Impacto pronóstico de la evaluación de la fracción de volumen extracelular del miocardio mediante tomografía computarizada de energía dual en pacientes tratados con reemplazo valvular aórtico por estenosis aórtica grave

Este artículo se enfoca en la fibrosis miocárdica en pacientes con estenosis aórtica severa, una condición común en personas mayores que puede llevar a insuficiencia cardíaca. La fibrosis, aunque menos valorada en comparación con los parámetros hemodinámicos tradicionales, desempeña un papel clave en el deterioro del ventrículo izquierdo. La tomografía computarizada (TC) de energía dual emerge como una herramienta prometedora para medir el volumen extracelular (VEC), un marcador de fibrosis, siendo más accesible y rápida que la resonancia magnética cardíaca (RMC). Esta investigación plantea la hipótesis de que la medición del VEC mediante TC puede ser un predictor independiente de eventos clínicos adversos, ayudando a estratificar mejor a los pacientes en riesgo y optimizar el momento de la intervención.

---

---

Antecedentes

La estenosis aórtica (EA) es una enfermedad progresiva del miocardio, y no sólo de la propia válvula aórtica, que provoca una sobrecarga de presión continua en el ventrículo izquierdo, lo que conduce a un remodelado cardíaco, hipertrofia ventricular y, finalmente, fibrosis miocárdica⁽¹⁾. El grosor de la pared aumenta en una respuesta que inicialmente restaura el estrés de la pared y preserva la función del ventrículo izquierdo. Cada vez hay más pruebas de que el aumento de la hipertrofia puede ser, de hecho, una respuesta desadaptativa. Los estudios de referencia de Framingham⁽²⁾ fueron los primeros en relacionar el aumento de la hipertrofia con la progresión sintomática a insuficiencia cardíaca. Sin embargo, existe marcada variación en la magnitud de la respuesta hipertrófica, y se ha demostrado que esto tiene importancia pronóstica, y podría explicar la marcada heterogeneidad en la correlación entre el inicio de los síntomas y la gravedad de la estenosis valvular documentada en el seguimiento. La respuesta hipertrófica parece estar asociada con factores como la edad avanzada, el sexo masculino, la obesidad, la genética y la hipertensión arterial. Esto produce un aumento de la poscarga y contribuye al desarrollo de disfunción ventricular izquierda. Esto es relevante porque la transición de la hipertrofia en las pruebas de imagen a la clínica del paciente de insuficiencia cardíaca marca el punto de inflexión en el que el ventrículo izquierdo, fracasa ante una mayor postcarga, y no puede mantener el flujo anterógrado a través de la válvula. Cuando esto sucede, la presencia de síntomas se asocia a eventos adversos y un mal pronóstico. En la hipertrofia como respuesta desadaptativa , se produce la apoptosis de los miocitos por una combinación de isquemia miocárdica , fuerzas mecánicas directas y la acción de la angiotensina. Esto desencadena una respuesta fibrótica en el miocardio (como se ha documentado con estudios histopatológicos en biopsias miocárdicas de regiones hipertróficas en esta patología), que conduce a un deterioro sistólico y diastólico progresivo y a la progresión a insuficiencia cardíaca.

En efecto, los pacientes con un mayor grado de fibrosis miocárdica se ha documentado que tienen mayor mortalidad de etiología cardíaca a los 10 años (42% ± 19% frente a 89% ± 6%, p = 0,002), siendo la insuficiencia cardíaca congestiva la causa más común de muerte. Es decir, en pacientes con estenosis valvular aórtica grave, tras el reemplazo valvular aórtico, la cantidad de fibrosis miocárdica parece tener un efecto significativo en el estado clínico y la supervivencia libre de insuficiencia cardíaca y muerte a largo plazo. Esto crea la necesidad de investigar nuevas estrategias para la detección temprana de la fibrosis miocárdica a fin de lograr un mejor pronóstico y resultados de la terapia de RVA.⁽⁴⁾

La correlación estructura miocárdica-función cardíaca se ha valorado con estudios histológicos complementarios, y los estudios son consistentes en este punto: La pérdida de células, principalmente por autofagia y oncosis, contribuye significativamente a la progresión de la disfunción sistólica del VI. La transición a insuficiencia cardiaca se produce por fibrosis y degeneración de los miocitos, parcialmente compensada por hipertrofia que implica la síntesis y transcripción de ADN.⁽⁵⁾

Esta respuesta fibrótica no sólo se puede objetivar anatomopatológicamente por biopsia endomiocárdica, sino por imagen no invasiva utilizando secuencias de resonancia magnética cardíaca con realce tardío de gadolinio. Esto permite la visualización no invasiva de la fibrosis de reemplazo. Se ha observado un patrón de fibrosis en la pared media del miocardio en hasta el 38 % de los pacientes con EA moderada o grave y se ha asociado con una respuesta hipertrófica más avanzada. Es importante destacar que también existe un aumento de ocho veces en la mortalidad asociada con la fibrosis de la pared media. Por lo tanto, esta técnica puede servir como marcador pronóstico y como medio para detectar la descompensación de la respuesta desadaptativa hipertrófica antes de que intervenga la insuficiencia cardíaca y el desarrollo de síntomas y mal pronóstico, y que refleje el deterioro sistólico y diastólico asociado con la apoptosis y la fibrosis miocárdica.

