Utilidad de la perfusión mediante tomografía cardíaca para la valoración de los puentes musculares coronarios

El puente miocárdico (PM) es una anomalía congénita en la cual un segmento de una arteria coronaria transcurre intramiocárdicamente, con posible compresión sistólica y en ocasiones diastólica, lo que puede inducir isquemia miocárdica. Aunque se ha considerado tradicionalmente una variante benigna, estudios recientes sugieren que puede estar asociado a síntomas y eventos cardiovasculares, especialmente cuando genera repercusión funcional.

El estudio analizado, derivado del ensayo multicéntrico CORE320, el cual evaluó la utilidad de la combinación de angiografía coronaria por tomografía computada (CCTA) y perfusión miocárdica por tomografía (CTP) en la identificación de PM y en su valoración pronóstica a cinco años.

De los 379 pacientes incluidos, 98 presentaron PM en la CCTA. Se identificó isquemia inducible mediante CTP en aproximadamente un tercio de ellos. Solo aquellos pacientes con PM e isquemia demostraron una mayor tasa de eventos clínicos adversos durante el seguimiento. En cambio, la presencia aislaa de PM sin alteración funcional no se asoció con mal pronóstico.

Los resultados respaldan el valor de una estrategia diagnóstica no invasiva e integral que combine evaluación anatómica y funcional. Esta permite discriminar cuáles puentes miocárdicos tienen impacto clínico, mejorando la estratificación de riesgo. El estudio destaca la necesidad de reconsiderar el enfoque diagnóstico en pacientes con dolor torácico y PM, especialmente en ausencia de enfermedad aterosclerótica. A pesar de sus limitaciones, la investigación abre el camino hacia un abordaje más preciso y personalizado del PM en la práctica clínica.

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Antecedentes

Mediante una exhaustiva revisión bibliográfica se analizan los antecedentes que permitieron el análisis mediante la tomografía cardíaca de la anatomía coronaria y de la perfusión. Se revisan conceptos y definiciones de los puentes musculares.

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Definición

El puente miocárdico (PM) es una anomalía coronaria congénita en la que un segmento de la arteria coronaria epicárdica atraviesa el miocardio (a lo largo de una parte de su longitud). El músculo que recubre la arteria se denomina puente miocárdico, y el segmento intramiocárdico, arteria tunelizada.

El PM puede presentarse en cualquier arteria coronaria, aunque se observa con mayor frecuencia en la arteria descendente anterior (DA) izquierda, y en el estudio CORE principalmente se analiza sobre la DA. Antes se consideraba benigno, aunque cada vez más se presta atención a subgrupos específicos de PM asociados con sintomatología isquémica. La aparición de las modalidades contemporáneas de imagenología funcional y anatómica, tanto invasivas como no invasivas, ha mejorado significativamente nuestra comprensión de la fisiopatología dinámica asociada con los PM.

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¿Cómo pueden clasificarse?

Son anomalías del recorrido de las coronarias

Pueden ser completos, cuando una porción de arteria coronaria está cubierta por un haz muscular, o incompletos cuando solo es una capa fibrosa que cubre a la arteria coronaria. Otro criterio para clasificarlos y describirlos consiste en al tipo completo y al incompleto:

• Septal profundo, siendo el más frecuente 75% de los casos
• Superficial
• Tipo ventrículo derecho. Este tipo de presentación es la menos frecuente, y a veces plantea un desafío diagnóstico inclusive para la CCTA. En ocasiones, ambos ventrículos se contrastan por igual, lo que dificulta la determinación del trayecto anómalo y el análisis por el software⁽¹⁾.

Es importante determinar la profundidad (en los completos ronda 1 a 10 mm), y la longitud (oscila entre 10 a 30 mm, pero puede variar). Ambas variables, se plantea sean los mayores determinantes del comportamiento maligno en algunos pacientes

Pueden ser clínicamente significativos y causar manifestaciones como arritmias cardiacas, infarto miocárdico y muerte súbita en situaciones poco comunes en donde la compresión del segmento tunelizado persiste en diástole durante el estrés. Esto puede manifestarse en pacientes jóvenes deportistas de alto rendimiento (2), en patologías en las cuáles la masa del miocardio se encuentra aumentada como la miocardiopatía hipertrófica. Algunos informes han sugerido una asociación entre PM y aumento de síntomas graves, como arritmias ventriculares y muerte súbita en esta población⁽³⁾.

