Impacto de la carga de placa frente a la estenosis en los eventos isquémicos en pacientes con aterosclerosis coronaria

Tradicionalmente, la evaluación de pacientes con dolor torácico y sospecha de enfermedad arterial coronaria (EAC) se ha centrado en diferenciar entre enfermedad obstructiva y no obstructiva, utilizando pruebas anatómicas o funcionales que detectan isquemia como marcador indirecto de estenosis. Los pacientes con EAC obstructiva se consideraban de mayor riesgo y eran tratados de forma más intensiva, incluyendo terapias preventivas y revascularización. Sin embargo, evidencia reciente demuestra que el exceso de riesgo atribuible a la EAC obstructiva se relaciona principalmente con una mayor carga aterosclerótica en comparación con la enfermedad no obstructiva. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar si la presencia de EAC obstructiva permanece como predictor independiente de eventos cardiovasculares tras el ajuste por la carga aterosclerótica total.

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Antecedentes

La enfermedad isquémica cardíaca sigue siendo la principal causa de muerte a nivel mundial, representando el 13% de todos los fallecimientos. Desde el año 2000, esta enfermedad ha mostrado el mayor incremento en mortalidad, con un aumento de 2,7 millones de muertes hasta alcanzar un total de 9,1 millones en 2021, constituyendo un importante problema de salud pública global⁽¹⁾.

Los datos del Framingham Heart Study muestran que, entre individuos con dos o más factores de riesgo cardiovascular mayores, el riesgo de por vida de desarrollar enfermedad isquémica del corazón es significativamente elevado — 37,5% en hombres y 18,3% en mujeres⁽²⁾.

El síndrome coronario crónico (SCC) se define como una condición con diversas presentaciones clínicas derivadas de alteraciones estructurales y/o funcionales relacionadas con enfermedades crónicas de las arterias coronarias y/o de la microcirculación. Estas alteraciones pueden generar episodios transitorios y reversibles de desajuste entre la demanda y el aporte de oxígeno al miocardio, resultando en hipoperfusión (isquemia), que típicamente se manifiesta como angina, aunque los pacientes también pueden presentar síntomas atípicos como disnea, o permanecer asintomáticos. Este síndrome es progresivo, aunque caracterizado por un largo período de estabilidad clínica, y su historia natural incluye fases de desestabilización que pueden conducir a síndromes coronarios agudos (SCA)⁽³⁾.

La etiología clásicamente asociada con el SCC es la enfermedad arterial coronaria (EAC) aterosclerótica obstructiva, en la cual una placa ateromatosa provoca obstrucción o conduce a un estrechamiento progresivo de la luz de las arterias coronarias epicárdicas⁽⁴⁾.

La EAC aterosclerótica es un proceso progresivo que se considera inicia en la edad adulta temprana y se caracteriza por una larga fase subclínica, con lesiones clínicamente silentes^(5,6). Las manifestaciones clínicas, que pueden presentarse como SCC o SCA, suelen aparecer en fases más avanzadas de la historia natural de la enfermedad y se asocian a una mayor carga aterosclerótica⁽⁷⁾.

Los pacientes con dolor torácico estable sospechoso de EAC aterosclerótica pueden ser evaluados mediante una variedad de pruebas diagnósticas, invasivas y no invasivas, que permiten una evaluación anatómica y/o funcional. Estas incluyen la ergometría, la prueba de esfuerzo con isótopos radiactivos, la angiografía coronaria por tomografía computarizada (ATC), la ecocardiografía de estrés, la resonancia magnética o la angiografía coronaria invasiva. Estas pruebas no solo permiten el diagnóstico de EAC, sino que también proporcionan valiosa información pronóstica^(3,8).

No obstante, la mayoría de estas pruebas se realizan fundamentalmente con el objetivo de diagnosticar enfermedad coronaria obstructiva. En los ensayos SCOT-HEART (Scottish COmputed Tomography of the HEART)⁽⁹⁾ y PROMISE (PROspective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain)⁽¹⁰⁾, al menos la mitad de los infartos agudos de miocardio (IAM) ocurrieron en pacientes con enfermedad coronaria no obstructiva (< 50% de estenosis luminal).