La fibrosis miocárdica, además de ser un sustrato morfológico importante del resultado clínico posoperatorio en pacientes con estenosis aórtica grave, puede ser no reversible tras el RVA, como se ha constatado en la literatura.⁽³⁾

La técnica de realce tardío con gadolinio, sin embargo, está limitada por el hecho de que identifica sólo diferencias regionales en la fibrosis miocárdica de reemplazo focal (respecto a una referencia de miocardio “sano” sin realce). Por lo tanto, no detectará la fibrosis intersticial difusa, que se distribuye uniformemente por todo el miocardio y es la respuesta fibrótica predominante en la EA. En los últimos años se han desarrollado sistemas de mapeo T1 por resonancia magnética cardíaca que permiten la detección y cuantificación de esta forma de fibrosis, que han sido validados histológicamente y han demostrado que se correlacionan con el estado sintomático, y más concretamente la fracción de volumen extracelular (VEC) miocárdica, un parámetro calculado a partir de la información obtenida de las secuencias de mapa paramétrico T1 y el hematocrito del paciente. También se ha constatado que el VEC muestra asociación con la disfunción cardíaca y el grado de fibrosis miocárdica en la EA^(7,8) se ha informado que es un predictor independiente de mortalidad después de la RVA en la EA grave.⁽⁹⁾

La tomografía computarizada (TC) con contraste puede ser un enfoque alternativo a la CMR para medir el VEC, debido a los avances tecnológicos en la TC, como la TC de energía dual, y la mejora técnica de los métodos de exploración por TC basados ​​en la farmacocinética de los materiales de contraste yodados.⁽¹⁰⁾ Estudios recientes han sugerido que el VEC se puede medir con éxito utilizando TC de energía simple así como de energía dual, con un buen acuerdo con los hallazgos de la RMN cardíaca.^(11-15) Además, particularmente en candidatos para TAVI, la TC es más útil para evaluar el VEC que la RMN, porque se puede medir simplemente añadiendo imágenes de realce miocárdico tardío a la TC preprocedimiento de rutina utilizada para evaluar la idoneidad anatómica para TAVI.⁽¹⁶⁾ En consecuencia, la evaluación por TC del VEC puede facilitar la estratificación del riesgo y la predicción pronóstica en candidatos a TAVI.

Actualmente, no existen datos sobre el valor pronóstico de la medición del VEC mediante TC en pacientes con EA severa. Por lo tanto, se plantea nla necesidad de un estudio que analice el VEC en TC de energía dual para la planificación de TAVR en pacientes con EA grave y evalue la asociación entre el VEC y los resultados clínicos posteriores al RVA.

---

Resumen del trabajo elegido

Métodos

Este estudio retrospectivo de cohortes, unicéntrico, incluyó a 95 pacientes consecutivos con criterios de estenosis aórtica severa, reclutados en el Hospital Universitario de Kobe entre enero de 2015 y marzo de 2018. Todos los pacientes fueron referidos para reemplazo valvular aórtico, ya fuera mediante intervención transcatéter (TAVR) o quirúrgica (SAVR).

OBJETIVO PRINCIPAL: Evaluar el volumen extracelular (VEC) miocárdico mediante tomografía computarizada (TC) de energía dual como un marcador pronóstico independiente de mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con estenosis aórtica. Además, se buscó comparar la capacidad de la TC frente a la resonancia magnética cardíaca (RMC) para estratificar el riesgo en esta población.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Pacientes con estenosis aórtica severa, definida por un área valvular aórtica <1,0 cm² o un gradiente transvalvular >40 mmHg, con indicación para reemplazo valvular.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: insuficiencia renal avanzada (definida por un filtrado glomerular estimado <30 ml/min/m⁽²⁾), la incapacidad para someterse a una TC con contraste de yodo (alergia, etc) y la presencia de artefactos en las imágenes que impidieran una adecuada interpretación. Asimismo, se excluyeron pacientes con enfermedades concomitantes que pudieran influir en la medición del VEC, como la amiloidosis cardíaca.

Se siguieron las recomendaciones internacionales para el manejo de la estenosis aórtica y la selección de candidatos para TAVR o SAVR, basadas en una evaluación multidisciplinar que incluyó a cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardíacos, radiólogos y especialistas en imagen cardíaca.