Se ha establecido una relación con la formación de placas ateroscleróticas en las coronarias con PM, proximal a los mismos, se plantean que los cambios hemodinámicos regionales contribuyen⁽⁴⁾.

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Un poco de historia sobre el descubrimiento de los PM

Por el año 1739 una de las primeras citas data del autor Reymond, como reporte de autopsias. Entre los años 1960-1970, en estudios de angiografía se describió el efecto milking (ordeñe, compresión) durante la sístole. Durante mucho tiempo se consideró una variante anatómica benigna.

Primeros pasos de la tomografía. La primera evidencia fue posible con el desarrollo de los escáneres multidetectores (especialmente 16 y 64 cortes). Los primeros reportes fueron hacia 2003-2005⁽⁵⁾. La CCTA permitió por primera vez ver en vivo y de forma no invasiva no solo la compresión sistólica de la arteria, sino también la profundidad, longitud y grosor del músculo que la recubre. Eso fue un cambio de paradigma en el estudio de la anatomía coronaria funcional.

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Evaluación invasiva y el anterior "gold estándar"

Mediante la cinecoronariografía se evalúa de forma detallada la anatomía de los PM. El efecto de ordeño de las contracciones miocárdicas, produce un aspecto escalonado hacia arriba y hacia abajo, que ayuda a delimitar el segmento afectado de la arteria coronaria. Cuando la reducción sistólica del diámetro de la coronaria es de 70% y persiste reducida al 35% durante la diástole, es un hallazgo positivo. Con nitroglicerina se aumenta la sensibilidad, el porcentaje de estrechamiento de los vasos durante la sístole puede reducir del 24% ± 21% al 65%⁽⁶⁾.

En hemodinamia se puede utilizar el IVUS (ultra sonido intravascular) y se puede describir la morfología y tamaño de los puentes musculares, con una imagen en semiluna hipo ecoica debido al miocardio que cubre la arteria⁽⁷⁾.

Con la OCT (Tomografía por coherencia óptima) utiliza el mismo principio que el IVUS, pero emite impulsos de luz, con mayor resolución (μm 10 lo que implica 10 veces más resolución) y con la capacidad de determinar mejor las placas ateroscleróticas, sobre todo las vulnerables. Gracias al OCT se pudieron ver en algunos casos hiperplasia fibrosa intimal proximal del puente, no así en el medio o distal⁽⁸⁾.

Ambos pueden infra estimar la longitud total del PM, y no se utilizan de rutina. Tampoco valoran el flujo coronario, ni determinan el comportamiento dinámico de los puentes musculares.

Con respecto al FFR (reserva de flujo fraccional). Se analiza de forma invasiva mediante una guía intra coronaria a través del puente, con medición de la presión distal en comparación con el sitio de ¨lesión¨ o en este caso, del puente. Se puede ver un patrón en la curva de velocidad que se denomina punta de dedo porque tiene

1. fase de aceleración diastólica temprana,
2. rápida desaceleración media diastólica y
3. fase plateau medio-tele diastólica.

Para simular el efecto de vaso espasmo se usan drogas como la dobutamina, adenosina y acetilcolina.

Los PM al tener un comportamiento dinámico en el ciclo, son de difícil valoración aún, para el FFR. En los protocolos se utiliza la adenosina. Un valor de corte <0.75 predice isquemia en un PM.

El FFR diastólico (FFRd) durante estimulación inotrópica con altas dosis de dobutamina en comparación con adenosina, parece detectar de forma más confiable el comportamiento funcional de los puentes⁽⁹⁾.

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Técnicas no invasivas

La Resonancia cardíaca magnética (RCM) provee información anatómica y podría analizar los PM en pacientes con miocardiopatía hipertrófica. De todas formas, su uso es limitado por la resolución espacial menor con respecto a la CCTA y porque utiliza contraste con gadolinio⁽¹⁰⁾.

