Cardio-TC dinámica de perfusión con estrés añadido a angiografía de arterias coronarias y reserva fraccional del flujo medida mediante TAC

La coronariografía no invasiva mediante TAC es muy útil en el contexto del paciente con dolor torácico. En ella, se puede estudiar la anatomía de las arterias coronarias, la existencia de calcio y/o de aterosclerosis y su extensión y localización. Un TAC coronario normal tiene un alto valor predictivo negativo en el contexto del paciente con dolor torácico.  Sin embargo, en presencia de placas obstructivas por cTAC, el valor predictivo positivo es bastante limitado, obligando a menudo a realizar más pruebas diagnósticas para detectar la presencia de isquemia (pruebas funcionales) o incluso coronariografía invasiva. Existen softwares que, aplicados a imágenes de TAC de arterias coronarias, pueden determinar la funcionalidad de una lesión. La reserva fraccional del flujo o FFR, medida por TAC, ha demostrado tener una buena correlación con la FFR medida por coronariografía invasiva. Este estudio pretende analizar si la adición de una prueba de stress (Cardio TC dinámico de perfusión con estrés) añadido al estudio con coronariografía y medición de FFR mediante TAC añade valor diagnóstico en el contexto del paciente con clínica de angina.

---

---

Antecedentes

Desde hace varios años se viene utilizando, tal y como recomiendan las guías de práctica clínica⁽¹⁾, la coronariografía no invasiva en pacientes con dolor torácico y probabilidad baja o intermedia de enfermedad cardiovascular. El estudio de anatomía coronaria mediante TAC es muy detallado, con alta resolución espacial, arrojando información relevante acerca de la existencia de aterosclerosis, y aportando un muy alto valor predictivo negativo cuando en el TAC no se identifica ateromatosis significativa. Sin embargo, se ha visto con la utilización del TAC coronario, que en no pocas ocasiones se identifican lesiones descritas como obstructivas, (definidas como lesiones que generan una estenosis mayor del 50 % del vaso), con la necesidad de realizar más pruebas para determinar la causalidad entre las lesiones observadas y la clínica de los pacientes. Mas recientemente, se han desarrollado softwares específicos para TC, con la posibilidad de estudiar la severidad de las lesiones observadas mediante el cambio del flujo antes y después de la lesión observada, lo que se denomina reserva fraccional del flujo o FFR. En los estudios realizados hasta el momento^(2-6) se ha visto una buena correlación entre el FFR medido por TAC y el FFR medido por coronariografía invasiva, siendo actualmente la coronariografía y la FFR invasiva el método Gold standard para definir la severidad de las lesiones y su posibilidad de producir isquemia a los pacientes.

Con la llegada de nuevos avances tecnológicos también es posible el estudio de la perfusión miocárdica por TAC, previa administración de un agente estresor, habitualmente Adenosina. El TAC-P presenta algunas de las ventajas inherentes a la técnica, como son la gran resolución espacial, la rapidez de adquisición de las imágenes con respecto por ejemplo a la RM de estrés, pero con la desventaja de añadir una dosis de radiación no despreciable para los pacientes. A pesar de que existen datos que apoyan el uso del TAC-P para la detección de isquemia, siendo los resultados comparables con los obtenidos con la cardio-resonancia de estrés, con una alta concordancia entre ambas pruebas^(7,24), actualmente la realización de TAC-P no está muy extendida en la práctica clínica habitual. Entre otros motivos, destacan la baja disponibilidad de TAC-P en los centros, la necesidad de radiación o la baja estandarización de los protocolos de estrés farmacológico mediante TAC y la cuantificación todavía no sistematizada de la perfusión miocárdica. Por ello, actualmente, ante hallazgos de significado dudoso o incierto en cTAC, lo habitual suele ser realizar test funcionales para estudiar la funcionalidad de las lesiones coronarias descritas mediante TAC. De esta manera, se genera un retardo en el diagnóstico, una necesidad de realizar varias pruebas y con ello un sobrecoste adicional.

El objetivo de este estudio es analizar el valor diagnóstico incremental de realizar un estudio de perfusión miocárdica con estrés farmacológico por TAC, añadido a la coronariografía no invasiva y el estudio del FFR en una única prueba y descubrir la estrategia con mayor exactitud diagnóstica, comparándolo con la coronariografía invasiva. Este enfoque multimodal permitiría el estudio anatómico y funcional de la enfermedad coronaria en una única prueba diagnóstica, mejorando la estratificación pronóstica de los pacientes y al identificar aquellos pacientes con lesiones, pero funcionalmente no significativas, esto es, no productoras de isquemia, potencialmente se podría reducir el número de procedimientos invasivos innecesarios.