Para la adquisición de imágenes, se utilizó un TC de energía dual de tercera generación. El protocolo incluyó una serie de exploraciones consecutivas:

• TC sin contraste para la evaluación de la calcificación valvular mediante el cálculo de la puntuación de calcio de Agatston: fase cardíaca 65%: colimación, 104–192×0,6 mm; voltaje del tubo, 120 kV; y corriente del tubo, 80 mA. Las imágenes se reconstruyeron con un espesor de corte de 3 mm.
• Angiografía por TC con gating electrocardiográfico estándar para la planificación de TAVR utilizando 12 ml de agente de contraste (Iopamiron 370 mg/ml; Bayer) para evaluar el tiempo de tránsito del agente de contraste, utilizando 0,6 ml/kg de agente de contraste a una velocidad de flujo de 0,06 ml/kg por segundo, seguido de 0,6 ml/kg de contraste diluido (1:1; contraste/solución salina fisiológica) a la misma velocidad de flujo utilizada para la angiografía.⁽¹⁷⁾
• Realce tardío: Adquisición de imágenes 5 minutos después de la angiografía por TC, utilizando una exploración prospectiva de doble energía con gating electrocardiográfica con los siguientes parámetros: fase cardíaca, 25% de sístole; colimación, 128×0,6 mm; voltaje y corriente del tubo, 90/150 kV, 250/192 mA/rotación; tiempo de rotación del gantry, 250 ms; y factor de paso, 0,15. Los datos de la imagen axial se reconstruyeron utilizando los siguientes parámetros: grosor de corte, 1 mm; intervalo de corte, 1 mm; y field of view, 240 mm. La imagen de realce tardío se obtuvo de forma rutinaria en los pacientes que se sometieron a angiografía por TC para la evaluación previa a la TAVR. Los betabloqueantes y/o nitratos no se utilizaron de forma rutinaria para la premedicación, debido a problemas hemodinámicos en la EA grave.⁽¹⁷⁾

Medición del VEC: se realizó utilizando mapas de yodo generados en estación de trabajo (syngo.via VB10A, Siemens Healthcare, Forchheim, Alemania) a partir de imágenes de 150 kV y 90 kV en la estación de trabajo utilizando un software de posprocesamiento (heart PBV, Siemens Healthcare). Las regiones de interés (ROI) fueron trazadas manualmente en el miocardio, dividiendo el ventrículo izquierdo (VI) en 16 segmentos según el modelo de la American Heart Association. Adicionalmente, se dibujó una región circular de interés (al menos 100 mm ⁽²⁾ ) en la cavidad del ventrículo izquierdo (VI) para medir la densidad de yodo en el pool de sangre. El VEC fue calculado utilizando la fórmula:

VEC (%) = (1 − hematocrito) × (densidad de yodo en el miocardio / densidad de yodo en el pool sanguíneo) × 100

Los valores de hematocrito de los pacientes fueron obtenidos mediante análisis de sangre dentro de las 24 horas previas a la adquisición de imágenes. El hematocrito es un factor crucial en la corrección del VEC, ya que influye en la distribución del contraste yodado entre el miocardio y el pool sanguíneo. Un hematocrito elevado reduce el VEC, mientras que un hematocrito bajo aumenta el valor de VEC calculado.

Valoración ecocardiográfica: Además del VEC, se evaluó la fracción de eyección del VI (FEVI) mediante ecocardiografía Doppler utilizando la técnica de Simpson biplanar. Este parámetro fue clave para evaluar la correlación entre la función sistólica del ventrículo izquierdo con el VEC, como surrogado de la asociación entre la fibrosis miocárdica y la disfunción ventricular. También se midió el cociente E/e' para evaluar la función diastólica, y el gradiente transvalvular aórtico fue calculado mediante Doppler continuo. El área del orificio valvular aórtico se calculó mediante la ecuación de continuidad y luego se indexó en relación con el área de superficie corporal. El subtipo de bajo flujo y bajo gradiente incluía tanto el subtipo clásico como el paradójico de bajo flujo y bajo gradiente.⁽²⁰⁾

El criterio de valoración principal de este estudio fue un resultado compuesto de muerte por cualquier causa y hospitalización por insuficiencia cardíaca después de la RVA. Los criterios de valoración secundarios fueron muerte por cualquier causa, muerte cardíaca u hospitalización por insuficiencia cardíaca.⁽²¹⁾ El primer evento (muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca) en cada paciente sirvió como criterio de valoración clínico de interés.

Análisis estadístico: Se procedió a análisis estadístico secuencial de los datos habitual con estadística descriptiva y análisis bivariante. Para los análisis de tiempo hasta el evento, se construyeron curvas de incidencia acumulada con el uso del método de Kaplan-Meier, y las tasas de eventos se compararon utilizando la prueba de log-rank. El análisis de regresión de Cox univariable se empleó para determinar qué variables estaban asociadas con el resultado compuesto. Las variables significativas en el análisis univariable se incluyeron en el modelo de regresión de Cox multivariable para identificar los predictores independientes de mortalidad y hospitalización. Se utilizaron veinte participantes elegidos al azar para evaluar la confiabilidad intraobservador e interobservador de las mediciones de VEC utilizando el coeficiente de correlación intraclase. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