Las técnicas nucleares que evalúan la perfusión del miocardio, han sido utilizadas a lo largo de los años como complemento en búsqueda de isquemia en pacientes con PM. Pueden realizarse tipo SPECT (Sigla en inglés Single Photon Emission Computed Tomograghy) o PET (Tomografía por emisión de positrón) con protocolos que utilizan vasodilatadores (como adenosina y regadenosón), inotrópicos (dobutamina) o el esfuerzo físico. Como ventajas se puede mencionar la amplia trayectoria del método, y la principal ventaja es la evaluación durante el esfuerzo físico. Como puntos débiles se cita la utilización de radiación y la capacidad de definir defectos de perfusión subendocárdicos por la resolución espacial⁽¹¹⁾.

El ecocardiograma de stress puede también utilizarse para evaluar los PM. Se puede observar un patrón caracterizado por abombamiento septal con preservación apical, asociado a la presencia de puente muscular en la arteria descendente anterior (en el caso de que produzca un compromiso de la luz significativo). Por otro lado, el Strain longitudinal del segmento evaluado puede ser menor, y esto tiene correlación con el FFRd, cuando los PM son significativos. Es un método que es muy operador dependiente, y el análisis de rutina para pacientes con PM suele requerir de profesionales capacitados y con experiencia⁽¹²⁾.

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La angio tomografía cardíaca

Ventajas y utilidades

La gran ventaja por sobre otras técnicas diagnósticas, es la elevada resolución espacial y la habilidad de analizar la luz coronaria pero también, las estructuras que rodean al vaso.

La detección de los PM, con esta metodología es muy elevada alrededor del 58%⁽¹³⁾.

Con la TC, Se puede clasificar el curso de la coronaria y clasificarlo como:

1. coronaria normal, con grasa epicárdica
2. PM superficial. Sobre todo, con recorrido corto, pueden ser plausibles de tratamiento por hemodinamia
3. PM profundo. Profundidad >5mm longitud >25 mm. Con eventual manejo quirúrgico

Se pueden analizar ramos distales, ramas secundarias con recorrido intramiocárdico y evaluar con reconstrucción 3D o volumen rendering.

Si se adquiere de forma sincronizada retrospectiva, pueden tomarse mediciones en sístole y en diástole de tal forma de evaluar el comportamiento hemodinámico de los PM.

Analiza la aterosclerosis y la relación con el segmento intramiocárdico, como previamente se mencionó, existe una relación con aterosclerosis en los segmentos coronarios previos al puente muscular.

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Breve resumen sobre el protocolo

Con respecto a la preparación para los protocolos coronarios de rutina. Se utilizan en la mayoría (si no en todos los casos) medicamentos para descender la frecuencia cardíaca: vía oral con beta bloqueantes-bloqueantes de canales cálcico (atenolol y otros), ivabradina o de forma endovenosa metoprolol. Además, nitroglicerina SL o endovenosa para mejorar la visualización del árbol coronario, al prolongar la diástole y e incrementar la vasodilatación. En todo caso, este tipo de medicamentos ¿podría modificar el comportamiento del puente miocárdico al momento de la adquisición? Se plantea si sería conveniente no utilizarlos en pacientes en los que se conozca sobre la existencia previa de PM. Entonces, en esos pacientes las pruebas de esfuerzo físico o con dobutamina podrían ser una mejor opción⁽¹⁴⁾.

Los betabloqueantes tienen efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos, aumentando tiempo de llenado diastólico, permitiendo la descompresión de los segmentos miocárdicos, con reducción del tono simpático⁽¹⁵⁾.

Un reciente estudio del JACC 2025: Cardiovascular Interventions, compara la evaluación de los PM mediante hemodinamia con adenosina, dobutamina y ejercicio, midiendo presión y flujo intracoronarios en pacientes con angina y coronarias no obstructivas (ANOCA) en reposo y con los tres apremios, luego se calculó la eficiencia de perfusión (energía aceleradora / energía total) y se evaluaron los cambios en las energías de onda asociadas al segmento puenteado y a la microcirculación

En los tres tipos de apremio se reduce la perfusión coronaria en pacientes con puentes miocárdicos, pero afectan de manera diferente las energías de onda en los segmentos afectados. La dobutamina puede servir como un sustituto adecuado del ejercicio en estudios invasivos de la fisiología coronaria en pacientes con puente miocárdico⁽¹⁶⁾.

