Identificación de fuentes cardioembólicas a través de angiografía cardíaca por tomografía computarizada en ictus agudo: resultados del estudio ENCLOSE

En el 25% de los casos de ictus isquémicos agudos no se consigue encontrar la causa y de consecuencia los enfermos reciben un tratamiento empírico (antiagregación o anticoagulación) que no les asegura una prevención secundaria adecuada. Los esfuerzos diagnósticos miran a identificar la presencia de las posibles FCE, tributarias de tratamientos específicos. Sin embargo, algunas condiciones cardioembólicas pueden ser transitorias o paroxísticas. En particular, los trombos intracardiacos pueden desaparecer en pocas horas, de forma espontánea o por efectos de los tratamientos administrados para el ictus. Así que, es necesario realizar técnicas de imagen cardiaca con la menor demora posible para no infra diagnosticarlas. Con este objetivo, los autores del presente trabajo proponen integrar el estudio de las cavidades cardíacas al protocolo de la angiografía cerebral que se realiza al ingreso, y utilizar la tecnología espectral, ya que podría aumentar la sensibilidad y resolver las limitaciones de las adquisiciones no sincronizadas y menos contrastadas.

---

---

Antecedentes

Los accidentes vasculares cerebrales representan la segunda causa de muerte a nivel mundial, según los datos de la Organización Mundial de la Salud. En Estados Unidos esta enfermedad afecta a más de 795.000 personas al año⁽¹⁾, y en España alrededor de 2700 al año, con una incidencia estimada de 187 per-100.000 personas/año⁽²⁾. En las últimas décadas, el Instituto Nacional de Estadística de España ha observado una tendencia en creciendo de ingresos hospitalarios por ictus. La tasa de mortalidad asociada es significativamente elevada, tanto a corto como a medio plazo. Además, en un elevado porcentaje de pacientes termina con secuelas físicas invalidantes que suponen un coste muy elevado para las familias y para el Sistema de Salud.

La clasificación etiológica de los ACVA es fundamental de cara al manejo terapéutico. Un ACVA se puede verificar como consecuencia de una hemorragia, intracerebral o subaracnoidea, o por un evento isquémico. Entre las dos, los ictus isquémicos son la etiología más prevalente (87% de los casos)⁽³⁾, y pueden ocasionarse por varios mecanismos patogenéticos. Desde el 1993 se han propuestos cinco subgrupos de ictus isquémico (clasificación TOAST)⁽⁴⁾:

1. aterotrombosis por enfermedad de gran vaso,
2. cardioembólico,
3. lacunar por enfermedad de pequeño vaso,
4. de causa inhabitual (disección arterial, vasculitis, vasoespasmo, etc.), y
5. de etiología indeterminada.

La prevención secundaria de nuevos eventos isquémicos se basa en tratamiento antiagregante o anticoagulante indicado según tenga una origen aterotrombótica o cardioembólica respectivamente.

El ictus cardioembólico representa el 25% de los ictus isquémicos y generalmente asocia un peor pronóstico en términos de mortalidad y morbilidad, respecto a las otras etiologías^(5–7). Las posibles FCE incluyen FA, trombos intracardiacos, embolias paradójicas, cardiopatía estructural, arritmias, valvulopatías y prótesis valvulares, disección y ateromatosis de aorta ascendente. En la tabla 1 se muestra en detalle las principales enfermedades acorde a la probabilidad de causar una embolia. Cabe resaltar que la presencia de trombo en AI y/o OI, representa la causa principal por prevalencia, habiéndose documentado también en pacientes con ritmo sinusal⁽⁸⁾.

---

Tabla 1. Principales fuentes cardioembólicas⁽⁹⁾.

---

El estudio diagnóstico de un ACVA inicia con la realización urgente de un TC cerebral. Habitualmente el protocolo se compone de una adquisición sin contraste para descartar hemorragia y para identificar eventuales signos precoces de isquemia cerebral; sucesivamente se adquiere una angiografía y unos mapas de perfusión para localizar la oclusión arterial, cuantificar la extensión del infarto y estimar el tiempo de evolución de la lesión. La información obtenida se utiliza para evaluar la indicación del tratamiento de revascularización más adecuado: trombólisis farmacológica o tratamiento endovascular o manejo conservador. En algunos escenarios clínicos determinados, en los cuales el TC no evidencia enfermedad isquémica, se completa el estudio con una resonancia magnética cerebral diferida, por su mayor sensibilidad diagnóstica^(3,10).