---

Resultados

Un total de 147 pacientes con EA grave se sometieron a una angiografía por TC para la planificación de TAVR durante el período de estudio. Después de excluir a 33 pacientes que no se sometieron a la intervención para la válvula aórtica, excluimos a 19 pacientes debido a una calidad de imagen inadecuada relacionada con artefactos (n = 10), uso de agente de bajo contraste atribuible a una función renal deteriorada (n = 7) o imágenes no disponibles (n = 2). Por lo tanto, se analizaron finalmente 95 pacientes (edad media, 84,0 ± 5,0 años; 75% mujeres). La mediana de la puntuación del riesgo de mortalidad estimado STS-PROM fue del 5,85 %. Las proporciones de pacientes que se sometieron a TAVR y SAVR fueron del 78 % y el 22 %, respectivamente. En el análisis de subgrupos, el grupo SAVR tuvo una puntuación STS-PROM más alta que el grupo TAVR (7,93 % [RIC, 5,28 %-11,88 %] frente a 5,67 % [RIC, 4,33 %-9,05 %]; p = 0,049).

Las tomografías computarizadas se realizaron con una mediana de 42 días (RIC, 18-69 días) antes del RVA. El intervalo medio entre el análisis de sangre y la tomografía computarizada fue de 0 días (RIC, 0-3 días). En la adquisición de la tomografía computarizada, la frecuencia cardíaca media fue de 68 ± 14 latidos/min. Las dosis de radiación efectivas medias de las exploraciones de energía dual y el volumen medio de material de contraste por peso corporal fueron de 4,7 ± 2,0 mSv y 0,93 ± 0,26 mL/kg, respectivamente.

Comparación de grupos con VEC bajo y alto: El VEC promedio medido fue de 28,1 ± 3,8%, con un rango de 21,4% a 35,2%. Los pacientes se dividieron en grupos de VEC bajo y alto, según su VEC medio, que fue de 25,2 ± 2,0% y 30,9 ± 2,8% en los grupos VEC bajo y VEC alto, respectivamente ( p < 0,001). No hubo diferencias significativas en cuanto a edad y sexo. Los valores del índice de masa corporal y del hematocrito fueron significativamente menores en el grupo de VEC alto, que también tuvo una clase más alta de la NYHA y niveles más altos de péptido natriurético tipo B. Entre los parámetros ecocardiográficos, el grupo de VEC alto tuvo FEVI más baja y E/e' más alta. Sin embargo, los 2 grupos tuvieron mediciones ecocardiográficas similares relacionadas con la gravedad de la EA, como el gradiente de presión media valvular transaórtica. No hubo diferencias significativas en el enfoque del tratamiento.

---

UA: unidad de Agatston; BNP, péptido natriurético tipo B; CABG, cirugía de revascularización coronaria; E, velocidad de flujo transmitral diastólico temprano; e', velocidad anular mitral diastólica temprana.

 Tabla 1. Características de los pacientes.

---

Relación entre VEC y eventos clínicos: Durante un seguimiento medio de 2,6 años (RIC, 1,9-3,3 años) después de la RVA, se produjeron 22 (23 %) resultados compuestos, incluidas 15 (16 %) muertes por todas las causas, 6 (6 %) muertes cardíacas y 11 (12 %) hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Se produjeron dos muertes dentro de los 30 días posteriores a la RVA. En el análisis de Kaplan-Meier, el grupo de VEC alto tuvo tasas significativamente más altas de mortalidad por todas las causas y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca que el grupo de VEC bajo ( p = 0,012). La mortalidad por todas las causas fue significativamente mayor en el grupo de VEC alto que en el de VEC bajo ( p = 0,009). La muerte cardíaca y la hospitalización por insuficiencia cardíaca ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de VEC alto, pero esto no fue estadísticamente significativo ( p = 0,078 y P = 0,11, respectivamente). En el análisis univariable, la clase III o IV de la NYHA, la fibrilación auricular y el VEC se asociaron significativamente con los resultados compuestos. En el análisis de regresión de Cox multivariable, solo el VEC se asoció de forma independiente con los resultados compuestos (cociente de riesgos instantáneos, 1,25; IC del 95 %, 1,10‒1,41; P < 0,001). En el análisis de subgrupos entre los grupos TAVR y SAVR, el VEC en cada grupo también se asoció significativamente con los resultados compuestos.

Curvas de supervivencia VEC bajo y VEC alto: El grupo de VEC alto tuvo tasas significativamente más altas de los resultados compuestos de muerte por todas las causas y hospitalización por insuficiencia cardíaca ( p = 0,012) y tasas más altas de muerte por todas las causas ( p = 0,009). La muerte cardíaca y la hospitalización por insuficiencia cardíaca ocurrieron con mayor frecuencia en el grupo de alto VEC, aunque esto no fue estadísticamente significativo ( p = 0,078 y p = 0,11, respectivamente).

---

UA, indica unidad de Agatston; E, velocidad de flujo transmitral diastólico temprano; e', velocidad anular mitral diastólica temprana; VEC, fracción de volumen extracelular; HR, hazard ratio.

 Tabla 2. Análisis de regresión de Cox univariable y multivariable para resultados compuestos.

