Valoración del puente miocárdico y del índice de atenuación de tejido adiposo pericoronario en angiotomografia coronaria: predicción del riesgo de enfermedad coronaria

El puente miocárdico y el índice de atenuación del tejido adiposo coronario están relacionados con efectos cardiovasculares adversos y con la aterosclerosis, sin embargo esta relación no está bien determinada en pacientes con puente miocárdico, los autores buscan determinar la relación y el poder predictivo tanto del puente miocárdico como el del índice de atenuación del tejido adiposo pericoronario con la presencia de aterosclerosis en el segmento proximal al puente miocárdico.

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Antecedentes

Puente miocárdico

Definición

Es una alteración en el trayecto de las arterias coronarias, donde un segmento de la arteria es cubierta por las fibras miocárdicas parcial o totalmente⁽¹⁾. Se describe como segmento tunelizado a la parte de la arteria coronaria afectada que está cubierta totalmente a su alrededor por miocardio, y como la longitud total del puente al segmento de la arteria coronaria que está en contacto con el miocardio⁽²⁾. Si bien el miocardio y la arteria están próximos entre sí, histológicamente no existe contacto directo entre las fibras musculares del puente miocárdico y la adventicia de la arteria coronaria, estando separados por tejido adiposo, neural y conectivo⁽³⁾.

Epidemiologia

Es una anomalía coronaria muy frecuente, cuya prevalencia varía según el método diagnóstico de estudio por ejemplo se reporta una prevalencia del 2-6% en la cineangioronariografia, del 20% en la angiotomocoronariografia y más del 30% en los estudios de autopsias⁽⁴⁾. Siendo la arteria más afectada la descendente anterior en sus segmentos proximal y medio⁽⁵⁾, así mismo se presentan múltiples puentes siendo informados hasta en 7.8% de los casos donde coexisten puentes miocárdicos localizados en la descendente anterior y coronaria derecha y también la descendente anterior con la circunfleja, esta última con menor frecuencia⁽⁶⁾. La amplia variación de la prevalencia entre los estudios de autopsias y las cineangiocoronariografias posiblemente se deban a múltiples factores como la longitud^(3,7) y grosor de la fibra miocárdica, la orientación de la fibra miocárdica y de la arteria, la cantidad de tejido conectivo alrededor del segmento del puente miocárdico, el tono intrínseco de la pared de la arteria, obstrucción fija en el segmento proximal al puente⁽⁷⁾, y la poca compresión en los puentes superficiales que producen una compresión indetectable por la cineangioronariografia⁽⁸⁾.

Diagnóstico

Al momento no existe un examen diagnóstico que sea considerado como el gold estándar para el puente miocárdico⁽¹⁾, sin embargo la angiotomocoronariografia es considerada la modalidad diagnóstica más sensible, y esto también va a depender del tipo de tomógrafo utilizado, por ejemplo la prevalencia de puente miocárdico realizados con tomógrafos de 16 cortes es de 3.5 a 5.7%, y la prevalencia de los estudios realizados con tomógrafos de 64 cortes es de 10.9% al 44%⁽⁸⁾.

Importancia clínica

Si bien se describe a esta entidad como benigna debido a que muchos de los pacientes que tienen puente miocárdico se encuentran asintomáticos⁽⁹⁾ o no evidencian presencia de eventos cardiovasculares adversos mayores (10), el puente miocárdico se ha relacionado con isquemia miocárdica, infarto de miocardio con coronarias no obstructivas, arritmias fatales, aterosclerosis coronaria y muerte súbita^(1,9,11,12).

Clasificación

Existen varias clasificaciones; una de ellas en relación a las manifestaciones clínicas de los pacientes: clase A no signos objetivos de isquemia, clase B con signos objetivos de isquemia y clase C con o sin signos objetivos de isquemia pero con hemodinámica alterada⁽¹³⁾.

También existe una clasificación anatómica en relación a la profundidad de la arteria tunelizada: superficial cuando es menor a 2mm y profunda cuando es mayor o igual a 2mm.⁽¹⁴⁾

Otra clasificación es según la distribución de las fibras musculares del puente miocárdico: siendo superficial cuando cruzan la arteria perpendicularmente o en ángulo agudo dirigiéndose hacia el ápex; y siendo profundo cuando las fibras provienen del ápex del ventrículo derecho y cruzan transversalmente, oblicua o helicoidalmente dirigiéndose al septum interventricular, estando la arteria localizada profundamente en el septum interventricular⁽³⁾.

Relación con la aterosclerosis

La aterosclerosis es una enfermedad cuya etiología es compleja, si bien la hipercolesterolemia es una parte importante para su desarrollo, es solamente un factor de riesgo, mas no es un factor causal. La hipercolesterolemia no explica la distribución predominante de las lesiones ateroscleróticas que se producen principalmente en los recorridos proximales de la arteria descendente anterior, entonces surge la propuesta una teoría hemodinámica que intenta explicar la predilección de las localización de las placas ateromatosas por ciertas zonas específicas como son las partes proximales, esto debido probablemente a la interacción de fuerzas hemodinámicas locales como el de un flujo sanguíneo alterado dentro de la pared de la arteria y considera que la aterosclerosis es una respuesta biológica reactiva de las células endoteliales al arrastre mecánico por fricción del flujo sanguíneo en la pared de la arteria, llamada la fuerza de cizallamiento⁽¹⁵⁾.

