Resultados clínicos basados en reserva de flujo fraccionado y caracterización de placa derivados de tomografía coronaria computarizada

El papel de la tomografía de arterias coronarias es cada vez más importante, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria. El desarrollo de esta tecnología permite la evaluación anatómica de las arterias coronarias, principalmente la determinación del grado de estenosis y la caracterización de las placas de ateroma para evaluar cuál de ellas tiene características de alto riesgo para un futuro síndrome coronario agudo, y más recientemente, la valoración funcional de las lesiones mediante la determinación de la reserva de flujo fraccionado, los cuales han demostrado por separado, tener valor diagnóstico y determinar el beneficio de una intervención o manejo conservador. El presente estudio trata de responder la pregunta, de si combinando la caracterización de las placas de ateroma con la valoración funcional, impactaría eventos clínicos fuertes.

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Antecedentes

La ACTC (angiografía coronaria por tomografía computarizada) ha demostrado su utilidad para el diagnóstico de EAC (enfermedad arterial coronaria). Ya en el año 2008, Meijboom y colaboradores⁽¹⁾ demostraron que la sensibilidad para detectar lesiones significativas con la ACTC era del 99%, con un valor predictivo negativo (VPN) del 97%, lo que pudo haber marcado un inicio para que esta técnica diagnóstica sea incluida en los algoritmos para el diagnóstico de cardiopatía isquémica, alcanzando una indicación clase I para el diagnóstico de EAC en pacientes con síndrome coronario crónico (SCC) en las actuales guía europeas de diagnóstico y manejo de SCC⁽²⁾.

Sin embargo, la toma de decisiones, específicamente para realizar intervención coronaria en este grupo de pacientes, es más compleja. En términos generales, hay pocas dudas en que las obstrucciones coronarias en arterias principales, iguales o mayores al 90%, se deben intervenir y las estenosis menores al 40% se tratan de forma conservadora con manejo médico óptimo, quedando el grupo de estenosis intermedias (entre el 40% y 90%), donde tenemos que recurrir a métodos invasivos y no invasivos para determinar el beneficio de una intervención. Es en este grupo de pacientes en los que se han concentrado la mayoría de los esfuerzos y que ha permitido un gran avance con técnicas funcionales y anatómicas que faciliten la toma de decisiones en la práctica clínica diaria.

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Valoración funcional de las arterias coronarias

El estándar de oro para la valoración funcional de las arterias coronarias es la medición invasiva de la Reserva fraccional de flujo coronario (FFR), sobre todo en lesiones intermedias (estenosis entre el 40% y 90%)⁽³⁾.

La FFR es el flujo sanguíneo máximo en presencia de una estenosis respecto al flujo normal esperado en ausencia de estenosis; se expresa como una fracción de su valor normal esperado y se obtiene midiendo la presión intracoronaria con guías desarrolladas para tal fin⁽⁴⁾.

Para la obtención de la FFR se utiliza fármacos vasodilatadores de la microcirculación coronaria, siendo el más utilizado, la adenosina en infusión endovenosa o a través de bolo intracoronario, para alcanzar lo que se denomina hiperemia máxima. Este índice se basa en que en situación de hiperemia máxima se alcanza una relación lineal entre el flujo relativo y la presión intracoronaria relativa, ya que la resistencia coronaria es estable y mínima⁽⁵⁾. Los estudios DEFER en 2001, FAME en 2009 y FAME 2, trasladaron el concepto de FFR a la práctica clínica y finalmente un parámetro aceptado por la comunidad de la cardiología intervencionista⁽⁶⁾. En resumen, dichos estudios, muestran que estenosis coronarias intermedias, con un valor de FFR normal, pueden ser diferidas para realizar intervención, es decir que hay diferencias significativas en mortalidad e IAM, si se opta por manejo médico óptimo. Inicialmente se utilizaron puntos de corte para considerar una FFR anormal ≤ 0.75, sin embargo, los estudios más recientes soportan el punto de corte de ≤ 0.8 para considerarlo anormal,⁽⁷⁾ y es el valora más ampliamente utilizado en la actualidad.

