Utilidad de la angiotomografía coronaria computarizada por sustracción para la evaluación de la re-estenosis intra-stent de pacientes con stent de CoCr mediante TC con 320 filas de detectores

La re-estenosis intra-stent continúa siendo una complicación clínica importante, aunque los stents de CoCr tienen mejor biocompatibilidad, flexibilidad y resistencia, la RIS no desapareció. Ahora bien, el reto clínico es que los síntomas no siempre son proporcionales a la severidad de la lesión, por lo que la evaluación invasiva o no invasiva es clave. A pesar de que la angiografía coronaria invasiva es el estándar diagnóstico, sus limitaciones llevan a pensar en métodos no invasivos confiables, ciertamente la CCTA puede visualizar la permeabilidad del stent, sin embargo su resolución es limitada en diámetros pequeños y en presencia de artefacto metálico, es por esto que esta revisión crítica aborda una pregunta crucial ¿Es útil la angiotomografía coronaria computarizada por sustracción para la evaluación de la re-estenosis intra-stent de pacientes con stent de CoCr?

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Antecedentes

La intervención coronaria percutánea (ICP) con colocación de stents metálicos es una estrategia terapéutica ampliamente utilizada en pacientes con enfermedad coronaria. El campo de la cardiología intervencionista ha evolucionado significativamente desde la primera angioplastia coronaria percutánea realizada hace más de 40 años. Esta evolución comenzó con un catéter balón montado sobre una guía fija y ha evolucionado hacia los stents metálicos (SM), los stents liberadores de fármacos (SLF) que van desde primera hasta la cuarta generación basados en polímeros biodegradables y culmina con la llegada de los stents bioabsorbibles, actualmente en desarrollo⁽¹⁾.

El primer hito en el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria (EAC) se logró con la introducción de la angioplastia con balón realizada por Andreas Grüntzig en 1977. Sin embargo, esta técnica tenía dos inconvenientes principales: la trombosis y la oclusión aguda causadas por el retroceso elástico vascular, que ocurrieron en el 5-10% de los pacientes inmediatamente después del procedimiento, así como proliferación neointimal con re-estenosis en 30% de los pacientes dentro de los primeros seis meses. En un esfuerzo por combatir las complicaciones del retroceso elástico, el trabajo pionero realizado por Sigwart y colaboradores; describe el stent metálico autoexpandible, después de la angioplastia con balón; siendo el primer stent metálico aprobado en 1987 por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en los EE.UU.⁽²⁾.

Durante la década de 1990, se realizaron extensas investigaciones para dilucidar los mecanismos moleculares subyacentes a la respuesta vascular a la ICP y la implantación de stents La exposición metálica de los stents a la circulación provoca reacciones de hipersensibilidad, adhesión plaquetaria e inflamación crónica. Además, se encontró que la neoaterosclerosis acelerada en el segmento con stent, causada por las uniones de células endoteliales mal formadas y la función de barrera deteriorada la cual permite que las lipoproteínas ingresen al espacio subendotelial, ocurría con mayor frecuencia y en un momento más temprano en los SLF en comparación con los SM ⁽³⁾.

A pesar de las complicaciones potencialmente graves asociadas con el procedimiento, la implantación de SM se convirtió en el tratamiento estándar, tras la publicación de los resultados de dos ensayos de clínicos, que indicaron que la implantación de BMS era superior a la angioplastia con balón sola ⁽⁴⁾. Sin embargo, estudios de seguimiento encontraron que la re-estenosis intrastent (RIS) debido a la proliferación neointimal todavía era persistente a una tasa del 20-30% ⁽⁵⁾.

En 1999, Edwardo Sousa implantó el primer stent liberador de sirolimus (SES). Varios ensayos controlados aleatorizados posteriores (RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS, C-SIRIUS e ISAR-DESIRE) revelaron que el SES era superior al SM en la reducción de RIS y las revascularizaciones de la lesión diana ⁽⁶⁾. En 2003, la FDA aprobó el SES y stent liberador de paclitaxel (PES). Sin embargo, estudios de seguimiento mostraron que los pacientes que recibían stent liberador de fármacos tenían un mayor riesgo de desarrollar eventos clínicos tardíos, como infarto de miocardio y muerte debido a trombosis tardía del stent (TT), en comparación con el SM . Esta devastadora complicación impuso el uso de regímenes prolongados de terapia antiplaquetaria dual ⁽⁷⁾.

Para abordar las preocupaciones de seguridad relacionadas con la incidencia de trombosis tardia, se desarrollaron SLF de segunda generación con plataformas mejoradas, hechas de cobalto-cromo (CoCr) o platino-cromo (PtCr), los cuales redujeron el grosor y se utilizaron para mejorar la resistencia radial y la visibilidad, mientras que los derivados más recientes del sirolimus, como el everolimus y el zotarolimus, se emplearon para mejorar la lipofilicidad y la captación celular.