Después a la fase aguda y a la estabilización del paciente, por protocolo se procede a la realización de pruebas complementarias finalizadas a definir la etiología isquémica que ocasionó el daño cerebral. Acorde a la sospecha clínica, se suele realizar: un ECG de 12 derivaciones, monitorización ECG durante 24 o más horas, ecocardiograma transtorácico (sin o con test de burbujas), Doppler transcraneal, Doppler carotideo o angio-TC de troncos supraórticos⁽¹¹⁾. Esta última hoy en día se incluye como parte del estudio diagnóstico inicial simplemente extendiendo la adquisición angiográfica desde cráneo hasta el cayado aórtico, permitiendo descartar desde el principio disecciones, placas ateroscleróticas arteriales y otras fuentes cardioembólicas a ese nivel.

Cabe destacar que en un 25% de los casos la etiología es indeterminada al final del proceso diagnóstico, y se denominan “ictus criptogénicos”. Este grupo de enfermos siguen constituyendo un reto tanto diagnóstico como terapéutico.
Esta dificultad se debe en parte a la incapacidad de detectar a tiempo las FCE que se manifiestan de forma paroxística o intermitente, que durante el estudio no recurren: arritmias, trombosis intracardiaca, trombosis aórtica, por ejemplo.

De hecho, con el acrónimo ESUS en literatura se ha querido identificar dentro los ictus cripogénicos, aquellos pacientes que han sufrido un ictus no lacunar con un perfil clínico sugestivo de origen cardioembolico, sin evidencia de estenosis vascular significativa (>50%), pero tampoco de una FCE⁽¹²⁾. Por las características y la gravedad, son pacientes que se tratan empíricamente con anticoagulación.

En 2023 la EACVI (European Association of CardioVascular Imaging) publicó unas guías sobre la indicación de pruebas de imagen cardíaca para el diagnóstico de las FCE. La ecocardiografía (transtorácica o transesofágica) es recomendada como prueba de primer nivel, a realizarse preferiblemente en las primeras 24 horas. En segundo lugar, se contemplan la RM y el TC cómo técnicas complementarias a la ecocardiografía⁽⁹⁾. En la tabla 2 se muestra una comparativa de la capacidad diagnóstica las varias técnicas de imagen, para el estudio de FCE.

---

Tabla 2. Comparación de las técnicas de imagen cardíaca en el estudio de las etiologías cardioembólicas. Adaptado a partir de Carmen et Al.⁽¹³⁾.

---

La ecografía transtorácica, efectivamente, es una técnica de imagen muy versátil que permite el estudio anatómico y funcional del corazón, de las válvulas, y de la aorta ascendente. Permite una aproximación diagnóstica suficientemente adecuada en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, la sensibilidad de la ETT es drásticamente condicionada por la ventana acústica y por la experiencia del operador. La incapacidad de obtener imágenes de calidad y la presencia de calcificaciones o prótesis metálicas limita significativamente la posibilidad de detectar pequeños hallazgos (p. ej. trombos en la orejuela o en ventrículo, o endocarditis). Para incrementar su definición, en ocasiones puede precisarse la administración de un medio de contraste endovenoso, que permite contrastar sobre todo las cavidades ventriculares, resaltando las paredes, y evaluar con más fiabilidad los trastornos segmentarios de contractilidad y la presencia de trombos si hubiera.

Al contrario, la ETE no presenta limitaciones por ventana, garantiza una mejor calidad de imagen y sensibilidad para la detección de defectos anatómicos y permite estudiar gran parte de las posibles FCE. Es caracterizada por una altísima sensibilidad para la detección de trombos en OI y para los defectos de tabique interauricular (en particular FOP), pero limitada para visualizar el ápex ventricular⁽¹⁴⁾. No obstante, es una prueba invasiva, que precisa una sedación del paciente, y no está exente de complicaciones, por lo cual en la práctica diaria no se considera ideal como examen de primer nivel⁽¹⁵⁾. Asimismo, hay que considerar que, en la vida real por razones logísticas, a menudo las ecografías (ETE y ETT) se realizan con cierta demora respecto al día del evento isquémico, condicionando un probable infradiagnóstico de trombosis intracardiacas, por su resolución espontanea o secundaria a los tratamientos recibidos en el tiempo intercurrente.

En cuanto al TC cardíaco, hoy en día es una técnica de imagen desarrollada y respaldada por solida evidencia científica y con múltiples aplicaciones. El estudio angiográfico por TC ofrece la posibilidad de detección de trombos en la OI con una sensibilidad de 96% y especificidad de 92%, similar a la ETE^(16,17). Es capaz de objetivar vegetaciones, trombosis de válvulas protésicas, ateromas aórticos, masas ventriculares, defectos atriales, y, aunque con menor sensibilidad, foramen oval permeable. Además, puede utilizarse para un estudio de función y de perfusión miocárdica, y para el estudio angiográfico de las arterias coronarias. Comparado con la RM, el TC presenta algunas ventajas: es una técnica de imagen disponible todas las 24 horas, es más rápida en ejecutarse, es compatible con materiales protésicos metálicos. Por otro lado, es cierto que tiene menor resolución espacial y expone al paciente a un riesgo por las radiaciones ionizantes.