---

Resumen del trabajo elegido

El TAC coronario es ampliamente utilizado para descartar enfermedad coronaria obstructiva y además aporta información adicional muy útil en la correcta estratificación de riesgo de los pacientes sobre las escalas de cálculo de riesgo cardiovascular basadas únicamente en factores de riesgo. Sin embargo, a pesar de su alto valor predictivo negativo para descartar patología coronaria significativa, el punto débil del TAC es su relativa baja especificidad y la baja probabilidad predictiva positiva. De tal manera que, en clínica, si bien es muy útil conocer la anatomía coronaria, muchas veces es necesario añadir pruebas diagnósticas adicionales para estudiar la funcionalidad de las lesiones coronarias descritas mediante TAC coronario.

Existen datos que avalan la utilización de diferentes pruebas diagnósticas llamadas funcionales, como la RM de estrés, el SPECT o el ecocardiograma de estrés⁽⁸⁾. Si bien existen sutiles diferencias acerca de sus ventajas e inconvenientes en cada contexto clínico, la elección de una u otra prueba suele depender de preferencias personales, disponibilidad o tendencias locales.

La aparición de estudios de perfusión miocárdica con estrés mediante TAC (TAC-P) permite en un único estudio analizar la anatomía coronaria y su funcionalidad, lo que en teoría podría contribuir a mejorar el valor predictivo positivo de la prueba, así como su especificidad^(9-15). De la misma manera, la utilización de softwares que permiten el cálculo de la reserva fraccional de flujo, aplicadas a imágenes de coronariografía no invasiva mediante TAC, permite detectar las lesiones que son funcionalmente significativas, esto es, capaces de provocar isquemia y síntomas a los pacientes. Por lo tanto, la utilización combinada de estas tres técnicas complementarias permitiría un análisis exhaustivo tanto anatómico como funcional de las arterias coronarias, incrementando la exactitud diagnóstica con respecto al TAC de arterias coronarias simple. Esto podría suponer un cambio de manejo de los pacientes, llegando a un diagnóstico certero con una sola prueba y la posibilidad de identificar aquellos pacientes con lesiones descritas mediante cTAC que realmente no presentan isquemia, con lo que en teoría se podría reducir el número de revascularizaciones así como de coronariografías invasivas realizadas.

Existen series cortas de pacientes estudiados bien mediante TAC-P, o bien por TAC coronario con cálculo de FFR para calcular la adicional exactitud diagnóstica de estas estrategias combinadas con respecto a únicamente el TAC coronario, pero son estudios con un número reducido de pacientes, unicéntricos y con un abordaje de escalonado que no han permitido adoptar un cambio en las estrategias de manejo de los pacientes en la práctica clínica^(16-21).

Este estudio está diseñado para dilucidar si existe una mayor exactitud diagnóstica al realizar en una única prueba diagnóstica el estudio de perfusión miocárdica con estrés (TAC-P), añadido al TAC coronario y el cálculo del FFR de las lesiones detectadas mediante TAC en comparación con la coronariografía invasiva y el cálculo de FFR-invasiva cuando está clínicamente justificado.

Para ello, se seleccionan pacientes sintomáticos que habían sido programados para coronariografía invasiva entre junio de 2017 y junio de 2018, y se incluyeron de manera prospectiva en el estudio para realización de un TAC coronario. Los criterios de exclusión fueron:

1. tener una probabilidad baja o intermedia de enfermedad coronaria (< 50 %),
2. haber padecido un infarto agudo de miocardio (IAM) previo o historia de revascularizaciones,
3. una presentación aguda de la sintomatología (sospecha de SCA),
4. contraindicación para el uso de contraste yodado o insuficiencia renal,
5. contraindicación al uso de nitratos, beta-bloqueantes o Adenosina y
6. presentar fibrilación auricular.

A continuación, se presenta el diagrama de flujo STARD:

---

Figura 1. Diagrama de flujo STARD.

---

Para la realización de la prueba los pacientes se les pidió ayuno de al menos 6 horas y cesación tabáquica y de cafeína de al menos 24 horas. A los pacientes con frecuencia cardiaca por encima de 65 latidos se les administró Metoprolol endovenoso, hasta un máximo de 15 mg hasta lograr una frecuencia cardíaca a objetivo menor a 65 lpm, sin embargo, el protocolo de TAC se realizó a todos los pacientes, aunque no se hubiera logrado la FC objetivo. El protocolo consistió en un estudio de TAC de arterias coronarias, añadiéndose 20 minutos después el examen de perfusión miocárdica mediante estrés farmacológico con Adenosina. Las imágenes del TAC de arterias coronarias fueron analizadas de manera independiente por dos radiólogos que fueron cegados a la historia clínica del paciente y se clasificaron las imágenes de acuerdo con lo establecido por la Sociedad de tomografía computarizada cardiovascular, realizándose la segmentación coronaria de acuerdo a las recomendaciones de la American Heart Asociation⁽²⁸⁾. Los segmentos no evaluables fueron clasificados como positivos. La enfermedad coronaria obstructiva fue definida por la presencia de estenosis > 50%. En los casos de discrepancia entre ambos radiólogos, un tercer radiólogo experimentado clasificó la severidad de las lesiones.