---

Se realizó un análisis de regresión de Cox univariable para identificar las variables asociadas con el resultado compuesto. Las variables significativas identificadas en el análisis univariable se incluyeron en el modelo de regresión de Cox multivariable. Enfermedad coronaria definida como antecedentes de infarto de miocardio previo, intervención coronaria percutánea o injerto de derivación de la arteria coronaria.

---

Discusión

La estenosis aórtica (EA) es una enfermedad degenerativa que afecta tanto a la válvula aórtica como al miocardio del ventrículo izquierdo (VI). Este estudio demuestra que la fracción de volumen extracelular (VEC), medida mediante tomografía computarizada (TC) de energía dual con realce tardío, es un predictor independiente de resultados clínicos adversos, como la mortalidad por cualquier causa y la hospitalización por insuficiencia cardíaca, en pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico (RVA). Estos hallazgos destacan la importancia del VEC como una herramienta no invasiva para evaluar la fibrosis miocárdica y el remodelado ventricular en pacientes con EA severa.

Una de las principales fortalezas de este estudio es la capacidad de medir el VEC utilizando imágenes de TC de energía dual, lo que ofrece varias ventajas sobre otras modalidades de imagen, como la resonancia magnética cardíaca (RMC). La TC es más accesible en la mayoría de los entornos clínicos y permite evaluar tanto la válvula aórtica como el miocardio en una sola exploración. Además, la técnica de TC de energía dual proporciona una alta resolución espacial y permite la cuantificación precisa del yodo en el miocardio, lo que es fundamental para calcular el VEC. En contraste, la RMC, aunque es el estándar de referencia para la evaluación de la fibrosis miocárdica, tiene limitaciones en pacientes con dispositivos implantados, claustrofobia y en aquellos que no toleran bien los tiempos prolongados de adquisición de imágenes.

En este estudio, encontramos que los pacientes con un VEC elevado tenían una mayor prevalencia de disfunción ventricular, lo que se refleja en una menor fracción de eyección del VI (FEVI) y un cociente E/e' más alto. Estos hallazgos sugieren que el VEC no solo es un marcador de fibrosis miocárdica, sino que también puede reflejar la gravedad de la disfunción diastólica y sistólica en pacientes con EA. Este fenómeno es consistente con estudios previos que han demostrado que la fibrosis miocárdica, medida tanto por RMC como por TC, se correlaciona con el deterioro funcional del VI en pacientes con EA severa. La fibrosis miocárdica es un marcador patológico clave en la progresión de la EA, ya que contribuye a la rigidez miocárdica, disfunción diastólica y, finalmente, a desarrollo de clínica de insuficiencia cardíaca.

Un hallazgo importante es que el VEC se correlaciona con la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) y con los niveles de péptido natriurético de tipo B (NT-ProBNP), lo que sugiere que el VEC puede reflejar la sobrecarga hemodinámica y el estrés miocárdico en pacientes con EA avanzada. Los niveles elevados de NT-ProBNP están bien establecidos como marcadores de sobrecarga ventricular y se asocian con un pronóstico desfavorable en pacientes con EA y otros trastornos cardíacos. Por lo tanto, la combinación de un VEC elevado y niveles altos de NT-ProBNP podría utilizarse para identificar a los pacientes con mayor riesgo de eventos adversos, lo que podría ayudar a guiar las decisiones terapéuticas, como el momento óptimo para el reemplazo valvular.

Estos resultados también muestran que el VEC no se correlaciona directamente con los parámetros que reflejan la severidad de la estenosis aórtica, como el gradiente medio de presión transaórtico y la puntuación de calcio en la válvula aórtica (subtipo bajo flujo bajo gradiente). Este hallazgo es consistente con estudios previos que han demostrado que la progresión de la EA conduce a un remodelado miocárdico desadaptativo, caracterizado por la fibrosis difusa, que no siempre se correlaciona con la gravedad hemodinámica de la obstrucción valvular. La fibrosis miocárdica puede continuar progresando incluso después del reemplazo valvular, lo que explica por qué algunos pacientes no experimentan una mejoría significativa en la función ventricular o en los síntomas clínicos a pesar de una resolución exitosa de la obstrucción valvular. Además, el hecho de que el VEC no esté relacionado con la severidad de la estenosis aórtica subraya la importancia de evaluar no solo la válvula aórtica, sino también el estado del miocardio, para obtener una imagen completa de la enfermedad en pacientes con EA. La evaluación del VEC podría ser particularmente útil en pacientes con estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente, en quienes la gravedad de la disfunción miocárdica puede estar subestimada si se basan únicamente en los parámetros hemodinámicos tradicionales.

El análisis multivariable mostró que el VEC fue el único predictor independiente de mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardíaca, lo que sugiere que la fibrosis miocárdica tiene un impacto significativo en el pronóstico de los pacientes con EA severa. Estos resultados son coherentes con estudios histológicos que han demostrado que el grado de fibrosis miocárdica en el momento del reemplazo valvular se correlaciona con la recuperación funcional del VI y con los resultados clínicos a largo plazo, incluidas la mortalidad y los síntomas de insuficiencia cardíaca.

