Las características de la placa coronaria en la TAC pueden identificar a los pacientes con mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares

Dentro del estudio multicéntrico CAPIRE (Coronary Atheroesclerosis in outlier subjects: Protective and novel Individual Risk factors Evaluation) que a su vez es parte del GISSI Outlier Project, el cual es una iniciativa conjunta promovida por la Fundación Heart Care Onlus, la Asociación Italiana de Cardiólogos Hospitalarios (ANMCO) y el instituto Mario Negri de Investigación Farmacológica de Milán se propone un estudio prospectivo en una cohorte de 522 individuos divididos en dos grupos de riesgo para enfermedades cardiovasculares, el primero con score de riesgo clínico bajo (ninguno o un factor de riego que no sea diabetes) y el otro con riesgo alto (3 o más factores de riesgo), se practicó angiotomografía coronaria(ATC) y se hizo un seguimiento de 37+-10 meses, teniendo un punto final con tres componentes (síndrome coronario agudo, muerte cardíaca y revascularización tardía), tras lo cual se realizó análisis bivariado, univariado y multivariado.

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Antecedentes

El primer intento formal por precisar las predictores de las enfermedades cardiovasculares fue la inversión de medio millón de dólares en la cohorte Framingham⁽²⁾, motivada por la observación epidemiológica de que la principal causa de muerte entre los norteamericanos (1940) eran las enfermedades cardiovasculares y el hecho particular, de ser la hipertensión arterial la entidad responsable del deceso del presidente Roosevelt muerto de un ictus hemorrágico debido a una crisis hipertensiva intratable, dos meses después de la conferencia de Yalta (1945); el estudio de cohorte se aplicó a la población de Framingham en Massachusetts (5 209 individuos iniciales) y empezó a dar resultados cruciales rápidamente tras su inicio en 1948; así, se determinó estadísticamente que la HTA y el colesterol elevado aumentaban el riesgo de enfermedad coronaria (1957), introducción del término: Factor de Riesgo (1961), asociación del tabaquismo con la enfermedad coronaria (1962), asociación de la obesidad y el sedentarismo con la enfermedad cardiovascular (1967), asociación de la HTA con el ictus (1970), asociación de la diabetes con la enfermedad cardiovascular (1974), asociación entre la hipertrigliceridemia, nivel sérico de lipoproteínas con la enfermedad coronaria (1977), asociación de la fibrilación auricular con el ictus (1978), asociación directa de la HTA sistólica aislada con la enfermedad coronaria (1988), asociación inversa del HDL-colesterol con la mortalidad (1988), descripción de los factores de riesgo para la fibrilación auricular (1994), descripción de la progresión de la HTA a la insuficiencia cardíaca (1996) y elaboración de nuevos modelos para predecir el riesgo cardíaco (1996). La cohorte sigue activa y ha pasado de la llamada generación hijos hasta la actual: cohorte gen 3.

Actualmente las guías europeas y norteamericanas^(3,4) han desarrollado scores multifactorial que intenta medir el riesgo de enfermedad cardiovascular individual a 10 años.

En el 2,003 se publicó un meta análisis⁽⁵⁾ que involucraba a 122 458 pacientes de 14 estudios controlados y randomizados en la década anterior a la publicación, que habían padecido una enfermedad coronaria (IMA STE, IMA STNE, o procedimientos de revascularización), y se interrogó sobre la presencia de los factores de riesgo cardiovascular clásicos (HTA, tabaquismo, hipercolesterolemia y diabetes); se encontró que entre 10-15% de la población no presentaban ninguno de estos factores de riesgo; los autores postulan que este vacío es explicado por la presencia de factores de riesgo no tradicionales y factores genéticos aún no esclarecidos; lo evidente es que los scores de riesgo que se basan en estos criterios clínicos adolecen de una inadecuada clasificación de tal manera que existen grupos poblacionales con puntajes altos sin enfermedad cardiovascular y viceversa.