En la mayoría de los estudios cardíacos, las adquisiciones precisan sincronizar el disparo del TC con el ECG del paciente, para poder valorar las estructuras cardíacas en una determinada fase del ciclo cardíaco y reducir los artefactos de movimiento. De consecuencia, la calidad del estudio depende mucho del ritmo cardíaco del paciente y de su frecuencia cardíaca. Los avances tecnológicos de las últimas décadas han logrado reducir el tiempo necesario para adquirir el volumen completo del corazón de una forma muy significativa, a unos pocos segundos. Por ejemplo, los equipos de TC de nueva generación tienen detectores multicortes y/o son de doble fuente, caracterizándose por una resolución temporal muy elevada y por precisar una menor dosis de radiación administrada.

En los últimos 15 años se han publicados varios estudios clínicos que investigaron la realización de un TC cardíaco en pacientes por ACVA al momento del ingreso o en las primeras 24-48 horas (ver Tabla 3). El hilo conductor de estos trabajos fue la intención de identificar cuanto antes cualquier fuente cardioembólica mayor, así de tratar de una forma precoz y más adecuada al paciente, reduciendo los riesgos de recidiva. Un 1-33% de los TC realizados demostraron la presencia de trombos intracardiacos, además de otras FCE (principalmente ateromatosis de aorta ascendente y cayado).

---

Tabla 3. Ejemplos de estudios que investigaron la aplicación de TC cardíaco para estudio de FCE en pacientes con ictus agudo.
CE = cardioembólico, FR = factores de riesgo, EAC = enfermedad arterial coronaria, ECG-S = sincronizado con ECG, ECG-NS = no sincronizado, Pr = prospectivo, Re = retrospectivo, Ingreso = primeras 24 horas, Diferido = después de 24 horas, < 7 días

---

Para ese contexto clínico se han investigados diferentes protocolos de adquisición de TC cardíaco. Algunos han realizados adquisiciones sincronizadas con ECG: se garantizaba una mejor calidad de imagen, con menos artefactos, a coste de aumentar la irradiación y la cantidad de contraste administrado, y de una mayor duración del estudio. Otros realizaron adquisiciones angiográficas no sincronizadas extendiendo el “área de interés” desde la base del corazón hasta el cráneo; así se aprovechó el mismo contraste del estudio cerebral, con dosis de radiación y tiempo de estudio mínimamente aumentados. Sin embargo, se ha evidenciado como esta última modalidad puede dar lugar a situaciones donde la perfusión de zonas de bajo flujo (como la OI) no lleguen a contrastarse a tiempo, complicando la interpretación de las imágenes. Para resolver el diagnóstico diferencial entre trombo y defectos de repleción por la estasis de la sangre, algunos autores han propuesto protocolos con doble adquisición (precoz y tardía), o con inyección bifásica y única adquisición, ambos con buenos resultados^(18,19). En alternativa, se han utilizados escáneres con tecnología espectral, como es el caso del este estudio.

El TC espectral consiste en la adquisición de imágenes obtenidas con dos tipos de radiaciones iónicas⁽²⁰⁾: una de alta energía (por ejemplo 140 kVp) y otra de baja energía (40-80 kVp). La atenuación de la radiación por parte de los tejidos es diferente conforme a su composición atómica y es diferente según la intensidad de la energía que los atraviesa. La integración de esta información en el postprocesado permite caracterizar de una forma más detallada los tejidos en las imágenes digitales. De igual modo, se pueden intensificar ciertos detalles a discreción del operador. Por ejemplo, se puede magnificar la señal del yodo (mapa de yodo) y mejorar el contraste en las zonas donde la perfusión de este no sea perfecta, o convertir un estudio de parénquima en un angiograma. Se pueden crear mapas de colores en función de numero anatómico (Z_effective mapas), evidenciando las composiciones tisulares.

En un estudio (aunque de muestra pequeña), se ha demostrado la utilidad de los mapas de yodo y mapas de densidad de sangre en el diagnóstico diferencial entre trombo intraventricular y miocardio o músculos papilares⁽²¹⁾. El mapa de yodo, tanto el trombo como el musculo papilar aparecerán en negro, por no contener contraste; sin embargo, analizando la composición del tejido, el trombo aparecerá muy similar a la sangre, mientras que el musculo se distinguirá de la misma.

Este tipo de análisis y tecnología se ha podido trasladar al estudio de la trombosis de la OI, mejorando la capacidad de distinguirla del artefacto de estasis sanguínea, al estudio de masas cardíacas, y, también, para la tipificación de las placas de ateromatosis entre de bajo y alto riesgo^(19,22,23).