Otro aspecto a destacar es la alta reproducibilidad de la medición del VEC mediante TC de energía dual. En este estudio, las diferencias intraobservador e interobservador en la medición del VEC fueron mínimas, lo que demuestra la fiabilidad de esta técnica. Esta alta reproducibilidad es esencial para su aplicación clínica, ya que garantiza que las mediciones del VEC puedan realizarse de manera consistente en diferentes centros y por diferentes operadores. Además, la TC de energía dual ofrece la ventaja de reducir la dosis de radiación al evitar la necesidad de imágenes precontraste, lo que es particularmente relevante en pacientes mayores, que constituyen la mayoría de los candidatos a RVA⁽²⁴⁾.

Finalmente, la evaluación del VEC podría incorporarse en un futuro en la práctica clínica diaria para mejorar la estratificación del riesgo en pacientes con EA severa. Los pacientes con un VEC elevado pueden constituir un grupo de especial vulnerabilidad a eventos clínicos y no reversibilidad de la fibrosis difusa, con miocardio más vulnerable, por lo que refinar el riesgo asociado a actuaciones agresivas o su desestimación en la práctica diaria (en una población no exenta de fragilidad) es crucial para mejorar calidad de vida, mortalidad y prevenir la futilidad en casos extremos con otras condiciones asociadas. Esto también es relevante en estrategias de mejora de resultados perioperatorios (abordaje precoz, rehabilitación cardíaca pre implante etc…).

---

Limitaciones del estudio

A pesar de los hallazgos importantes de este estudio, existen algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, se trata de un estudio de cohorte retrospectivo realizado en un solo centro, lo que puede limitar la generalización de los resultados. Además, el tamaño de la muestra es relativamente pequeño, lo que podría haber reducido el poder estadístico para detectar asociaciones significativas en algunos subgrupos. Sin embargo, estos hallazgos son consistentes con estudios previos sobre la fibrosis miocárdica en EA, lo que sugiere que los resultados son válidos y clínicamente relevantes.

Otra limitación es que no se evaluaron otras causas posibles de aumento del VEC, como la amiloidosis cardíaca (criterio de exlclusión), que puede coexistir con la estenosis aórtica en pacientes mayores, y que es una patología infradiagnosticada, que se asocia con un aumento del VEC, y su detección en pacientes con EA podría influir en las decisiones terapéuticas. Futuras investigaciones podrían centrarse en la evaluación de estas patologías concomitantes utilizando imágenes avanzadas, como la TC o la RMC con técnicas de mapeo T1.

---

Conclusión

Este estudio muestra resultados consistentes con los obtenidos en el campo del análisis del VEC por RMN cardíaca y de potencial utilidad pronóstica en el cribado terapeútico habitual. En pacientes con estenosis aórtica severa sometidos a recambio valvular (percutáneo o quirúrgico) un elevado VEC miocárdico, analizado por TC de energía dual, se asocia de forma independiente con mayor mortalidad o reingreso hospitalario.