Como ya se mencionó, es necesario utilizar adenosina u otros fármacos como el nitroprusiato sódico para producir hiperemia máxima, lo que además del tiempo extra empleado, y más aún, por los efectos adversos de dichos fármacos, como bloqueos auriculo-ventriculares, náuseas, hipotensión, mareos, sofocos y cefalea, ha dado pie al desarrollo de métodos más inocuos en el laboratorio de hemodinámica, con la obtención de índices de reposo con la misma guía de presión y sin uso de fármacos, como iFR (instantaneous wave-free ratio), DFR (diastolic hiperemia-free ratio) o RFR (diastolic pressure ratio), los cuales han demostrado muy buena correlación con la FFR y sin los efectos adversos de los fármacos^(8-10).

Fuera del laboratorio de hemodinámica, también se han desarrollado otros métodos que permitan la valoración funcional de las lesiones coronarias tomando en cuenta el principio de la FFR pero empleando algoritmos matemáticos complejos como la reserva fraccional del flujo coronario por tomografía computarizada (FFR-CT).

La FFR-CT emplea la dinámica de fluidos computacional y un modelo basado en imagen de la angiografía adquirida rutinariamente mediante ACTC, lo cual permite realizar el cómputo de flujo y presiones en los vasos epicárdicos, que es la base para el cálculo de la FFR. Tal como lo muestra la figura 1, el primer y segundo paso es la reconstrucción del modelo tras la adquisición de la ACTC, en el tercer y cuarto paso, se aplican principios matemáticos para establecer las condiciones de los contornos de las coronarias, usando la fase diastólica entre el 70-99% y, por último, en los pasos cinco y seis, se realiza una simulación fluidos y presiones para determinar la FFR-CT⁽¹¹⁾.

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Figura 1. Metodología para el cálculo de la FFR-CT.

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Los principios físicos en que se basa esta técnica son los siguientes:

• La variación del volumen en la aorta se relaciona con el flujo coronario en diástole
• Las presiones en la emergencia de las coronarias durante la diástole se relacionan con la deformación del área transversa, con la rigidez arterial, la forma en el área transversal y la presión a que está sometida.
• La resistencia microvascular es mínima durante la diástole.⁽¹²⁾

Diversos estudios han mostrado muy buena correlación de la FFR con la FFR-CT, logrando clasificar correctamente al 73% en el estudio de Nørgaard y col.⁽¹³⁾, y otro análisis mostró un área bajo la curva (AUC) de 0.88 utilizando el umbral de ≤ 0.8, con una sensibilidad del 78% y valor predictivo negativo del 89%,(11) incluso, la FFR-CT ha demostrado un rendimiento diagnóstico, superior para el diagnóstico de isquemia, a la ACI, SPECT y PET,⁽¹⁴⁾ lo que se confirmó el estudio DISCOVER-FLOW, donde se estudiaron 159 lesiones coronarias en 103 pacientes, utilizando el punto de corte de FFR ≤ 0.8 como positivo para isquemia, y que mostró un área bajo la curva de 0.9, mejorando la especificidad y precisión diagnóstica en comparación con la FFR⁽¹⁵⁾.

En el escenario clínico se han realizado diversos estudios que demuestran la utilidad de la FFR-CT en la toma de decisiones, por ejemplo, el estudio PLATFORM, estudio multicéntrico, realizado en paciente sintomáticos de riesgo intermedio para enfermedad coronaria, donde se comparó FFR-CT con pruebas convencionales no invasivas. Las principales conclusiones fueron que se redujo la tasa de encontrar enfermedad no obstructiva durante la ACI, del 73% al 12%, no hubo diferencias en la cantidad de radiación ni en la tasa de revascularización y por último, se logró reducir en casi dos tercios la cantidad de ACI, por tanto, la combinación entre la evaluación de la anatomía y funcional mediante la ACTC, demostró ser una estrategia segura y ayudó a una mejor selección de pacientes para ACI. Además, en el seguimiento a un año, demostró mejoría en costos, sin diferencias en eventos ni en calidad de vida^(16,17).

