👨🏻🎓 La opinión de García Fernández
Idea-faro
Artículo muy interesante porque plantea algo que todos tenemos en la mente pero que no utilizamos: los fenotipos anatómicos, hemodinámicos y de remodelado ventricular en las valvulopatías no son iguales en varones y en mujeres, lo que tiene una gran importancia cuando estamos cuantificando las enfermedades valvulares con técnicas de imagen.
📒 Resumen del trabajo
La pregunta importante
Los autores se plantean si cuando valoramos las enfermedades valvulares en las mujeres, lo estamos haciendo adecuadamente con las herramientas rutinarias y con los puntos de corte que utilizamos cada día, sobre todo considerando que estos puntos de corte han sido obtenidos en series fundamentalmente masculinas.
Los autores insisten claramente en que, cuando analizamos una valvulopatía, debemos tener en la mente que las mujeres pueden tener gradientes menores, volúmenes regurgitantes más bajos o menos remodelado ventricular sin que esto nos esté indicando que la lesión sea menos importante. Es un concepto básico que tenemos que integrar en nuestra rutina.
Diferencias lesión por lesión
Aquí el artículo está especialmente bien construido. Lo más relevante no es solo la fisiopatología diferencial, sino cómo la traduce en estrategia de imagen. Voy a insistir un poco mas en los datos aunque tenéis que leeros el articulo despacio, no tiene desperdicio.
Estenosis aórtica
La estenosis aórtica se infraestima con más facilidad por ecocardiografía convencional sobre todo en escenarios discordantes (área valvular severa con gradientes no severos). El trabajo insiste en que ese patrón de discordancia es más frecuente en mujeres.
Además, el artículo subraya algo muy útil para la rutina: no basta con AVA y gradiente, hay que definir el estado de flujo de forma explícita porque el flujo en sí mismo es pronóstico y los puntos de corte son diferentes en ambos sexos. Aporta datos prácticos:
- SVi bajo: <32 mL/m² en mujeres y <40 mL/m² en varones
- flow rate bajo: 179 mL/s en mujeres y 209 mL/s en varones
Insuficiencia aórtica
El punto central es que la IAo en mujeres puede estar infravalorada si nos apoyamos demasiado en métodos convencionales (sobre todo con jets excéntricos).
Otro aspecto muy importante, y habitualmente menos comentado, es el componente miocárdico. En mujeres, describen mayores valores de T1 nativo y ECV, compatibles con fibrosis miocárdica difusa más marcada. Esto refuerza la idea de que no basta con “medir la válvula”; hay que medir el daño del miocardio.
Insuficiencia mitral
Anatómicamente, describen en mujeres más frecuencia de:
- Prolapso bivalvar o anterior
- Degeneración mixomatosa más difusa
- MAC severo
- Afectación reumática con fusión comisural/restricción
Señalan diferencias en la distribución del MAC (más anular en mujeres, más posterior en varones).
Insuficiencia tricuspídea
Aquí está, en mi opinión, una de las partes más modernas del artículo y, también, una de las más útiles para cambiar práctica. La IT es más frecuente en mujeres, sobre todo la funcional, y especialmente el fenotipo auricular, mientras que en varones, es más frecuente el fenotipo ventricular con más dilatación/disfunción de VD. Esto ya cambia completamente cómo debemos mirar la eco.
El artículo insiste en un problema basico: usamos umbrales uniformes de EROA y Volumen regurgitante para ambos sexos, pero las mujeres tienen ventrículos derechos más pequeños y un fenotipo más auricular, por lo que pueden tener menor Vol Reg con la misma carga clínica. Traducción práctica: los puntos de corte pueden retrasar el diagnóstico y la derivación en mujeres. Este es un mensaje excelente y muy bien argumentado.
La importancia de la fibrosis miocárdica
Siguiendo la corriente actual de la imagen cardíaca, no es importante solo mirar los parámetros clásicos para analizar las valvulopatías, sino que hay que integrar en la imagen moderna las características de fibrosis miocárdica, el remodelado ventricular, la fibrosis auricular, la dinámica de la aurícula y las características del ventrículo derecho, así como los biomarcadores y la evolución temporal.
En conclusion
En mi opinión, el artículo nos ayuda a cambiar la mirada cuando estemos valorando una valvulopatía. Una limitación importante: Nos faltan umbrales específicos robustos en muchos escenarios de la valvulopatía para saber qué valores debemos utilizar.
Efectivamente, gran parte de la evidencia científica procede de estudios pequeños, retrospectivos y unicéntricos, utilizando diferentes técnicas y diferentes endpoints. Esto no resta valor al trabajo, simplemente nos recuerda que hay muchas cosas que resolver.
Este trabajo nos marca muy bien el camino a seguir, pero deja abierto por dónde tenemos que ir para que realmente cambiemos nuestra práctica clínica.
Hacen falta:
- Algoritmos prácticos por valvulopatía y por sexo
- Validación prospectiva de los umbrales ajustados por sexo
- Incorporación las guías para que podamos usarlos con base en nuestra practica clínica