Los SLF de segunda generación mostraron superioridad sobre los DES de primera generación, no solo con tasas de revascularización de la lesión diana, sino también tasas de trombosis más bajas sin diferencias significativas entre los diferentes tipos de stents como: Los liberadores de cromo-cobalto con everolimus (CoCr-EES), los stents liberadores de Cromo-Cobalto con zotarolimus (CoCr-ZES) o los stents liberadores de cromo-platino con everolimus (PtCr-EES), según grandes ensayos controlados aleatorizados que reclutaron a miles de pacientes ⁽⁸⁾.

Para la fecha se sabe que la enfermedad arterial coronaria (EAC) sigue representando una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial, con una prevalencia creciente en países de ingresos medios y altos. La intervención coronaria percutánea (ICP) ha revolucionado el tratamiento de la EAC, permitiendo la revascularización eficaz de lesiones obstructivas mediante la implantación de stents metálicos ⁽¹⁾. Sin embargo, a pesar de los avances tecnológicos en el diseño y los materiales de los stents, la re-estenosis intrastent (RIS) continúa siendo una complicación clínica relevante, especialmente en pacientes con factores de riesgo como diabetes mellitus, enfermedad multivaso o lesiones complejas.

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Definición de RIS (re-estenosis intrastent)

Esta temida complicación llamada RIS se define como la reaparición de estenosis significativa dentro del segmento tratado, generalmente atribuida a múltiples factores que van desde la hiperplasia neointimal, inflamación crónica y progresión aterosclerótica hasta factores clínicos como la presencia de diabetes mellitus. Su detección temprana es crucial para prevenir eventos cardiovasculares mayores, como angina recurrente, infarto agudo de miocardio o necesidad de nueva revascularización ^(9,10). En este contexto, la angiografía coronaria invasiva (ACI) ha sido históricamente el estándar de referencia para la evaluación de RIS, dada su alta resolución espacial y capacidad para guiar intervenciones terapéuticas. No obstante, su carácter invasivo, el uso de contraste yodado, la exposición a radiación y los costos asociados limitan su aplicabilidad en el seguimiento rutinario de pacientes post-ICP por lo que es inevitable pensar en otros métodos de evaluación.

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Utilidad de la angiografía coronaria por tomografía computarizada

Ante estas limitaciones, la angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA) ha emergido como una herramienta diagnóstica no invasiva con potencial para evaluar tanto la anatomía coronaria como la permeabilidad de los stents. La CCTA permite la visualización tridimensional del árbol coronario, la cuantificación de placas ateroscleróticas y la estimación del grado de estenosis luminal. Sin embargo, su rendimiento diagnóstico en presencia de stents metálicos ha sido objeto de debate, debido a artefactos de alta densidad que dificultan la evaluación precisa del lumen intrastent. Estos artefactos, conocidos como efecto blooming, se originan por la dispersión de rayos X en materiales radiopacos como el (CoCr), generando imágenes distorsionadas que pueden simular o enmascarar estenosis.

Diversos estudios han propuesto mejorar la calidad de imagen en CCTA mediante el uso de detectores de alta resolución, algoritmos de reconstrucción iterativa y técnicas de reducción de artefactos. No obstante, los resultados han sido variables y dependientes del tipo de stent, el diámetro luminal, la tasa de expansión y la presencia de calcificaciones adyacentes. En este contexto, la técnica de CCTA con sustracción ha sido propuesta como una solución innovadora para superar las limitaciones de la CCTA convencional. Esta técnica consiste en adquirir dos conjuntos de imágenes: una con contraste intravenoso y otra sin contraste, y luego aplicar algoritmos de registro deformable para eliminar digitalmente estructuras hiperdensas como stents y calcio coronario. El resultado es una imagen más limpia del lumen vascular, con mejor delineación de las paredes arteriales y mayor precisión en la detección de RIS ⁽¹¹⁾.

Una revisión publicada en el 2020, que utilizó tomografía computarizada de doble energía (DECT), demostró que el método también, puede mejorar la evaluación coronaria, especialmente en contextos donde los métodos convencionales como el CCTA enfrentan limitaciones ⁽¹²⁾.

En este mismo orden de ideas Fuchs y colaboradores, exponen que con respecto al tipo de material del stent: Los artefactos “blooming” son más pronunciados en stents de acero inoxidable que en los de cromo-cobalto, afectando la visualización del lumen y la precisión diagnóstica; En cuanto a la relación del tamaño del stent: Los stents más pequeños (<3 mm) o más largos (>28 mm) tienden a generar más artefactos y son más difíciles de evaluar con CCTA, incluso con sustracción; a su vez los artefactos por desalineación siguen siendo una limitación importante, especialmente en pacientes con dificultad para mantener apnea. Por tanto; en mencionado estudio, la confianza del lector mejoró en el 100% de los segmentos con stents tras aplicar el algoritmo de sustracción, lo que sugiere que esta técnica es especialmente útil en presencia de dispositivos metálicos ⁽¹¹⁾.