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Combinando Anatomía con evaluación Funcional por TC

Resulta increíble el exponencial crecimiento de la tomografía cardíaca, sobre todo en los últimos 10 años. Mediante una breve línea temporal de publicaciones relevantes, repasaremos como llegamos a evaluar anatomía y función con un método.

El estudio CORE320, enfocado en la evaluación no invasiva de enfermedad coronaria mediante tomografía computarizada (TC) de 320 detectores, ha generado diversas publicaciones clave, estructuradas en torno a sus objetivos diagnósticos, metodológicos y pronósticos:

• 2009–2011: Diseño y ejecución multicéntrica del estudio prospectivo con 381 pacientes, dirigido a comparar la capacidad diagnóstica de CTA + CTP frente a ACI + SPECT-MPI⁽¹⁷⁾.
• En el 2012 se publica el Diseño y métodos. Interesante publicación que explica la metodología utilizada para la adquisición de los estudios y para el análisis⁽¹⁷⁾.
• En 2012 también, se detalla el algoritmo de alineamiento anatómico-funcional. Recordemos que la tomografía entra en el campo de análisis de la perfusión, debiendo integrarse como técnica al estándar of care que son los estudios de perfusión con SPECT. Se desarrolla algoritmo para la segmentación de 19 segmentos coronaries, 13 territorios de perfusión⁽¹⁸⁾.
• 2013–2015: Publicaciones que exploran la precisión diagnóstica de CTA + CTP, con mejoras significativas en sensibilidad, especificidad y exactitud frente a CTA sola, e intervenciones específicas en poblaciones femeninas.
• Entre 2013–2015 un artículo importante, evalúa el poder diagnóstico de combinar la CT+CTP versus el SPECT con la ACI como referencia⁽¹⁹⁾.
• 2017: Evaluación de la capacidad pronóstica de CTA + CTP a 2 años para predecir eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE), comparada con estrategias invasivas; hallazgos equivalentes en términos de predicción⁽²⁰⁾.
• 2021: Extensión del análisis pronóstico general al seguimiento a 5 años, confirmando la robustez de la estrategia combinada no invasiva⁽²¹⁾.
• 2023: Incorporación de un análisis específico sobre PM, identificando su prevalencia, características anatómicas (parcial o completa), evaluación isquémica y pronóstico a 5 años, sin diferencias significativas en eventos cardiovasculares⁽²¹⁾.

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Resumen del trabajo elegido

En base a la referencia bibliográfica escogida para la elaboración del trabajo de fin de master, acerca de la angio tomografía-tomografía de perfusión para la identificación y evaluación del pronóstico en los puentes miocárdicos. Seguimiento a 5 años del CORE-STUDY.

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Introducción

El PM, o puente miocárdico, es una variante anatómica en la que un segmento de una arteria coronaria epicárdica, habitualmente la descendente anterior izquierda, transcurre dentro del espesor del miocardio, quedando “cubierto” por fibras musculares.

Durante la sístole, estas fibras pueden comprimir la arteria y generar un fenómeno de “milking” que, en casos determinados, produce limitación del flujo coronario. Aunque suele considerarse benigno, se ha vinculado a isquemia miocárdica, arritmias ventriculares e, incluso, muerte súbita.

El impacto clínico depende de múltiples factores: profundidad y longitud del puente, grado de compresión sistólica y presencia de enfermedad aterosclerótica concomitante.

La detección tradicionalmente se ha realizado mediante angiografía coronaria invasiva (ACI), donde el signo característico es la compresión sistólica ≥70 %. Sin embargo, esta técnica no siempre valora la relevancia funcional. En los últimos años, la angiografía coronaria por tomografía computarizada se ha consolidado como herramienta precisa para identificar el trayecto intramiocárdico, y su combinación con perfusión miocárdica por TC con estrés (CTP) permite evaluar de forma simultánea la anatomía y la repercusión hemodinámica, de forma no invasiva.