La exposición de la pared de la arteria a bajos niveles de tensión de esta fuerza de cizallamiento se asocia al desarrollo de placas de ateromas sobre todo en las paredes ricas en lípidos en comparación a los niveles de tensión medios o altos de estas fuerzas de cizallamiento⁽¹⁶⁾. Así mismo las células endoteliales expuestas al flujo sanguíneo con bajos niveles de tensión de las fuerzas de cizallamiento sufren alteraciones en su integridad y aumentan la permeabilidad vascular y la concentración de moléculas de adhesión, promoviendo la adhesión de monocitos y su migración al espacio subendotelial; además la presencia de una elevada cantidad intraluminal de colesterol de baja densidad(CBD) en los lugares de baja tensión de la fuerza de cizallamiento contribuye al transporte del CBD hacia la íntima de las arterias⁽¹⁵⁾; favoreciendo todo ello al desarrollo de la aterosclerosis coronaria.

Se reporta que el puente miocárdico localizado en el tercio medio de la descendente anterior es un factor de riesgo para el desarrollo de la aterosclerosis coronaria en el segmento proximal al puente^(12,17).

Hay ciertas características del puente miocárdico que propiciarían la aterosclerosis, como la presión arterial sistólica proximal al puente miocárdico, la cual es más elevada al de la aorta, probablemente causado por el flujo retrogrado durante la compresión sistólica además de una presión negativa dentro de la porción miocárdica del puente en la telediástole; sugiriendo que ello se podría corresponder con menor estrés en la pared de la arteria en la porción miocárdica en relación a la porción epicárdica⁽¹⁸⁾, ocasionando una injuria a nivel de la íntima de la arteria en la porción proximal al puente contribuyendo al desarrollo de la aterosclerosis⁽¹⁸⁾. La otra característica del puente miocárdico es la menor expresión de la endotelina-1(ET-1) y la enzima convertidora de angiotensina (ECA) en las células endoteliales del segmento miocárdico en relación a los demás segmentos, conociéndose que tanto la ET-1 y la ECA están relacionados con el desarrollo de la aterosclerosis⁽¹⁹⁾. Entonces los altos niveles de tensión de las fuerzas de cizallamiento en el segmento miocárdico junto con la menor expresión de ET-1 y ECA en las células endoteliales miocárdicas tienen un rol importante en la supresión de la aterosclerosis en el segmento miocárdico⁽¹⁹⁾ y la mayor frecuencia de la aterosclerosis que se presenta en el segmento proximal del puente miocárdico, puede ser consecuencia del depósito de lípidos en las paredes de los vasos sanguíneos debido a la injuria producida en el endotelio de los vasos por el flujo sanguíneo reverso en el extremo proximal del puente⁽⁶⁾ y a la baja tensión de la fuerza de cizallamiento la cual favorece el transporte de difusión entre el colesterol intraluminal y la pared de la arteria⁽²⁰⁾.

Histológicamente el puente miocárdico presenta ciertas características, donde las células endoteliales del segmento miocárdico son más delgadas, sugiriendo que hay menos transformación aterosclerótica⁽²¹⁾; este endotelio tiene una orientación helicoidal, a diferencia del endotelio del segmento proximal donde es plano, poligonal y polimórfico indicando fuerzas de cizallamiento de baja tensión, además a diferencia de los segmentos proximal y distal, el segmento miocárdico no contiene células espumosas, ni células musculares lisas modificadas⁽⁸⁾.

Sin embargo, también se ha propuesto que las distintas variables anatómicas del puente miocárdico localizado especialmente en la descendente anterior, pueden ser solamente amplificadores de una susceptibilidad pre-existente en la parte proximal de la descendente anterior⁽²²⁾.

Por otra parte el tejido adiposo pericoronario también está relacionado con la aterosclerosis en los pacientes con puente miocárdico, mostrándose una asociación inversa con el score de calcio en la arteria afectada, la cual es atenuada por la presencia de la grasa pericoronaria, específicamente por el grosor de la misma, proponiéndose que el tejido adiposo perivascular influye en la relación entre el puente miocárdico y la aterosclerosis⁽²³⁾ siendo la inflamación proporcional al grado de aterosclerosis, sugiriendo la presencia de señalización molecular desde el lumen hacia la pared de las coronarias⁽²⁴⁾.

Hay que tener presente que en los pacientes con puente miocárdico el tejido adiposo pericoronario no está en contacto directo con la pared vascular de la arteria coronaria afectada y esto podría protegerlo de la acción de las citosinas proinflamatorias y adipocinas producidas por el tejido adiposo perivascular, inhibiendo el proceso aterosclerótico⁽²³⁾.