Por otro lado el largo camino desde el descubrimiento de los Rayos X por Wilhelm Conrad Röentgen en 1895⁽⁶⁾ hasta la aplicación de esta técnica con cortes axiales gracias a los trabajos de Johann Radón en 1917, quien demostró matemáticamente que era posible reconstruir una imagen tridimensional a partir de imágenes bidimensionales (faltaba enlazar los conceptos para usar la transformada de Fourier con este fin); pasando por las investigaciones, en la década de 1,960, del Dr. Wilhelm Oldendorf y el físico Allan Cormack, este último desarrolló en 1969, algoritmos matemáticos que permitían discriminar los diferentes calidades de tejidos biológicos; hasta el desarrollo del primer tomógrafo por Godffrey Hounsfield en 1971 en el Electro Musical Industries de Londres; posteriormente se desarrolló la Tomografía helicoidal (1989)⁽⁷⁾ y en 1998 la tomografía computarizada multicorte, es específicamente el desarrollo de esta última técnica la que permite la realización de estudios angiográficos coronarios e inaugurar la era de la angiografía coronaria no invasiva.

En este entorno la angiotomografía coronaria (ATC) ha demostrado ser de gran utilidad en mejorar la predictibilidad del simple ejercicio de los scores clínicos; Schroeder et al⁽⁸⁾ en un análisis clásico (2007), demostraron la capacidad de la técnica para estudiar el árbol coronario con una alta calidad diagnóstica, especialmente notable es su valor predictivo negativo respecto a los eventos coronarios a pesar de la tendencia a sobrestimar las lesiones⁽⁹⁾; una de las virtudes de la ATC es su capacidad para pronosticar el riesgo de presentar eventos coronarios^(10–13) de tal manera que su utilización en conjunto con la escalas clínicas por lo menos, con nivel de evidencia de opinión de experto, fortalecen la capacidad pronóstica individual; el valor agregado de la ATC radica en su capacidad para definir la cantidad (carga) y calidad ateroesclerótica global individual .

Varios estudios importantes fueron fortaleciendo este aporte de la ATC, así, Min et al (2007)⁽¹⁴⁾, estudiando 1 127 pacientes coronarios crónicos encontraron que la presencia de obstrucciones importantes (>50%) extensivas y comprometiendo vasos principales se asociaban con menor sobrevida; Motoyama et al en 2009⁽¹⁵⁾ estudiaron 1 059 pacientes seguidos por 27±10 semanas hallando fuerte asociación entre un remodelado positivo (dilatación del segmento ateromatoso) y placas de baja atenuación con eventos coronarios agudos; en el 2013 Otsuka et al⁽¹⁶⁾, estudiaron prospectivamente 895 pacientes sometidos a ATC y seguidos por más de 1 año, en busca de aquellos que hicieran eventos coronarios agudos hallando una nueva variable independiente asociada: el signo del aro del servilletero, este hallazgo fue corroborado en el 2016 por Tesche et al⁽¹⁷⁾ quien en un estudio retrospectivo sobre 46 individuos sometidos a ATC, mostró eventos cardiovasculares mayores asociados al signo ( además de la asociación con las placas más voluminosas, largas y remodeladas); las calcificaciones granuladas (spooty) fueron inicialmente observadas por Van Velzen et al en el 2011, en asociación con un fenotipo de placa vulnerable de núcleo lipídico y capa fibrosa delgada observada por IVUS u OCT⁽¹⁸⁾ y estudios clínicos posteriores compararon placas ateroescleróticas de eventos agudos contra las de pacientes con angina estable, hallando asociación significativa e independiente de este nuevo signo con eventos coronarios⁽¹⁹⁾. Si bien es cierto estas características de alto riesgo se asocian con eventos coronarios agudos, también es cierto que su presencia no necesariamente los condiciona^(20,21).

Se ha avanzado también en validar escalas específicas para estratificar las placas ateroescleróticas coronarias en asociación con eventos coronarios tal así, los índices CADS-RADS^(22,23), que se ha impuesto a otros scores, por su modelo estandarizado y de fácil uso para la toma de decisiones clínicas, el Segment involvement score (SIS), el Segment stenosis score (SSS)(14) y el score de Leaman adaptado para ATC⁽²⁴⁾, este último combina localización, con presencia de calcificación y grado de estenosis y son índices utilizados en esta investigación .