Con todos estos presupuestos, el TC realizado con tecnología espectral, podría permitir realizar estudios de FCE, utilizando menor radiación y menor cantidad de contraste solventando las limitaciones de los protocolos sin sincronización ECG.

---

Resumen del trabajo elegido

El estudio clínico, objeto de esta revisión, lo realizó el Servicio de Radiología del Centro Médico Hospitalario de Utrecht entre 2017 y 2022, con la colaboración de tres centros hospitalarios holandeses.

La intención de los autores era valorar de forma prospectiva la rentabilidad de realizar un TC cardíaco no sincronizado en los pacientes con ictus isquémico agudo como parte del protocolo de estudio, para la detección de fuentes cardioembólicas. Para ello, se definieron varios objetivos en el estudio. El objetivo primario fue la detección de trombo intracardiaco en el TC al ingreso. El secundario, definir la precisión diagnóstica del TC espectral en el diagnóstico de trombos, diferenciándolos de otras entidades. El tercer fue valorar el impacto del hallazgo del TC en condicionar la probabilidad de etiología cardioembólica del ictus, como información añadida a los datos clínicos y radiológicos cerebrales (distribución y extensión de la isquemia, estenosis vasculares).

Los pacientes incluidos fueron seleccionados de la cohorte del estudio ENCLOSE (Improved Prediction of Recurrent Stroke and Detection of Small Volume Stroke) (24). De un total de 1113 sujetos mayores de 18 años con diagnóstico clínico de AIT o de IIA, a los cuales se realizó un TC en las primeras 9 horas desde el inicio de los síntomas, finalmente se reclutaron 389 pacientes. La falta de inclusión en el estudio se debió principalmente a las altas precoces y a la situación de pandemia por coronavirus, que obstaculizó la obtención de consentimiento informado.

A todos estos pacientes se le realizaban tres tipos de adquisiciones con TC cerebral: una sin contraste, un mapa de perfusión y, a seguir, una angiografía (con contraste). La angiografía suele extenderse desde el cráneo hasta el cayado aórtico; pero en este estudio se adquirió cráneo-torácica sin sincronización con el ECG, incluyendo también al corazón. En los centros involucrados se emplearon un TC multicorte convencional (Brillianc iCT-256) y dos TC espectral (Philips IQon Spectral CT, Spectral Ct 7500) con un protocolo de mapa de 1 mm de grosor de corte y reconstrucción con tipos de mapas: monoenergética a 40 keV, de captación de yodo, Z-efectiva.

De los 389 participantes del estudio ENCLOSE, se realizó un TC cardíaco de suficiente calidad a unos 370, incluidos en este estudio.

La calidad de los estudios de TC cardíaco en general fue adecuada en la mayoría de los casos (Figura 1). Solo un 29 % se describe una calidad pobre o moderada, principalmente por la dificultad de contrastar adecuadamente el pool sanguíneo. La extensión de la adquisición hasta incluir al corazón alargó el estudio menos de 5 segundos, y la exposición al paciente a una dosis de radiación añadida de 2 mSv, sin precisar aumentar el contraste yodado del previsto para la angiografía cerebral.

---

Figura 1. Calidad de las imágenes de las cavidades cardíacas obtenidas por TC.

---

Las características basales de los pacientes al ingreso se resumen en la Tabla 4. Se compararon las mismas en función de la presencia o menos de trombo intracardiaco.

---

Tabla 4. Principales carácteristicas basales de los pacientes categorizados según la presencia de trombo.
NIHSS = National institute of Health Stroke Scale, AVK = antagonista de vitamina K, INR = international normalized ratio.

---

Por TC se constató la presencia de trombo intracardiaco en 44 pacientes (12% del total): 35 en el interior de la OI, 14 en VI y 4 pacientes en VI y OI a la vez. Los pacientes con trombo intracardiaco respecto a los pacientes sin trombo documentado eran mayores (media 71 vs 64 años, P= 0.046), presentaban con más frecuencia antecedentes de cardiopatía isquémica (25 vs 11%, P =0.007), FA (43% vs 13%, P < 0.001) y tratamiento previo con anticoagulantes antagonistas de vitamina K (27% vs 6%, P < 0.001). Por otro lado, se objetivó trombo en OI en el 6% de pacientes sin FA previa, en el 7% de pacientes sin tratamiento anticoagulante oral y en el 19% de pacientes que previamente estaban anticoagulados, y en un 20% en quienes no lo estaban.

En el grupo de pacientes con trombo intraventricular respecto a los demás, se encontraron con mayor frecuencia signos de cardiopatía estructural como aneurisma de VI (29% de los casos), isquemia miocárdica (77% de los casos), cardiomiopatía dilatada (43% de los casos).