Además el puente miocárdico no solamente contribuye al desarrollo de la lesión en el endotelio y el desarrollo de la aterosclerosis en el segmento proximal de la arteria afectada, sino que también induce la fisura o rotura de la placa de ateroma produciendo infarto agudo de miocardio, así mismo desempeña un rol en la ubicación de las placas vulnerables, haciéndolas más proximales en dirección al ostium coronario⁽³⁰⁾.

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Tejido adiposo pericoronario

Bases anatómicas

El tejido adiposo alrededor del corazón incluye al tejido adiposo epicardico, tejido adiposo pericárdico, tejido adiposo paracardiaco y tejido adiposo perivascular, el cual está alrededor de las arterías coronarias⁽²⁵⁾; todos perteneciendo al tejido adiposo visceral, que es hormonalmente activo y produce leptina, adiponectinas, estrógenos, resistina y citosinas los cuales influyen en los procesos normales y patológicos tanto locales como sistémicos⁽²⁶⁾.

Fisiopatología con la aterosclerosis

El tejido adiposo pericoronario tiene una estrecha interacción con las arterias coronarias adyacentes, manteniendo una comunicación bioquímica bidireccional con las paredes de las coronarias, es decir cuando el tejido adiposo pericoronario es disfuncional puede producir sustancias biológicamente activas que inducen disfunción endotelial e inflamación contribuyendo al desarrollo de la aterosclerosis, así mismo en sentido contrario el endotelio de las paredes de las coronarias pueden producir señales mediante vías paracrinas que pueden afectar al tejido adiposo pericoronario y producir menor acumulo lipídico pericoronario con disminución del contenido lipofilico de los adipocitos⁽²⁶⁾.

Histológicamente el tejido adiposo pericoronario posee mayor cantidad de preadipocitos en relación al tejido epicardico, estos preadipocitos a diferencia de los adipocitos maduros son más pequeños⁽²⁶⁾. Los factores inflamatorios involucrados en el proceso aterosclerótico previenen el desarrollo de los preadipocitos a adipocitos maduros en el tejido adiposo pericoronario por efecto de las señales paracrinas⁽²⁷⁾. En los estudios histológicos de las arterias coronarias inflamadas los adipocitos disminuyen de tamaño en respuesta a la liberación de marcadores inflamatorios como el factor de necrosis tumoral-α, interleucina-6 y el interferón-; ocasionando que los adipocitos adyacentes a la pared arterial inflamada posean poca cantidad de lípidos con gran cantidad de líquido, provocando cambios en la densidad de la grasa⁽²⁸⁾.

Relación de la inflamación tejido adiposo pericoronario con la tomografía

El tejido adiposo disfuncional secundario al estímulo inflamatorio puede resultar en la detención del proceso de maduración de los pre-adipocitos, ocasionando adipocitos más pequeños, resultando en menores valores negativo de densidad ⁽²⁸⁾.

El balance de la fase acuosa y lipídica del tejido adiposo depende del tamaño de adipocito, donde los adipocitos de mayor tamaño tienen mayor contenido lipídico, la atenuación en las imágenes tomograficas del tejido adiposo refleja el balance entre la fase acuosa y lipídica⁽²⁷⁾, Anatopoulos et al proponen que la atenuación en las imágenes tomograficas del tejido adiposo pericoronario puede servir como marcador del tamaño del adipocito y del contenido lipídico. Se ha desarrollado una medición imagenologica para el tejido adiposo pericoronario, llamado el Índice de atenuación grasa que describe el contenido lipídico y el tamaño de los adipocitos, teniendo excelente sensibilidad y especificidad para detectar tejido inflamado⁽²⁷⁾.

Forma de medirlo mediante imágenes

El único método preciso y validado para medir el tejido adiposo pericoronario es la tomografía computarizada cardiaca⁽²⁸⁾.

Existe una falta de demarcación anatómica entre el tejido adiposo epicardico y el tejido adiposo pericoronario, pero se define al tejido adiposo periconario, al tejido adiposo localizado dentro de una distancia radial desde la pared externa de la arteria coronaria hasta una distancia igual al diámetro de dicha arteria coronaria⁽²⁷⁾. para la caracterización del tejido adiposo se define a todos los voxels con atenuación entre -90 a -30 unidades Housfield (UH), el índice de atenuación grasa fue definido como la atenuación promedio del tejido adiposo de interés, es decir el tejido adiposo pericoronario el cual como se mencionó, está enmarcado en una capa de tejido alrededor de la arteria coronaria de interés, dentro de una distancia radial desde la pared exterior de la arteria coronaria igual al diámetro promedio del segmento visualizado de la coronaria derecha⁽²⁷⁾.

Además hay que considerar los factores que influyen en la medición de la atenuación del tejido adiposo pericoronario como parámetros técnicos, variabilidad del examen, artefactos, localización de las medidas, diferencias intra-paciente;⁽²⁸⁾ por ejemplo la atenuación grasa pericoronaria es distinta según el sexo, siendo mayor en los varones, tanto en personas sin aterosclerosis⁽²⁹⁾ como con aterosclerosis^(30,31), también es afectado por el kilovoltaje empleado del tubo del tomógrafo, mostrando más atenuación a mayor kilovoltaje empleado(29), así mismo varía según la arteria coronaria estudiada, siendo la atenuación en la coronaria derecha mayor a la descendente anterior^(29,31).

