., Journal of Cardiovascular Computed Tomography, 2021.

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Figura 2. Método de cuantificación de calcio mitral cualitativo Cuantitativo (VCM). Se utilizo "off-label" una herramienta semiautomática adaptada de una aplicación originalmente desarrollada para la válvula aórtica. Se genero una línea a través del punto central de la aurícula izquierda, el plano del anillo mitral y el ventrículo izquierdo. El umbral para la detección de calcio se estableció sumando 150 UH a la atenuación luminal promedio medida en la aurícula izquierda. Fuente: adaptado de Okuno et al., Journal of Cardiovascular Computed Tomography, 2021.

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La función de la válvula mitral se evaluó utilizando ecocardiografía transtorácica preoperatoria, clasificando la disfunción como leve, moderada o severa según criterios integradores seg{un guías actuales. Para la estenosis mitral (EM) se utilizo el  gradiente medio (leve <5 mmHg, moderado entre 5 y 10 mmHg y severo > 10 mmHg) y el AVM (leve más de 1,5 cm², moderado entre 1,0 y 1,5 cm², y severo < 1,0 cm²). El AVM se calculó por tiempo de hemipresión y con planimetría cuando estaba disponible. Para la RM los siguientes parámetros fueron indicativos de RM severa: vena contracta de 7 mm, ORE calculado por método de PISA < 0,4 cm2, volumen de regurgitación > 60 ml, documentación de la inversión del en venas pulmonares. Todas las evaluaciones de la severidad de la RM y EM fueron realizadas por un especialista en imagen independiente y cegado a los hallazgos de la TCMD, minimizando así el riesgo de sesgo.

El seguimiento clínico de los pacientes se realizó a los 30 días, 1 año y 5 años post-TAVI, obteniendo datos mediante entrevistas estandarizadas, documentación de médicos remitentes y resúmenes de alta hospitalaria. Los eventos adversos hasta el primer año fueron adjudicados por un comité de eventos clínicos dedicado, siguiendo los criterios VARC-2.⁽⁸⁾

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Resultados

Los hallazgos del estudio de Okuno y colaboradores revelaron varios puntos significativos. Se encontró calcificación mitral (VCM > 0 mm³) en el 65% de los 875 pacientes incluidos, lo que subraya la alta incidencia de este hallazgo en la población de candidatos a TAVI. Los pacientes con calcificación eran, en promedio, mayores y presentaban una mayor prevalencia de disfunción renal y estenosis mitral en comparación con aquellos sin calcio mitral.

El VCM mostró una fuerte correlación con la severidad visual de la CAM (r=0.94, P<0.001), lo que valida la cuantificación volumétrica^{( 8)}

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Tabla 1. Características Basales de los Pacientes Según la Presencia de Calcio Mitral (VCM > 0 mm³ vs. VCM = 0 mm³).

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Figura 3. Correlación entre severidad de la CAM mediante estimación visual con el VCM. Fuente: adaptado de Okuno et al., Journal of Cardiovascular Computed Tomography, 2021.

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En cuanto a la disfunción de la VM, tanto el VCM como la severidad visual de la CAM tuvieron una correlación moderada pero estadísticamente significativa con la severidad de la estenosis mitral (EM). Sin embargo, el VCM demostró un valor predictivo superior para la EM en comparación con la evaluación visual (Area bajo la curva (AUC)=0.804 vs. 0.780, P=0.012) Se identificó un punto de corte de VCM de 190.7 mm³ que predijo la presencia de al menos EM leve con una sensibilidad del 81% y una especificidad del 74 %. Además, se encontraron correlaciones significativas entre el VCM y parámetros ecocardiográficos clave de la EM, como el área de la válvula mitral (AVA), el gradiente medio transmitral y el tiempo de hemipresión. En contraste, no se observó correlación entre el VCM y la severidad de la regurgitación mitral (RM), con un AUC de 0.514.

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Tabla 2. Valor Predictivo del VCM y la Severidad Visual de la CAM para la Estenosis Mitral. Fuente: adaptado de Okuno et al., Journal of Cardiovascular Computed Tomography, 2021.