La utilidad de la CCTA con sustracción ha sido demostrada en estudios previos en territorios vasculares extracoronarios, como arterias carótidas, renales y periféricas. Sin embargo, su aplicación en el contexto coronario ha sido limitada por desafíos técnicos, como el movimiento cardíaco, la necesidad de sincronización electrocardiográfica y la complejidad del registro deformable. A pesar de ello, el desarrollo de tomógrafos de última generación, como los detectores de 320 filas, ha permitido superar algunas de estas barreras, ofreciendo cobertura volumétrica completa del corazón en una sola rotación y mejorando la calidad de imagen.

La angiografía coronaria por tomografía computarizada con sustracción representa un avance prometedor al superar las limitaciones de la CCTA convencional, particularmente los artefactos metálicos que comprometen la evaluación del lumen intrastent. Su capacidad de mejorar la visualización intraluminal y reducir el impacto de las calcificaciones puede traducirse en una mayor exactitud diagnóstica en la detección de re-estenosis, aportando así información más confiable para la toma de decisiones clínicas.

Por tanto, el conocimiento y aplicación de esta técnica emergente es altamente pertinente: no solo busca optimizar el diagnóstico no invasivo de la RIS, sino que también abre la puerta a estrategias más personalizadas y seguras en el seguimiento de pacientes con stents de CoCr, reforzando el papel de la imagen avanzada como aliada en la cardiología intervencionista contemporánea.

Resulta evidente que la evaluación de la re-estenosis intrastent exige un balance delicado entre precisión diagnóstica y seguridad del paciente. La angiografía coronaria invasiva, si bien es el patrón de referencia, no está exenta de riesgos ni de limitaciones logísticas y económicas. Esto ha motivado la búsqueda de métodos no invasivos más confiables, que permitan mantener la calidad diagnóstica y al mismo tiempo disminuyan el impacto de las complicaciones asociadas.

La CCTA con sustracción surge precisamente como una de las respuestas más prometedoras a este desafío. Al reducir los artefactos de blooming y mejorar la delimitación del lumen, la técnica se posiciona como un potencial “game changer” en la evaluación post-ICP, capaz de ofrecer imágenes más fidedignas incluso en contextos clínicos complejos. Su aplicación, por tanto, no solo responde a un interés académico o tecnológico, sino que se inserta de lleno en la necesidad de replantear los algoritmos de seguimiento y cuidado del paciente coronario en la práctica real.

No obstante, la innovación tecnológica debe ir acompañada de una validación rigurosa. El verdadero valor de la CCTA sustraída no radica únicamente en su capacidad para generar imágenes más limpias, sino en demostrar que estas imágenes se traducen en mejores decisiones clínicas y mejores desenlaces para los pacientes. En este sentido, estudios como el presente no solo amplían la evidencia disponible, sino que contribuyen a sentar las bases de un debate más amplio sobre cómo integrar la imagen avanzada en los flujos de trabajo clínicos y en las guías de práctica cardiológica.

Finalmente, este estudio se alinea con una visión de la cardiología intervencionista orientada hacia la personalización y precisión diagnóstica. La posibilidad de adaptar la estrategia diagnóstica al perfil del paciente, considerando factores como tipo de stent, diámetro luminal, comorbilidades o riesgo de eventos adversos, convierte a la CCTA con sustracción en una herramienta con potencial para transformar la práctica clínica a corto y mediano plazo. De esta manera, el estudio no solo llena un vacío de conocimiento, sino que abre un horizonte de investigación y desarrollo que trasciende el plano técnico para impactar en la vida y el pronóstico de los pacientes.

Este estudio propone llenar ese vacío de conocimiento, evaluando la eficacia de la CCTA con sustracción en comparación con la CCTA convencional para la detección de RIS en pacientes con stents de CoCr, utilizando la ACI como referencia; en el algoritmo de registro deformable, la CCTA sustraída eliminaría con éxito los stents y la calcificaciones en la CCTA para lograr una mejor visualización del lumen; siendo respaldado por estudios que han demostrado su evidencia con la sustracción en pacientes con stents metálicos. Esta investigación no solo tiene implicaciones clínicas directas en la mejora del diagnóstico no invasivo de RIS, sino que también contribuye al desarrollo de protocolos de imagen más precisos y personalizados, alineados con los principios de la medicina basada en evidencia.