Como se verá durante el desarrollo de esta revisión hay una carrera hombro a hombro por demostrar la patogenia de los eventos coronarios: severidad de la obstrucción ateromatosa, versus su calidad y cantidad ; es claro que ambas condiciones juegan un papel en el desarrollo de los eventos agudos, variará la predominancia de uno sobre el otro para cada individuo y cada situación⁽²⁵⁾.

El estudio CAPIRE⁽²⁶⁾, en este marco, intenta ampliar el conocimiento de la intrincada fisiopatología entre los FR clásicos, biología molecular y eventos clínicos coronarios en poblaciones atípicas (alto riesgo clínico y bajo nivel de enfermedad coronaria); el presente es un sub estudio de esta población que intenta aportar sobre el dilema de la carga ateroesclerótica versus el grado estenótico coronario (o ambas) en la generación de los eventos coronarios.

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Resumen del trabajo elegido

• Se reclutó una cohorte de individuos de ambos sexos entre enero del 2011 a junio del 2013 en quienes se practicó ATC por sospecha de enfermedad arterial coronaria (EAC) en 11 centros involucrados en el estudio.
• Se excluyeron los individuos en las siguientes situaciones: ATC sub-óptimas, presencia de eventos coronarios previos, enfermedad cardíaca previa detectada por ATC (cardiomiopatía hipertrófica, fibrilación auricular, miocarditis, enfermedad vascular inflamatoria), enfermedad vascular periférica aguda o crónica documentada previamente, enfermedad inflamatoria o neoplásica activa y criterios propios del estudio (SIS menor de 5 segmentos , diabetes mellitus como único FR y 2 FR).

Análisis de ATC fue realizado usando un programa dotado de una herramienta para semi cuantificar el volumen de placa.

Algunas definiciones:

• La placa coronaria fue definida como una estructura de por lo menos 1mm² de área, dentro o adyacente al lumen arterial, rodeada por tejido pericárdico.
• La obstrucción de las arterias alteradas fue categorizada según el grado de estenosis en : no estenosis, estenosis no obstructiva:<50%, estenosis moderada: 50-70% y estenosis severa: >70%⁽²⁷⁾.
• Los patrones de placas de alto riego (PAR) fueron definidas con los siguientes criterios⁽²⁸⁾: Índice de remodelado arterial ( razón entre el área del vaso en la zona de mayor estenosis y el área del segmento proximal sano>1.1 ), Signo de aro del servilletero ( hipo atenuación semicircular entre el lumen arterial y la placa), calcificaciones granuladas (spooty) y placas de baja atenuación (PAB).
• El tamaño y consistencia de la placa fue reportado en mm² y la consistencia a través de unidades Hounsfield, de tal manera que fueron definidas tres categorías: atenuación de <30UH, entre 30 y 150 UH y mayor de 150 UH.
• La carga ateroesclerótica fue estudiada en cada paciente usando previamente por los scores validados en ATC tales como : SIS, SSS y el Score de Leaman adaptado a ATC^(29–31).
• La presencia de enfermedad multi vaso fue definida por la presencia de más de un vaso con estenosis >70% o estenosis del tronco de la coronaria izquierda >50%⁽³²⁾
• Puntos finales considerados fueron:
  • a.-Muerte cardíaca (MC): es la muerte causada por infarto agudo de miocardio, arritmia ventricular o insuficiencia cardíaca refractaria,
  • b.-Síndrome coronario agudo (SCA): se consideró tanto el infarto agudo de miocardio con y sin elevación del segmento ST y la angina inestable y
  • c.-Revascularización no urgente tardía (RT): se consideraron los procedimientos de revascularización realizados de manera electiva (no urgente) tras 6 meses de realizada la ATC.

Las variables fueron expresadas y comparadas según sus características y siguiendo los lineamientos estadísticos habituales. Para el análisis multivariado se utilizó la regresión de Cox de riesgos proporcionales aplicado a las variables significativas en el análisis univariado (perfil clínico de alto riesgo: FRS>20%, EMV y análisis de placa con ATC), las cuales fueron expresadas con sus Hazard ratios (HR) acompañadas de sus intervalos de confianza al 95%. Para evitar el overfitting, las características de la placa fueron consideradas en modelos separados.