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La distribución del calcio mitral también fue analizada; se encontró que el calcio se localizaba únicamente en la porción posterior en el 23.3% de los pacientes, solo en la porción anterior en el 3.7%, y en ambas porciones en el 73.0%. Tanto el VCM anterior como el posterior se correlacionaron significativamente con la severidad de la EM. Sin embargo, el VCM posterior emergió como un predictor más fuerte de EM (cualquier grado > leve) en comparación con el VCM anterior (AUC=0.806 vs. 0.711, P<0.001).

Un hallazgo crucial del estudio fue que el VCM no tuvo impacto en los resultados clínicos, incluyendo la mortalidad cardiovascular o la necesidad de implante de marcapasos permanente (IMP) después de TAVI. Esta ausencia de impacto se mantuvo incluso cuando se evaluaron los resultados por cuartiles de VCM.⁽⁸⁾

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ᵃ El número de eventos es presentado (%), derivado de la tabla de vida Kaplan-Meier. Se informan los cocientes de riesgos instantáneos con un intervalo de confianza del 95%.
ᵇ Censurado por muerte o de otro modo en el último contacto válido hasta los 30 días.
ᶜ Censurado por muerte o de otro modo en el último contacto válido hasta los 365 días

Tabla 3. Resultados clínicos según presencia o ausencia de CAM. Fuente: adaptado de Okuno et al., Journal of Cardiovascular Computed Tomography, 2021.

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ᵃ Censurado por muerte o de otro modo en el último contacto válido hasta los 30 días.
ᵇ Censurado a los 365 días.
ᶜ Censurado por muerte o de otro modo en el último contacto válido.
ᵈ Excluidos los pacientes con marcapasos previo, desfibrilador-cardioversor, bloqueo de rama derecha o bloqueo auriculoventricular al inicio del estudio.

Tabla 4. Volumen de calcio mitral (VCM) y sus resultados. Fuente: adaptado de Okuno et al., Journal of Cardiovascular Computed Tomography, 2021.

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Conclusiones del estudio elegido

En resumen, el estudio concluyó que la calcificación del aparato mitral es un hallazgo común en los candidatos a TAVI, afectando al 64.7% de ellos, y que esta calcificación resulta en estenosis mitral en el 25% de los pacientes. El aumento del VCM predice la estenosis mitral, pero, sorprendentemente, no tuvo impacto en los resultados clínicos (como mortalidad o IMP) después del TAVI. Los autores enfatizan que la identificación de calcificaciones del aparato mitral en la TCMD pre-procedimiento debería motivar una evaluación ecocardiográfica cuidadosa de la función de la VM para detectar la EM, la cual se asocia con un pronóstico desfavorable después de TAVI. Finalmente, el VCM se presenta como una evaluación más precisa de la calcificación mitral que la clasificación visual convencional de la CAM.⁽⁸⁾

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Discusión

El estudio de Okuno y colaboradores aporta una valiosa contribución al entendimiento del impacto del calcio mitral en pacientes sometidos a TAVI, destacando la utilidad de la TCMD cuantitativa.

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Fortalezas

Una de las principales fortalezas de esta investigación radica en su gran tamaño de muestra, con 875 pacientes, lo que confiere una notable robustez a los hallazgos sobre la incidencia y la correlación del VCM con la disfunción valvular. La cuantificación volumétrica del calcio mitral (VCM) mediante una herramienta semiautomática en TCMD representa una innovación metodológica clave. Este enfoque supera una limitación inherente de la evaluación visual de la CAM, que a menudo no considera la extensión longitudinal del calcio, lo que puede llevar a una estimación imprecisa de la carga real de calcio. La excelente reproducibilidad de la medición del VCM, demostrada por coeficientes de correlación intraclase (ICC) superiores a 0.99 tanto intra como interobservador, refuerza la fiabilidad de este método. Además, el cegamiento de los evaluadores de la función de la VM a los hallazgos de TCMD es un aspecto metodológico sólido que reduce el riesgo de sesgo en la interpretación de los resultados clínicos. Finalmente, la exclusión cuidadosa de calcificaciones adyacentes, como las del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) y las aórticas, mejora la especificidad de la medición del VCM al asegurar que el volumen cuantificado corresponde únicamente al aparato mitral.⁽⁸⁾