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Resumen del trabajo elegido

La angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA) ha revolucionado el diagnóstico no invasivo de la enfermedad arterial coronaria. Sin embargo, su eficacia se ve comprometida en pacientes con calcificación coronaria severa, donde los artefactos de calcio pueden ocultar el lumen arterial y generar sobreestimaciones del grado de estenosis. Este estudio evalúa la utilidad de la técnica de sustracción digital aplicada a la CCTA coronaria, con la intención de estudiar re-estenosis intrastent, especialmente en pacientes con stents (CoCr).

En el contexto del sistema de salud chino, el uso de stents coronarios de CoCr con liberación de rapamicina ha sido promovido por políticas públicas orientadas a reducir los costos de dispositivos médicos. Esta estrategia ha incrementado significativamente el número de pacientes tratados con este tipo de stents, generando una necesidad urgente de métodos diagnósticos no invasivos, accesibles y confiables para el seguimiento post-ICP. Sin embargo, la evidencia sobre el rendimiento diagnóstico de la CCTA con sustracción en este tipo específico de stents es escasa, lo que limita su incorporación en la práctica clínica habitual.

La técnica de sustracción en tomografía coronaria es una herramienta poderosa para mejorar la visualización de estructuras vasculares, especialmente cuando hay stents metálicos o calcificaciones que dificultan la interpretación. Dicho método consiste en restar digitalmente una imagen sin contraste (llamada máscara) de una imagen con contraste. Esto permite eliminar artefactos causados por metal o calcio y resaltar la luz del vaso sanguíneo. Para ello se necesita la adquisición doble, es decir se toman dos imágenes durante la misma apnea: Una sin contraste (máscara) y otra con contraste yodado (imagen funcional). Para su procesamiento se utiliza un software especializado que sustrae la imagen sin contraste de la imagen con contraste; obteniendo una imagen limpia, donde se han eliminado los artefactos metálicos o calcificados, permitiendo evaluar mejor el lumen del vaso y la posible re-estenosis.

En este caso el objetivo del estudio fue evaluar la utilidad de la angiografía coronaria por tomografía computarizada con sustracción para detectar re-estenosis intrastent en pacientes con stents de cromo-cobalto (CoCr), utilizando como referencia la angiografía coronaria invasiva (ACI).

Fue un estudio retrospectivo, de precisión diagnóstica. Se tomo para su selección pacientes con antecedente de revascularización percutánea con stent de tipo Cromo-cobalto , siendo un total de 40 pacientes incluidos, con 85 stents coronarios de CoCr con diámetro comprendido de 3–3.5 mm. En el periodo comprendido de: Enero 2020 – Mayo 2021. Dentro de los criterios de inclusión se planteó que el paciente contara con Stent tipo Rapamycin-eluting CoCr y una ACI realizada al mes como seguimiento; siendo los criterios de exclusión: aquellos con contraindicaciones para el uso de contraste yodado, cirugía cardíaca previa, arritmias, insuficiencia cardíaca, IMC >35 kg/m².

En cuanto a las características basales de los pacientes, la edad media fue de 64,67 años, con Índice de masa corporal: 24.96 kg/m², Frecuencia cardíaca promedio: 58.45 bpm, con factores de riesgo como: hipertensión (72.5%), diabetes (57.5%), tabaquismo (52.5%), con rango de diámetro del stent de 3,0 a 3,5 mm y con un rango de longitud de 18 a 23 mm.

La técnica de imagen utilizada fue CCTA convencional y CCTA-Sustraída, se adquirió una fase pre-contraste y otra fase post-contraste, con protocolo de una sola apnea, (one-breath-hold), usando un TC de 320 detectores; y para el postprocesamiento, utilizaron un software SURE-Subtraction para eliminar artefactos del stent; Para dar inicio, se escaneó utilizando un bolo de prueba. El cual se inyectó durante 2 segundos, seguido de una solución salina al 0,9% por otros 5 segundos. Durante los 8 segundos de espera posteriores, se realizó una instrucción de retención de la respiración de 5 segundos. Se escanearon las fases pre-contraste y poscontraste. Y el tiempo transcurrido fue de 6 segundos entre ambas. Luego de eso se inició automáticamente la inyección del bolo principal durante 7 segundos, seguida de la inyección de una solución salina durante 7 segundos. Todos aquellos pacientes que tenían una frecuencia cardiaca mayor de 65 lpm recibieron betabloqueante VO (metoprolol 20-50mg). Se utilizó el modo prospectivo de un latido, enfocada en la mesodiástole, con escaneo de la fase cardíaca ajustada entre el 75 % y el 80 % del intervalo R-R. El medio de contraste yodado (370 mgI/mL de iopamidol Bayer AG) se inyectó por la vena antecubital a una velocidad equivalente al peso corporal (kg) × 0,07 y se usó reconstrucción de imágenes con un grosor de corte de 0,5 mm y un intervalo de 0,25 mm.