En la actualidad, ciertas modalidades de imagen permiten la detección precoz de lesiones ateroscleróticas durante la fase subclínica⁽⁷⁾. La ecografía intravascular y la tomografía de coherencia óptica pueden utilizarse para la caracterización de la placa aterosclerótica, pero son técnicas invasivas, generalmente limitadas a pacientes de alto riesgo⁽⁶⁾.

La angiografía coronaria por tomografía computarizada es una técnica no invasiva, rápida y eficaz, con elevada sensibilidad y especificidad para la detección de placas ateroscleróticas^(11,12). Presenta un alto valor predictivo negativo para descartar EAC obstructiva⁽¹¹⁾. Además, permite cuantificar el grado de estenosis, identificar placas de alto riesgo y realizar una caracterización detallada de la placa, así como evaluar la carga aterosclerótica total^(13,14). Asimismo, mejora el pronóstico al posibilitar el inicio o la intensificación de terapias modificadoras de la enfermedad^(15,16).

La ausencia de aterosclerosis coronaria en la ATC se asocia con un pronóstico favorable en pacientes con sospecha de EAC. El pronóstico se correlaciona con la presencia y extensión de la enfermedad, mostrando los pacientes con EAC obstructiva un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en comparación con aquellos con enfermedad no obstructiva^(17,18).

Sin embargo, cada vez más evidencia demuestra que el incremento en el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con EAC obstructiva frente a los que presentan EAC no obstructiva se debe fundamentalmente a la carga aterosclerótica total, medida, por ejemplo, mediante la cuantificación del score de calcio coronario (CAC)⁽¹⁹⁾.

La angiografía coronaria por tomografía computarizada permite la evaluación de la presencia y extensión de la placa coronaria calcificada. La puntuación de calcio coronario (CAC score) es una técnica económica y reproducible, asociada a baja exposición a radiación y sin necesidad de contraste⁽²⁰⁾. Además, se ha demostrado que el CAC predice de manera independiente los eventos cardiovasculares y mejora la precisión de los modelos tradicionales de predicción de riesgo⁽²¹⁾.

El artículo original seleccionado para el Trabajo de Fin de Máster (TFM) de TC Cardíaco fue Impact of Plaque Burden Versus Stenosis on Ischemic Events in Patients With Coronary Atherosclerosis de Mortensen et al⁽²²⁾. El objetivo principal de este estudio fue determinar si la presencia de EAC obstructiva se mantiene como predictor independiente de eventos cardiovasculares tras ajustar por la carga total de placa aterosclerótica evaluada mediante el CAC.

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Resumen del trabajo elegido

Entorno del estudio y recogida de datos

El estudio seleccionado utilizó datos del Western Denmark Heart Registry (WDHR) para su cohorte. En la región occidental de Dinamarca, la prueba de primera línea utilizada en pacientes con SCC con sospecha de EAC es la ATC, que proporciona información detallada sobre la CAC así como sobre la presencia y extensión de la EAC obstructiva.

Información adicional y datos sobre los desenlaces clínicos se obtuvieron del Danish National Health Service Prescription Database, del Danish National Registry of Patients y del Civil Registration System.

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Muestra del estudio

Criterios de inclusión (todos los criterios debían cumplirse):

• Pacientes > 18 años de edad;
• Síntomas sugestivos de EAC;
• Haber sido sometidos a ATC entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2017.

Criterios de exclusión:

• EAC conocida (infarto de miocardio previo o revascularización coronaria);
• Ausencia de resultados de la ATC.

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Angiografía coronaria por tomografía computarizada

La ATC se realizó utilizando escáneres con ≥ 64 detectores de fila. La adquisición de las imágenes se llevó a cabo de acuerdo con las recomendaciones de la Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT)(23).

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Evaluación de la enfermedad coronaria

La gravedad de la EAC se categorizó según: a) presencia de enfermedad obstructiva y b) carga aterosclerótica calcificada.

Definiciones relacionadas con la presencia de EAC obstructiva:

• Ausencia de EAC: 0% de estenosis luminal y puntuación CAC de Agatston = 0
• EAC no obstructiva: estenosis luminal < 50%
• EAC obstructiva: estenosis luminal > 50%

Además, los pacientes con EAC obstructiva fueron clasificados según la presencia de enfermedad obstructiva de uno, dos o tres vasos.