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Limitaciones

A pesar de sus fortalezas, el estudio presenta ciertas limitaciones. Su naturaleza retrospectiva, aunque el registro TAVI es prospectivo, puede introducir sesgos inherentes a este tipo de diseño. La inclusión exclusiva de pacientes con datos ecocardiográficos y de TCMD adecuados podría haber generado un sesgo de selección, limitando la generalización de los hallazgos a poblaciones más heterogéneas. Es importante considerar que una parte significativa de la población original fue excluida debido a datos incompletos (341casos por TCMD con imágenes insuficientes para el cálculo del VC, 530 casos en los cuales las imágenes ecocardiográficas fueron incompletas o de calidad insuficiente para la evaluación detallada de la RM o de la EM). Esto sugiere que la cohorte final de 875 pacientes podría no ser completamente representativa de todos los candidatos a TAVI, lo que podría afectar la validez externa de los resultados, especialmente en cuanto a la prevalencia y el impacto clínico. Por ejemplo, pacientes con calcificaciones muy severas o anatomías complejas podrían haber sido más difíciles de evaluar, lo que llevaría a su exclusión y, potencialmente, a una subestimación del impacto de la CAM en los resultados adversos.

Otras limitaciones incluyen los cambios en los protocolos de escaneo de TCMD a lo largo del período de estudio, lo que podría haber afectado la consistencia del análisis del VCM. Además, la medición del VCM total no diferenció entre el calcio localizado en el anillo y el presente en las valvas o el aparato subvalvular. Aunque un subanálisis en 37 pacientes con EM relevante mostró afectación de las valvas, esta distinción podría ser relevante para comprender mejor los mecanismos específicos de la disfunción valvular. Finalmente, la falta de adjudicación completa de los eventos adversos a los 5 años introduce cierta incertidumbre en la evaluación de los resultados a largo plazo.⁽⁸⁾

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Utilidad de la TCMD cuantitativa en la evaluación de la CAM

La TCMD se ha consolidado como el "estándar de oro" para la detección de calcificaciones cardíacas, ofreciendo ventajas significativas sobre la ecocardiografía.⁽⁸⁾ Su alta resolución espacial, capacidades de reconstrucción multiplanar y sensibilidad intrínseca al calcio le permiten superar las limitaciones de la ecocardiografía, como las ventanas acústicas restringidas, la dependencia del operador y la baja especificidad para distinguir el calcio del colágeno denso.⁽⁸⁾ La TCMD permite una cuantificación objetiva y reproducible de la extensión y severidad del calcio, ya sea mediante el score de Agatston, el volumen o la masa de calcio.⁽⁷⁾ Además, proporciona detalles anatómicos superiores sobre la extensión y distribución circunferencial del anillo, así como su relación con estructuras adyacentes como el TSVI, el miocardio y las arterias coronarias.⁽¹⁴⁾ Esta capacidad es crucial para la planificación de intervenciones transcatéter, ya que permite medir con precisión el tamaño tridimensional del anillo mitral y localizar la zona de aterrizaje de la prótesis. ^(13,15)

No obstante, la TCMD también tiene limitaciones reconocidas. El artefacto de "blooming" del calcio puede sobrestimar el tamaño real de los depósitos cálcicos.⁽¹⁴⁾ Asimismo, la extensión del calcio a estructuras adyacentes como el TSVI puede complicar la evaluación.⁽¹⁴⁾ Es importante señalar que, a diferencia de la estenosis aórtica, donde el score de calcio aórtico en TCMD se correlaciona bien con los gradientes hemodinámicos, el score de calcio de la válvula mitral en TCMD puede no correlacionarse directamente con los gradientes invasivos o el área valvular en pacientes con EM relacionada con CAM.⁽¹¹⁾ Esto sugiere que el score de calcio no debe usarse como sustituto de parámetros hemodinámicos invasivos para la EM mitral.⁽¹¹⁾ Sin embargo, el estudio de Okuno et al. demuestra que el

volumen de calcio mitral (VCM) sí tiene un valor predictivo superior para la presencia de estenosis mitral que la evaluación visual.⁽⁸⁾ Esto resalta la importancia de la cuantificación volumétrica específica sobre otras medidas de calcio o evaluaciones cualitativas. A pesar de que un simple "score de calcio" (como Agatston) puede no capturar la complejidad tridimensional del calcio mitral o su impacto hemodinámico directo, una medición volumétrica (VCM) parece ser más representativa de la carga real y su impacto funcional, lo que implica que la elección de la técnica de imagen es crítica para la relevancia clínica.