En cuanto a la evaluación de calidad de imagen se usó una escala subjetiva de 4 puntos por dos radiólogos expertos, quienes compararon la calidad diagnóstica, visibilidad del lumen y grado de estenosis entre la CCTA convencional y la CCTA con sustracción. Se utilizaron escalas de puntuación visual y análisis cuantitativos para determinar la precisión diagnóstica. Las escalas se clasificaron en:

1. Interpretable: donde la evaluación e interpretación era imposible.
2. Deficiente: la evaluación era limitada por artefactos importantes (baja confianza para el lector).
3. Moderada: algunos artefactos presentes, pero permitía su interpretación (confianza moderada para el lector).
4. Buena: buena calidad de imagen sin artefactos (alta confianza para el lector).

Las puntuaciones identificadas como 1 o 2 se consideraron como de calidad de imagen ilegibles, mientras que las puntuaciones de 3 y 4 indicaron una calidad de imagen diagnosticables o interpretables.

Los pacientes incluidos en el estudio fueron revalorados mediante angiografía coronaria invasiva (ICA) dentro de los 30 días posteriores a la realización de la tomografía computarizada coronaria (CCTA), incluyendo la versión con sustracción (subtracted-CCTA). En todos los pacientes, se le realizó una ACI diagnóstica (Artis Zee, Siemens Healthineers) por cardiólogos intervencionistas certificados. Cada segmento del stent se evaluó con dos ángulos diferentes para un diagnóstico preciso de la RIS determinando que: Si la estenosis era <50% del diámetro se consideró como leve, estenosis del 50% al 75% como moderada y >75% se consideró grave.

En cuanto al análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 17. Las puntuaciones subjetivas de calidad de imagen se compararon mediante la prueba de rangos con signo de Wilcoxon, y la tasa de diagnóstico se analizó mediante la prueba de McNemar. La comparación de la angiografía coronaria con sustracción y ACI para la evaluación de la estenosis se evaluó mediante la prueba kappa. Para evaluar el rendimiento diagnóstico, se calcularon la sensibilidad, la especificidad y la precisión diagnóstica frente a la ACI como estándar de referencia. Un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

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Figura 1. Metodología del estudio

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Los resultados mostraron que la CCTA con sustracción ofreció una clara superioridad en la interpretabilidad y calidad de imagen. Mientras que con CCTA convencional solo fue posible evaluar el 50,6% de los segmentos, la técnica con sustracción permitió analizar el 91,8% de ellos (p < 0,001). Asimismo, la puntuación media de calidad de imagen mejoró de 2,23 a 3,41 con la aplicación del algoritmo de sustracción, lo que indica una reducción significativa de artefactos y un aumento en la confianza diagnóstica de los observadores.

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Tabla 1. Diagnostico de RIS usando CTTA sustraída VS ACI.

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En dicha tabla se hace referencia de diagnóstico de RIS por CCTA sustraída y su severidad comparándolo con ACI como referencia, evidenciándose que de los 78 segmentos diagnosticables de CCTA sustraída, 73 (93,6%) fueron diagnosticados con éxito utilizando ACI como estándar.

La CCTA sustraída tuvo un rendimiento diagnostico muy cercano a la ACI, expresados de la siguiente manera: De 13 segmentos con RIS leve, 12 fueron confirmados por ACI y el restante se reportó sin estenosis. En el caso de los moderados dos de ellos fueron confirmados como estenosis leve a través de ACI, y de 13 segmentos diagnosticados como graves por CCTA sustraída, 11 fueron confirmados por ACI y solo 2 fueron considerados como re-estenosis moderada.

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Figura 2. Rendimiento diagnóstico.

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En cuanto al rendimiento diagnóstico, la exactitud alcanzó el 95,3% con CCTA convencional, mientras que la CCTA con sustracción la elevó hasta el 97,4%, con una especificidad del 100% frente al 97% y un área bajo la curva de 0,757 frente a 0,607 (p < 0,001). Estos hallazgos evidencian que la eliminación virtual de los stents mediante sustracción optimiza la visualización luminal y permite una mejor identificación de la re-estenosis, lo que en la práctica clínica podría disminuir la necesidad de procedimientos invasivos de control en pacientes portadores de stents de CoCr.

Este trabajo pone de relieve un aspecto clave en la cardiología contemporánea, que es la necesidad de equilibrar la precisión diagnóstica con la seguridad del paciente y del observador. La angiografía coronaria invasiva continúa siendo el patrón de referencia, pero su carácter invasivo, el riesgo de complicaciones y los costos asociados obligan a impulsar estrategias no invasivas más confiables. La CCTA con sustracción, al demostrar altos índices de concordancia con la ACI, abre la posibilidad de un cambio de paradigma en el seguimiento post-ICP, reduciendo procedimientos invasivos innecesarios y optimizando los recursos sanitarios.