---

---

Bibliografía

1. Dweck MR, Boon NA, Newby DE. Calcific aortic stenosis: a disease of the valve and the myocardium. J Am Coll Cardiol. 2012;60:1854–1863. doi: 10.1016/j.jacc.2012.02.093.
2. D. Levy, R.J. Garrison, D.D. Savage, et al. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med, 322 (1990), pp. 1561-1566
3. Weidemann F, Herrmann S, Störk S, Niemann M, Frantz S, Lange V, Beer M, Gattenlöhner S, Voelker W, Ertl G, et al. Impact of myocardial fibrosis in patients with symptomatic severe aortic stenosis. Circulation. 2009;120:577–584. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.847772.
4. Milano AD, Faggian G, Dodonov M, Golia G, Tomezzoli A, Bortolotti U, Mazzucco A. Prognostic value of myocardial fibrosis in patients with severe aortic valve stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;144:830–837. doi: 10.1016/j.jtcvs.2011.11.024.
5. Hein S, Arnon E, Kostin S, Schönburg M, Elsässer A, Polyakova V, Bauer EP, Klövekorn W‐P, Schaper J. Progression from compensated hypertrophy to failure in the pressure‐overloaded human heart: structural deterioration and compensatory mechanisms. Circulation. 2003;107:984–991. doi: 10.1161/01.CIR.0000051865.66123.B7.
6. Messroghli DR, Moon JC, Ferreira VM, Grosse‐Wortmann L, He T, Kellman P, Mascherbauer J, Nezafat R, Salerno M, Schelbert EB, et al. Clinical recommendations for cardiovascular magnetic resonance mapping of T1, T2, T2 and extracellular volume: a consensus statement by the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) endorsed by the European Association for Cardiovascular Imaging. J Cardiovasc Magn Reson. 2017;19:1–24. doi: 10.1186/s12968-017-0389-8
7. Treibel TA, López B, González A, Menacho K, Schofield RS, Ravassa S, Fontana M, White SK, DiSalvo C, Roberts N, et al. Reappraising myocardial fibrosis in severe aortic stenosis: an invasive and non‐invasive study in 133 patients. Eur Heart J. 2018;39:699–709. doi: 10.1093/eurheartj/ehx353
8. Park SJ, Cho SW, Kim SM, Ahn J, Carriere K, Jeong DS, Lee SC, Park SW, Choe YH, Park PW, et al. Assessment of myocardial fibrosis using multimodality imaging in severe aortic stenosis: comparison with histologic fibrosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12:109–119. doi: 10.1016/j.jcmg.2018.05.028.
9. Everett RJ, Treibel TA, Fukui M, Lee H, Rigolli M, Singh A, Bijsterveld P, Tastet L, Musa TA, Dobson L, et al. Extracellular myocardial volume in patients with aortic stenosis. J Am Coll Cardiol. 2020;75:304–316. doi: 10.1016/j.jacc.2019.11.032
10. Allard M, Doucet D, Kien P, Bonnemain B, Caillé JM. Experimental study of DOTA‐gadolinium pharmacokinetics and pharmacologic properties. Invest Radiol. 1988;23:S271–S274. doi: 10.1097/00004424-198809001-00059.
11. Treibel TA, Bandula S, Fontana M, White SK, Gilbertson JA, Herrey AS, Gillmore JD, Punwani S, Hawkins PN, Taylor SA, et al. Extracellular volume quantification by dynamic equilibrium cardiac computed tomography in cardiac amyloidosis. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2015;9:585–592. doi: 10.1016/j.jcct.2015.07.001
12. Lee HJ, Im DJ, Youn JC, Chang S, Suh YJ, Hong YJ, Kim YJ, Hur J, Choi BW. Myocardial extracellular volume fraction with dual‐energy equilibrium contrast‐enhanced cardiac CT in nonischemic cardiomyopathy: a prospective comparison with cardiac MR imaging. Radiology. 2016;280:49–57. doi: 10.1148/radiol.2016151289.
13. Ohta Y, Kishimoto J, Kitao S, Yunaga H, Mukai‐Yatagai N, Fujii S, Yamamoto K, Fukuda T, Ogawa T. Investigation of myocardial extracellular volume fraction in heart failure patients using iodine map with rapid‐kV switching dual‐energy CT: segmental comparison with MRI T1 mapping. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2019;14:349–355. doi: 10.1016/j.jcct.2019.12.032.
14. Abadia AF, van Assen M, Martin SS, Vingiani V, Griffith LP, Giovagnoli DA, Bauer MJ, Schoepf UJ. Myocardial extracellular volume fraction to differentiate healthy from cardiomyopathic myocardium using dual‐source dual‐energy CT. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2019;14:162–167. doi: 10.1016/j.jcct.2019.09.008.
15. Emoto T, Oda S, Kidoh M, Nakaura T, Nagayama Y, Sakabe D, Kakei K, Goto M, Funama Y, Hatemura M, et al. Myocardial extracellular volume quantification using cardiac computed tomography: a comparison of the dual‐energy iodine method and the standard subtraction method. Acad Radiol. 2021;28:e119–e126. doi: 10.1016/j.acra.2020.03.019.
16. Blanke P, Weir‐McCall JR, Achenbach S, Delgado V, Hausleiter J, Jilaihawi H, Marwan M, Norgaard BL, Piazza N, Schoenhagen P, et al. Computed tomography imaging in the context of transcatheter aortic valve implantation (TAVI)/transcatheter aortic valve replacement (TAVR): an expert consensus document of the society of cardiovascular computed tomography. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2019;13:1–20. doi: 10.1016/j.jcct.2018.11.008.
17. Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR, Viamonte M, Detrano R. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol. 1990;15:827–832. doi: 10.1016/0735-1097(90)90282-T.