Para el estudio de perfusión miocárdica mediante estrés farmacológico (TAC-P), se administró una perfusión intravenosa de Adenosina (0.14 mg/kg/min) y se realizó la adquisición de tres series consecutivas de imágenes de perfusión miocárdica cubriendo todo el corazón en respiración libre. Posteriormente, se estudió la perfusión miocárdica de cada segmento en relación al tiempo, obteniéndose para cada segmento cardíaco, curvas de atenuación miocárdica en función del tiempo, construyéndose mapas de perfusión miocárdica codificados por color, con un grosor de corte de 3 milímetros. Los mapas de perfusión miocárdica fueron interpretados por dos radiólogos, que relacionaron los datos de perfusión con los datos obtenidos en el estudio anatómico de las arterias coronarias en el TAC coronario para poder hallar el vaso responsable de la isquemia.

 El estudio de FFR mediante TAC se realizó enviando los datos a una empresa externa (HeartFlow, California) para su análisis por un software específico.  Se consideró como significativo, (positivo para isquemia) el valor umbral de FFR < 0.8.

Con todos los datos obtenidos en el estudio completo para cada paciente (coronariografía no invasiva, FFR y perfusión miocárdica por TAC), los resultados se presentaron de la siguiente manera:

Se consideró:

1. La enfermedad coronaria no obstructiva (lesiones < 50 %) fue considerada negativa independientemente de los resultados funcionales (FFR o perfusión miocárdica).
2. La enfermedad obstructiva fue considerada funcionalmente negativa en caso de resultados negativos en las pruebas funcionales FFR > 0.8.
3. La enfermedad obstructiva fue considerada funcionalmente positiva en el caso de FFR < 0.7 independientemente del resultado de la perfusión miocárdica.
4. En caso de enfermedad obstructiva, con valores de FFR entre 0.7 y 0.8 fueron considerados positivos para isquemia miocárdica únicamente en caso de tener un resultado positivo para isquemia en el estudio de TAC-P.

La coronariografía invasiva se realizó a todos los pacientes en un plazo de 60 días. La severidad de las lesiones se definió en dos planos ortogonales, identificando el diámetro mínimo con respecto al diámetro basal del vaso. La estenosis coronaria funcionalmente significativa se definió como estenosis > 80 %, oclusión completa del vaso o lesión intermedia con valor de FFR invasiva menor o igual a 0.8 ^(26,27). Cabe destacar que los hemodinámistas encargados de la CNG invasiva no conocían la anatomía coronaria por TAC ni los resultados funcionales mediante TAC.

La exposición a la radiación se midió tras la realización de cada prueba diagnóstica. El analisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS. Se midió el rendimiento diagnóstico del TAC coronario aislado y el rendimiento combinado de TAC coronario y los test funcionales. Se utilizó el test Youden para elegir el mejor valor de corte del flujo de sangre al miocardio (myocardial blood flow) para considerar test de isquemia positivo en el TAC-perfusión. Se evaluaron la evaluabilidad, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo que se compararon con la estrategia Gold standard, la coronariografía invasiva junto con la FFR invasiva cuando estuviera clínicamente indicada. De cada estrategia posible se midió el área bajo la curva, y estas áreas fueron comparadas entre sí con el test DeLong, considerando diferencias significativas en caso de obtener valores p < 0.05.

---

Resultados

La población total de sujetos incluidos en el estudio fue de 85 pacientes. En ellos, la prevalencia de enfermedad coronaria obstructiva por la técnica Gold standard, la coronariografía invasiva, fue de 77% (65 de los 85 pacientes), de los cuales la prevalencia de enfermedad coronaria obstructiva funcionalmente significativa fue de 57% (48 de los 85 sujetos). El TAC de arterias coronarias se pudo realizar en todos los pacientes y la evaluabilidad de las arterias coronarias fue del 98 %. Mediante TAC coronario 71 sujetos (83%) mostraba una enfermedad coronaria obstructiva. El análisis de FFR mediante TAC fue realizado en el 95 % de los pacientes (81 de los 85 sujetos). El TAC de perfusión con estrés fue realizado exitosamente en todos los pacientes. Los datos de un paciente fueron excluidos del análisis global debido a un error en el software tras la adquisición de los datos. Para los restantes 84 sujetos se calculó el MBF (myocardial blood flow o flujo sanguíneo miocárdico). Los valores de flujo miocárdico fueron significativamente menores en los territorios isquémicos con respecto a los territorios normales (96 +/-32 mL/100g/min vs 130 +/- 46 mL/100g/min). El valor de corte más adecuado para el flujo sanguíneo miocárdico para detectar una lesión obstructiva funcionalmente significativa fue de 101 mL/100g/min, utilizando el test máximo de Youden.