Este sub estudio del ensayo multicéntrico prospectivo CORE320, realizado en 16 centros de 8 países, evaluó el papel de CTA + CTP en la caracterización anatómica y funcional del PM, y analizó su valor pronóstico a cinco años, en presencia o ausencia de enfermedad coronaria obstructiva.

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Diseño y población

Se incluyeron 381 pacientes de entre 45 y 85 años, remitidos para ACI por sospecha o diagnóstico de enfermedad coronaria. Todos se sometieron, antes del cateterismo, a:

• Tomografía no contrastada, score de calcio.
• CTA coronaria (fase contrastada).
• CTP con estrés farmacológico (adenosina).
• Perfusión miocárdica por SPECT con ejercicio o estrés farmacológico.

La presencia de PM se determinó mediante CTA, clasificándolos en:

• Incompletos, superficiales: el vaso está en contacto con el miocardio pero no completamente rodeado.
• Completo, profundo: el vaso está completamente envuelto por miocardio.

Se registraron longitud, profundidad y localización de cada MB. La repercusión funcional se evaluó con CTP y SPECT, definiendo isquemia como un summed difference score (SDS) > 1.

El seguimiento clínico incluyó visitas, entrevistas telefónicas o cuestionarios a 30 días, 6, 12, 24 y 60 meses, registrando infarto de miocardio (IM) o muerte por cualquier causa.

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Resultados principales

Prevalencia y anatomía:
El PM se identificó en 135 pacientes (35,4 %), con predominio absoluto en la DA (93,9 %). Aproximadamente la mitad correspondía a segmentos medios y un 42 % a segmentos distales. Los PM incompletos fueron más frecuentes (n = 93) que los completos (n = 71). Estos últimos presentaron mayor longitud media (36,4 mm vs 28,4 mm) y mayor profundidad (3,5 mm de media).

Relación con enfermedad coronaria:
Tanto en PM incompletos como completos, la proporción de estenosis ≥50 % en el mismo vaso fue similar (41 % y 39 %, respectivamente). Los pacientes con PM tenían menor score de calcio y menor antecedente de intervención coronaria percutánea que aquellos sin PM.

Isquemia:
No hubo diferencias significativas en la incidencia global de isquemia entre PM incompleto y completo (40 % vs 35 %). Sin embargo, CTP detectó más casos que SPECT en ambos subgrupos (p < 0,001 y p = 0,003, respectivamente). La presencia de estenosis ≥50 % se asoció con mayor incidencia de isquemia en el territorio del PM. Llamativamente, solo un paciente con PM y estenosis <10 % presentó isquemia, lo que sugiere que el MB aislado raramente genera compromiso funcional severo.

Pronóstico a 5 años:
No se observaron diferencias significativas en el tiempo medio de supervivencia libre de eventos (IM o muerte) entre pacientes con o sin PM, independientemente de la presencia de enfermedad coronaria obstructiva. Por ejemplo, en pacientes con CCTA <50 % de estenosis, la supervivencia media fue prácticamente idéntica: 4,906 años (con PM) vs 4,891 años (sin PM). Ajustes por longitud y profundidad del PM no modificaron los resultados.

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Interpretación clínica

Este trabajo demuestra que:

1. El PM es una variante anatómica frecuente (1 de cada 3 pacientes) en población con sospecha o diagnóstico de enfermedad coronaria.
2. La mayoría se localiza en la DA y puede coexistir con enfermedad aterosclerótica, sobre todo proximal al segmento intramiocárdico.
3. El PM aislado, en ausencia de estenosis significativa, rara vez produce isquemia relevante.
4. CTP es más sensible que SPECT para detectar isquemia asociada a PM, lo que refuerza el valor de la evaluación funcional por TC en un mismo acto diagnóstico.
5. A cinco años, la presencia de PM no se asocia a mayor incidencia de IM o muerte, incluso en el contexto de enfermedad coronaria obstructiva.