Por TC cardíaco se han descrito otros hallazgos compatibles con FCE mayores: 2 disecciones aórticas, 10 ateromatosis de alto riesgo (placa de baja atenuación o superficie irregular o ulceración) en aorta ascendente y 87 a nivel de cayado aórtico, 1 trombosis de dispositivo de asistencia ventricular. No se han descrito endocarditis, ni FOP.

El estudio ecocardiográfico se hizo a 94 de los 370 pacientes (25%) en un plazo máximo de 90 días desde el evento. A través de esta técnica, se pudo objetivar 4 casos de trombosis intracardiacas (1 en OI y 3 en VI). En este subgrupo, el estudio por TC logró documentar otros 17 trombos intracardiacos (11 en OI y 6 en VI), que por ecografía no se detectaron. Los autores afirman que la rentabilidad de la angiografía por TC es mayor respecto a la ecocardiografía.

En cuanto los estudios con TC espectral, este tipo de adquisiciones se llevaron a cabo en más de dos tercios de la muestra (271 pacientes). En línea general, los autores no encontraron una utilidad significativa en la precisión diagnóstica con respecto a las adquisiciones habituales. Únicamente se describe que los mapas de yodo fueron más útiles en el diagnóstico de certeza de trombos en la OI, respecto a las reconstrucciones convencionales de angiografía por TC.

Por último, se valoró el impacto de haberse documentado la presencia de un trombo intracardiaco sobre la categorización diagnóstica etiológica de los ictus en estos pacientes. Un panel de expertos (radiólogos y cardiólogos) evaluaban los datos clínicos y radiológicos (extensión y distribución de la isquemia cerebral, presencia de estenosis arteriales) de los pacientes, y, según las características, estimaban la probabilidad de etiología cardioembólica versus otras etiologías. En la ilustración 2 se puede observar cómo cambió la probabilidad de origen cardioembólica tras conocerse el resultado del TC, en los 44 pacientes con trombo, a favor de un diagnóstico de certeza o de alta probabilidad (P <0.001).

---

Figura 2. Probabilidad de origen cardioembólico del ictus. Distribución de pacientes según Juicio clínico del panel de expertos.

---

---

Discusión

El trabajo de Kauw et Al. evidencia como el estudio de las cavidades cardíacas conjuntamente al estudio de imagen neurológica para el diagnóstico de ictus en los pacientes con ACVA, es capaz de identificar un número significativo de patologías cardíacas con elevado potencial embólico.

En cuanto al objetivo principal de este estudio, se ha logrado detectar trombos intracardiacos en 44 pacientes (12% del total) con IIA o AIT. Se trata de una cifra significativa, alineada con los resultados previamente publicados en literatura^(25–27). La presencia de trombos intracardiacos se asoció a infartos cerebrales de mayor extensión, implicando un pronóstico neurológico peor con respecto a otras etiologías⁽⁶⁾. Por otro lado, se destaca que estos pacientes eran mayores y con más antecedentes de FA o cardiopatías isquémica. Ambas patologías cardíacas presentan mayor prevalencia conforme avanza la edad, y, de consecuencia, la probabilidad de padecer un ictus de origen cardioembólico es mayor en la población anciana⁽²⁵⁾.

La identificación precoz de un trombo intracardiaco ya en la fase aguda podría permitir el inicio de una terapia anticoagulante temprana y sin demora, con la posibilidad de reducir el daño isquémico cerebral y evitar recurrencias del ictus. En esta cohorte, se ha identificado un trombo auricular o en OI en un 6% de enfermos sin antecedentes de FA y hasta un 7% en enfermos que no estaban tomando tratamiento anticoagulante. La presencia de trombosis es reflejo de una patología auricular que puede deberse a alteraciones estructurales (dilatación, inflamación local) o funcionales (principalmente FA)⁽²⁵⁾. Por ejemplo, Bernard et Al. observaron una mayor prevalencia de trombos en aquellos con volumen auricular izquierdo > 86 ml⁽²⁵⁾. Estos pacientes probablemente se beneficiarían de tratamiento anticoagulante.

Por otro lado, se objetivó una prevalencia relativamente elevada de trombosis en pacientes con FA previa con tratamiento anticoagulante (casi un quinto de los casos). El tratamiento previo con antagonistas de vitamina K parece estar relacionado, aunque no se evidenció clara asociación con niveles infra terapéuticos. Identificar un trombo en estos pacientes puede impactar sobre el manejo de la anticoagulación, induciendo al médico a valorar cambio de este a ACOD u otras alternativas como cierre de orejuela.

Aunque no fue objetivo de análisis en este estudio, en los TC realizados se ha descrito placas ateromatosas con características de alto riesgo en un 27% de pacientes.