La EAC también se clasificó de acuerdo con la carga aterosclerótica calcificada (independientemente de la presencia de enfermedad obstructiva):

• Puntuación CAC = 0
• Puntuación CAC = 1–99
• Puntuación CAC = 100–399
• Puntuación CAC = 400–1000
• Puntuación CAC > 1000

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Objetivos del estudio

El objetivo primario fue un compuesto de IAM, ictus o mortalidad por cualquier causa, definido como el primer evento ocurrido después de 90 días tras la ATC hasta el final del seguimiento.

Los objetivos secundarios fueron IM e ictus.

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Seguimiento

Los pacientes fueron seguidos desde los 90 días posteriores a la fecha de su ATC hasta la aparición de uno de los desenlaces del estudio (IM, ictus o mortalidad por cualquier causa) o hasta el final del seguimiento, el 6 de julio de 2018.

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Análisis estadístico

Las variables basales se expresaron y compararon de acuerdo con sus características, siguiendo las guías estadísticas estándar. Las variables categóricas se resumieron en proporciones y las continuas se expresaron como mediana y rango intercuartílico (RIC).
Los desenlaces del estudio (IM, ictus y mortalidad por cualquier causa) se calcularon por cada 1.000 personas-año, con intervalos de confianza (IC) del 95%, y se presentaron según la carga aterosclerótica calcificada, categorizada por la presencia o ausencia de enfermedad obstructiva.

La gravedad de la EAC (utilizando tanto la clasificación por enfermedad obstructiva como por carga aterosclerótica) y su influencia en el tiempo hasta el primer evento (IM, ictus o mortalidad por cualquier causa) se analizaron mediante modelos de riesgos proporcionales de Cox.

La significación estadística se estableció en un valor de probabilidad bilateral < 0,05.

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Resultados

Muestra del estudio

Un total de 23,759 pacientes con síntomas sugestivos de EAC fueron sometidos a ATC entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2017. La mediana de edad de la población del estudio fue de 57.4 años (RIC 49.7–65.1), y el 55% eran mujeres. La mayoría de los pacientes presentaban dolor torácico atípico (58%), mientras que solo el 13% presentaba dolor torácico típico y el 7% disnea. En relación con los factores de riesgo cardiovascular clásicos, casi la mitad de los pacientes eran hipertensos (46%), el 21% fumadores activos y el 9% diabéticos. La mediana del colesterol LDL (low-density lipoprotein) fue de 119.88 mg/dL (RIC 92.8–143.08). Antes de la ATC, el 25% de los pacientes recibía estatinas y el 15% aspirina. Las características demográficas y clínicas basales se resumen en la Tabla 1.

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Abreviaturas: ATC, angiografía coronaria por tomografía computarizada; CV, cardiovascular; LDL, low-density lipoprotein; RIC, rango intercuartílico.
* Medicación prescrita > 90 días antes de la tomografía computarizada coronaria.

Tabla 1. Características demográficas y clínicas basales de la población del estudio.

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De los 23,759 pacientes, 18,716 (79%) fueron diagnosticados con enfermedad no obstructiva o ausencia de EAC y 5,043 (21%) con EAC obstructiva. Los pacientes con EAC obstructiva eran predominantemente hombres, significativamente mayores y con más factores de riesgo cardiovascular. Presentaban con mayor frecuencia dolor torácico típico (27% vs. 9%) y estaban más frecuentemente en tratamiento con estatinas (37% vs. 24%) y aspirina (21% vs. 12%) antes de la ATC. Las diferencias según la presencia de EAC obstructiva o no obstructiva se detallan en la Tabla 2. No obstante, cuando se estratificó por carga aterosclerótica calcificada, el uso de estatinas y aspirina previo a la ATC fue similar en pacientes con enfermedad no obstructiva o ausencia de EAC comparado con los que tenían EAC obstructiva.

La mediana de seguimiento fue de 4.3 años (RIC 2.4–6.1).

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Abreviaturas: ATC, angiografía coronaria por tomografía computarizada; CV, cardiovascular; EAC, enfermedad arterial coronaria; LDL, low-density lipoprotein; RIC, rango intercuartílico.
* Medicación prescrita > 90 días antes de la tomografía computarizada coronaria.

Tabla 2. Características demográficas y clínicas basales según la presencia de enfermedad arterial coronaria obstructiva.