Todo esto podría llevarnos a considerar al PM, como un hallazgo anatómico habitualmente benigno, cuyo impacto clínico depende en gran medida de la coexistencia de estenosis aterosclerótica significativa y de otros factores hemodinámicos.

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Implicaciones para la práctica clínica

Tal vez para el cardiólogo y el radiólogo, este estudio sugiere que:

• La detección de PM mediante CCTA es fiable y puede integrarse en la evaluación rutinaria de pacientes con sospecha de enfermedad coronaria.
• La adición de CTP aporta información funcional crítica para discriminar cuáles PM son hemodinámicamente significativos.
• En pacientes con enfermedad coronaria no obstructiva, la presencia de PM no debería ser considerada, por sí sola, un marcador de mal pronóstico.
• En presencia de estenosis ≥50 %, el PM puede contribuir a la isquemia y debe ser interpretado en el contexto clínico global.

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Tablas y esquemas

En la tabla 1 se resumen la cantidad de casos estudiados, y algunas características de los puentes. Se debe destacar la ubicación principal sobre la coronaria DA.

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Tabla 1. Características anatómicas y relación con enfermedad coronaria aterosclerótica.

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En la tabla 2, podemos relacionar la incidencia de isquemia encontrada por perfusión en tomografía y por los estudios SPECT de medicina nuclear.

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Tabla 2. Incidencia de isquemia según modalidad.

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Esquema – Relación anatómica del PM
Figura simplificado de un vaso coronario (la coronaria DA) epicárdico normal vs PM incompleto y completo, indicando compresión sistólica y territorio distal).

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Figura 1. Esquema puente muscular DA.

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Por último, en el gráfico 1 se observa la supervivencia libre de eventos en el seguimiento a 5 años, de los pacientes que fueron evaluados mediante CT que no tenían puente y que si tenían puente miocárdico, y lo mismo pero con estenosis por aterosclerosis coronaria.

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Gráfico 1. Gráfico tipo Kaplan–Meier simplificado con los tiempos medios de supervivencia libre de eventos a 5 años según estenosis coronaria y presencia de puente miocárdico, recreado a partir de los datos del estudio.

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Discusión

Hallazgos principales del estudio

El subanálisis del ensayo CORE320 aporta evidencia sólida acerca del papel de la tomografía coronaria computarizada (CCTA) combinada con perfusión miocárdica por TC (CTP) en la valoración de los puentes miocárdicos (PM). Entre más de 370 pacientes evaluados, aproximadamente un tercio presentó un PM en la CCTA, sobre todo en la arteria descendente anterior izquierda. Un hallazgo de relevancia fue que la presencia aislada de PM rara vez se asoció a isquemia significativa en la CTP, y que el pronóstico a 5 años no difirió respecto a los pacientes sin PM, salvo en aquellos con enfermedad aterosclerótica concomitante⁽²²⁾.

Este resultado refuerza la noción de que los PM deben considerarse, en la mayoría de los casos, como variantes anatómicas de comportamiento benigno, cuyo impacto clínico depende fundamentalmente de factores adicionales como la coexistencia de estenosis significativas proximales.

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Comparación con la literatura previa

La interpretación de estos hallazgos debemos compararlos con las otras metodologías diagnósticas.

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Evaluación invasiva

La angiografía coronaria fue históricamente el método de referencia o gold estándar para detectar el “signo de ordeñe” durante la sístole, considerado diagnóstico de PM cuando la compresión supera el 70 % y persiste >35 % en diástole⁽²³⁾. Sin embargo, este abordaje se limita a describir la anatomía de la luz y no valora de manera directa la repercusión hemodinámica, o no de forma sencilla. Además, no describe las estructuras externas al vaso (como el miocardio circundante).

La introducción de técnicas intravasculares como IVUS y OCT permitió caracterizar con mayor precisión la morfología de los PM y la interacción con la pared coronaria (24, 25). Estos estudios describieron fenómenos como la hiperplasia intimal proximal y la relación con aterosclerosis en el segmento adyacente, reforzando la hipótesis de que el flujo turbulento inducido por el PM puede predisponer a enfermedad aterosclerótica⁽²⁶⁾.

