👨🏻🎓 La opinión de García Fernández
Idea-faro
Este trabajo está situado en el ranking como número 4 de los trabajos mas leídos en el EHJ-Cardiovascular imaging 2025.
En el estudio de paciente con insuficiencia cardíaca, habitualmente damos por sentado que “manda” el ventrículo izquierdo. Este trabajo nos obliga a mirar hacia la aurícula: Cuando la aurícula izquierda crece de forma desproporcionada respecto al VI, se produce un “desacoplamiento”entre ambas cavidades —medido como Índice de Acoplamiento Aurículo-Ventricular Izquierdo (IAAV)—. Este índice simple nos podría marcar un grupo pacientes con peor pronóstico… ¡esta es la idea!
📒 Resumen del trabajo
¿Qué es el IAAV y por qué tiene sentido?
El IAAV (Índice de Acoplamiento Aurículo-Ventricular Izquierdo) se define como la relación entre el volumen telediastólico de la AI y el volumen telediastólico del VI, medidos en la misma fase (telediástole, cierre mitral); en este caso utilizamos la CRMN.
La idea fisiopatológica es elegante y sencilla: la AI es un “medidor” de la carga de presiones de llenado del VI. Si este se vuelve rígido y las presiones suben de manera crónica, la AI se dilata. En ese contexto, el IAAV no pretende decirnos solo “la AI es grande”, sino si “la AI es demasiado grande para el VI que tiene delante”, esa desproporción podría ser el indicativo de un estadio más avanzado…. de una alteración con menos margen de compensación.
¿Cómo lo estudian?
Se trata de una cohorte retrospectiva de pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI <50%, evaluados con CMR; se excluyen fibrilación auricular/flutter para evitar que el ritmo altere de forma determinante la morfología y función auricular. Incluyen 478 pacientes (edad media 62 ± 12 años, 78% varones). La mediana de IAAV es 27,1% (RIQ 19,9–34,5).
Para explorar valores pronósticos, dividen por tertiles: un primer rango bajo (IAAV 6,2–22,2), un rango intermedio (22,3–30,9) y un tertil alto ≥30,9%, considerado el “peor acoplamiento”. El seguimiento se orienta a un desenlace relevante: muerte por cualquier causa o primera hospitalización por insuficiencia cardíaca.
¿Qué fenotipo aparece cuando el IAAV es alto?
En el grupo con IAAV ≥30,9% aparece un patrón que sugiere aurícula más remodelada y un VI relativamente menos dilatado, acompañado de peor función auricular. En otras palabras, la AI está “pagando” más que el VI y eso encaja con una fisiología de presiones de llenado crónicas y menor reserva auricular.
El trabajo lo apoya mostrando que el tertil peor se asocia a volúmenes auriculares mayores y a una función de reserva auricular más deprimida (strain). Esto invita a pensar en el IAAV como marcador de de evolución de enfermedad, no solo de “fotografía” estructural.
Valor pronóstico del IAAV
La mediana del IAVA fue 27,1% (rango intercuartílico 19,9–34,5). Los pacientes del tertil más alto (≥30,9%) presentaron volúmenes del VI más pequeños y volúmenes de la AI más grandes y, además, tuvieron peor pronóstico que los pacientes de los tertiles primero. En el análisis multivariable, el IAVA sigue siendo independiente tras ajustar por variables clínicas y de CMR, incluyendo LARS, diabetes, cicatriz (Gadolineo), insuficiencia mitral y dimensiones de VI.
Mi lectura crítica y utilidad práctica
Lo valioso del estudio es que propone un índice simple, intuitivo y “integrador”: no nos obliga a elegir entre “aurícula” o “ventrículo”, sino que cuantifica la relación y lo hace con CMR, en donde los volúmenes tienen una robustez metodológica superior a muchas mediciones ecográficas en práctica real.
Pero conviene mantener la prudencia: es un estudio retrospectivo, de población seleccionada (pacientes que llegan a CMR) y, sobre todo, sin FA/flutter, cuando precisamente la FA es uno de los grandes escenarios de remodelado auricular. El siguiente paso lógico es saber si conserva utilidad —y con qué puntos de corte— en cohortes más heterogéneas y, especialmente, en FA.
Me llama la atención que no se excluyeran pacientes con insuficiencia mitral significativa. Me surge una duda con la regurgitación mitral sobre todo cuando es relevante. Efectivamente, sabemos que puede aumentar el volumen de la aurícula izquierda por sobrecarga de volumen y no necesariamente por elevación crónica de presiones de llenado o “desacoplamiento” aurículo-ventricular. En ese escenario, el IAAV podría quedar parcialmente “inflado“ y mezclarse el efecto de la regurgitación con el fenómeno que se quiere medir. Yo habría reforzado el trabajo añadiendo un análisis excluyendo IM moderada-severa.
Para reflexionar
El mensaje para recordar es claro: si en una CMR de IC con FEVI <50% encontramos una AI muy aumentada para un VI no tan dilatado, el IAAV ayuda a poner número a esa impresión clínica y a considerarlo una bandera roja de riesgo (junto a LGE, función, congestión y comorbilidad), más que un dato aislado de tamaño. A veces lo decisivo no es el tamaño de cada cavidad, sino la proporción. En IC, el “desajuste” AI/VI puede ser la forma simple de mejorar nuestro pronóstico.