Según el análisis estadístico de los sujetos en este estudio, tanto la adición de la FFR mediante TAC como el TAC de perfusión con estrés mejoran el área bajo la curva comparando con el TAC coronario aislado. (0.876, 0.878 y 0.826 respectivamente). La estrategia secuencial cTAC + FFR-TAC+TAC-P fue la estrategia con mayor exactitud diagnostica con un área bajo la curva de 0.919; p < 0.05, estadísticamente significativa comparando con el resto de estrategias.

En cuanto a la dosis de radiación efectiva recibida por los pacientes, la mediana de radiación para el cTAC fue de 2.8 +/- 1.2 y para el TAC-P fue de 5.3 +/- 0.7 respectivamente.

En la siguiente tabla se recogen los datos obtenidos de cada estrategia posible estudiada, comparándola con el Gold standard, la coronariografía invasiva. Las estrategias estudiadas fueron; TAC de arterias coronarias aislado; c-TAC, cTAC + FFR-tc; cTAC +TAC-P y por último la estrategia de combinar c-TAC + FFR-tc+ TAC-P. En la tabla puede observarse que la utilización combinada de TAC coronario +FFR no invasiva + TAC de perfusión con estrés es la estrategia que presenta mayor exactitud diagnóstica, en comparación con la coronariografía invasiva y FFR invasiva cuando está clínicamente indicada. Ciertamente, la exactitud diagnóstica es mayor tras la adición de TAC-P al CTAC + FFRtc, 0.87 frente a 0.82, pero con el coste de añadir una dosis de radiación mayor.

---

Tabla 1. Comparación de la exactitud diagnóstica de c-TAC aislado; cTAC + FFR-tc; c-TAC+ TAC-P y cTAC + FFR-tc + TAC-P.

---

En las Curvas ROC representadas podemos observar que la estrategia con mejor desempeño, frente al Gold estándar, es la estrategia analizada en el estudio (cTAC + FFRtc + TAC-P), que es significativamente superior al resto de las estrategias estudiadas.

---

Figura 2. Curvas ROC (Modelo por vaso).

---

---

Discusión

El presente estudio es un estudio prospectivo, unicéntrico, con una población estudiada de 85 pacientes a los que, por protocolo, se les realizó una coronariografía invasiva con la que comparar los resultados obtenidos por imagen no invasiva, evitando así sesgos de selección. El tamaño muestral, aunque suficiente para detectar diferencias significativas en sensibilidad y especificidad entre las diferentes estrategias, podría ser limitado para generalizar los resultados obtenidos.

Se puede afirmar que este trabajo aporta evidencia valiosa que muestra que la estrategia combinada utilizando la adición de un estudio de perfusión miocárdica con estrés mediante TAC añadido a TAC de arterias coronarias mejora significativamente la detección de enfermedad coronaria obstructiva significativa con respecto al cTAC aislado, añadiendo exactitud diagnóstica en el contexto de paciente sintomático estable y parece una estrategia comparable a la combinación de cTAC + FFR-tc.

El utilizar esta estrategia combinada podría, en una sola prueba, realizar el estudio anatómico de las arterias coronarias a la vez que detectaría aquellas lesiones capaces de provocar isquemia (test funcional). Lo más relevante clínicamente es que podría aumentar considerablemente el valor predictivo positivo del cTAC aislado, así como su especificidad. Dicho de otro modo, se detectarían aquellas lesiones obstructivas descritas mediante cTAC que no son funcionalmente significativas, por lo que en ese contexto no estaría indicada la revascularización y podrían, en teoría, evitarse numerosas coronariografías invasivas que se realizan actualmente si utilizamos únicamente el estudio anatómico de las arterias que nos aporta el cTAC aislado.

Sin embargo, hay que comentar que los pacientes incluidos en el estudio son muy seleccionados, ya que los criterios de exclusión son bastante amplios. De esta manera, se han excluido pacientes en Fibrilación auricular, pacientes con IAM previo o revascularizaciones previas o aquellos con contraindicación al uso de contraste como la insuficiencia renal o aquellos pacientes con presentación aguda. Esto hace que esta estrategia no sea aplicable a la totalidad de los pacientes con angina estable, ya que deberemos tener en cuenta que la calidad de imagen ha de ser lo suficientemente buena (tanto para el cTAC y también es estudio mediante FFR-tc) para que el estudio sea interpretable. Además, los resultados obtenidos en el estudio no serían extrapolables a otro tipo de pacientes con un perfil de riesgo diferente al estudio, ya que el rendimiento diagnóstico de las pruebas que empleamos variará en parte en función de la prevalencia de enfermedad en la población a la que se aplican.