Uno de los registros con mayor número de pacientes con el uso de FFR-CT es el ADVANCE, el cual también demostró que añadiendo el análisis de FFR-CT a la toma de decisiones, se reclasifican los pacientes, por ejemplo, 22% de los paciente, a los que se indicó revascularización, pasaron al grupo de terapia médica y al cabo de un año, la tasa de revascularización fue menor, con una tendencia a menos eventos mayores y con una reducción significativa de muerte e infarto en pacientes con FFR-CT normal⁽¹⁸⁾. Estos hallazgos son consistentes y se mantienen también a largo plazo, como lo demostró el estudio NXT, el cual a 5 años de seguimiento, los pacientes con FFR-CT < 0,80 tuvieron una tasa de eventos mayores significativamente menor a aquellos con FFR-CT ≥ 0,80 (48,7% Vs. 73.4% p < 0,001)⁽¹⁹⁾.

En resumen, la introducción de la FFR-CT, ha tenido un impacto positivo tanto en la ayuda para la toma de decisiones como en la reducción de eventos cardiovasculares, incluso a largo plazo, tanto así, que forma parte de las guías de práctica clínica para el manejo de pacientes con SCC.

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Valoración anatómica de las arterias coronarias

Aunque la valoración funcional de las arterias coronarias, bien sea invasiva o no invasiva, ha demostrado, con datos contundentes, su valor diagnóstico y pronóstico, incluida la reducción eventos cardiovasculares, existen placas de ateroma, que, aunque no sean funcionalmente significativas, pueden tener características de alto riesgo, más allá del porcentaje de estenosis, que puede implicar un riesgo elevado para un futuro evento. Es por ello que la valoración de la placa de ateroma ha cobrado importancia en los últimos años.

En el año 2009, Motoyama publicó un estudio de 1059 pacientes, donde demostró que la presencia de remodelado positivo (RP) (expansión del área de la membrana elástica externa y el agrandamiento compensatorio de la pared del vaso en el sitio de lesiones ateroscleróticas), y placas de baja atenuación (PBA) (placas de < 30 unidades Hounsfield (UH)), tenían mayor riesgo de presentar un SCA a corto plazo, que en aquellos en los que no se detectaron las dos características (22% Vs. 4%) en la angiotomografía coronaria (ACTC)⁽²⁰⁾. Esta consideración de placas de alto riesgo (PAR) (presencia de RP y PBA), se puso en prueba en un segundo estudio en 2015, donde se determinó su impacto a mediano plazo, observando que la PAR es un predictor de riesgo independiente, además de observar que la progresión de placa también lo es⁽²¹⁾. Sin embargo, no se tomó en consideración otros signos considerados como de alto riesgo, como la calcificación puntiforme y el signo del servilletero (definido como la presencia de un anillo de alta atenuación alrededor de placas de la arteria coronaria, con valores de atenuación superiores a los de la placa subyacente y no > 130 unidades Hounsfield), los cuales ha demostrado ser predictores para SCA^(22,23). Dichas variables fueron incluidas el estudio ROMICAT-II, donde se observó que la presencia de estenosis coronaria ≥50% más la presencia de PAR, mejoró la predicción para la probabilidad de síndrome coronario agudo.

Aunque se ha demostrado que la presencia de PAR, es predictor de eventos cardiovasculares, no se ha demostrado que requieran un manejo invasivo o intervención coronaria, sin demostración de isquemia y hasta la fecha de la publicación del presente estudio no se habían publicado otros que combinen características funcionales con anatómicas, por lo que el objetivo principal de este interesante estudio es evaluar los resultados clínicos, combinando las características anatómicas de la placa de ateroma, especialmente en la detección de PAR, con la valoración funcional mediante la FFR-CT, en pacientes con sospecha de EAC.