En otros estudios previos (ver Tabla 3), se habían propuesto protocolos diferentes tanto por el momento en cual se realizaba el TC cardíaco (diferido o integrado a la angiografía cerebral), cuanto por el tipo de adquisición (sincronizada con ECG o no, prospectivo o retrospectivo, con o sin adquisición tardía). Kauw et Al. apostaron por un protocolo no sincronizado con el ECG integrado con la angiografía cerebral. De esta forma, consiguieron no incrementar de forma significativa la radiación administrada y no aumentar el riesgo de nefrotoxicidad.

La adquisición no sincronizada con el ECG tiene la ventaja de no depender del ritmo cardíaco del paciente, que en el contexto agudo del ictus puede estar no controlada. En cambio, potencialmente tiene una peor calidad de imagen por los artefactos de movimiento y no permite estudiar estructuras anatómicas dinámicas como las válvulas cardíacas, que precisan estudiarse en determinados momentos del ciclo cardíaco. Aun así, gracias a la rapidez de la adquisición, las imágenes obtenidas suelen ser suficientemente adecuadas para valorar la presencia de trombos intracavitarios. De hecho, en este estudio casi el 75% de los estudios fueron catalogados de calidad buena u óptima.

La dosis de radiación administrada durante el TC cardíaco se estimó en torno a 2 mSv, significativamente menor que con un protocolo sincronizado retrospectivo⁽²⁶⁾. El tiempo de adquisición de las imágenes se ha prolongado de menos de 5 segundos, respecto al protocolo normal de ACVA. Razonablemente se puede considerar un retraso insignificante y que difícilmente puede demorar al diagnóstico de ictus y su tratamiento precoz. El protocolo de inyección de contraste empleado en este estudio para contrastar la AI fue equivalente a una inyección bifásica con una sola adquisición. De hecho, el primer bolo de contraste se administraba para la secuencia de perfusión cerebral, y, posteriormente, el segundo bolo antes de la angiografía. Al fin al cabo se corresponde al protocolo que se emplea rutinariamente para el estudio de venas pulmonares y pre-ablación de las mismas, donde interesa también descartar trombo en OI⁽²⁸⁾. Considerando conjuntamente las características de este protocolo, el mismo impresiona ser al mismo tiempo seguro para el paciente y garantizar la suficiente calidad de imagen.

A todo esto, se añaden las herramientas de post procesado del TC espectral, útiles a la hora de optimizar los contrastes de las imagenes, resolviendo situaciones de hipoperfusión, y para caracterización tisular. Similarmente a otros estudios citados previamente, los mapas de yodo se han demostrados útiles en el diagnostico diferencial entre trombo y defectos de repleción por bajo flujo regional (en OI sobre todo). Para el resto de las evaluaciones, no se ha objetivado alguna utilidad añadida. Desde luego, en estudios funcionales cardíacos realizados con sincronización ECG, los varios mapas permitirían valorar áreas de isquemia miocárdica, caracterizar las masas cardíacas, o definir la composición de placas de ateromatosis⁽²⁰⁾. Análogamente, Larsen et Al. reportan una mayor certeza diagnóstica de trombos intracardiacos a favor del TC espectral respecto al TC convencional, gracias sobre todo a los mapas monoenergéticos (55 Kev)⁽²⁹⁾.

Un dato del estudio que llama la atención es la escasa tasa de ecocardiografías realizadas. En concreto, considerando los primeros 3 meses desde el ACVA, solo un cuarto de los pacientes se estudiaron con esta técnica de imagen. Si bien hay que tener en cuenta que no todos los pacientes con ictus o AIT precisan ingreso para estudio y tratamiento, este porcentaje tan bajo parece alejarse de la práctica habitual. Como ya se ha comentado, la ecocardiografía (ETT o ETE) es considerada prueba de primer nivel en el estudio de FCE. En segundo lugar, el diseño del estudio no contempló una comparación de rentabilidad entre técnicas de imagen cardíacas (TC vs ecografía), por lo cual no se puede afirmar, como hacen Kauw et Al, que el TC tenga mejor rentabilidad. De todas formas, en el metaanálisis de Groeneveld et Al. se evidencia como, en pacientes con ictus agudo, el TC es capaz de objetivar una mayor cantidad de trombos intracardiacos comparado con la ETE: 87/1385 (6.3%) vs 68/1385 (4.9%) respectivamente; en la mayoría de los estudios analizados, la primera prueba fue realizada en los primeros 7 días desde el evento isquémico, y la segunda prueba, en menos de 7 días⁽³⁰⁾. Obviamente, esta demora temporal, puede haber influido sobre estos resultados, a favor del TC. La sensibilidad y la especificidad del TC respecto a la ETT fueron del 86 y del 97,4%, respectivamente.

En un estudio de características similares en pacientes con IIA excluyendo a los AIT, realizado con adquisiciones prospectivas sincronizadas con ECG, Rinkel et Al. documentan una tasa de trombosis intracardiaca del 7,1%, mayor de la que se objetivó por ETE (0.6%). En el subgrupo de ictus criptogénico de esta cohorte, el TC identificó una causa del mismo en el 6.3%⁽²⁷⁾.