18. Johnson TRC, Krauß B, Sedlmair M, Grasruck M, Bruder H, Morhard D, Fink C, Weckbach S, Lenhard M, Schmidt B, et al. Material differentiation by dual energy CT: initial experience. Eur Radiol. 2007;17:1510–1517. doi: 10.1007/s00330-006-0517-6.
19. Lang RM, Badano LP, Mor‐Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, Flachskampf FA, Foster E, Goldstein SA, Kuznetsova T, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28:1–39. doi: 10.1016/j.echo.2014.10.003.
20. Baumgartner H, Hung J, Bermejo J, Chambers JB, Edvardsen T, Goldstein S, Lancellotti P, LeFevre M, Miller F, Otto CM. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused update from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2017;30:372–392. doi: 10.1016/j.echo.2017.02.009.
21. Kappetein AP, Head SJ, Généreux P, Piazza N, van Mieghem NM, Blackstone EH, Brott TG, Cohen DJ, Cutlip DE, van Es G‐A, et al. Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research Consortium‐2 consensus document. Eur Heart J. 2012;33:2403–2418. doi: 10.1093/eurheartj/ehs255.
22. Scully PR, Patel KP, Saberwal B, Klotz E, Augusto JB, Thornton GD, Hughes RK, Manisty C, Lloyd G, Newton JD, et al. Identifying cardiac amyloid in aortic stenosis ECV quantification by CT in TAVR patients. JACC Cardiovasc Imaging. 2020;13:2177–2189. doi: 10.1016/j.jcmg.2020.05.029
23. Oda S, Kidoh M, Takashio S, Inoue T, Nagayama Y, Nakaura T, Shiraishi S, Tabata N, Usuku H, Kaikita K, et al. Quantification of myocardial extracellular volume with planning computed tomography for transcatheter aortic valve replacement to identify occult cardiac amyloidosis in patients with severe aortic stenosis. Circ Cardiovasc Imaging. 2020;13:e010358. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.119.010358.
24. van Assen M, De Cecco CN, Sahbaee P, Eid MH, Griffith LP, Bauer MJ, Savage RH, Varga‐Szemes A, Oudkerk M, Vliegenthart R, et al. Feasibility of extracellular volume quantification using dual‐energy CT. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2019;13:81–84. doi: 10.1016/j.jcct.2018.10.011.
25. Scheske JA, O'Brien JM, Earls JP, Min JK, LaBounty TM, Cury RC, Lee T‐Y, So A, Hague CJ, Al‐Hassan D, et al. Coronary artery imaging with single‐source rapid kilovolt peak‐switching dual‐energy CT. Radiology. 2013;268:702–709. doi: 10.1148/radiol.13121901.
26. Matsumoto K, Jinzaki M, Tanami Y, Ueno A, Yamada M, Kuribayashi S. Virtual monochromatic spectral imaging with fast kilovoltage switching: improved image quality as compared with that obtained with conventional 120‐kVp CT. Radiology. 2011;259:257–262. doi: 10.1148/radiol.11100978.
27. Flett AS, Sado DM, Quarta G, Mirabel M, Pellerin D, Herrey AS, Hausenloy DJ, Ariti C, Yap J, Kolvekar S, et al. Diffuse myocardial fibrosis in severe aortic stenosis: an equilibrium contrast cardiovascular magnetic resonance study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012;13:819–826. doi: 10.1093/ehjci/jes102.
28. Aggarwal SR, Clavel MA, Messika‐Zeitoun D, Cueff C, Malouf J, Araoz PA, Mankad R, Michelena H, Vahanian A, Enriquez‐Sarano M. Sex differences in aortic valve calcification measured by multidetector computed tomography in aortic stenosis. Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6:40–47. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.112.980052.
29. Scully PR, Treibel TA, Fontana M, Lloyd G, Mullen M, Pugliese F, Hartman N, Hawkins PN, Menezes LJ, Moon JC. Prevalence of cardiac amyloidosis in patients referred for transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol. 2018;71:463–464. doi: 10.1016/j.jacc.2017.11.037
30. Castaño A, Narotsky DL, Hamid N, Khalique OK, Morgenstern R, DeLuca A, Rubin J, Chiuzan C, Nazif T, Vahl T, et al. Unveiling transthyretin cardiac amyloidosis and its predictors among elderly patients with severe aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve replacement. Eur Heart J. 2017;38:2879–2887. doi: 10.1093/eurheartj/ehx350.
31. Azevedo CF, Nigri M, Higuchi ML, Pomerantzeff PM, Spina GS, Sampaio RO, Tarasoutchi F, Grinberg M, Rochitte CE. Prognostic significance of myocardial fibrosis quantification by histopathology and magnetic resonance imaging in patients with severe aortic valve disease. J Am Coll Cardiol. 2010;56:278–287. doi: 10.1016/j.jacc.2009.12.074.
32. Nadjiri J, Nieberler H, Hendrich E, Will A, Pellegrini C, Husser O, Hengstenberg C, Greiser A, Martinoff S, Hadamitzky M. Prognostic value of T1‐mapping in TAVR patients: extra‐cellular volume as a possible predictor for peri‐ and post‐TAVR adverse events. Int J Cardiovasc Imaging. 2016;32:1625–1633. doi: 10.1007/s10554-016-0948-3.
33. Sawa Y, Takayama M, Goto T, Takanashi S, Komiya T, Tobaru T, Maeda K, Kuratani T, Sakata Y. Five‐Year Outcomes of the First Pivotal Clinical Trial of Balloon‐Expandable Transcatheter Aortic Valve Replacement in Japan (PREVAIL JAPAN). Circ J. 2017;81:1102–1107. doi: 10.1253/circj.CJ-17-0111.
34. Ishizu K, Shirai S, Isotani A, Hayashi M, Kawaguchi T, Taniguchi T, Ando K, Yashima F, Tada N, Yamawaki M, et al. Long‐term prognostic value of the society of thoracic surgery risk score in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation (from the OCEAN‐TAVI Registry). Am J Cardiol. 2021;149:86–94. doi: 10.1016/j.amjcard.2021.03.027

---