La capacidad de reclasificación de pacientes con las variables de la ATC se determinó usando una red de reclasificación de análisis mejorado (NRI e IDI) (33) en virtud a la presencia de EMV y volumen de placa sobre el modelo clínico para cada ítem del punto final; Los eventos libres de sobrevida en función al tiempo fueron obtenidas por el método de Kaplan-Meier y las comparaciones se hicieron usando el log-rank-test.

Resultados

De los 584 pacientes seleccionados por el estudio CAPIRE se excluyeron:

1. 16 individuos con SIS< 5segmentos
2. 40 individuos con diabetes como único FR
3. 6 individuos se perdieron en el seguimiento (sin EAC en ATC).

Un total de 22 eventos fueron registrados: 6 IMASTNE, 2 IMASTE, 1 MC y 13 RT. Hubo 42 individuos que se sometieron a revascularización temprana (antes de los 6 meses) que fueron censurados en el estudio.

En la Tabla 1 podemos observar las variables estadísticamente significativas clínicas, laboratoriales y terapéuticas de la población estudiada comparada entre los grupos de bajo y alto riesgo; la edad promedio fue de 59±8 años, hubo una mayor presencia del sexo masculino (58.2%) sin diferencias significativas entre ambos grupos para ambas variables.

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IMC: índice de masa corporal HTA: hipertensión arterial EAC: enfermedad arterial coronaria SRF: score de riesgo de Framingham HDL-C: colesterol de alta densidad Hb: hemoglobina IECA: inhibidores de enzima conversora de angiotensina BRA: bloqueadores de receptores de angiotensina.No fueron variables con diferencias estadísticas significativas: Edad(59±8), Sexo masculino(58.2%), SRF>20%, Colesterol Total, LDL-colesterol, Proteína C reactiva, Pentraxin-3, troponina de alta sensibilidad, creatinina sérica.

Tabla 1. Datos clínicos, laboratoriales y terapéuticos en pacientes con bajo y alto riesgo clínico (se incluyeron sólo las variables con significación estadística).

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Antecedentes de los factores de riesgo clásico, tales como HTA, dislipidemia, antecedente familiar de EAC, tabaquismo y el SRF, fueron más prevalentes en el grupo 2; El antecedente de diabetes no pudo ser comparado por el criterio de exclusión en el grupo 1 (bajo riesgo) por las características del diseño del estudio. Las variables asociadas al síndrome metabólico: IMC, HDL-C, triglicéridos, HB glicosilada fueron significativamente más frecuentes en el grupo 2 (alto riesgo), al igual que la necesidad de medicación antihipertensiva, anti isquémica, diurética, hipolipemiante y antidiabética.

En la tabla 2 se comparan las características de las placas ateroescleróticas entre ambos grupos, algunas variables fueron medidas como variables continuas y también dicotomizadas usando el cuartil superior: 75%, los puntos de corte del cuartil superior, para volumen total de placa, volumen de placa no calcificada y placa de baja atenuación fueron >300mm³, >80mm³ y >10 mm³ respectivamente. El mismo criterio fue empleado para el SIS, SSS y el Score de Leaman modificado para ATC (SLeATC)cuyos puntos de corte fueron: >7, >13 y >12 respectivamente.

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Valores están n(%) o media±DS

EAC: enfermedad arterial coronaria CTA: angiografía tomográfica computarizada TCI: tronco de coronaria izquierda SSS: score de estenosis segmentaria SIS: score de compromiso segmentario SLeATC: score de Leaman modificado para ATC TC: tomografía computarizada IR: índice de remodelado vascular PAB:placa de baja atenuación CG:calcificaciones granuladas Vol de Pl: volumen de placa CS: cuartil superior.

Las variables que no fueron significativamente estadísticas fueron: SIS (CS) SAS: signo del aro del servilletero, >2 FRP: > de 2 factores de riesgo de placa , Vol Total Pl (CS): volumen total de placa (CS) , volumen de placa<30 UH y Volumen de Placa <150UH (CS)

Tabla 2. Características coronarias (ATC) en pacientes con bajo⁽¹⁾ y alto riesgo⁽²⁾ (variables con diferencia estadísticamente significativa).