Asimismo, este estudio debe ser interpretado considerando que los pacientes deben ser individualizados, estratificados según la presencia de condiciones que predisponen a re-estenosis intrastent. Los pacientes con stents de CoCr y elevado riesgo cardiovascular representan un grupo clínico particular en el que la precisión diagnóstica puede tener un impacto decisivo en el pronóstico. Incorporar técnicas como la CCTA con sustracción en algoritmos de estratificación de riesgo, junto con biomarcadores clínicos y genéticos, podría ofrecer un abordaje más integral y adaptado al perfil de cada paciente, situando a la técnica de imagen en el centro de una estrategia multidimensional de cuidado.

Finalmente, el valor de esta técnica trasciende el ámbito del diagnóstico inmediato señalando una dirección clara para la investigación futura y el desarrollo tecnológico. La integración de algoritmos de inteligencia artificial, protocolos de adquisición en una sola apnea y técnicas de reconstrucción más avanzadas que pueden disminuir las limitaciones actuales de artefactos. En este sentido, la CCTA con sustracción no debe verse solo como una herramienta diagnóstica emergente, sino como un punto de partida hacia una generación de técnicas de imagen cardiovascular más precisas, accesibles, asequibles y alineadas con la transformación digital de la medicina.

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Discusión

El estudio comparativo entre la angiografía coronaria por tomografía computarizada convencional (CCTA) y la técnica con sustracción digital (CCTA-Sustraída) reveló diferencias significativas en la calidad de imagen, la tasa de segmentos evaluables y el rendimiento diagnóstico para la detección de re-estenosis intrastent.

En primer lugar, la calidad subjetiva de imagen fue notablemente superior en la técnica con sustracción (3.41 ± 0.90) en comparación con la CCTA convencional (2.23 ± 1.32), con una diferencia estadísticamente significativa (P < 0.001). Esta mejora se tradujo en una mayor proporción de segmentos coronarios evaluables: 91.76% en la CCTA con sustracción frente a 50.59% en la técnica convencional, lo que representa una optimización sustancial en la utilidad clínica del método. Resultados similares reporta el artículo publicado por Takayoshi Yamaguchi ⁽¹²⁾ en el 2017 , donde resalta la evidencia de alta calidad de imagen: método de sustracción logró una calidad diagnóstica significativamente superior en comparación con la CCTA convencional, especialmente en segmentos con calcificaciones o stents; Reducción de segmentos no evaluables: Solo el 3.8% de los segmentos fueron considerados no interpretables con CCTA-S, frente al 50.9% con CCTA convencional. De 393 segmentos, 206 segmentos con calcificación y 187 segmentos con stent implantado; se evidencio mejor visualización de stents: con el método de CCTA-S permitiendo ver claramente el lumen de los stents, incluso cuando la CCTA convencional los mostraba ocluidos. Además reportan menor complejidad operativa ya que el protocolo automatizado simplifica el proceso y mejora la eficiencia del examen.

De 85 segmentos evaluables, 43 fueron identificables por CCTA, 36 segmentos de ellos (83,7%) fueron diagnosticados correctamente con ACI como referencia, siendo 30 segmentos de estos diagnosticados sin RIS (confirmados 28 segmentos con ACI) y los 2 segmentos restantes fueron confirmados por ACI como estenosis leve y severa. Una estenosis leve fue diagnosticada erróneamente como RIS moderada utilizando CCTA. Hubo 9 segmentos con estenosis severa con CCTA convencional, entre ellos 7 fueron confirmados por ACI, 2 segmentos fueron estenosis moderada.

En este mismo orden de ideas Amanuma et al; expresa que cuando los stents no evaluables se consideraron estenóticos, la precisión diagnóstica en la evaluación de la RIS fue del 62,7 % para la CCTA convencional y del 89,5 % para la CCTA con sustracción. Cuando los stents no evaluables se consideraron no estenóticos, la precisión diagnóstica fue del 90,3 % para la CCTA convencional y del 94,31 % para la CCTA con sustracción. Cuando se utilizó la CCTA con sustracción para evaluar solo los 138 stents identificados como no evaluables mediante la ACTC convencional, 116 de estos stents se juzgaron evaluables y 109 de ellos coincidieron con los obtenidos por la ACI. Incluso para stents con un diámetro interno de 2,5–3 mm, el lumen se puede evaluar en más del 80 % de los pacientes. Proporcionando la sustracción, una precisión diagnóstica significativamente mayor que el método convencional en la evaluación de la RIS ⁽¹³⁾.