El FFR, especialmente en su modalidad diastólica (FFRd) con dobutamina, ha mostrado ser más sensible para demostrar repercusión funcional en comparación con el FFR convencional con adenosina⁽²⁷⁾. Este hallazgo coincide con la naturaleza dinámica del PM, cuyo efecto compresivo se magnifica bajo condiciones de estrés inotrópico.

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Técnicas no invasivas tradicionales

El ecocardiograma de estrés ha descrito patrones específicos asociados a PM, como el abombamiento septal con preservación apical y alteraciones de strain longitudinal, correlacionados con FFRd invasivo (28) Sin embargo, su sensibilidad es limitada y depende en gran medida de la experiencia del operador.

Las técnicas nucleares, tanto SPECT como PET, han sido utilizadas para detectar isquemia inducida por PM. Si bien permiten una evaluación fisiológica durante el ejercicio, su resolución espacial es insuficiente para identificar defectos subendocárdicos discretos⁽²⁹⁾.

La resonancia magnética cardíaca, por su parte, ofrece una excelente caracterización anatómica y tisular, aunque su rol en PM ha sido marginal, restringido principalmente a pacientes con miocardiopatía hipertrófica⁽³⁰⁾.

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Aporte de la tomografía cardíaca

La CCTA revolucionó la evaluación de los PM al ofrecer una visualización directa de la profundidad, longitud y localización del segmento intramiocárdico⁽³¹⁾. Su capacidad para correlacionar anatomía coronaria y aterosclerosis la ha convertido en la técnica de referencia no invasiva. El agregado de CTP en un mismo acto diagnóstico permite, además, definir la repercusión funcional del PM.

El CORE320 confirma que la combinación CCTA+CTP supera al SPECT en la detección de isquemia asociada a PM y, lo que es aún más relevante, proporciona información pronóstica a largo plazo, consolidando a la TC como una estrategia integral para pacientes con sospecha de dolor torácico no obstructivo⁽²²⁾.

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Integración de imágenes en comparativa con la tomografía

En la tabla 3, se resumen las técnicas no invasivas con respecto a la tomografía, con las principales utilidades, ventajas y desventajas.

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Tabla 3. técnicas no invasivas con respecto a la tomografía, con las principales utilidades, ventajas y desventajas.

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Fortalezas del estudio

El trabajo presenta varias fortalezas metodológicas:

1. Cohorte amplia y multicéntrica: más de 370 pacientes de 16 centros internacionales, lo que asegura diversidad poblacional y aumenta la validez externa.
2. Seguimiento prolongado: el análisis a 5 años aporta datos robustos sobre el pronóstico, más allá de la mera asociación anatómico-funcional.
3. Evaluación multimodal: todos los pacientes contaron con CCTA, CTP y SPECT, lo que permitió comparaciones directas entre técnicas.
4. Medición sistemática de longitud, profundidad y tipo de PM, variables anatómicas escasamente reportadas en otras series.
5. Definición clara de eventos clínicos: el uso de desenlaces duros (mortalidad e infarto de miocardio) evita la subjetividad de endpoint blandos.

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Limitaciones del estudio

• Se trata de un subanálisis del CORE320, por lo que no fue diseñado originalmente con el objetivo principal de estudiar PM.
• La evaluación funcional mediante CTP se realizó con adenosina, un agente vasodilatador, mientras que la repercusión de los PM suele acentuarse bajo estrés inotrópico (dobutamina o ejercicio). Esto podría subestimar la significancia hemodinámica de algunos casos⁽²⁷⁾.
• La definición de isquemia como SDS > 1 podría considerarse poco estricta, y no permite diferenciar defectos leves de relevancia incierta.
• La ausencia de un análisis sistemático de arritmias ventriculares limita la valoración de otras posibles manifestaciones clínicas de los PM.
• Finalmente, la generalización de resultados a pacientes jóvenes, deportistas o con miocardiopatía hipertrófica es incierta, dado que la cohorte estuvo compuesta mayormente por adultos con sospecha de enfermedad coronaria estable.