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Casi la totalidad de variables continuas relacionadas con la calidad de la placa ateroesclerótica mostraron una diferencia estadística significativa al comparar los grupos, no así cuando se compararon los grupos dicotomizados.

23 de 47 pacientes con elevado volumen de placa no calcificada fueron incorrectamente clasificadas como de bajo riesgo por la estratificación clínica.

En la tabla 3 se puede observar el análisis univariado respecto a los tres aspectos del punto final; así la HTA se asoció significativamente con el MACE (SCA+MC+RT), y el antecedente de tabaquismo lo hizo solo con SCA y SCA+MC, pero no con el MACE. El puntaje del score de Framingham y la categorización en grupo de alto riesgo se asociaron a los tres aspectos del punto final. Respecto a la analítica, el HDL-colesterol se asoció significativamente como un factor protector sólo con el MACE. La hemoglobina glicosilada se asoció como factor de riesgo con los tres aspectos del MACE, reafirmando la presencia del síndrome metabólico en la población de estudio. Respecto a la terapia reportada se observó una asociación como factor de riesgo del consumo de antiplaquetarios, probablemente relacionado con poblaciones de alto riego ateroesclerótico que la recibían como prevención secundaria o cómo terapia establecida.

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SCA: síndrome coronario agudo, HR:Hazard ratio, MC: muerte cardíaco RT:revascularización tardía HTA: hipertensión arterial, SRF:score de riesgo de Framingham HDL-C: colesterol de alta densidad, HB glic: hemoglobina glicosilada, Antiplaq: antiplaquetarios.

Tabla 3. Análisis Univariado de características clínicas, laboratoriales y terapéuticas con significación estadística (p<0.05 e IC que no incluya 1).

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En la tabla 4 se puede observar que todas las características de la placa se asociaron significativamente con los tres aspectos del punto final, destacándose que la calidad de placa no calcificada (Volumen de placa <150 UH) era la que daba los HR más altos.

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Valores (%) *=valor de p<0.001, *n:=p=0.001TCI:tronco de coronaria izquierda, CS: cuartil superior, SSS:score de estenosis segmentaria, SIS: score de segmentos involucrados, SLeATC: score de Leaman ajustado a TC, IR :índice de remodelado vascular, PBA:placa de baja atenuación, SAS:signo del aro del servilletero, CF:calcificación focal, FRP:factores de riesgo de placa, Vol T Pl: volumen total de placa, Vol Pl: volumen de placa

Tabla 4. Análisis univariado de características coronarias por ATC para eventos cardíacos, (variables con significación estadística).

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El análisis univariado (tabla 4) de las variables de placas de ateromas mostraron una asociación estadísticamente significativa para los tres aspectos del punto final para todas las variables interrogadas.

El análisis de supervivencia multivariado (Cox) (Tabla 5), exploró a través de 4 modelos las características del ateroma, al parecer la elección de las variables se hizo en función del análisis univariado que enfrentó ambos grupos (alto y bajo riesgo), se eligieron las variables que se diferenciaron más claramente entre ambos grupos: volumen total de placa, volumen de placa <150 UH , Volumen de placa <30 UH y el SLeATC(34), la placa <150 fue la que mostró el más alto hazard ratio, seguido por la placa de <30 UH, en ninguno de los modelos la EMV mostró asociación independiente significativa, este hecho es tomado como crucial por los autores para considerar la presencia de placa no calcificada <150UH (y habría que añadir <30UH) como el más fuerte predictor de eventos coronarios independientemente del grado de estenosis coronaria (EMV).

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SCA:síndrome coronario agudo MC:muerte cardíaca, RT: revascularización tardía HR: Hazard ratio IC: intervalo de confianza al 95%, SRF: score de risego de Framingham, Vol T Pl: volumen total de placa, Vol Pl: volumen de placa S LeATC: score Leaman adaptada a tomografía cardíaca. Variables excluidas por no ser significativas : Modelo 1: ninguna; modelo 2:SRF>20%; modelo3: ninguno; y Modelo 4: ninguna.