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Resumen del trabajo elegido

El presente trabajo es un estudio observacional, unicéntrico (Hospital Universitario de Fujita, Japón), durante los años 2015 y 2020, el cual trata de determinar el impacto clínico de la combinación de la reserva de flujo fraccionado determinado por angiotomografía coronaria (FFR-CT) y los hallazgos de placa de alto riesgo (PBA y/o RP).

Los pacientes estudiados fueron aquellos con sospecha de SCC, a los que se le practicó, como primera prueba diagnóstica, una ACTC. De los 5483 pacientes estudiados, se excluyeron del estudio aquellos con revascularización coronaria previa, quirúrgica o percutánea (n = 718), fibrilación auricular (n = 863), frecuencia cardíaca mayor de 65 latidos por minuto (lpm) durante el estudio de ACTC (n = 3022), oclusiones coronarias crónicas (n = 69) y mala calidad de imagen (n = 66), quedando para el análisis, 745 pacientes.

A través de las historias médicas se obtuvieron, además de parámetros clínicos, las pruebas invasivas y no invasivas que se utilizaron para determinar la significancia funcional de las lesiones obstructivas, así como los resultados de la ACI y aquellas revascularizaciones realizadas de acuerdo a los resultados de la ACI y/o ACT, de acuerdo al criterio del equipo tratante y las mediciones de reserva de flujo fraccionado por tomografía computarizada durante la adquisión de la tomografía (POC-FFR-CT) no estaban disponibles para la toma de decisiones en el manejo inicial de los pacientes.

Las imágenes de ACTC se obtuvieron con tomógrafo de 320 cortes (Aquilion One Vision Canon Medical Systems®), con el siguiente protocolo de adquisición:

1. Modo de adquisición: Prospectivo con sincronización electrocardiográfica.
2. Intervalo: Entre el 70% y 99% del intervalo RR.
3. Corriente del tubo: De 300 a 580 mA.
4. Potencia del tubo: 120 kV.
5. Colimación 320 x 0.5 mm.
6. Velocidad de Rotación: De 275 a 350 milisegundos.
7. Reconstrucción: Se realizó “half scan” en un solo latido con FC menores a 65 lpm y en 2 o 3 latidos con FC iguales o mayores de 65 lpm.
8. Medicación: Metoprolol oral o Landilol IV si la frecuencia cardíaca era mayor de 65 lpm. Nitroglicerina 0.3 mg inmediatamente antes de la adquisición.
9. Protocolo de administración del medio de contraste: 20.4 mgI/Kg/s durante 12 segundos, seguidos de 20 mL de solución salina a 3 mL/s.

Para el análisis de las estenosis se utilizó la estación de trabajo (Ziostation, Ziosoft Inc) y posteriormente se importaron al sure-Cardio CT-FFR para realizar la POC-FFR-CT.

Las estenosis coronarias se evaluaron sólo en las arterias mayores a 2 mm y se consideraron obstructivas si la estenosis era mayor o igual al 50%, por estimación visual.

Para el análisis se tomaron en cuenta las siguientes definiciones:

• Remodelado positivo (RP): Diámetro del vaso en el sitio de la placa 10% mayor que el diámetro de referencia.
• Placa de baja atenuación (PBA): Atenuación menor o igual a 30 UH.
• Placa de alto riesgo (PAR): Placas con RP y/o PBA.

Las imágenes fueron analizadas por 2 cardiólogos individualmente son conocer los datos clínicos.

Para el cálculo de POC-FFR-CT, se utilizó un software experimental, no disponible en los equipos actuales. Para el análisis se excluyeron los pacientes con fibrilación auricular, aquellos con FC mayor a 65 lpm y a los vasos menores de 2 mm de diámetro. Las reconstrucciones se hicieron entre el 70% y el 90% del intervalo RR. Las mediciones de POC-FFR-CT se realizaron sólo en estenosis mayores o iguales al 50% y al igual que la medición invasiva, se consideró como valor de corte < 0.80, para considerar una lesión hemodinámicamente significativa.

El punto final primario fue el compuesto de eventos adversos cardíacos, que incluyó muerte cardiovascular, síndrome coronario agudo y revascularización no planificada después de 90 días de la ACTC. Se realizó también un análisis basado en el vaso relacionado con el síndrome coronario agudo y el vaso con revascularización no planificada.