Para la medición del índice de atenuación de tejido adiposo pericoronario existe tres métodos: el basado en el paciente, el basado en la arteria coronaria y el basado en la lesión^(26,32). El primero se prefiere para fines pronósticos, el segundo para evaluar el grado de estenosis y carga de placa y el tercero para identificar placas de alto riesgo, composición de placa y compromiso hemodinámico de la lesión⁽²⁶⁾.

Utilidad clínica

El índice de atenuación de tejido adiposo pericoronario parece ser un biomarcador de imagen útil para la detección de la inflamación coronaria, además de poder discriminar entre placas estables e inestables⁽³³⁾, sin mostrar relación con los biomarcadores inflamatorios séricos sistémicos⁽³⁴⁾, así mismo el índice de atenuación del tejido adiposo pericoronario está asociado con las estenosis coronarias hemodinámicamente significativas⁽³²⁾, con la mortalidad cardiaca⁽³⁵⁾, vulnerabilidad de placa(36) y posee valor pronóstico para eventos cardiovasculares mayores⁽³³⁾.

La relación entre el puente miocárdico, el tejido adiposo pericoronario y la aterosclerosis es una relación interesante de investigar para conocer mejor la fisiopatología y las implicaciones clínicas que podrían conllevar a entender mejor la aterosclerosis y la importancia de cada una de estas variables para su identificación y valoración como estratificación de riesgo para los pacientes.

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Resumen del trabajo elegido

Los autores se plantearon el objetivo principal de determinar y comparar el poder predictivo tanto del índice de atenuación del tejido adiposo pericoronariano como de los parámetros anatómicos del puente miocárdico para el riesgo de aterosclerosis en pacientes con puente miocárdico. Para ello desarrollaron un estudio observacional analítico retrospectivo tipo casos y controles, inicialmente los autores reclutaron 2557 pacientes a quienes les realizaron angiotomografia coronaria computarizada por presentar síntomas como opresión torácica, disconfort precordial o palpitaciones, de los cuales incluyeron a 520 pacientes, en todos ellos se les identificó puente miocárdico localizado en la arteria descendente anterior, excluyeron a 92 pacientes por tener cirugías cardiovasculares, valvulopatías severas, arritmias significativas, neoplasias, insuficiencia renal severa, insuficiencia hepática severa además de data incompleta en sus historia clínicas, quedando finalmente 428 pacientes como muestra de la investigación. Estos 428 pacientes, fueron divididos en dos grupos: el grupo A que corresponden a pacientes sin presencia de placa coronaria, los cuales fueron 199 pacientes y el grupo B que corresponden a 229 pacientes con placa coronaria localizada en el segmento proximal del puente miocárdico de la arteria descendente anterior. A su vez a los pacientes del grupo B los subdividieron en el grupo B1 en donde incluían a los pacientes que poseían placa de alto riesgo, se define como placa de alto riesgo a la presencia de dos o más de los siguientes criterios: remodelado positivo, baja atenuación es decir una atenuación menor a 30UH, calcificación puntiforme y signo del servilletero, que fueron 85 pacientes y en el grupo B2 a los pacientes sin placa de alto riesgo que también fueron 85 pacientes.

En el estudio los autores emplearon un tomógrafo de 256 detectores, las adquisiciones de las imágenes las realizaron en modo retrospectivo, es decir las imágenes se adquieren durante todo el ciclo cardiaco a diferencia del modo prospectivo que solamente se adquiere en la diástole, mencionamos el tipo de adquisición utilizada en la investigación porque uno de los parámetros anatómicos medidos del puente miocárdico es posible adquirirlo únicamente con el modo retrospectivo.

En relación a las variables de estudio los autores incluyen variables clínicas como edad, sexo, altura, peso, índice de masa corporal, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, tabaquismo y alcohol, en las variables bioquímicas incluyen la albumina, glucosa, colesterol.