Tabla 5. Análisis Multivariado para características clínicas, laboratoriales y morfología coronaria por ATC para eventos cardíacos (variables estadísticamente significativas p<0.05 e IC no incluya 1).

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Más detalladamente, en el modelo 1 se observa que el volumen total de placa aumentó el riesgo del MACE en 4.28 veces; en el modelo 2 (placa ateroesclerótica no calcificada, <150 UH) aumento el riesgo de SCA, SCA+MC y MACE en 48.41, 19.78 y 9.24 veces respectivamente; en el modelo 3 (placa <30UH) el riesgo de eventos se incrementó para los eventos descritos en 10.8, 6.33 y 8.89 veces respectivamente. El modelo 4 mostró que estar sobre el cuartil superior del Score de Leaman incrementaba el riesgo en 5.13 veces y 5.34 para MACE y SCA respectivamente.

El SRF>20% tuvo una presencia pobre en el análisis y EMV no incrementó riesgo en ninguno de los modelos ajustados.

En el gráfico 1 se puede observar la mejoría de la asociación entre las variables predictoras de eventos con respecto a los tres aspectos del punto final, evaluados a través del valor absoluto del Chi², se observa una mejora de la asociación cuándo al score clínico (SRF), se añade la variable tomográfica de enfermedad multivaso (EMV) y conservándose esa tendencia al añadir las variables estructurales de la placa (volumen de placa total, placa <30 UH y <150UH) para los tres aspectos del punto final; por lo menos visualmente se observa una mayor magnitud de la contribución de la placa <150UH, especialmente en el SCA y SCA+MC; sin embargo en el MACE la placa <30UH tiene una mayor magnitud. En este gráfico no es posible discriminar si el aporte de la EMV es menor que el que otorga la cantidad y calidad de la placa.

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Figura 1. Mejora del Chi2 añadiendo al score clásico variables tomográficas.

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Esta tendencia fue evaluada también en el análisis de mejora a través de los índices de reclasificación NRI (índice de mejoría de reclasificación) e IDI (índice de mejoría de la discriminación) (tabla 6), ambos fueron significativos sólo para el MACE cuándo se añadió la variable EMV al score clínico. Cuando se añadieron las variables de placas lipídicas se observó que el añadido de placa<30 UH mostró mejoría de ambos índices sólo en el MACE, el volumen total de placa sólo mostró mejoría en el NRI mientras que con la placa<150 UH lo hizo en los tres aspectos del punto final.

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NRI: índice de reclasificación de red, IDI continuo, IDI: mejoría integrada de discriminación, SRF: score de riesgo de Framingham, EMV: enfermedad multivaso, Vol Pl: volumen de placa.No se observaron valores significativos al comparar SRF>20% con SRF>20%+EMV + Vol Pl total

Tabla 6. NRI e IDI con SRF>20% y características de placa con EMV+SRF>20%(valores de p <0.05 e IC sin valores negativos).

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En la tabla 7 se puede observar el valor pronóstico sobre la sobrevida de la presencia de placa no calcificada >80mm³, mayor al de la EMV para los tres aspectos del punto final mejorando esta capacidad pronóstica cuando se suman las variables de EMV y PNC. La tabla 8 muestra un comportamiento aditivo similar de la presencia de la PNC, pero esta vez comparada con el SRF >20%. En ambos casos, tanto la EMV y el SRF tuvieron un comportamiento similar, incapacidad para mejorar la predictibilidad de supervivencia en el tiempo.

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EMV: enfermedad multivaso, PNC: placa no calcificada >80mm2, SCA: síndrome coronario agudo, MC: muerte cardíaca, MACA: SCA+MC+ revascularización tardía.Datos de supervivencia en %

Tabla 7. Aproximación a gráficas de supervivencia ( Kaplan Meier) para puntos finales EMV y PNC.

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SRF20: score de riesgo de Framingham>20%, PNC: placa no calcificada >80mm2, SCA: síndrome coronario agudo, MC: muerte cardíaca, MACA: SCA+MC+ revascularización tardía.Datos de supervivencia en %

Tabla 8. Aproximación a gráficas de supervivencias Kaplan Meier para puntos finales SRF y PNC.