Inequívocamente la presencia de un trombo y de otros signos de FCE mayores, inciden en la reclasificación etiológica de los ictus, tal como se deduce por los resultados de Kauw et Al. Además, al resultar positivo el TC para FCE, podría permitir reducir el número de pruebas complementarias diagnósticas posteriores, aliviando la incomodidad para el paciente y el gasto sanitario. Por otro lado, ellos consideran que la ausencia de trombo tras el estudio por TC no modificaría el probabilidad de etiología cardioembólica.

En relación a las limitaciones del estudio, en primer lugar los autores señalan la dificultad que tuvieron para reclutar a los pacientes candidatos por criterios de inclusión (más de 1100). Por razones de aislamiento por COVID o por las altas precoces, al final se incluyeron un tercio de los pacientes. Potencialmente podría presuponer un bias de selección, aunque es cierto que la muestra tuvo una numerosidad suficiente para los objetivos establecidos.

En segundo lugar, comentan que no pudieron analizar la sensibilidad y la especificidad del TC, ya que no se realizó ETE (técnica de referencia para diagnóstico de trombo en AI o OI) a todos los pacientes. En otros contextos clínicos, ya se ha demostrado la calidad del TC comparado con ETE en el estudio de trombos^(27,31). Hubiera sido interesante valorar estos parámetros ya que se investigó un protocolo particular con la tecnología espectral.

---

Conclusión

El TC cardíaco espectral no sincronizado integrado a la angiografía cerebral permite el diagnóstico de FCE en pacientes con IIS, de forma precoz, rentable y segura para el paciente.