Desde el punto de vista diagnóstico, la CCTA convencional mostró una sensibilidad del 90.0% y una especificidad del 97.0%, mientras que la técnica con sustracción alcanzó una especificidad perfecta (100.0%) y una precisión global superior (97.43%) y el área bajo la curva (AUC) fue más alta en la técnica con sustracción (0.757 vs. 0.607), lo que indica una mejor capacidad discriminativa global para identificar correctamente a los pacientes con y sin RIS. Resultados muy similares a los encontrados en el artículo publicado por Pugliese y colaboradores ⁽¹⁴⁾, que demostró que la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de la CCTA sustraída, calculados en todos los stents, fueron del 94%, 92%, 77% y 98%, respectivamente. El rendimiento diagnóstico a FC <70 lpm (n = 69; media 58 lpm) fue similar al de FC ⩾70 lpm (n = 31; media 78 lpm); En stents ≥ 3,5 mm (n = 78), la sensibilidad, la especificidad, el VPP y el VPN fueron del 100 %; en stents de 3 mm (n = 59), la sensibilidad y el VPN fueron del 100 %, la especificidad del 97 % y el VPP del 91 %. Nueve stents ≥ 2,75 mm no fueron interpretables. La especificidad del DSCT-CA en stents ⩾3,5 mm fue significativamente mayor que en stents ⩽2,75 mm (OR = 6,14; IC del 99 %: 1,52 a 9,79). Evidenciando entonces que el método de sustracción es eficaz en la detección de la re-estenosis intrastent y que aunque produce frecuentes falsos positivos en stents más pequeños (≥2,75 mm), descarta de forma fiable la re-estenosis intrastent, independientemente del tamaño del stent.

Se observo que en la identificación de RIS leve , moderada y severa la CCTA Sustraída tuvo un rendimiento diagnostico muy cercano a la ACI ,expresados de la siguiente manera : De 13 segmentos con ISR leve, 12 confirmados por ACI y el restante no se reportó estenosis. En el caso de los moderados 2 fueron confirmados como estenosis leve con ACI, y de 13 segmentos diagnosticados como graves por CCTA sustraída, 11 fueron confirmados por ACI y solo 2 fueron considerados como re-estenosis moderada. Fuchs et al 2018 (15) reporta, que segmentos sin errores de registro, la tasa de falsos positivos se redujo de 72% CCTA a 33% CCTA sustraida, evidenciando un porcentaje de falsos negativos del (7%).

En relación a la tasa de segmentos identificables (stent) este artículo reporta que la CCTA por sustracción permite evaluar casi el doble de segmentos coronarios en comparación con la técnica convencional, lo que implica una reducción potencial en la necesidad de realizar ACI invasiva en el seguimiento. Se resalta a su vez que el método mejora significativamente la calidad de imagen y la tasa de segmentos evaluables, así como reducción de artefactos de stent, aumentando la confianza diagnóstica.

Mostró alta concordancia con ICA, especialmente en la detección de RIS severa y que los pocos segmentos no evaluables, fueron por errores de registro entre imágenes pre y post contraste.

Uno de los aportes más valiosos de este estudio radica en la sofisticación metodológica empleada. El uso del protocolo de una sola apnea con un tomógrafo de 320 detectores no debe interpretarse únicamente como un detalle técnico, sino como un avance que aproxima la investigación a la realidad clínica cotidiana. En pacientes coronarios, muchas veces añosos o con comorbilidades, la cooperación limitada suele ser un obstáculo para estudios complejos. Haber logrado imágenes de calidad diagnóstica en estas condiciones muestra que la tecnología no solo es eficaz, sino también clínicamente viable y reproducible, lo cual constituye un mérito difícil de alcanzar en el campo de la imagen cardíaca.

Los resultados evidencian que la CCTA sustraída no solo mejora la calidad de la imagen y la proporción de segmentos evaluables, sino que también transforma la interpretación diagnóstica, al reducir los falsos positivos y aumentar la concordancia con la angiografía invasiva. Este hallazgo tiene un doble valor: por un lado, brinda mayor seguridad clínica, al evitar sobre-diagnósticos que podrían llevar a intervenciones innecesarias; y por otro, fortalece el papel de la CCTA como una herramienta de selección o una especie de filtro (“gatekeeper”), capaz de discriminar con rigor qué pacientes realmente necesitan someterse a un procedimiento invasivo. La pertinencia práctica de este hallazgo es enorme, pues permite replantear la lógica de seguimiento de los pacientes post-ICP, haciendo más eficiente el uso de recursos en salud.

Es igualmente relevante subrayar que la técnica de sustracción se sitúa en un punto intermedio entre la innovación tecnológica y la necesidad clínica. Por un lado, ofrece una solución concreta a limitaciones históricas de la CCTA convencional, como los artefactos de blooming en stents metálicos; pero por otro, abre interrogantes sobre la equidad en el acceso. En contextos donde la infraestructura tecnológica es desigual, la posibilidad de contar con software especializado y equipos de 320 detectores puede estar limitada a centros de referencia. De este modo que, aunque el estudio aporta evidencia de gran valor, también obliga a reflexionar sobre la necesidad de democratizar la tecnología médica para que sus beneficios no se circunscriban a unos pocos pacientes.