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Prevalencia de enfermeded arterial obstructiva o no/no obstructiva según categorías de calcificación coronaria

Como se muestra en la Figura 1, la prevalencia de EAC obstructiva aumentó con mayores puntuaciones de CAC. Entre pacientes con CAC = 0, la gran mayoría (87%) no presentaba EAC en la ATC, el 7% tenía EAC no obstructiva y solo el 6% presentaba enfermedad obstructiva. En cambio, entre pacientes con alta carga aterosclerótica (CAC > 1000 unidades Agatston), solo el 17% tenía EAC no obstructiva y la mayoría (83%) presentaba EAC obstructiva afectando 1, 2 o 3 vasos (17%, 26% y 40%, respectivamente). El número de vasos afectados por enfermedad obstructiva también aumentó con la carga aterosclerótica, aunque la mayoría de los pacientes con EAC obstructiva tenían CAC entre 100 y 399. 

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Figura 1. Prevalencia de enfermedad coronaria no obstructiva y obstructiva en relación con la carga de calcio coronario.

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Desenlaces cardiovasculares según presencia de enfermedad arterial coronaria obstructiva

La incidencia de eventos cardiovasculares (> 90 días tras la ATC) aumenta significativamente con la presencia y extensión de la enfermedad obstructiva, es decir, con el número de vasos afectados. Como se observa en la Tabla 3, la incidencia por 1,000 personas-año de IM, ictus y muerte por cualquier causa fue de 6.1 (IC 95%: 5.4–6.8) en pacientes sin EAC, aumentando a 12.3 (IC 95%: 11.1–13.5) en aquellos con EAC no obstructiva, y de manera escalonada hasta 34.7 (IC 95%: 27.1–44.4) en pacientes con EAC obstructiva de tres vasos.

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Abreviaturas: EAC, enfermedad arterial coronaria; HR, Hazard ratio.

Tabla 3. Eventos cardiovasculares según la presencia de enfermedad arterial coronaria obstructiva.

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Desenlaces cardiovasculares según carga aterosclerótica calcificada total

Respecto al CAC, se observó un incremento escalonado en el riesgo de eventos cardiovasculares mayores (> 90 días tras la ATC) con mayor carga aterosclerótica. La tasa de eventos por 1,000 personas-año fue de 6.2 (IC 95%: 5.6–6.9) en pacientes con CAC = 0, aumentando a 11.2 (IC 95%: 10.0–12.5) en aquellos con CAC 1–99. Los pacientes con carga aterosclerótica muy elevada (CAC > 1000) presentaron una tasa de eventos de 42.3 por 1,000 personas-año (IC 95%: 32.1–54.4). Estos resultados se presentan en la Tabla 4.

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Abreviaturas: CAC, calcio arterial coronario. HR, Hazard ratio.
* Ajustado por edad y sexo.
Tasa de eventos (infarto de miocardio, ictus y mortalidad por cualquier causa) > 90 días después de la TC coronaria.
Abreviaturas: CAC, calcio coronario (unidades Agatston); HR, hazard ratio.

Tabla 4. Eventos cardiovasculares según la carga aterosclerótica calcificada.

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Relevancia clínica de calcificación coronaria frente a enfermedad arterial coronaria obstructiva

Los autores demostraron, como se observa en la Figura 1 y las Tablas 3 y 4, que tanto la prevalencia como el número de vasos con EAC obstructiva aumentan con mayor carga aterosclerótica calcificada. Además, mayor carga aterosclerótica y la presencia de EAC obstructiva se asociaron a un mayor número de eventos cardiovasculares mayores. Dada la evidente correlación entre estas variables, se evaluó la importancia relativa de cada una sobre los eventos clínicos.

Como se muestra en la Tabla 5, para la misma carga aterosclerótica (clasificada en cinco categorías según CAC), la tasa de eventos mayores fue similar entre pacientes con EAC no obstructiva u obstructiva. Por ejemplo, en pacientes con CAC = 0, la tasa de eventos por 1,000 personas-año fue 6.1 (IC 95%: 5.5–6.8) en pacientes sin o con EAC no obstructiva, comparado con 7.2 (IC 95%: 5.2–11.3) en aquellos con EAC obstructiva (HR [hazard ratio] 0.9; 0.6–1.4). Este patrón se mantuvo para todos los pacientes con CAC > 100. Entre pacientes con CAC > 1000, la tasa de eventos clínicos fue 57.9 (IC 95%: 34.3–97.8) para EAC no obstructiva y 38.8 (IC 95%: 28.8–52.3) para EAC obstructiva (HR 0.6; 0.3–1.1).