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Discusión

El presente estudio es ambicioso; pretende demostrar estadísticamente la mejoría predictiva que el ATC confiere a los scores clínicos respecto a los eventos cardiovasculares. En especial del ateroma no calcificado (Placa <150 UH)⁽³⁵⁾.

Para conseguirlo recluta una cohorte prospectiva de individuos divididos por el número de factores de riesgo: por un lado aquellos sin factores de riesgo (o uno incluso siempre y cuando no fuese diabetes mellitus), se entiende la dificultad para encontrar un grupo de tales edades sin presencia de factores de riesgo; en la tabla 1 podemos ver que los FR más frecuentes fueron la dislipidemia (36.9%) y la HTA (27.9%); mientras que en el grupo de riesgo (3 o más FR), prevalecieron la dislipidemia, HTA y tabaquismo ; Se dejó de lado la población con dos factores de riesgo (o sólo con diabetes); este segundo grupo se mostró con un mayor peso corporal, mayor carga de dislipidemia, HTA, tabaquismo y niveles de HDL-colesterol, triglicéridos y hemoglobina glicosilada que nos remiten al síndrome metabólico⁽³⁶⁾; además de una mayor frecuencia de medicación recibida, expresión de una mayor carga patológica .

Todo indica que esta polaridad respecto a los FR se hizo intencionalmente para tener un equivalente muy diferenciado en la carga ateroesclerótica; es por esta razón, también, que se excluyeron los individuos con un SIS<5 ; en la tabla 2 se observa que la mayor parte de las variables obtenidas por el programa de cuantificación de los ateromas, mostraron diferencias significativas entre ambos grupos respecto a la calidad de los ateromas (<30 UH, <150UH); cuando las variable se dicotomizaron al cuartil superior, se observó una diferencia estadísticamente significativa sólo para las placas <30 UH (diferencia que no se observó con los datos continuos, tabla 2 ); Por otro lado el análisis univariado con regresión de Cox mostró significación estadística para todas las variables relacionadas respecto a los tres aspectos del punto final.

En lo que concierne al análisis multivariado el modelo 2 (placa no calcificada, <150UH) fue el que mostró los más altos HR para los tres aspectos del punto final con significación estadística e intervalos de confianza coherentes, seguido por el modelo 3 (placa <30UH). En los cuatro modelos multivariados la variable EMV no se mostró como una variable con significación estadística; esto parece contradecir la lógica y la experiencia común respecto a la reproductibilidad de la isquemia con pruebas de estrés como predictores de eventos coronarios, en este sentido hay también hallazgos divergentes en la literatura; Chang et al⁽³⁷⁾ en el 2,018 reportó un estudio caso control en 234 individuos afectos de SCA con estudio ATC (en el seguimiento de una cohorte de 25 251 individuos) que el 75% de los pacientes presentaron estenosis menores del 50% y 31% presentaron PAR. Mortensen et al⁽³⁸⁾ estudiaron prospectivamente 23 759 sintomáticos, con ATC, del registro cardiológico Danés, reportado en el año 2 020, con puntos finales duros (infarto de miocardio, ictus y muerte global); si bien se observó asociación de eventos independientemente tanto para mayor número de obstrucciones coronarias como para niveles mayores de score de calcio, el estudio multivariado sólo mostró asociación estadística significativa con el score de calcio; por contraparte Motoyama et al⁽³⁹⁾ estudiando con ATC 3 158 individuos encontró asociación independiente de PAR, pero también y principalmente con la progresión de la placa; en el mismo sentido Glaser et al⁽⁴⁰⁾ estudiando retrospectivamente 3 747 sometidos a Angioplastia coronaria por SCA, que tuvieron eventos agudos posteriores (dentro del año siguiente del evento inicial) en otra arteria coronaria; ellos compararon la progresión de la placa respecto al estudio anterior, hallando una duplicación del porcentaje de estenosis (42±21% Vs 84±14%).

Habrá que esperar los resultados del seguimiento de esta misma cohorte a los 10 años, es una promesa de los autores, y de otros estudios corriendo ya⁽⁴¹⁾ para esclarecer esta duda.