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Implicaciones para la práctica clínica

El estudio tiene repercusiones directas en la toma de decisiones. En primer lugar, refuerza que el hallazgo de un PM en la CCTA, en ausencia de estenosis significativa o isquemia en CTP, no debe considerarse de mal pronóstico ni justificar intervenciones adicionales. Este enfoque puede evitar procedimientos invasivos innecesarios en un gran número de pacientes.

En segundo lugar, la demostración de que solo los PM asociados a isquemia detectable presentan mayor riesgo de eventos subraya la importancia de la evaluación funcional. La CTP emerge, así como una herramienta clave para discriminar qué pacientes requieren vigilancia estrecha o tratamiento dirigido.

Por último, los resultados invitan a reconsiderar el valor relativo de las distintas pruebas diagnósticas en el contexto del dolor torácico con coronarias no obstructivas. Frente a un paciente con MB, la estrategia integral de CCTA+CTP ofrece una aproximación más precisa que SPECT o ecocardiografía de estrés, combinando en un solo estudio información anatómica y fisiológica.

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Perspectivas futuras

La investigación abre varias líneas de interés:

• Protocolos con estrés inotrópico (ejercicio o dobutamina) en TC, aún poco desarrollados, podrían aportar mayor sensibilidad para identificar PM hemodinámicamente significativos.
• La integración de modelos de inteligencia artificial para análisis de FFR-CT basado en simulación de flujo representa un campo emergente que podría optimizar la evaluación funcional de los PM⁽¹⁴⁾.
• Se necesitan estudios específicos en poblaciones jóvenes y deportistas, donde el PM puede ser causa de arritmias o eventos súbitos, un aspecto no explorado en CORE320.
• Finalmente, será clave definir el impacto terapéutico de estas estrategias: si la identificación de PM con repercusión funcional mediante CCTA+CTP conduce a cambios en la conducta clínica que mejoren el pronóstico.

En conjunto, el sub estudio CORE320 demuestra que los PM son hallazgos frecuentes, pero, en ausencia de estenosis significativa, no implican mayor riesgo de muerte o infarto a 5 años. La combinación CCTA+CTP ofrece una caracterización anatómico-funcional superior a otras modalidades y permite discriminar qué PM son clínicamente relevantes.

Esto supone un avance hacia un manejo más racional y personalizado, evitando tanto la sobrevaloración de hallazgos anatómicos benignos como la subestimación de casos con repercusión funcional.

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Pronóstico de los puentes miocárdicos

La evidencia acumulada sugiere que el pronóstico de los pacientes con puente miocárdico aislado es, en general, favorable. El seguimiento a 5 años del subestudio CORE320 demostró que la presencia de un PM, incluso cuando es extenso o profundo, no se asocia a un incremento en la incidencia de infarto de miocardio o mortalidad, salvo en aquellos casos con estenosis coronaria concomitante significativa⁽²²⁾. Estudios invasivos con FFR y su variante diastólica bajo estímulo inotrópico han mostrado que solo una proporción reducida de PM genera repercusión funcional relevante⁽²⁷⁾, mientras que series con IVUS y OCT confirman que el impacto adverso suele estar mediado por la interacción con placas ateroscleróticas proximales más que por el propio segmento intramiocárdico^(24-26). En técnicas no invasivas, los hallazgos de SPECT, PET y ecocardiografía de estrés son heterogéneos y, en muchos casos, reflejan defectos de perfusión leves o inconsistentes^(28-30). En conjunto, estos datos apoyan la idea de que la mayoría de los PM son hallazgos anatómicos benignos, y que el mal pronóstico debe atribuirse principalmente a subgrupos con isquemia demostrable o coexistencia de enfermedad coronaria obstructiva.

En la figura número 2 se aprecia el pronóstico de los puentes miocárdicos.

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Figura 2. Pronóstico de los PM, en base a si son hallazgos aislados, o concomitantes con aterosclerosis coronaria.

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Conclusión

La integración de CCTA y CTP ofrece un abordaje no invasivo que transforma al puente miocárdico de hallazgo anatómico incierto en una entidad clínicamente estratificada y pronosticada.

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