Realmente, observando detenidamente las tablas, se puede deducir que el valor añadido de la TAC-P sobre la utilización de cTAC junto con la FFR-tc existe, pero es bastante limitada y conlleva un alto coste de incremento de radiación por lo que, optimizando recursos, y evitando una exposición demasiado alta a la de radicación, la actitud más recomendable a mi juicio podría ser intentar generalizar el uso de los softwares que permiten el cálculo de FFR mediante TAC. Se trata de un análisis que no aumenta tiempo de radiación, ni aumento del uso de contraste. Sin embargo, el análisis de FFR mediante TAC precisa de una calidad de imagen adecuada, no está aprobado para valoración de bypass, si bien con los criterios de exclusión aplicados en el estudio este hecho ya se tomó en consideración y el análisis mediante FFR-tc se pudo realizar en la práctica totalidad de la muestra, 81 de 85 pacientes, (95 % de la totalidad). El tamaño muestral de la población estudiada (un total de 85 pacientes) no es suficiente para generalizar las estrategias utilizadas en el estudio, pero en vista de los datos, parece razonable afirmar que, en una población similar a la estudiada, la estrategia de cTAC + FFR y cTAC + TAC-P son equiparables.

En la estrategia multimodal que combina angiografía coronaria por TAC (cTAC), reserva fraccional de flujo derivada de TAC (FFR-tc) y perfusión miocárdica por TAC con estrés (TAC-P), se considera enfermedad coronaria obstructiva funcionalmente significativa únicamente en aquellos casos con valores intermedios de FFR-tc (0,70–0,80) que muestran, además, una reducción concordante del flujo sanguíneo miocárdico (MBF) en el estudio de perfusión. Aunque múltiples trabajos han demostrado una correlación relativamente alta entre la FFR-tc y la FFR invasiva medida en el laboratorio de hemodinámica, esta concordancia no es absoluta y se ha descrito una tendencia sistemática hacia la infraestimación del valor real de la FFR invasiva. Este hallazgo ha motivado la introducción del concepto de “zona gris” (0,75–0,80), en la cual la interpretación aislada de la FFR-tc resulta incierta y la integración con un test funcional, como el TAC-P, cobra especial relevancia al mejorar de manera significativa la exactitud diagnóstica. Por lo tanto, en lesiones con FFR-TC en rango intermedio entre 0,76 y 0,80, la evidencia sugiere que se requiere información adicional para una estratificación del riesgo más precisa⁽²²⁾. Este "rango gris" presenta una correlación menos clara con la FFR invasiva y puede estar influenciado por factores anatómicos o hemodinámicos que no se reflejan adecuadamente en los valores de FFR-TC.

Asimismo, debe subrayarse que la FFR-tc presenta limitaciones en escenarios clínicos específicos, como en pacientes con anatomías coronarias complejas, con revascularización quirúrgica previa o con flujo colateral relevante, situaciones en las que el modelado computacional pierde robustez. En estos contextos, el valor añadido del TAC-P puede ser determinante, al proporcionar información directa sobre la perfusión y viabilidad miocárdica. De hecho, los estudios disponibles sugieren que la estrategia híbrida (cTAC + FFR-tc + TAC-P) incrementa la capacidad para estratificar riesgo y seleccionar pacientes candidatos a revascularización, aproximándose en precisión a la combinación de FFR invasiva y pruebas de imagen funcional convencionales.

No obstante, persisten desafíos: la variabilidad inter-observador en la interpretación del TAC-P, la necesidad de protocolos estandarizados y la limitada evidencia en cohortes amplias que evalúen resultados clínicos duros. En consecuencia, aunque esta estrategia representa un avance significativo hacia una evaluación integral no invasiva de la enfermedad coronaria, aún requiere validación adicional antes de ser considerada estándar en la práctica clínica rutinaria.

A pesar de que el TAC-P y el FFR-tc han arrojado resultados similares en su rendimiento diagnóstico, su aplicabilidad es distinta. El TAC-P se realiza en un mismo estudio que el cTAC, no depende de la calidad de la imagen de las coronarias (en caso de portadores de stents o bypass coronarios) y también puede aportar valor diagnóstico en los casos de enfermedad microvascular. Por otro lado, la FFR solo precisa el cTAC basal para su aplicación, no precisa añadir contraste, ni aumentar la dosis de radiación y no precisa la utilización de agente estresor (habitualmente Adenosina, como en el presente estudio, aunque más recientemente se ha empleado el Regadenoson, con mayor comodidad de uso y menores efectos secundarios).