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Mecanismos de disfunción de la válvula mitral por CAM y hallazgos del estudio

El estudio de Okuno et al. confirma que el VCM es un predictor de la estenosis mitral (EM), con el VCM posterior mostrando una capacidad predictiva superior.⁽⁸⁾ Los mecanismos subyacentes a la EM por CAM se deben principalmente al desplazamiento interno del anillo valvular por la "plataforma" de calcio y a la extensión de las calcificaciones hacia la base de las valvas.⁽⁴⁾ A diferencia de la EM reumática, donde la obstrucción se localiza en las puntas de las valvas y presenta una forma de embudo, en la EM degenerativa por CAM la obstrucción se sitúa en la base anular, lo que resulta en un patrón de flujo de entrada tubular.⁽⁴⁾ El hallazgo de Okuno et al. de que el VCM posterior es un predictor más fuerte de EM que el VCM anterior ⁽⁸⁾ se alinea con la mayor prevalencia de CAM en el anillo posterior ⁽⁴⁾ y sugiere que la carga de calcio en esta región tiene un impacto funcional más significativo. Esto podría deberse a la anatomía y dinámica del anillo mitral, donde la calcificación posterior puede restringir más eficazmente el movimiento de la valva posterior y alterar la coaptación, lo que lleva a la estenosis. Esta especificidad anatómica es una consideración importante para los cardiólogos y radiólogos al interpretar las imágenes y planificar intervenciones.

En contraste, el estudio de Okuno et al. no encontró correlación entre el VCM y la severidad de la regurgitación mitral (RM).⁽⁸⁾ Este hallazgo discrepa con algunas descripciones previas en la literatura que sugerían que la CAM podía causar o empeorar la RM.⁽⁷⁾ Los mecanismos de RM por CAM, según otros estudios, incluyen la extensión de las calcificaciones a la valva posterior y al aparato subvalvular, lo que restringe el movimiento de la valva e impide una coaptación adecuada.⁽⁴⁾ Además, el deterioro de la dinámica anular, que se vuelve menos "en silla de montar" durante la sístole, puede contribuir a la RM.⁽⁴⁾ Las calcificaciones subvalvulares también pueden empujar la valva posterior hacia la aurícula o aumentar la tensión en las cuerdas tendinosas, lo que podría llevar a su ruptura.⁽⁴⁾ La discrepancia entre el estudio de Okuno et al. (VCM no predice RM) y la literatura que describe la CAM como causa de RM podría explicarse por diferencias metodológicas, la selección de la población de estudio, o el hecho de que la RM en presencia de CAM a menudo se desarrolla de forma incidental, sin una relación causal directa con el volumen de calcio. Es posible que la RM asociada a CAM sea más multifactorial o que la cuantificación volumétrica no capture todos los aspectos relevantes para su desarrollo.

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Impacto de la CAM en los resultados clínicos post-TAVI: Discrepancias en la literatura

Un hallazgo notable del estudio de Okuno et al. es la ausencia de impacto del VCM en los resultados clínicos, incluyendo la mortalidad cardiovascular y la necesidad de implante de marcapasos permanente (IMP) después de TAVI.⁽⁸⁾ Este resultado contrasta con estudios previos que sí han reportado una asociación entre la CAM severa y un aumento de la mortalidad por todas las causas y cardiovascular, así como un mayor riesgo de IMP tras TAVI.⁽⁷⁾