En cuanto a las variables tomográficas fueron tres grupos: en relación a la placa coronaria, al puente miocárdico y referente al tejido adiposo pericoronario, vamos a detallar las variables de cada uno de estos grupos por su relevancia en relación al objetivo principal del estudio. Las variables del grupo de placa coronaria fueron el porcentaje de estenosis de la arteria coronaria afectada, la longitud de la placa, el score de calcio de la placa y las características de la placa de alto riesgo anteriormente mencionada. Las variables del puente miocárdico fueron la localización, la longitud, la profundidad, el índice muscular del puente miocárdico y la estenosis sistólica del puente miocárdico. Las variables del tejido adiposo pericoronario fueron el índice de atenuación grasa del segmento lesionado de la arteria descendente anterior, el volumen del tejido adiposo pericoronario y el índice de atenuación grasa del segmento del puente miocárdico. A continuación vamos a especificar como describen los autores la realización de estas mediciones tomograficas para comprender mejor el sustrato anatómico que se investiga; recordando que el eje corto axial nos brinda imágenes transversales de las coronarias y la reconstrucción multiplanar curva nos permite alinear las coronarias según sea nuestro interés de estudio; la localización del puente miocárdico es la distancia entre el ostium del tronco coronario izquierdo a la entrada al puente miocárdico, la longitud del puente miocárdico es la distancia entre la entrada y la salida del segmento tunelizado de la descendente anterior, la profundidad es la distancia entre la parte más profunda del puente a la superficie del miocardio realizada de manera perpendicular, el índice muscular del puente miocárdico es la longitud dividido entre la profundidad del puente miocárdico, la estenosis sistólica del puente miocárdico se calcula como el diámetro de la arteria coronaria proximal al puente miocárdico menos el diámetro mínimo del puente miocárdico todo ello dividido entre el diámetro de la arteria coronaria proximal al puente miocárdico en la telesístole, por ello la necesidad de realizar adquisición retrospectiva, debido a que la adquisición prospectiva solamente adquiere en diástole mas no en sístole. En relación a la placa coronaria, la estenosis y el score de calcio fueron calculados automáticamente mediante un software comercial. Las mediciones de las variables del tejido adiposo pericoronario se realizaron de manera semiautomática mediante un software comercial, pero es importante mencionar algunas consideraciones, el tejido adiposo pericoronario se identificó dentro de los umbrales de atenuación de -190 a - 30UH, y a la extensión que se encuentre comprendida entre la pared de la arteria coronaria hasta una distancia igual al diámetro de la arteria coronaria, el índice de atenuación del tejido adiposo pericoronario es el promedio de la atenuación de las imágenes tomograficas del tejido adiposo pericoronario y finalmente el volumen del tejido adiposo pericoronario se considera como el volumen total del tejido adiposo incluido. En el grupo A donde no hay placas, tanto el índice de atenuación grasa como el volumen del tejido adiposo pericoronario se midieron 40mm de segmento de la arteria coronaria proximal al puente miocárdico y en el grupo B donde están las placas coronarias se midieron segmentos de 40mm alrededor de la placa coronaria proximal al puente miocárdico y también 40mm alrededor del puente miocárdico.

En relación a los resultados, cuando se compararon los pacientes del grupo A , es decir aquellos sin placa en el segmento proximal al puente miocárdico, con el grupo B, donde están los pacientes con placa en el segmento proximal al puente miocárdico, ver tabla 1, los pacientes de este grupo tenían más edad, mayor cantidad de hipertensos y diabéticos, poseían mayores niveles de presión arterial sistólica y de glucosa, es decir tenían mayor cantidad de factores de riesgo cardiovascular. En relación a las variables anatómicas del puente miocárdico estos eran más largos y profundos, con mayor índice muscular y porcentaje de estenosis sistólica y en las mediciones del tejido adiposo pericoronario el índice de atenuación grasa fue mayor, recordando que mientras más negativo sea el valor mayor cantidad de grasa existe y mientras menos negativo sea el valor existe entonces una mayor cantidad de agua, alterándose el equilibrio de la fase acuosa con la fase lipídica, sugiriendo inflamación de este tejido.

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Tabla 1. Análisis de regresión logística univariado y multivariado de factores de riesgo para aterosclerosis.

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Cuando se investigaron cuáles eran los factores de riesgo independientes para la presencia de aterosclerosis, como se observa en la tabla 1, solamente la edad, la estenosis sistólica del puente miocárdico y el índice de atenuación adiposa del tejido pericoronario dieron una significancia estadística, siendo de todos ellos el índice de atenuación adiposa del tejido pericoornario el de mayor magnitud de riesgo. De manera interesante los autores comparan los índices de atenuación del tejido adiposo pericoronario de las placas con la de los puentes miocárdicos, ver figura 1, en los pacientes del grupo B, los valores fueron mayores en las lesiones tanto en el grupo que poseían placas de alto riesgo como en los que no tenían placas de alto riesgo, es importante este resultado, porque como se esquematiza en la figura 2, donde se puede visualizar el efecto de barrera que ejercería el miocardio entre la pared de la arteria descendente anterior y el tejido adiposo pericoronario. Además los investigadores estudian los factores relacionados con la presencia de placa vulnerable, y encuentran que solamente el índice de atenuación del tejido adiposo pericoronaria de la lesión está relacionada, más no las variables anatómicas ni clínicas, ver tabla 2.

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Figura 1.

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Figura 2.

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Tabla 2. Análisis de regresión logística univariado y multivariado de factores de riesgo para vulnerabilidad de placa.

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Discusión

A continuación vamos a explicar las principales tres conclusiones del trabajo realizado por Lu et al.