La tabla 1 nos muestra las características demográficas más relevantes en los 745 pacientes estudiados.

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Tabla 1. Características basales relevantes.

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En los 745 pacientes incluidos en el estudio, se estudiaron un total de 2214 vasos, de los cuales 116 (15,6%) tenían POC-FFR-CT < 0.80 y 127 (16.1%) tenían PAR. Cabe destacar que la mayoría de los pacientes con POC-FFR-CT < 0.80, tenían mayor edad, eran del sexo masculino (72%), tenían mayor número de diabéticos en comparación con POC-FFR-CT ≥ 0.80 (34% Vs. 17%, P < 0.0001), todos tenían estenosis obstructiva y fue más frecuente la presentación de angina típica en comparación con los pacientes con POC-FFR-CT  0.80. Cuando se compararon los grupos tomando en cuenta la presencia o ausencia de PAR, el porcentaje de hombres fue significativamente mayor en el grupo con PAR (82%) y la edad era mayor. La hipertensión arterial también se presentó con mayor frecuencia en pacientes con PAR (68% Vs 53%, P = 0.003), de igual forma para diabetes y la presentación de angina típica.

De los pacientes incluidos, 211 (28%) fueron sometidos a ACI, y de ellos, 93 (44%) pacientes fueron remitidos para revascularización, tanto percutánea como quirúrgica, la mayoría basada solo en ACI (n = 37), seguido de ACI más FFR invasivo (n = 31), en el resto, la revascularización fue basada en prueba de perfusión miocárdica más ACI (n = 13) y prueba de perfusión miocárdica más ACI más FFR invasivo (n = 12).

La tasa de eventos con una mediana de seguimiento de 744 días, fue relativamente baja, ocurriendo solo en 20 pacientes (2.7%), la mayoría con revascularización no planificada.

Uno de los hallazgos más relevantes, fue que la ACTC aumentó tanto la especificidad (de 68% a 94.5%), como la precisión diagnóstica (de 72% a 93%), cuando se le unió el POC-FFR-CT, sin afectación el valor predictivo negativo.

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Tabla 2. Rendimiento diagnóstico de ACTC vs ACTC + POC¬-FFR-CT para detectar lesiones que requieren revascularización.

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La tasa de eventos fue significativamente mayor en pacientes con POC-FFR-CT < 0.80 comparada con POC-FFR-CT ≥ 0.80 (5.4 Vs. 0.5 por paciente/año P < 0.0001) y también fue mayor en pacientes con PAR comparados con pacientes sin PAR (3.6 Vs. 0.8 por 100 pacientes/año, P < 0.0001).

En el análisis se conformaron 4 grupos, basados en los valores de corte de POC-FFR-CT de 0.80 y presencia o ausencia de PAR, siendo la tasa de eventos significativamente diferentes en cada grupo y observando la mayor tasa de eventos con la combinación de POC-FFR-CT < 0.80 y presencia de PAR (7.9 eventos paciente/año), seguida de la combinación POC-FFR-CT < 0.80 y ausencia de PAR (4.3 eventos paciente/año), y la menor asociación, como era de esperarse, con la combinación POC-FFR-CT ≥ 0.80 y ausencia de PAR (2.2 eventos paciente/año).

El análisis multivariado confirmó que, tanto POC-FFR-CT < 0.80 y la presencia de PAR, fueron predictores independientes de eventos cardíacos (HR 16.67; 95% IC 2.63-105.39; P = 0.002).

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Tabla 3. Análisis multivariado del riesgo de eventos sobre los resultados de la evaluación funcional (POC-FFR-CT) y anatómica (PAR).

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En el análisis por vaso durante el seguimiento, 21 vasos presentaron eventos, la mayoría con revascularización no planificada (N=19). De ellos, se detectó PAR en casi un cuarto (24.3%) con POC-FFR-CT < 0.80, comparado con 6.2% en vasos con POC-FFR-CT  0.80, donde la tasa de eventos fue significativamente mayor en vasos con POC-FFR-CT < 0.80 (3.3 Vs. 0.2 por 100 vasos/año, P < 0.0001).