En cuanto a la radiación los investigadores del estudio concluyeron que las dosis de radiación fueron “aceptables” y notablemente inferiores a las dosis publicadas en la literatura hasta el momento. Sin embargo, cabe preguntarse, si las estrategias cTAC + FFT-tc y cTAC + TAC-P son similares en cuanto a exactitud diagnóstica, ¿es razonable realizar TAC-P de manera sistemática a los pacientes que refieren angina? En el estudio reportan dosis de radiación en el estudio mediante TAC-P de 5.3 mSv, que supone aproximadamente un 50% de lo reportado en la literatura hasta la fecha de la publicación de este artículo. En un estudio que testaba el rendimiento del TAC-P en comparación con SPECT y con coronariografía invasiva, Ho et al⁽⁹⁾ documentaron un protocolo de adquisición de TC-P estática y dinámica de hasta 20 mSv. Es indudable que los avances tecnológicos y la implementación de protocolos específicos para reducir la exposición radiológica podrían, en el futuro, disminuir la dosis de radiación asociada a estos estudios. Sin embargo, a día de hoy, la radiación sigue siendo considerable y no puede ignorarse, especialmente por su potencial riesgo oncogénico, más aún en estudios combinados como los presentados. En este caso, el protocolo incluyó la realización de tres pruebas a la totalidad de la muestra: tomografía computarizada de arterias coronarias, estudio de perfusión miocárdica bajo estrés y, finalmente, coronariografía invasiva, acumulando la dosis correspondiente en cada paciente. Este enfoque, aunque exhaustivo desde el punto de vista diagnóstico, pone de relieve la necesidad imperiosa de justificar y optimizar cada examen, y de evaluar cuidadosamente la relación riesgo-beneficio en la práctica clínica.

En el ámbito de la perfusión miocárdica por tomografía computarizada dinámica (TAC-P), la variabilidad en los valores de corte para el flujo sanguíneo miocárdico (MBF) representa un desafío significativo para su implementación clínica generalizada. En el presente estudio Pontone et al. identificó un valor de corte de 101 mL/100 g/min para detectar estenosis coronarias funcionalmente significativas mediante el test máximo de Youden. Sin embargo, la literatura reporta una amplia gama de valores de corte, que oscilan entre 75 y 164 mL/100 mL/min⁽²⁵⁾. Esta variabilidad puede atribuirse a diferencias en las metodologías de adquisición y análisis de imágenes, así como a factores fisiológicos individuales. Además, la representación del MBF mediante mapas polares, aunque útil para la visualización de la distribución regional del flujo, carece de una estandarización que permita una interpretación consistente entre diferentes plataformas y operadores. Esta falta de uniformidad puede llevar a discrepancias en la evaluación de la isquemia miocárdica y en la toma de decisiones clínicas. Para superar estas limitaciones, es imperativo establecer protocolos estandarizados para la medición del MBF y la interpretación de los mapas polares en TAC-P dinámica. La colaboración entre sociedades científicas, fabricantes de tecnología y centros clínicos es esencial para definir valores de corte universales, metodologías de adquisición y análisis consistentes, y criterios de interpretación validados. Sólo a través de esta estandarización se podrá garantizar la fiabilidad y reproducibilidad de los resultados, facilitando la integración de la TAC-P dinámica en la práctica clínica rutinaria y optimizando la evaluación de la isquemia miocárdica. Es importante destacar que, aunque el valor de corte de 101 mL/100 g/min ha mostrado una sensibilidad y especificidad aceptables en estudios específicos, su aplicabilidad generalizada requiere una validación adicional en cohortes más amplias y diversas. En conclusión, la estandarización de los valores de corte en TAC-P es un paso crucial para su adopción generalizada en la práctica clínica. 

Otro de los puntos que queda por resolver es el estudio coste-efectivo de la estrategia descrita en el estudio. Idealmente para la detección de isquemia en nuestros pacientes en práctica clínica diaria mediante TAC-P, esta prueba debería tener exactitud diagnóstica, sí, pero además tendría que ser accesible, estar correctamente estandarizada y validada, ser inocua para los pacientes y ser coste-efectiva. A pesar de que el presente estudio representa un gran avance en el campo de la investigación, todavía serán necesarios más estudios antes de poder generalizar su uso en clínica.

Por suerte, tras la publicación del presente estudio, se siguió investigando en esta dirección, y se han dado los pasos necesarios para acercar los últimos avances tecnológicos a la práctica clínica diaria. De esta manera ya hay publicados datos que demuestran que el estudio con TAC-P añadido al cTAC y al FFR-TC son coste-efectivos⁽²³⁾. El estudio de Burch et al., publicado en 2023, (posteriormente a la publicación del presente estudio) aporta evidencia sólida sobre la coste-efectividad de la cTAC, particularmente cuando se complementa con la medición de FFR-tc, en la evaluación de pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria. Sus hallazgos sugieren que esta estrategia diagnóstica no sólo mejora la precisión clínica, sino que también optimiza el uso de recursos sanitarios al reducir pruebas invasivas innecesarias y procedimientos de alto coste como la coronariografía y los recursos sanitarios derivados de ella. La investigación se alinea con la tendencia actual hacia un abordaje menos invasivo y más eficiente en cardiología diagnóstica. Sin embargo, deben considerarse algunas limitaciones: el modelo de coste-efectividad está basado en supuestos que pueden variar según el sistema de salud, y la aplicabilidad de los resultados podría diferir en entornos con recursos limitados. Aun así, el trabajo ofrece argumentos convincentes para considerar la integración de CCTA y CT-FFR como estrategia diagnóstica de primera línea en la práctica clínica.