Los autores del estudio concluyen primero, que la estenosis sistólica del puente miocárdico determinada por tomografía es un predictor independiente de riesgo de aterosclerosis. Al analizar múltiples variables clínicas, bioquímicas y tomograficas, y dentro de estas últimas, específicamente las relacionadas al puente miocárdico, es interesante que solamente la estenosis sistólica se relacione con la aterosclerosis mas no otras variables como la longitud y profundidad del puente miocárdico; por ejemplo en el estudio realizado por Zhao et al encuentran que la profundidad del puente miocárdico mas no la longitud se relaciona con la aterosclerosis⁽³⁷⁾, resultado distinto al estudio realizado por Cheng et al quienes encuentran que la longitud mas no la profundidad están relacionadas con la aterosclerosis⁽³⁸⁾, esta diversidad de resultados pueden deberse a varios motivos, por ejemplo en la definición del puente miocárdico, el estudio realizado por Lu et al mencionan que para considerar puente miocardio la arteria debe de estar rodeada por miocardio o tejido fibroso, en el estudio realizado por Zhao et al mencionan que la arteria debe de estar en contacto con el miocardio⁽³⁷⁾ y en la investigación de Cheng et al refieren que la arteria debe estar completamente cubierta por miocardio⁽³⁸⁾ lo cual podría generar dimensiones no comparables en relación a la longitud del puente. Además tanto Lu et al como Zhao et al tienen en su grupo de pacientes de aterosclerosis una mayor cantidad de pacientes con factores de riesgo cardiovascular estadísticamente significativo a diferencia de Cheng et al donde el grupo de aterosclerosis como el de control esta diferencia no es significativa, siendo la muestra más homogénea, todo lo anterior puede influir en los resultados. En relación a la estenosis sistólica y su asociación con el riego de aterosclerosis, Cheng et al también encuentran dicha relación con la aterosclerosis, en el estudio realizado por Zhao et al no emplearon a la variable estenosis sistólica sino usaron una medición denominada tasa de estenosis sistólica de la arteria tunelizada, el cual lo definen como el diámetro diastólico menos el diámetro sistólico todo ello dividido entre el diámetro diastólico, y esta medición también tiene relación con la presencia de aterosclerosis,⁽³⁷⁾ entonces estos tres estudios brindan información en el mismo sentido en relación al fenómeno de compresión en la arteria tunelizada del puente miocárdico y orientaría al componente hemodinámico como una de sus causas y esto está relacionado con las alteraciones fisiopatológicas como la presión arterial, los patrones de flujo, la fuerza de cizallamiento característicos del puente miocárdico.^(1,18) La relación de la compresión arterial con la carga de placa proximal al puente miocárdico también se encuentra en estudios realizados con UIV. ⁽³⁹⁾ Si analizamos también la relación entre la longitud y la profundidad del puente miocárdico con la compresión sistólica, entendida esta como una medida similar a la estenosis sistólica del puente miocárdico, no está clara dicha relación, se reporta que no hay asociación entre la longitud ni la profundidad⁽²⁾ así como también reportan que existe relación con la profundidad del puente mas no su longitud, pero esta correlación no es fuerte⁽⁴⁰⁾, esto podría orientar a que la estenosis sistólica es independiente de la profundidad y longitud del puente miocárdico.

Así mismo en el trabajo que estamos analizando de Lu et al, la estenosis sistólica del puente miocárdico se relaciona con la aterosclerosis en el segmento proximal mas no con la vulnerabilidad de la placa, y este hallazgo estaría en relación a lo investigado por Papp et al quienes no encontraron relación del puente miocárdico ni con el volumen de la placa ni con su composición de la placa⁽⁴¹⁾, Cheng et al también encontraron que la estenosis del puente miocárdico no se relaciona con la placa vulnerable⁽³⁸⁾, pero más allá que cualquier variable anatómica del puente miocárdico, es el mismo puente en sí que no estaría relacionado con una enfermedad aterosclerótica más avanzada⁽⁴²⁾ y esto podría deberse a múltiples factores, entendiendo por ejemplo que el fenómeno de la compresión sistólica solamente se da en aproximadamente el 30% de los pacientes con puente miocárdico^(2,42) y tanto la presencia de la aterosclerosis como el número de placas es similar en pacientes con y sin puente miocárdico, además la morfología de la placa no es distinta a otros vasos, y la compresión sistólica no se relaciona con el score calcio.⁽⁴²⁾