También se realizó un análisis por las características de la PAR, en donde la tasa de eventos fue significativamente mayor cuando las PAR presentaron sus dos características (RP y PBA), (5.5/100 vasos/año), comparado con la presencia de una sola característica.

El análisis multivariado con respecto a los vasos estudiados mostró, de igual forma, diferencias significativas cuando presentaban POC-FFR-CT < 0.80 y presencia de PAR. Los eventos en el análisis por vaso fueron 34, de los cuales todos tuvieron POC-FFR-CT < 0.80 y PAR en la misma lesión.

La decisión clínica para determinar revascularización fue realizada por el médico tratante, basada en los hallazgos de la ACTC (sin el conocimiento de POC-FFR-CT) y ACI. De los pacientes (n=652) que no se revascularizaron inicialmente por hallazgos de la ACTC y/o ACI, la tasa de eventos fue significativamente mayor en aquellos con POC-FFR-CT < 0.80 y presencia de PAR, reforzando los resultados cuando se dividen en los mismos 4 grupos.

De los 140 vasos con POC-FFR-CT < 0.80, la tasa de eventos en los pacientes no revascularizados tuvo una tendencia, no significativa, a ser mayor que en aquellos revascularizados, de igual forma, para vasos con PAR (n=163), la diferencia no fue significativa entre los dos grupos, sin embargo, los pacientes con POC-FFR-CT < 0.80 más PAR, tuvieron una tasa de eventos significativamente mayor (16.4 Vs. 1.4/100 vasos, P = 0.006) en los vasos no revascularizados y no hubo diferencias en eventos en los pacientes no revascularizados con POC-FFR-CT ≥ 0.80 y ausencia de PAR.

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Discusión

Los hallazgos más relevantes de este estudio son los siguientes:

1. La unión de características anatómicas con información funcional obtenidas por ACTC es beneficiosa para la toma de decisiones clínicas y permite determinar pacientes que se pueden beneficiar de una intervención coronaria.
2. Se confirma que tanto la presencia de PAR como de FFR-CT < 0.8, son predictores independientes de eventos cardiovasculares.
3. La revascularización de lesiones coronarias con FFR-CT < 0.8 conlleva a una menor tasa de eventos cardiovasculares y aún más si lesión presenta características de PAR.
4. Es el primer estudio en demostrar que la sumatoria de la evaluación mediante FFR-CT y de las características de la placa, tiene alto riesgo de eventos cardiovasculares.

Sin duda, la introducción de la tomografía computarizada para el análisis de las arterias coronarias ha permitido un gran desarrollo, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria. En el contexto clínico donde la tomografía se encuentra más afianzada actualmente es en el SCC, siendo indicación grado I, en las guías europeas⁽²⁾, en pacientes sintomáticos en pacientes con sospecha clínica razonable para enfermedad coronaria, principalmente por su alto VPN, demostrando una diminución de eventos cuando se realiza además de pruebas no invasivas convencionales⁽²⁴⁾.

Más allá de la valoración del grado de estenosis de las arterias coronarias, se encuentra el análisis de las características o composición de la placa de ateroma, lo que ha permitido introducir la definición de PAR. En el subanálisis del estudio SCOT-HEART se demostró que la carga de PBA fue el mayor predictor de infarto del miocardio, elevando 5 veces la posibilidad de que se presente, incluso fue más fuerte que el grado de estenosis coronaria, escores de riesgo cardiovascular y el análisis del calcio coronario⁽²⁵⁾. Además de las PBA, los trabajos de Motoyama y colaboradores observaron que tanto el RP como la presencia de PBA, son predictores de alto riesgo para SCA,^(26,27) lo que se confirmó en el presente estudio, y más aún, se observó que si la placa presenta las dos características, tiene mayor riesgo de eventos que tener una sola de ellas. Sin embargo, no se tomaron en cuenta otros criterios como la carga de placa, como en el estudio SCOT-HEART, score calcio coronario, ni el signo del servilletero o la calcificación puntiforme, características ya aceptadas como de alto riesgo, ya que han sido predictores de eventos en diversos estudios^{(28, 29)}. Sin embargo, las guías actuales no recomiendan la revascularización de estas lesiones sin demostración de isquemia. En este sentido, en el presente trabajo sugiere que las lesiones con POC-FFR-CT < 0.8 y ausencia de PAR, se benefician de tratamiento médico conservador, sobre todo con estatinas de alta potencia para reducir la progresión de placa, y no tanto de la intervención coronaria, ya que se observó sólo una tendencia (diferencia no significativa) a mayor tasa de eventos en los pacientes no revascularizados de este grupo.