---

---

Bibliografía

1. Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2020 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. 2020 Mar 3;141(9).
2. Díaz-Guzmán J, Egido JA, Gabriel-Sánchez R, Barberá-Comes G, Fuentes-Gimeno B, Fernández-Pérez C. Stroke and Transient Ischemic Attack Incidence Rate in Spain: The IBERICTUS Study. Cerebrovascular Diseases. 2012;34(4):272–81.
3. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, Cockroft KM, Gutierrez J, Lombardi-Hill D, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Vol. 52, Stroke. Wolters Kluwer Health; 2021. p. E364–467.
4. Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993 Jan;24(1):35–41.
5. Yu MY, Caprio FZ, Bernstein RA. Cardioembolic Stroke. Neurol Clin. 2024 Aug;42(3):651–61.
6. Arboix A, Alió J. Cardioembolic Stroke: Clinical Features, Specific Cardiac Disorders and Prognosis. Vol. 6, Current Cardiology Reviews. 2010.
7. Díaz Guzmán J. Ictus cardioembólico: epidemiología. Neurología. 2012 Mar;27:4–9.
8. Nguyen HT, Nguyen HVB, Nguyen HQ, Le HQ. Prevalence of left atrial appendage thrombus in patients with acute ischaemic stroke and sinus rhythm: A cross-sectional study. BMJ Open. 2021 Dec 1;11(12).
9. Cohen A, Donal E, Delgado V, Pepi M, Tsang T, Gerber B, et al. EACVI recommendations on cardiovascular imaging for the detection of embolic sources: Endorsed by the Canadian Society of Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2021 Jun 1;22(6):E24–57.
10. Heran M, Lindsay P, Gubitz G, Yu A, Ganesh A, Lund R, et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Acute Stroke Management, 7thEdition Practice Guidelines Update, 2022. Vol. 51, Canadian Journal of Neurological Sciences. Cambridge University Press; 2024. p. 1–31.
11. McMahon NE, Bangee M, Benedetto V, Bray EP, Georgiou RF, Gibson JME, et al. Etiologic Workup in Cases of Cryptogenic Stroke: A Systematic Review of International Clinical Practice Guidelines. Stroke. 2020 May 1;51(5):1419–27.
12. Hart RG, Diener HC, Coutts SB, Easton JD, Granger CB, O’Donnell MJ, et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol. 2014 Apr;13(4):429–38.
13. Camen S, Haeusler KG, Schnabel RB. Cardiac imaging after ischemic stroke: Echocardiography, CT, or MRI? Herz. 2019 Jun 1;44(4):296–303.
14. van der Maten G, Dijkstra S, Meijs MFL, von Birgelen C, van der Palen J, den Hertog HM. Cardiac imaging in ischemic stroke or transient ischemic attack of undetermined cause: Systematic review & meta-analysis. Int J Cardiol. 2021 Sep 15;339:211–8.
15. Canali E, Serani M, Tarzia P, Ciampi P, Canestrelli S, Calò L. Echocardiography in cardioembolic stroke prevention. European Heart Journal, Supplement. 2023 May 1;25(SC):C212–7.
16. Romero J, Husain SA, Kelesidis I, Sanz J, Medina HM, Garcia MJ. Detection of left atrial appendage thrombus by cardiac computed tomography in patients with atrial fibrillation: A meta-analysis. Vol. 6, Circulation: Cardiovascular Imaging. 2013. p. 185–94.
17. Hur J, Kim YJ, Lee HJ, Ha JW, Heo JH, Choi EY, et al. Cardiac computed tomographic angiography for detection of cardiac sources of embolism in stroke patients. Stroke. 2009 Jun 1;40(6):2073–8.
18. Austein F, Eden M, Engel J, Lebenatus A, Larsen N, Both M, et al. Practicability and Diagnostic Yield of One-Stop Stroke CT with Delayed-Phase Cardiac CT in Detecting Major Cardioembolic Sources of Acute Ischemic Stroke: A Proof of Concept Study. Clin Neuroradiol. 2021 Dec 1;31(4):911–20.
19. Hur J, Kim YJ, Lee HJ, Nam JE, Hong YJ, Kim HY, et al. Cardioembolic Stroke: Dual-Energy Cardiac CT for Differentiation of Left Atrial Appendage Thrombus and Circulatory Stasis. Radiology. 2012 Jun;263(3):688–95.
20. Rajiah P, Abbara S, Halliburton SS. Spectral detector CT for cardiovascular applications. Vol. 23, Diagnostic and Interventional Radiology. AVES Ibrahim Kara; 2017. p. 187–93.
21. Zeng H, Zhang MC, He YQ, Liu L, Tong YL, Yang P. Application of spectral computed tomography dual-substance separation technology for diagnosing left ventricular thrombus. Journal of International Medical Research. 2016 Feb 1;44(1):54–66.
22. Fontana L, Cirio JJ, Lylyk P, Rodriguez-Granillo GA. Emerging role of spectral computed tomography in neurocardiology. Vol. 22, Reviews in Cardiovascular Medicine. IMR Press Limited; 2021. p. 51–65.
23. RODRIGUEZ-GRANILLO GA, CIRIO JJ, CIARDI C, CABALLERO ML, DILUCA P, CASTRILLON R, et al. Cardiovascular thrombotic complications in acute ischemic stroke assessed by chest spectral computed tomography during COVID-19. Vol. 69, Minerva Cardiology and Angiology. Edizioni Minerva Medica; 2021. p. 606–18.
24. Kauw F, Ommen F van, Bennink E, Cramer MJ, Kappelle LJ, Takx RAP, et al. Early detection of small volume stroke and thromboembolic sources with computed tomography: Rationale and design of the ENCLOSE study. Eur Stroke J. 2020 Dec 1;5(4):432–40.
25. Bernard A, Leclercq T, Comby PO, Duloquin G, Ricolfi F, Béjot Y, et al. High rate of cardiac thrombus diagnosed by adding cardiac imaging in acute stroke computed tomography protocol. International Journal of Stroke. 2021 Aug 1;16(6):692–700.
26. Boussel L, Cakmak S, Wintermark M, Nighoghossian N, Loffroy R, Coulon P, et al. Ischemic stroke: Etiologic work-up with multidetector CT of heart and extra-and intracranial arteries. Radiology. 2011 Jan;258(1):206–12.
27. Rinkel LA, Guglielmi V, Beemsterboer CFP, Groeneveld NS, Lobé NHJ, Boekholdt SM, et al. Diagnostic Yield of ECG-Gated Cardiac CT in theAcute Phase of Ischemic Stroke vsTransthoracic Echocardiography. Neurology. 2022 Oct 4;99(14):E1456–64.
28. Teunissen C, Habets J, Velthuis BK, Cramer MJ, Loh P. Double-contrast, single-phase computed tomography angiography for ruling out left atrial appendage thrombus prior to atrial fibrillation ablation. Int J Cardiovasc Imaging. 2017 Jan 6;33(1):121–8.
29. Larsen N, Austein F, Klintz T, Campbell G, Sedaghat S, Aludin S, et al. Spectral cardiac CT in acute stroke patients. Sci Rep. 2023 Dec 1;13(1).
30. Groeneveld NS, Guglielmi V, Leeflang MMG, Matthijs Boekholdt S, Nils Planken R, Roos YBWEM, et al. CT angiography vs echocardiography for detection of cardiac thrombi in ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. J Neurol. 2020 Jun 1;267(6):1793–801.
31. Senadeera SC, Palmer DG, Keenan R, Beharry J, Yuh Lim J, Hurrell MA, et al. Left Atrial Appendage Thrombus Detected during Hyperacute Stroke Imaging Is Associated with Atrial Fibrillation. Stroke. 2020 Dec 1;51(12):3760–4.

---