La siguiente conclusión del trabajo de Lu et al es, el índice de atenuación del tejido adiposo pericoronario tiene valor predictivo para el riesgo de aterosclerosis incluso mayor a la de la estenosis sistólica, quizás el estudio de la atenuación tejido adiposo pericoronario es más variable en las investigaciones que en lo referente a las variables anatómica del puente miocárdico y esto entendido por los diversos métodos que existen para su valoración y según el propósito de la investigación realizada, anteriormente ya descritos; vamos a citar al estudio realizado por Cheng et al debido a que es muy parecido al estudio de Lu et al que estamos analizando, porque los demás estudios que relacionan al índice de atenuación del tejido adiposo pericoronario y la aterosclerosis están realizados en pacientes que no tienen diagnóstico de puente miocárdico o por lo menos no los mencionan, Cheng et al encuentran los siguientes resultados donde muestran que el índice de atenuación del tejido adiposo pericoronario es un predictor de la formación de placa aterosclerótica proximal al puente además de los parámetros anatómicos como longitud y estenosis sistólica⁽³⁸⁾; en relación al estudio de Lu et al donde solamente el índice de atenuación del tejido adiposo pericoronario y la estenosis sistólica tienen relación con la aterosclerosis, a que podría deberse esta diferencia, pues desde el diseño metodológico del estudio son distintos, Lu et al es un estudio de casos y controles y el de Cheng et al es una cohorte retrospectiva, además vamos a mencionar algunas otras diferencias como parámetros técnicos que influyen en el índice de atenuación del tejido adiposo pericoronario como el kilovoltaje del tubo, donde Lu et al mencionan uso de 100 a 120Kv y Cheng et al 120Kv, también la población es distinta desde el tamaño de muestra, 428 pacientes en el estudio de Lu et al y 99 pacientes para el estudio de Cheng et al, la cantidad de pacientes con factores de riesgo cardiovasculares no es diferente entre los grupos de Cheng et al a diferencia de Lu et al donde si lo es, y también las mediciones del índice de atenuación del tejido adiposo pericoronario son distintas, donde Lu et al consideran 40mm de segmento alrededor de las placa proximal al puente miocárdico y Cheng et al consideran 30mm de segmento proximal al puente, no podemos excluir si todo ello puede influir en los resultados de la asociación del índice de atenuación del tejido adiposo pericoronario con la aterosclerosis. En ambos estudios tanto la estenosis sistólica como el índice de atenuación del tejido adiposo pericoronario están asociados y predicen la aterosclerosis, no sabemos si las diferencias antes mencionadas en relación al diseño, forma de mediciones y tamaño de muestras puedan influir en sus resultados, pero orientan al componente anatómico como es la estenosis sistólica y al componente inflamatorio como los es el índice de atenuación del tejido adiposo graso a su relación con la aterosclerosis proximal al puente miocárdico.

La otra conclusión del estudio es que el índice de atenuación del tejido adiposo se asocia con la placa vulnerable, concordante con el estudio realizado por Cheng et al, donde encuentran los mismos resultados que el de Lu et al, existiendo además bastante evidencia publicada referente a la relación entre la atenuación del tejido adiposo pericoronario con las placas vulnerables, pero son estudios en pacientes sin puentes miocárdicos,^(30,31,36) sin embargo muestran una relación consistente con la vulnerabilidad de la placa. Finalmente Lu et al concluyen que el índice de atenuación del tejido adiposo pericoronario puede proporcionar mayor valor en la predicción de aterosclerosis coronaria que los parámetros anatómicos del puente miocárdico, esto mencionan en razón de la mayor magnitud del estadístico de asociación, el odds ratio 1.5 vs 1.1; referente ello, si bien se muestra un valor absoluto mayor, se tendría que realizar otras pruebas estadísticas como el de la magnitud del efecto para ver si en realidad esta diferencia es relevante⁽⁴³⁾ o solamente evidencia una asociación significativa.

En relación a las fortalezas del estudio, los autores realizan una delimitación clara y específica de las variables tomograficas y sus mediciones, que sirven para que se puedan repetir en otros estudios, es decir posee reproducibilidad.

Referente a las debilidades del estudio, pues es un estudio retrospectivo, unicéntrico, con probable sesgo de selección, donde por ejemplo en el grupo B hay más pacientes con factores de riesgo cardiovascular que en el grupo A y esta diferencia es estadísticamente significativa, lo que implica que hay mayor probabilidad de encontrar placas de ateroma en el grupo B; en el análisis univariado la hipertensión arterial, el tabaquismo y el colesterol de baja densidad, conocidos factores de riesgo cardiovasculares todos ellos para el desarrollo de la aterosclerosis, como se muestra en la tabla 1 del estudio, tienen valores como factores protectores, lo cual no es congruente con la evidencia científica existente, lo que podría orientar a un sesgo de selección. Así mismo el 53% de los pacientes del estudio tienen hipercolesterolemia, se conoce que la medicación con las estatinas disminuye el índice de atenuación de tejido adiposo pericoronario en placas mixtas y no calcificadas⁽⁴⁴⁾ además de la reducción de los componentes de las placas de alto riesgo⁽⁴⁵⁾, en el estudio que estamos analizando de Lu et al no precisan el tipo de medicación que reciben los pacientes ni el tiempo de tratamiento, siendo ello también una variable a considerar en la interpretación de los resultados. Hay que tener presente que en el estudio de Lu et al, las tomografía fueron realizadas en reposo incluso medicadas con betabloqueadores, se sabe que la estenosis sistólica es un fenómeno dinámico y no siempre evidenciado en reposo, no excluyendo la posibilidad de que los betabloqueadores afecten el flujo sanguíneo miocárdico prolongando la diástole y disminuyendo la compresión sistólica.⁽⁴²⁾

Así mismo en el estudio no informan un punto de corte para considerarlo como valor de referencia para el índice de atenuación del tejido adiposo pericoronario como predictor de aterosclerosis, en la literatura se reportan por ejemplo valores de -70.1 UH para predicción de infarto agudo de miocardio⁽³¹⁾ y de -70.1 UH para muerte cardiaca⁽³⁵⁾, hay que mencionar que todos ellos midieron el tejido adiposo pericoronario en la arteria coronaria derecha, hubiese sido interesante que los autores desarrollen modelos de predicción y curvas ROC.