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* Ajustado por edad y sexo, tabaquismo, diabetes, nivel de comorbilidad según el índice de comorbilidad de Charlson, colesterol LDL, presión arterial sistólica, CAC, uso de estatinas posterior a la ATC y uso de aspirina posterior a la ATC.
Tasa de eventos (infarto de miocardio, ictus y mortalidad por cualquier causa) > 90 días después de la ATC.
Abreviaturas: CAC, calcio arterial coronario (unidades Agatston); EAC, enfermedad arterial coronaria; HR, hazard ratio.

Tabla 5. Eventos cardiovasculares según la presencia de enfermedad arterial coronaria obstructiva categorizada por la puntuación de calcio coronario.

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Sin embargo, esta correlación no se observó en pacientes con CAC 1–99, donde las tasas de eventos fueron mayores en aquellos con EAC obstructiva frente a no obstructiva: 15.2 (IC 95%: 12.4–18.6) vs. 10.0 (IC 95%: 8.7–11.4); HR 1.3 (1.0–1.6), asociándose la estenosis obstructiva a un aumento aproximado del 30% en el riesgo.

Los datos del estudio mostraron que la presencia de EAC obstructiva no se asoció a mayor riesgo de eventos cardiovasculares mayores en todos los grupos de CAC tras ajustar por características basales, excepto para CAC 1–99. La misma tendencia se observó respecto a la extensión de EAC obstructiva; es decir, independientemente de si la enfermedad afectaba 1, 2 o 3 vasos, el riesgo de eventos no aumentó significativamente en comparación con la EAC no obstructiva para la misma categoría de CAC (Tabla 6). Por ejemplo, entre pacientes con CAC 100–399, la tasa de eventos fue 17.9 (IC 95%: 14.8–21.7) para EAC no obstructiva y 21.5 (IC 95%: 11.4–38.8) para EAC obstructiva de tres vasos (p = 0.16).

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* Ajustado por edad y sexo, tabaquismo, diabetes, nivel de comorbilidad según el índice de comorbilidad de Charlson, colesterol LDL, presión arterial sistólica, puntuación CAC, uso de estatinas posterior a la TC coronaria y uso de aspirina posterior a la ATC.
Tasa de eventos (infarto de miocardio, ictus y mortalidad por cualquier causa) > 90 días después de la ATC.
Abreviaturas: CAC, calcio arterial coronario (unidades Agatston); EAC, enfermedad arterial coronaria; HR, hazard ratio.

Tabla 6. Eventos cardiovasculares en función de la presencia y extensión de enfermedad arterial coronaria obstructiva, categorizada según la puntuación de calcio coronario.

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Subgrupos del estudio

La carga aterosclerótica calcificada aumenta con la edad y es significativamente mayor en pacientes mayores. Por ello, se evaluó si los resultados principales eran consistentes en pacientes ≤ 65 años frente a > 65 años. En general, los resultados coincidieron con los análisis primarios, mostrando que la EAC obstructiva no confiere un aumento independiente significativo del riesgo. Dentro de la misma categoría de CAC, pacientes con EAC obstructiva y no obstructiva exhibieron riesgos similares de eventos cardiovasculares.

Los autores también evaluaron si la revascularización dentro de los primeros 90 días tras la ATC podría afectar al objetivo primario. Por ello, realizaron un análisis excluyendo pacientes revascularizados en ese periodo y consideraron la revascularización como covariable dependiente del tiempo durante el seguimiento. Estos subanálisis confirmaron los resultados principales y mostraron que la revascularización no modificó los desenlaces.

Adicionalmente, se analizaron eventos ocurridos en los primeros 90 días tras la ATC, obteniéndose las mismas conclusiones que el análisis primario.

Finalmente, análisis complementarios no mostraron tendencia evidente entre el uso de estatinas post-TC coronaria y eventos cardiovasculares mayores.