En el gráfico 1 se puede observar una comparación a través del valor significativo del Chi² comparando el score clínico versus presencia de enfermedad multivaso (EMV) y la calidad del ateroma (volumen de placa total, volumen de placa <30 UH y volumen de placa <150 UH), respecto a los tres aspectos del punto final; si bien es cierto se observa que hay una mejora estadísticamente significativa a medida que se enriquecen las variables clasificatorias con los datos tomográficos (valor de Chi² absoluto), no hay una comparación estadística fiable que resalte la presencia cardinal de alguna de las variables, sea EMV o carga y calidad del ateroma.

El análisis estadístico a través del índice de reclasificación de red (NRI) y el índice de mejoría de la discriminación (IDI)(33) muestran mayor claridad cuantitativa en este aspecto y valores estadísticamente significativos para ambos índices respecto a los tres aspectos del punto final para la variable de placa no calcificada (<150 UH) y para el MACE en placa <30 UH, concordante con el estudio de Williams et al⁽⁴²⁾ (tabla 6), expresando una mejoría cuantitativa y cualitativa del valor predictivo del nuevo score esta vez con un análisis estadístico comparativo.

Las curvas de Kaplan-Meier (es nuestro caso descritas en forma numérica por no disponer de la base de datos ) y utilizando un punto de corte de 80 mm³, probablemente extrapolado de los datos de volumen total de placa de la población que fue de 77.8±149.9 mm³, 61.8±132mm³ Vs 101.3±170.5 mm³ p=0.003, para cada grupo, (tabla2), muestran que la presencia de una placa no calcificada mayor de 80mm^3, era un predictor estadísticamente significativo de menor sobrevida, esta capacidad enriquecía al score clínico y a la condición de EMV, como variable predictiva, lo cual individualmente consiguieron discriminar.

Un cuestionamiento válido a los autores sería si recomiendan hacer una evaluación ATC con estas características técnicas en la población; hubiese sido valioso hacer un balance costo beneficio, cantidad de irradiación recibida, tiempo invertido en el examen y procesamiento; parece obvio que estas variables estarían incrementadas y significarían una carga adicional a los sistemas de salud.

Entonces por qué no optar por una prueba más sencilla, más barata y con menor irradiación como el score de calcio para optimizar el score clínico tal como los proponen la guías actuales⁽⁴³⁾, hay evidencia muy fuerte respecto a su asociación de niveles altos de calcio coronario y eventos coronarios, la cohorte MESA, el Heinz Nixdorf Recall y Cac Consort Cohort^(44–46), así lo testimonian, talvez el bajo valor predictivo negativo en individuos menores de 40 años sería una limitación insalvable⁽⁴⁷⁾, pero este hecho es observado en una sección poblacional con menor riesgo de eventos coronarios; pensamos que sería una alternativa que debería ser explorada para poblaciones más añosas.

La principal limitación del estudio es la reducida cantidad de eventos del punto final, este hallazgo es expresión de la sobrevaloración de los scores clínicos respecto a los eventos coronarios, los autores proponen una nueva publicación con un seguimiento de 10 años.

Otras limitaciones serían las siguientes:

1. no es multiétnico, por lo cual no es extrapolable a otras poblaciones,
2. no se controló el efecto terapéutico producido por el diagnóstico tomográfico de ateromatosis,
3. no se controló la variable de masa corporal que puede influir en la magnitud de atenuación de las placas estudiadas,
4. dado que es un estudio multicéntrico se utilizó equipos de distintas marca y distintos protocolos y
5. una observación final sería el cuestionamiento de la capacidad de discriminación de la calidad de la placa ateroesclerótica a través de los valores de unidades UH, la evidencia indica que ellas están constituidas por un material mixto dónde un histograma es más fiable que el simple promedio⁽⁴⁸⁾.

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Conclusión

La principal conclusión del estudio es que la cantidad y calidad de la placa ateroesclerótica medida por tomografía coronaria (especialmente la placa no calcificada <150 UH ) mejora con significación estadística la predictibilidad de los eventos coronarios siguientes: síndrome coronario agudo, muerte cardíaca y revascularización tardía en la población estudiada.

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Bibliografía

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