También es importante señalar que para la medición de la estenosis sistólica del puente miocárdico, es necesario realizar estudios con adquisición retrospectivos, los cuales si bien es cierto brinda más posibilidades de obtener mayor información, también implica mayor radiación en relación a la adquisición prospectiva, considerando siempre aplicar el principio ALARA para la seguridad del paciente.

Referente a la medición del índice de atenuación del tejido adiposo graso pericoronario la realizaron con un software específico, que quizás en los equipos de muchas ciudades y países no están disponibles y puede limitar la extrapolación de sus hallazgos.

En relación al aporte de los resultados obtenidos por el estudio de Lu et al, según lo revisado, es el primer estudio en el cual se realiza la exploración del índice de atenuación del tejido adiposo pericoronario y la aterosclerosis en pacientes con puente miocárdico, mostrando de manera interesante como varia la atenuación en el mismo vaso entre el segmento de la lesión y el segmento del puente miocárdico, si bien no es el objetivo principal del estudio, si es un hallazgo importante de señalar, sugiriendo que es especifico de la lesión a diferencia de lo postulado en otros estudios⁽³¹⁾, y además pone en evidencia el probable efecto de barrera que ejercería el puente miocárdico entre la arteria coronaria y el tejido adiposo pericoronario, en ese sentido el estudio realizado por Papp et al aporta evidencia a ello, donde éstos autores encontraron que el volumen de placas con centro necrótico y placas lipídicas eran significativamente menores en el segmento del puente miocárdico en relación a los pacientes que no tienen puente miocárdico, sugiriendo el efecto protector del puente miocárdico en relación a la formación de placas, debido a que la arteria tunelizada no tiene contacto con el tejido adiposo pericoronario y no estaría en contacto con las sustancias inflamatorias de este tejido⁽⁴¹⁾. Asi mismo McLaughlin et al desarrollaron un trabajo muy interesante si bien ellos exploran el tejido adiposo epicardico en lugar del pericoronario, consideramos importante también mencionarlo y citar algunos aportes de este estudio que se realizó de igual manera en pacientes con puente miocárdico y aterosclerosis, encontraron que la inflamación se incrementó en el segmento proximal al puente respecto al del puente en la placa aterosclerótica, además aportan información en relación a la hipoxia y a los genes adipogenicos con la aterosclerosis, postulan que la hipoxia estimula la neoangiogenesis la cual se extiende a los vasa vasorum de las coronarias facilitando el intercambio entre el tejido adiposo epicardico y los vasos, mediante el transporte de macrófagos y factores secretados que promueven la progresión de placa. Además la expresión de los genes adipogenicos en el tejido adiposo epicardico sobre el puente miocárdico se correlaciona inversamente con la expresión de genes inflamatorios en el segmento proximal al puente, y la inflamación puede inducir disfunción de los adipocitos(24); se conoce que los adipocitos disfuncionales tienen menor contenido de grasa y mayor contenido de agua⁽²⁸⁾ por consiguiente poseen mayor atenuación Estos hallazgos son consistentes con la hipótesis de dentro hacia afuera en donde cambios en la arteria coronaria aterosclerótica conlleva a inflamación en el tejido epicardico adyacente⁽²⁴⁾. Entonces en este estudio de Lu et al además de aportar evidencia con respecto a la relación entre la parte dinámica del puente miocárdico como lo es la estenosis sistólica y la inflamatoria como es el índice de atenuación del tejido adiposo pericoronario con la aterosclerosis del segmento proximal del puente, aporta evidencia referente al probable efecto protector de barrera del puente miocárdico para el desarrollo de la aterosclerosis coronaria, sin embargo no proporciona mayor información en relación a la direccionalidad de la inflamación y la aterosclerosis.

Respecto a los resultados obtenidos y su repercusión que tendría en la práctica clínica, los resultados del estudio apoyan la utilidad e importancia de la tomografía coronaria en la evaluación de los pacientes, en donde no solo se identificaría las características anatómicas del puente, de las lesiones y carga de placa, sino también se evaluaría el componente inflamatorio pericoronario todo ello en un solo estudio, siendo la tomografía una herramienta asequible y rápida; además orientan a que en los pacientes con puente miocárdico se debe de evaluar la estenosis sistólica el cual según este estudio tiene valor predictivo para el desarrollo de la aterosclerosis y además se debe de valorar el tejido adiposo pericoronario mediante el índice de atenuación del tejido adiposo pericoronario del segmento proximal al puente porque también posee valor predictivo para el desarrollo de la aterosclerosis, es decir el estudio nos brinda dos parámetros a medir en las tomografías de los pacientes con puente miocárdico que quizás no se evalúen de manera rutinaria y que poseen importancia pronóstica y contribuirían a una mejor estratificación del riesgo de los pacientes permitiendo un tratamiento más individualizado, beneficiando al paciente en disminuir el riesgo del desarrollo de la enfermedad arteriosclerótica coronaria y de eventos adversos cardiacos.

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Conclusión

La estenosis sistólica del puente y el índice de atenuación del tejido adiposo pericoronario se relacionan con la aterosclerosis en el segmento proximal del puente.

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