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Discusión

En el presente estúdio, en una amplia cohorte en la que la ATC se utilizó de forma rutinaria para la evaluación de pacientes con dolor torácico, los autores demostraron que tanto la presencia de EAC obstructiva como la carga aterosclerótica calcificada fueron predictores de eventos cardiovasculares mayores, definidos como el compuesto de IAM, ictus o mortalidad por cualquier causa. El estudio evidenció un incremento progresivo del riesgo en relación tanto con mayor carga aterosclerótica calcificada como con una mayor extensión de la EAC obstructiva. Estos hallazgos aportan claridad y nuevas perspectivas sobre el papel de la carga aterosclerótica en la predicción de eventos cardiovasculares. La carga aterosclerótica calcificada se confirmó como un predictor robusto de futuros eventos cardiovasculares y mortalidad, independiente de la presencia y extensión de la estenosis: entre pacientes con similar carga aterosclerótica, la presencia de enfermedad obstructiva frente a no obstructiva no confiere un riesgo adicional (Figura 2). Asimismo, este estudio refuerza el valor de la TC coronaria en pacientes sintomáticos para la detección de EAC, la evaluación del grado de estenosis luminal y la cuantificación de la carga aterosclerótica total. La ATC se configura, por tanto, como una herramienta fundamental para identificar a pacientes con mayor riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad, que podrían beneficiarse de terapias modificadoras del pronóstico.

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Abreviaturas: CAC, calcio arterial coronario (unidades Agatston); EAC, enfermedad arterial coronaria; CV, cardiovascular.

Figura 2. Riesgo de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con carga aterosclerótica calcificada similar.

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Enfermedad coronaria obstructiva y desenlaces cardiovasculares

Tradicionalmente, la evaluación de pacientes con dolor torácico y sospecha de EAC se ha centrado en distinguir entre enfermedad obstructiva y no obstructiva. Ello se realizaba mediante pruebas anatómicas y funcionales orientadas a detectar isquemia miocárdica como marcador indirecto de estenosis coronaria. Los pacientes con EAC obstructiva suelen ser tratados de forma más intensiva, con inicio de terapias modificadoras del pronóstico y, cuando corresponde, revascularización. En contraste, la percepción de un mejor pronóstico en pacientes con EAC no obstructiva ha conducido con frecuencia a un infratratamiento en este grupo.

El registro internacional CONFIRM (COronary CT Angiography EvaluatioN For Clinical Outcomes: An InteRnational Multicenter Registry)⁽²⁴⁾ confirmó que tanto la gravedad como la extensión de la EAC en ATC se asocian a un aumento relativo y absoluto del riesgo de eventos cardiovasculares mayores. En la misma línea, el estudio multicéntrico danés de Nielsen et al.⁽¹⁸⁾, con casi 17,000 sujetos sometidos a ATC, demostró que la ausencia de EAC en la TC se asocia a un pronóstico favorable a 3.5 años, mientras que el pronóstico se correlaciona directamente con la presencia y extensión de la enfermedad. Por ejemplo, los pacientes con enfermedad de tres vasos o afectación del tronco coronario izquierdo presentaron un riesgo cuatro veces superior de eventos cardiovasculares mayores.

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Enfermedad coronaria no obstructiva y desenlaces cardiovasculares

La evidencia creciente ha demostrado que la caracterización de la EAC va más allá de la mera cuantificación de la estenosis luminal y del número de vasos afectados. Actualmente se sabe que la mayoría (≈80%) de los infartos de miocardio son atribuibles a placas coronarias no obstructivas identificadas en angiografías previas⁽²⁵⁾.

Lo mismo se ha observado en estudios con ATC. El ensayo multicéntrico SCOT-HEART⁽¹⁵⁾, que incluyó > 4,000 pacientes con angina estable, aleatorizó a los participantes a atención estándar o atención estándar más ATC. El objetivo primario fue muerte por cardiopatía isquémica o IM no fatal a 5 años. Newby et al. demostraron que, en el grupo con ATC, aproximadamente la mitad de los IM ocurrieron en pacientes con EAC no obstructiva basal. En el grupo de atención estándar esta proporción fue probablemente mayor, debido al infradiagnóstico y subtratamiento de la EAC no obstructiva.

El ensayo PROMISE⁽¹⁰⁾, con más de 10,000 pacientes sintomáticos con sospecha de EAC, comparó una estrategia inicial de ATC frente a pruebas funcionales. El objetivo primario compuesto fue muerte, IAM, hospitalización por angina inestable o complicaciones mayores. En este estudio, dos tercios de los eventos cardíacos en el seguimiento ocurrieron en pacientes con EAC no obstructiva.