En resumen, se puede afirmar que este estudio demuestra que, en una selección de pacientes sintomáticos, con riesgo de enfermedad coronaria obstructiva intermedia o alta, la adición de un test de perfusión miocárdica con estrés por TAC (TAC-P) a la valoración de la anatomía coronaria por cTAC añade exactitud diagnóstica y supone una dosis de radiación aceptable. Como se ha comentado, los resultados del estudio no son extrapolables a otro tipo de pacientes con distinto perfil de riesgo cardiovascular. Además, serían necesarios más estudios de investigación para unificar los protocolos de adquisición, intentar reducir las dosis de radiación y validar y sistematizar la cuantificación de perfusión miocárdica antes de poder implementar esta estrategia combinada en los pacientes en nuestra práctica clínica habitual.

---

Conclusión

El estudio de perfusión miocárdica mediante TAC, aumenta la exactitud diagnostica de la coronariografía no invasiva y cálculo de reserva fraccional de flujo mediante TAC con un incremento de la dosis de radiación aceptable.

---

---

Bibliografía

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, Claeys MJ, Dan GA, Dweck MR, Galbraith M, et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720–3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191
2. Nakazato R, Park HB, Berman DS, Gransar H, Koo BK, Erglis A, et al. Noninvasive fractional flow reserve derived from computed tomography angiography for coronary lesions of intermediate stenosis severity: results from the DeFACTO study. Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6(6):881-889. doi:10.1161/CIRCIMAGING.113.000297.
3. Norgaard BL, Leipsic J, Gaur S, Seneviratne S, Ko BS, Ito H, et al.; NXT Trial Study Group. Diagnostic performance of noninvasive fractional flow reserve derived from coronary computed tomography angiography in suspected coronary artery disease: the NXT trial. J Am Coll Cardiol. 2014;63(12):1145-1155. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.043.
4. Zhuang B, Wang S, Zhao S, Lu M. Computed tomography angiography-derived fractional flow reserve (CT-FFR) for detection of myocardial ischemia: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2020;30(2):712-725. doi:10.1007/s00330-019-06470-8.
5. Nørgaard BL, Fairbairn TA, Safsfjord S, Ihdayhid AR, Anand V, Bøtker HE, et al. Prognostic value of coronary computed tomography angiographic-derived fractional flow reserve: a systematic review and meta-analysis. Heart. 2022 Feb;108(3):194-202. doi:10.1136/heartjnl-2021-319773. PMID: 34686567.
6. Cook CM, Petraco R, Shun-Shin MJ, et al. Diagnostic accuracy of computed tomography-derived fractional flow reserve: a systematic review. JAMA Cardiol 2017;2:803–10.
7. Bastarrika G., Ramos-Duran L., Rosenblum M.A., Kang D.K., Rowe G.W. and Schoepf U.J.: Adenosine-stress dynamic myocardial CT perfusion imaging: initial clinical experience. Invest Radiol 2010; 45: 306.
8. Danad I, Szymonifka J, Twisk JWR, Nørgaard BL, Zarins CK, Knaapen P, Min JK. Diagnostic performance of cardiac imaging methods to diagnose ischaemia-causing coronary artery disease when directly compared with fractional flow reserve as a reference standard: a meta-analysis. Eur Heart J. 2017 Apr 1;38(13):991-8. doi:10.1093/eurheartj/ehw095. PMID: 27141095.
9. Ho K.T., Chua K.C., Klotz E. and Panknin C.: Stress and rest dynamic myocardial perfusion imaging by evaluation of complete time-attenuation curves with dual-source CT. J Am Coll Cardio Img 2010; 3: 811.
10. Bamberg F., Becker A., Schwarz F. et al: Detection of hemodynamically significant coronary artery stenosis: incremental diagnostic value of dynamic CT-based myocardial perfusion imaging. Radiology 2011; 260: 689.
11. Wang Y., Qin L., Shi X. et al: Adenosine-stress dynamic myocardial perfusion imaging with second-generation dual-source CT: comparison with conventional catheter coronary angiography and SPECT nuclear myocardial perfusion imaging. AJR Am J Roentgenol 2012; 198: 521.
12. Weininger M., Schoepf U.J., Ramachandra A. et al: Adenosine-stress dynamic real-time myocardial perfusion CT and adenosine-stress first-pass dual-energy myocardial perfusion CT for the assessment of acute chest pain: initial results. Eur J Radiol 2012; 81: 3703.
13. Huber A.M., Leber V., Gramer B.M. et al: Myocardium: dynamic versus single-shot CT perfusion imaging. Radiology 2013; 269: 378.