Varias explicaciones pueden subyacer a estas discrepancias. En primer lugar, la mayor edad y la alta prevalencia de comorbilidades en la población de pacientes con TAVI podrían atenuar el impacto clínico de la CAM, ya que otras condiciones pueden ser los principales determinantes del pronóstico.⁽⁸⁾ En segundo lugar, es posible que los pacientes con enfermedad de la VM funcionalmente relevante hayan sido seleccionados para cirugía en lugar de TAVI, lo que podría subestimar el verdadero impacto pronóstico de la CAM asociada a disfunción de la VM en la cohorte de TAVI.⁽⁸⁾ En tercer lugar, la calcificación del TSVI, que fue cuidadosamente excluida del análisis de Okuno et al., podría haber actuado como un factor de confusión en estudios que utilizaron solo la evaluación visual de la CAM.⁽⁸⁾ La calcificación del TSVI ha sido descrita como un predictor de nuevo IMP después de TAVI.⁽⁸⁾ En otra revisión retrospectiva, se encontró una mayor prevalencia de calcificación de la continuidad aorto-mitral en pacientes que requirieron IMP, mientras que la prevalencia de calcificación valvular aórtica y del anillo mitral fue similar entre los grupos.⁽⁸⁾

Además, la posible presencia de necrosis caseosa mitral, identificable por el método de Agatston pero no por la técnica de Okuno debido a valores de atenuación similares con el contraste intravascular, podría contribuir al riesgo de complicaciones procedimentales.⁽⁸⁾ La asociación entre el calcio mitral y las nuevas anomalías de conducción requiere una interpretación cautelosa, dada la multifactorialidad de los mecanismos implicados, como la anatomía topográfica del sistema de conducción, la longitud del septo membranoso, el bloqueo de rama derecha preexistente, el tipo y tamaño de la prótesis implantada y la profundidad de la implantación.⁽⁸⁾ Finalmente, la indicación de nuevo IMP puede variar entre instituciones, lo que podría introducir heterogeneidad en los resultados.⁽⁸⁾ Por lo tanto, se necesitan más investigaciones para esclarecer el impacto de la calcificación mitral en los resultados clínicos en pacientes con TAVI y en otros entornos clínicos.

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Conclusión

La cuantificación del volumen de calcio mitral por TCMD predice eficazmente la estenosis mitral en candidatos a TAVI, pero su presencia no impacta en la mortalidad o la necesidad de marcapasos permanente post-procedimiento.

