👨🏻🎓 La opinión de García Fernández
La idea-faro
En esta excelente puesta al día del JASE los autores nos recuerdan que, en el cierre percutáneo de la orejuela izquierda, la imagen es más que un complemento: es una necesidad.
La ETE 2D/3D con reconstrucción multiplanar sigue siendo el pilar para entender la anatomía, descartar trombo y dimensionar el dispositivo, pero el TC cardiaco ha pasado a ser el la niña bonita, permitiendo incluso imprimir y simular el cierre en modelos específicos de paciente. Durante la intervención, ETE3D y el Eco intracardiaco (ICE 3D) se reparten el protagonismo para guiar la punción transeptal y la liberación del dispositivo, con la ICE ganando terreno allí donde se quiere evitar anestesia general. Después del implante, la combinación de TEE y TC permite comprobar estabilidad, detectar fugas mínimas y buscar trombo relacionado con el dispositivo.
En conjunto, el artículo propone una ruta muy clara: preprocedimiento con ETE 3D + TC, guiado intraprocedimiento con ETE/ICE 3D y seguimiento con ETE y/o TC, como estándar actual de imagen en la oclusión de la orejuela izquierda.
Revisión de obligada lectura para el experto en imagen intervencionista y de cultura general para el imaginólogo.
📒 Resumen del trabajo
Visión general del trabajo
El trabajo parte de una idea sencilla: el cierre percutáneo de la orejuela izquierda se ha consolidado como alternativa para prevenir ictus en la fibrilación auricular, cuando no podemos mantener anticoagulación prolongada, y la clave del éxito es una estrategia de imagen bien organizada antes, durante y después del procedimiento.
Sobre esta base, los autores revisan, de forma muy sistemática, cómo debemos usar el ETE 2D/3D, TC multicorte, ICE 3D y herramientas avanzadas (fusión, impresión 3D, simulación) para mejorar selección de pacientes, planificación, seguridad y resultados. El texto se puede leer, de hecho, como un mapa de ruta que recorre las tres fases del proceso: primero la planificación preprocedimiento, luego la guía intraprocedimiento y, finalmente, la vigilancia estructural posimplante.
Fase preprocedimiento
En la fase preprocedimiento, el mensaje es que el ETE sigue siendo la modalidad “fundacional”. Con TEE 2D y, sobre todo, con TEE 3D y reconstrucción multiplanar, podemos caracterizar de forma precisa la morfología de la orejuela (tipo chicken-wing, windsock, etc.), descartar trombos con múltiples planos y zoom 3D, y obtener mediciones reproducibles del “landing zone” y de la profundidad, fundamentales para escoger tipo y tamaño de dispositivo.
A partir de ahí, el TC cardiaco se presenta como el complemento que eleva el nivel: proporciona reconstrucciones 3D de alta resolución, permite medir área, perímetro y diámetros de la orejuela con gran precisión, ayuda a planificar el sitio ideal de punción transeptal y los ángulos de fluoroscopia, y abre la puerta a la impresión 3D y a la simulación virtual del dispositivo sobre el modelo anatómico del paciente. El mensaje práctico es claro: ETE 3D + TC deberían ser la pareja estándar, especialmente en anatomías complejas o límites.
Fase intraprocedimiento
Durante la fase intraprocedimiento, el artículo contrapone el papel clásico de la ETE3D con la irrupción de la ICE 3D. La ETE 3D mantiene el liderazgo como guía de punción transeptal (X-plane y vistas biplanas para asegurar una punción posterior-inferior adecuada), para orientar la vaina hacia el eje de la orejuela y para valorar en tiempo real la profundidad de anclaje, la compresión del dispositivo y la presencia de fugas residuales en Doppler color 2D/3D.
Sin embargo, la ICE 3D se presenta como una alternativa muy atractiva en centros que quieren evitar anestesia general: desde aurícula derecha (y, en algunos casos, izquierda) permite visualizar tabique, orejuela y dispositivo con alta resolución espacial, guiando con precisión tanto la punción como la liberación. La contrapartida es el coste del catéter y la curva de aprendizaje, pero el trabajo transmite la idea de que la ICE 3D se está consolidando como herramienta real en la sala de hemodinámica, especialmente en procedimientos “sin TEE” o en pacientes de mayor riesgo anestésico.
Fase postprocedimiento
En la fase postprocedimiento, los autores proponen una estrategia dual basada en ETE y TC. La TEE sigue siendo el estándar para el control a corto plazo: verificar que el dispositivo está estable, que la compresión es adecuada, que no hay fugas peridispositivo significativas y que no aparece trombo sobre el dispositivo.
El TC cardiaco, por su parte, aporta una sensibilidad muy alta para para estudiar con detalle la relación dispositivo-pared, el grado de sobredimensionamiento y la deformación del implante; por ello se perfila como muy útil cuando no deseamos repetir ETE o cuando queremos un análisis anatómico fino ante sospecha de complicaciones.
El artículo concluye, en la práctica, como una guía de organización del laboratorio de imagen: incorporar de rutina adquisiciones 3D TEE preprocedimiento, reservar la TC para una proporción creciente de casos (no solo los “difíciles”), definir junto al equipo intervencionista cuándo priorizar ETE 3D o ICE 3D como guía y protocolizar el seguimiento con ETE y/o TC, integrando hallazgos de imagen con el riesgo clínico y con las recomendaciones de guías y consensos recientes.
Conclusión final
En el cierre percutáneo de orejuela, este trabajo sitúa a la imagen como auténtico eje del procedimiento: sin una estrategia integrada, la técnica pierde precisión y seguridad. El mensaje práctico es claro: organizar el laboratorio de imagen alrededor de este “circuito” multimodal es, más que una opción tecnológica, una necesidad clínica para reducir complicaciones y optimizar resultados.