En concordancia con estos resultados, en el estudio seleccionado la mayoría de los eventos clínicos (≈65%) también se produjeron en pacientes sin EAC obstructiva.

Estos hallazgos subrayan la importancia de la biología de la placa aterosclerótica frente al mero efecto funcional de la estenosis luminal⁽²⁶⁾.

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Caracterización de la placa aterosclerótica y desenlaces cardiovasculares

Un análisis post hoc del SCOT-HEART incluyó 1769 pacientes y permitió una caracterización detallada de los subtipos de placa aterosclerótica mediante ATC. El objetivo fue evaluar si las características de placa de alto riesgo — remodelado positivo o placa de baja atenuación — tenían implicaciones pronósticas. Williams et al.⁽¹⁹⁾ demostraron que los eventos adversos (muerte coronaria o IAM no fatal) fueron tres veces más frecuentes en pacientes con placa de alto riesgo frente a aquellos sin ella (4.1% vs. 1.4%; HR 3.01; IC 95%: 1.61–5.63; p < 0.001). Los pacientes con enfermedad obstructiva tenían el doble de probabilidad de presentar eventos adversos en comparación con los no obstructivos (4.9% vs. 2.4%; HR 1.99; IC 95%: 1.05–3.79; p = 0.036). Los autores analizaron además la repercusión de la carga aterosclerótica, cuantificada por el CAC, en el riesgo de eventos cardiovasculares. Los pacientes con CAC > 1000 UA presentaron un riesgo 13 veces superior de muerte coronaria o IAM no fatal frente a los sin calcificación. En el análisis multivariable (incluyendo características de placa, CAC, estenosis luminal y riesgo cardiovascular), el único predictor independiente de eventos fue el CAC (HR 1.17; IC 95%: 1.04–1.33; p = 0.011). Es decir, el valor predictivo de la placa de alto riesgo y de la enfermedad obstructiva dependió del CAC.

Este trabajo, en consonancia con el estudio seleccionado, indica que la presencia de placa aterosclerótica aporta mayor valor pronóstico que la estenosis luminal aislada. La puntuación de calcio coronario actúa como marcador sustituto de carga aterosclerótica total y demuestra un valor pronóstico robusto. En conjunto, estos hallazgos apoyan que la EAC no debe definirse de manera dicotómica como enfermedad “obstructiva” o “no obstructiva”, sino como una variable continua que refleja la carga aterosclerótica total.

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Identificación de la placa aterosclerótica y terapias preventivas

La identificación de placas ateroscleróticas mediante ATC representa una oportunidad crítica para implementar intervenciones preventivas y modificadoras del pronóstico, especialmente en pacientes con EAC no obstructiva, lo que permite una reducción significativa de los eventos cardiovasculares.

El estudio de Hulten et al.⁽²⁷⁾, que incluyó a 2839 pacientes sometidos a ATC por sospecha de EAC, tuvo como objetivo evaluar si la detección de enfermedad coronaria — clasificada como ausencia de enfermedad, enfermedad no obstructiva (< 50% de estenosis) o enfermedad obstructiva (≥ 50% de estenosis) — influía en la posterior prescripción de terapias médicas, y determinar si dichos cambios se asociaban con modificaciones en los niveles de colesterol LDL a corto y largo plazo, así como con desenlaces clínicos como la mortalidad cardiovascular y el IAM no fatal. Tras un seguimiento medio de 3.6 años, los autores demostraron que la probabilidad de prescripción de aspirina aumentó significativamente después de la ATC en pacientes con < 50% de estenosis (OR 2.52; IC 95%: 1.96–3.25; p < 0.001) y en aquellos con ≥ 50% de estenosis (OR 6.33; IC 95%: 4.31–9.28; p < 0.001), en comparación con los pacientes sin EAC. De manera similar, la probabilidad ajustada de iniciar estatinas y otros fármacos hipolipemiantes fue significativamente mayor entre los pacientes con < 50% y ≥ 50% de estenosis respecto a aquellos sin evidencia de enfermedad. Como consecuencia de la intensificación terapéutica tras la ATC, los pacientes con EAC que modificaron su régimen de estatinas experimentaron una reducción significativa del colesterol LDL, beneficio que se mantuvo a los 4 años de seguimiento.