Por otro lado, y más recientemente, se ha incorporado a la ACTC la capacidad de valorar funcionalmente las lesiones coronarias, a través de la FFR-CT (método derivado de la evaluación invasiva de las arterias coronarias), lo que implica que con un mismo método y durante la misma adquisión, se puede analizar al árbol coronario tanto anatómica como funcionalmente y de esta manera se pueden detectar lesiones que sean funcionalmente significativas y con ello determinar el tratamiento. Con respecto a este punto, el estudio británico multicéntrico FORECAST⁽³⁰⁾, que incluyó 1400 pacientes con angina estable y que comparó la ACTC más FFR-CT versus el manejo convencional, cuyo punto final primario de costos relacionados con la atención y como secundarios, eventos cardiovasculares, con una mediana de seguimiento de 9 meses, demostró que no hubo una diferencia significativa de costos (aunque ligeramente mayor en el grupo de ACTC), tampoco hubo diferencias en el punto secundario de eventos cardiovasculares y angina, pero se observó que hubo una disminución de ACI en un 22%, y que la mitad de los paciente a quienes se le practicó ACI, la mitad no tenía enfermedad coronaria obstructiva. Estos hallazgos concuerdan con los observados en el estudio alemán PLATFORM, con 584 pacientes y seguimiento a un año, donde se demostró que, de igual forma, hubo una reducción significativa de las ACI (77%), con ello menor cantidad de dosis de radiación, mejoría en la calidad de vida, e igual tasa de eventos cardiovasculares a un año de seguimiento⁽¹⁷⁾.

Uno de los mayores registros, el ADVANCE(31), que incluyó más de 4 mil pacientes, el cual demostró que los pacientes con FFR-CT ≤ 0.8 tuvieron una tendencia a mayor tasa de eventos cardiovasculares en comparación con pacientes con FFR-CT > 0.8 y significativamente mayor tasa de infarto y muerte cardiovascular al año de seguimiento. En este registro se revascularizó casi un 40% de los pacientes con FFR-CT ≤ 0.8 y solo un 5.6% de los pacientes con FFR-CT > 0.8 ([RR]: 6.87; 95% CI: 5.59 a 8.45; p < 0.001). En este estudio, que la tasa de revascularización fue significativamente mayor (69%) en pacientes con POC-FFR-CT < 0.8, y la tasa de eventos fue significativamente mayor en el grupo con POC-FFR-CT <0.80 en comparación con POC-FFR-CT ≥ 0.8 (5.4 vs 0.5/100 paciente/año; log-rank P < 0.0001)

Cabe destacar que el punto de corte para decidir si una lesión es significativa mediante FFR-CT utilizado en este estudio, es diferente al utilizado en FFR invasiva⁽³⁾ y en estudios previos con FFR-CT, es decir, que se consideró significativo un FFR-CT < 0.8 y no ≤ 0.8, que, aunque puede parecer poco relevante, hay casos en que puede ser determinante para realizar una intervención y, en general, para el análisis y comparación de resultados con otros estudios.

Uno de los puntos más interesantes del estudio es que demostró que realizar POC-FFR-CT es factible, en lugar de realizar el análisis en una estación de trabajo especial fuera del lugar de adquisión de datos. Esto ya ha sido validado en otros estudios, donde se observó disminución en el tiempo de análisis y con ello se realiza con mayor eficiencia el análisis de las estenosis⁽¹¹⁾.