14. Kim S.M., Choi J.H., Chang S.A. and Choe Y.H.: Detection of ischaemic myocardial lesions with coronary CT angiography and adenosine-stress dynamic perfusion imaging using a 128-slice dual-source CT: diagnostic performance in comparison with cardiac MRI. Br J Radiol 2013; 86: 20130481.
15. Rossi A., Dharampal A., Wragg A. et al: Diagnostic performance of hyperaemic myocardial blood flow index obtained by dynamic computed tomography: does it predict functionally significant coronary lesions?. Eur Heart J Cardiovasc Img 2014; 15: 85. Kono A.K., Coenen A., Lubbers M. et al: Relative myocardial blood flow by dynamic computed tomographic perfusion imaging predicts hemodynamic significance of coronary stenosis better than absolute blood flow. Invest Radiol 2014; 49: 801.
16. Pontone G, Andreini D, Guaricci AI, Baggiano A, Fazzari F, Guglielmo M, et al. Incremental diagnostic value of stress computed tomography myocardial perfusion with whole-heart coverage CT scanner in intermediate-to high-risk symptomatic patients suspected of coronary artery disease. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(2):338-349. doi:10.1016/j.jcmg.2017.10.025.
17. Takx RA, Blomberg BA, El Aidi H, Habets J, de Jong PA, Nagel E, et al. Diagnostic accuracy of stress myocardial perfusion imaging compared to invasive coronary angiography with fractional flow reserve: a meta-analysis. Circ Cardiovasc Imaging. 2015;8(6):e002666. doi:10.1161/CIRCIMAGING.114.002666.
18. Celeng C, Leiner T, Maurovich-Horvat P, Merkely B, de Jong P, Dankbaar JW, et al. Anatomical and Functional Computed Tomography for Diagnosing Hemodynamically Significant Coronary Artery Disease: A Meta-Analysis. JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Jul;12(7 Pt 2):1316-1325. doi:10.1016/j.jcmg.2018.07.022. PMID: 30219398.
19. Gonzalez JA, Lipinski MJ, Flors L, Shaw PW, Kramer CM, Salerno M. Meta-analysis of diagnostic performance of coronary computed tomography angiography, computed tomography perfusion, and computed tomography-fractional flow reserve in functional myocardial ischemia assessment versus invasive fractional flow reserve. Am J Cardiol. 2015;116(9):1469-1478. doi:10.1016/j.amjcard.2015.07.078.
20. Pontone G, Baggiano A, Andreini D, Guaricci AI, Guglielmo M, Muscogiuri G, et al. Diagnostic accuracy of simultaneous evaluation of coronary arteries and myocardial perfusion with single stress cardiac computed tomography acquisition compared to invasive coronary angiography plus invasive fractional flow reserve. Int J Cardiol. 2018;273:263-268. doi:10.1016/j.ijcard.2018.09.065.
21. Coenen A, Rossi A, Lubbers MM, et al. Integrating CT myocardial perfusion and CT-FFR in the work-up of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol Img 2017;10:760–70.
22. Nørgaard BL, Fairbairn TA, Safian RD, Rabbat MG, Ko B, Jensen JM, Nieman K, Chinnaiyan KM, Sand NP, Matsuo H, Leipsic J, Raff G. Coronary CT angiography-derived fractional flow reserve testing in patients with stable coronary artery disease: recommendations on interpretation and reporting. Radiol Cardiothorac Imaging. 2019;1(5):e190050.
23. Burch RA, Siddiqui TA, Tou LC, Turner KB, Umair M. The Cost Effectiveness of Coronary CT Angiography and the Effective Utilization of CT-Fractional Flow Reserve in the Diagnosis of Coronary Artery Disease. J Cardiovasc Dev Dis. 2023;10(1):25. doi:10.3390/jcdd10010025.
24. Bamberg F, Marcus RP, Becker A, et al. Dynamic myocardial CT perfusion imaging for evaluation of myocardial ischemia as determined by MR imaging. J Am Coll Cardiol Img 2014;7: 267–77.
25. Ishida M, Kitagawa K, Ichihara T, et al. Underestimation of myocardial blood flow by dynamic perfusion CT: explanations by two- compartment model analysis and limited tempo- ral sampling of dynamic CT. J Cardiovasc Computed Tomography 2016;10:207–14.
26. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol 2011;58:e44–122.
27. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Frac-tional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009;360:213–24.
28. Austen WG, Edwards JE, Frye RL, et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Report of the Ad Hoc Committee for Grading of Coronary Artery Dis- ease, Council on Cardiovascular Surgery, American Heart Association. Circulation 1975;51:5–40.

---