La evidencia presentada en este estudio demuestra que la angiografía coronaria por tomografía computarizada con sustracción (CCTA sustraída) constituye una alternativa diagnóstica de gran valor en la evaluación de la re-estenosis intrastent (RIS) en pacientes con stents de cromo-cobalto. La técnica no solo optimiza la calidad de imagen y eleva la proporción de segmentos evaluables, sino que además consigue un rendimiento diagnóstico altamente comparable con la angiografía coronaria invasiva (ACI), reduciendo falsos positivos y mostrando una concordancia particularmente sólida en los casos de RIS severa. Estos hallazgos reafirman el potencial de la CCTA sustraída como un método confiable y clínicamente viable en escenarios donde el acceso repetido a procedimientos invasivos representa un riesgo adicional para el paciente.

El hecho de que la especificidad alcanzara el 100% y que la exactitud global superara a la de la CCTA convencional refleja que no se trata únicamente de una mejora técnica incremental, sino de un avance sustancial en la capacidad de discriminar entre casos que requieren intervención y aquellos que pueden ser manejados conservadoramente. En este sentido, la CCTA sustraída se erige como un auténtico filtro diagnóstico, capaz de optimizar la toma de decisiones clínicas y de orientar el uso racional de recursos, disminuyendo la carga de procedimientos invasivos innecesarios.

Las limitaciones del estudio, lejos de debilitar sus hallazgos, abren la puerta a líneas de investigación más ambiciosas. El reducido número de pacientes, tiempo de seguimiento corto lo que limita la identificación de re-estenosis; la homogeneidad de los stents evaluados y la exclusión de poblaciones de alto riesgo (obesos, arritmias, insuficiencia cardíaca) constituyen un recordatorio de que la investigación traslacional exige validar la técnica en escenarios más complejos. A su vez, los problemas de miniregistro detectados, aunque relativamente pocos, subrayan la importancia de integrar nuevas herramientas algorítmicas basadas en inteligencia artificial que mejoren la sincronización entre adquisiciones y optimización de la reconstrucción de imágenes.

No obstante, el estudio también invita a la prudencia. Su carácter retrospectivo, el tamaño limitado de la muestra y la homogeneidad en los tipos y dimensiones de stents analizados constituyen restricciones que deben superarse en investigaciones futuras. Es indispensable validar la utilidad de la técnica en cohortes más amplias, que incluyan poblaciones con mayor diversidad clínica y con dispositivos de distintos calibres y materiales. Así como estudios donde se incluya aparte de la valoración anatómica , análisis funcional ; el cual sería útil para detectar implicaciones hemodinámicas reales. Igualmente, la dependencia de tecnología de alto costo plantea un reto de equidad que debe ser considerado si se pretende que la CCTA sustraída se convierta en un estándar accesible en la práctica clínica global.

En definitiva, la CCTA con sustracción no solo representa un refinamiento metodológico en la imagen cardíaca, sino que abre la puerta a una nueva forma de pensar la evaluación post-angioplastia: más segura, menos invasiva y con un potencial real de transformar la forma en que se sigue a los pacientes con stents coronarios. Su implementación sistemática, acompañada de investigación multicéntrica y desarrollo tecnológico equitativo, podría marcar el inicio de un cambio de paradigma en la cardiología intervencionista moderna.

Finalmente, este trabajo se inscribe en una tendencia más amplia, que la búsqueda de estrategias diagnósticas no invasivas que sean capaces de rivalizar con el patrón de oro, la técnica invasiva. La CCTA sustraída se perfila no solo como una técnica prometedora, sino como un símbolo de hacia dónde se dirige la cardiología intervencionista, mostrando que se dirige a ser una práctica más segura, más precisa y menos dependiente de procedimientos invasivos. El reto de los próximos años será comprobar si esta técnica logra mantener su rendimiento en cohortes más diversas y si puede integrarse en algoritmos clínicos junto con herramientas emergentes como la CT de energía dual, la CT de conteo de fotones o la reserva fraccional de flujo derivada de la CT (CT-FFR). En este sentido, más que una conclusión cerrada, este estudio representa una plataforma de lanzamiento hacia un cambio de paradigma en el abordaje diagnóstico de la re-estenosis intra-stent.

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Conclusión

La detección de enfermedad arterial coronaria no obstructiva por tomografía computarizada coronaria identifica pacientes con riesgo aumentado de mortalidad a largo plazo, justificando estrategias preventivas agresivas para mejorar los resultados, salvando vidas.

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