Una de las fortalezas de estudio fue que demostró tanto la medición de FFR-CT y la presencia de PAR en ACTC fueron predictores independientes de riesgo de eventos, y esto se potencia cuando están presentes ambas características (FFR-CT <0.8 y presencia de PAR), logrando mayor fuerza como predictor de riesgo. Por lo que considero que este estudio podría cambiar el abordaje del paciente con angina estable o SCC. En primer lugar, ya varios estudios han demostrado que realizar ACTC en este grupo de pacientes, disminuye la cantidad de procedimientos invasivos, en los cuales, al menos la mitad de los casos no tienen estenosis severa, aunque se conoce que muchos de estos pacientes pueden cursar con vasoespasmo coronario o disfunción microvascular, como causa de angina. En segundo lugar, en el laboratorio de hemodinámica existen métodos como tomografía de coherencia óptica (OCT) o ultrasonido intravascular (IVUS) para determinar la composición de la placa, y se puede realizar en el mismo momento la medición de FFR, sin embargo, implica aumento de tiempo de procedimiento, administración de medicamentos y aumento de cantidad de medio de contraste (si se utiliza OCT), y con ello mayor riesgo durante el procedimiento. Esto da lugar a plantear la hipótesis, de que si sería beneficioso que, en lugar de determinar la realización de una intervención coronaria durante el procedimiento invasivo, se lleva al paciente con la información necesaria, tanto anatómica como funcional, para realizar la misma. Considero que podría ser beneficioso para concentrar los esfuerzos en pacientes que requieran intervención, y más aún, con información para planificarla.

Entre las debilidades del estudio es que la decisión de la revascularización se tomó basada en los hallazgos de la ACTC, sin conocimiento del POC-FFR-CT, por lo que el análisis se hizo post hoc, con una tasa de derivación a ACI del 28%, lo que probablemente pudo haber sido menor con el conocimiento de la POC-FR-CT. También observamos que la tasa de eventos fue baja (2,7%), la mayoría con POC-FFR-CT < 0.8, con presencia de PAR.

Cuando se analizan los resultados de grandes estudios como el COURAGE e ISCHEMIA, en los cuales se demostró el valor y beneficio del tratamiento médico óptimo sobre intervención en pacientes con SCC, aún con demostración de isquemia inducible, se observó una tendencia de revascularización urgente en el COURAGE en el brazo de manejo conservador, y en el estudio ISCHEMIA, se observó una tendencia de mayor tasa de infarto del miocardio en el mismo grupo. Esto despierta la duda de si estos eventos se han debido a la presencia de placas de alto riesgo que no se detectaron en el diagnóstico^(32,33). De allí, que el principal aporte de este estudio es realizar tanto la evaluación funcional como anatómica exhaustiva para detectar PAR.

Otra gran limitación, no solo del estudio, sino de la ACTC en general, es que no se puede emplear de una manera fiable en todos los pacientes, por ejemplo, en este estudio, la cantidad de pacientes excluidos del análisis fue del 70%, principalmente por frecuencia cardíaca elevada y fibrilación auricular, lo que constituye un sesgo importante de selección de pacientes.

Considero que se debería hacer un estudio multicéntrico y prospectivo para probar la importancia de las característica anatómicas y funcionales de las lesiones coronarias, para evaluar si se deberían incluir en las guías de práctica clínica, o por lo menos darle un uso más rutinario para la toma de decisiones para intervenciones coronarias.

Por último, pienso que es necesario ampliar el acceso y facilitar la instalación y el uso del software de FFR-CT y que esto no implique un aumento significativo de costos, ya que potencialmente, se convierta en una herramienta que forme parte del trabajo diario.

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Conclusión

En SCC, POC-FFR-CT anormal sumado a la presencia de PAR en la ACTC, es un predictor fuerte de eventos y tiene mejor pronóstico con la revascularización.

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