Si bien la detección de placa mediante ATC suele conducir a la intensificación del tratamiento con aspirina y fármacos hipolipemiantes, decisiones terapéuticas similares también pueden estar guiadas por la magnitud y gravedad del CAC. Aunque la puntuación de calcio coronario se recomienda principalmente para la estratificación del riesgo cardiovascular en individuos asintomáticos⁽²⁸⁾, existe evidencia sólida que demuestra que, en esta población, su utilización se asocia a una intensificación de las estrategias preventivas.

El estudio MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis)⁽²⁹⁾, que incluyó a más de 6000 participantes sin enfermedad cardiovascular clínica al inicio, demostró que una puntuación CAC > 400 UA se asoció fuertemente a una mayor probabilidad de iniciar y mantener a largo plazo tratamientos hipolipemiantes, antihipertensivos y terapia con aspirina.

De forma similar, en pacientes sintomáticos sometidos a estudios de perfusión miocárdica nuclear, la detección de CAC se ha vinculado a una mayor probabilidad de intensificación de las terapias preventivas⁽³⁰⁾.

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Identificación de placa aterosclerótica y pronóstico

La detección de placas ateroscleróticas mediante ATC también se ha asociado con una mejora en los desenlaces cardiovasculares, incluso en pacientes con EAC no obstructiva. Un análisis del registro CONFIRM⁽³¹⁾, que incluyó a más de 10 000 participantes sometidos a ATC (5712 sin EAC y 4,706 con EAC no obstructiva), demostró que el uso basal de estatinas se asoció con una reducción significativa del riesgo de mortalidad. Este efecto protector fue evidente en los individuos con EAC no obstructiva (HR 0.32; IC 95%: 0.19–0.55; p < 0.001), pero no en aquellos sin evidencia de placa detectable (HR 0.66; IC 95%: 0.30–1.43; p = 0.287).

Al reexaminar el ensayo SCOT-HEART⁽¹⁵⁾ en pacientes con sospecha de EAC, la estrategia que incluyó ATC se asoció con una reducción significativa de la mortalidad por cardiopatía isquémica o del IAM no fatal en comparación con la atención estándar a 5 años de seguimiento (2.3% vs. 3.9%; HR 0.59; IC 95%: 0.41–0.84; p = 0.004). Las terapias preventivas se iniciaron con mayor frecuencia en el grupo de ATC y se mantuvieron a lo largo de los 5 años de seguimiento. De manera importante, estos tratamientos se prescribieron selectivamente a los pacientes en quienes se detectó EAC mediante ATC, a pesar de que los grupos tenían puntuaciones de riesgo cardiovascular a 10 años similares. Aunque las tasas de angiografía coronaria invasiva y de revascularización fueron más elevadas en el grupo de ATC durante los primeros meses, no se observaron diferencias significativas en el uso global de estos procedimientos a los 5 años. Estos hallazgos indican que la ATC facilitó diagnósticos más precisos de cardiopatía coronaria en comparación con la atención estándar, lo que permitió orientar el uso adecuado de terapias médicas y, en última instancia, se tradujo en menos eventos clínicos en el grupo de ATC. Además, el ensayo destacó el valor de iniciar estrategias de prevención secundaria incluso en pacientes con EAC no obstructiva.

Así, tal como demostró el estudio seleccionado, la presencia de EAC obstructiva por sí sola no incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares cuando se tiene en cuenta la carga aterosclerótica total calcificada. La carga aterosclerótica, cuantificada mediante la puntuación de calcio coronario (CAC), constituye un marcador de riesgo robusto, con fuerte correlación con los desenlaces clínicos, y debe guiar el inicio o la intensificación de terapias modificadoras del pronóstico adaptadas a cada paciente.

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Limitaciones del estudio

• Estudio observacional: no se puede descartar confusión residual.
• Falta de información completa sobre características de placa (placa de alto riesgo, segment involvement score, volumen de placa, densidad en unidades Hounsfield).
• Análisis por paciente, no por vaso o lesión.
• La precisión diagnóstica de la ATC puede ser menor en pacientes con CAC elevados.
• Posible sesgo de derivación.
• Definición de EAC obstructiva: estenosis luminal > 50%.

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Conclusión

En pacientes con sospecha de EAC sometidos a ATC, la carga aterosclerótica calcificada constituye el principal predictor de eventos adversos, en lugar de la estenosis luminal.

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Bibliografía

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