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Bibliografía

1. Haensig, M., Kuntze, T., Gonzalez, D. L., Lapp, H., Lauten, P., & Owais, T. (2022). Extensive calcification of the mitral valve annulus in transcatheter aortic valve implants. Interactive cardiovascular and thoracic surgery, 34(2), 167–175. https://doi.org/10.1093/icvts/ivab235
2. Agrawal, A., Reardon, M. J., & Goel, S. S. (2023). Transcatheter Mitral Valve Replacement in Patients with Mitral Annular Calcification: A Review. Heart international, 17(1), 19–26. https://doi.org/10.17925/HI.2023.17.1.19
3. Massera, D., Trivieri, M. G., Andrews, J. P. M., Sartori, S., Abgral, R., Chapman, A. R., Jenkins, W. S. A., Vesey, A. T., Doris, M. K., Pawade, T. A., Zheng, K. H., Kizer, J. R., Newby, D. E., & Dweck, M. R. (2019). Disease Activity in Mitral Annular Calcification. Circulation. Cardiovascular imaging, 12(2), e008513. https://doi.org/10.1161/CIRCIMAGING.118.008513
4. Museedi, A. S., & Le Jemtel, T. H. (2024). Mitral Annular Calcification-Related Valvular Disease: A Challenging Entity. Journal of clinical medicine, 13(3), 896. https://doi.org/10.3390/jcm13030896
5. Elmariah, S., Budoff, M. J., Delaney, J. A., Hamirani, Y., Eng, J., Fuster, V., Kronmal, R. A., Halperin, J. L., & O'Brien, K. D. (2013). Risk factors associated with the incidence and progression of mitral annulus calcification: the multi-ethnic study of atherosclerosis. American heart journal, 166(5), 904–912. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2013.08.01
6. Mitral Annulus Calcification | JACC, accessed July 20, 2025, https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2015.08.872
7. Adler, Y., Fink, N., Spector, D., Wiser, I., & Sagie, A. (2001). Mitral annulus calcification--a window to diffuse atherosclerosis of the vascular system. Atherosclerosis, 155(1), 1–8. https://doi.org/10.1016/s0021-9150(00)00737-1
8. Okuno, T., Brugger, N., Asami, M., Heg, D., Siontis, G. C. M., Winkel, M. G., Lanz, J., Gräni, C., Huber, A., Stortecky, S., George, I., Kodali, S., Pilgrim, T., Windecker, S., Khalique, O. K., & Praz, F. (2021). Clinical impact of mitral calcium volume in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Journal of cardiovascular computed tomography, 15(4), 356–365. https://doi.org/10.1016/j.jcct.2020.10.003
9. Rammohan, H. R., Fumo, P., & Pressman, G. S. (2013). Calcification of the mitral valve and annulus: systematic evaluation of effects on valve anatomy and function. Journal of the American Society of Echocardiography : official publication of the American Society of Echocardiography, 26(10), 1135–1142. https://doi.org/10.1016/j.echo.2013.06.014
10. El Sabbagh, A., Parikh, P., Ray, J., Nishimura, R. A., Pislaru, S. V., Pellikka, P. A., Guerrero, M., Hochwald, A., & Miranda, W. R. (2024). Mitral Annulus Calcium Score in Patients With Calcific Mitral Stenosis Undergoing Invasive Hemodynamic Assessment. Journal of the American Heart Association, 13(3), e030540. https://doi.org/10.1161/JAHA.123.030540
11. Abramowitz, Y., Kazuno, Y., Chakravarty, T., Kawamori, H., Maeno, Y., Anderson, D., Allison, Z., Mangat, G., Cheng, W., Gopal, A., Jilaihawi, H., Mack, M. J., & Makkar, R. R. (2017). Concomitant mitral annular calcification and severe aortic stenosis: prevalence, characteristics and outcome following transcatheter aortic valve replacement. European heart journal, 38(16), 1194–1203. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw594
12. El Sabbagh, A., Parikh, P., Ray, J., Nishimura, R. A., Pislaru, S. V., Pellikka, P. A., Guerrero, M., Hochwald, A., & Miranda, W. R. (2024). Mitral Annulus Calcium Score in Patients With Calcific Mitral Stenosis Undergoing Invasive Hemodynamic Assessment. Journal of the American Heart Association, 13(3), e030540. https://doi.org/10.1161/JAHA.123.030540
13. Chehab, O., Roberts-Thomson, R., Bivona, A., Gill, H., Patterson, T., Pursnani, A., Grigoryan, K., Vargas, B., Bokhary, U., Blauth, C., Lucchese, G., Bapat, V., Guerrero, M., Redwood, S., Prendergast, B., & Rajani, R. (2022). Management of Patients With Severe Mitral Annular Calcification: JACC State-of-the-Art Review. Journal of the American College of Cardiology, 80(7), 722–738. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.06.00
14. Brugiatelli, L., Rolando, M., Lofiego, C., Fogante, M., Capodaglio, I., Patani, F., Tofoni, P., Maurizi, K., Nazziconi, M., Massari, A., Furlani, G., Signore, G., Esposto Pirani, P., Schicchi, N., Dello Russo, A., Di Eusanio, M., & Vagnarelli, F. (2024). Transcatheter Mitral Valve Intervention: Current and Future Role of Multimodality Imaging for Device Selection and Periprocedural Guidance. Medicina (Kaunas, Lithuania), 60(7), 1082.
15. Blanke, P., Naoum, C., Webb, J., Dvir, D., Hahn, R. T., Grayburn, P., Moss, R. R., Reisman, M., Piazza, N., & Leipsic, J. (2015). Imágenes de Multimodalidad en el Contexto del Transcatéter Mitral Valve Reemplazo: Establecimiento de consensos entre Modalidades y Disciplinas. JACC. Imágenes cardiovasculares, 8(10), 1191 a 1208. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2015.08.004

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