👨🏻🎓 La opinión de García Fernández
Idea-faro
En la insuficiencia cardíaca aguda descompensada no basta con saber cuán congestivo está el paciente al ingreso. El pronóstico real depende de cuánto logramos reducir la congestión venosa sistémica en los primeros días de tratamiento. Sin embargo, la congestión venosa sigue siendo difícil de cuantificar con la exploración física, los biomarcadores o los índices clásicos de llenado izquierdo.
En este estudio, el cambio durante las primeras 72 horas en el score ecográfico modificado de la cogestión venosa (protocolo VExUS modificado), se convierte en un termómetro dinámico de esa descongestión: una mejoría de al menos 1 punto se asocia a una reducción muy significativa de la mortalidad intrahospitalaria. Fácil y práctico para introducirlo en el día a día.
📒 Resumen del trabajo
Diseño: del valor basal al cambio en 72 horas
El estudio incluye 104 pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos cardiovasculares por insuficiencia cardiaca aguda descompensada y fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 50 %; en 97 se obtienen 2 mediciones completas.
Se realiza un mVExUS basal en las primeras 24 horas y se repite a las 72 horas. El cambio se define como diferencia entre ambas mediciones, considerando mejoría relevante una caída de ≥ 1 punto. De forma paralela se registran diuresis, pérdida de peso, creatinina, una escala clínica de congestión y otros parámetros ecocardiográficos (E/e′, ecografía pulmonar). El desenlace principal es la mortalidad intrahospitalaria.
Cómo se calcula el VExUS modificado (mVeXus)
Las idea es olvidarse de la vena renal, a diferencia del VExUS original, lo que lo hace más sencillo en la práctica diaria de UCI y unidades de insuficiencia cardíaca.
Por su interés os he creado la siguiente tabla, no está en el trabajo pero os puede venir bien.
Paso |
Acción ecográfica práctica |
Criterio |
Interpretación / grado |
| 1 | Medir VCI subcostal en eje longitudinal (a ≈2 cm de la AD) | VCI < 2,0 cm | mVExUS = 0 → sin congestión venosa significativa. No es obligatorio seguir. |
| 2 | Si VCI ≥ 2,0 cm, completar estudio venoso | VCI ≥ 2,0 cm | Sospecha de presión venosa alta → continuar con hepática y porta. |
| 3 | Vena hepática (Doppler pulsado) | Inversión de onda S o S muy reducida | Patrón severo de congestión hepática. |
| 4 | Vena porta (Doppler pulsado) | Pulsatilidad ≥ 50 % (variación pico–valle) | Patrón severo de congestión portal. |
| 5 | Asignar grado mVExUS | VCI ≥ 2,0 cm sin patrones severos | Grado 1: congestión leve. |
| 6 | Asignar grado mVExUS | VCI ≥ 2,0 cm + 1 territorio severo (hepático o portal) | Grado 2: congestión moderada. |
| 7 | Asignar grado mVExUS | VCI ≥ 2,0 cm + 2 territorios severos (hepático y portal) | Grado 3: congestión severa. |
No se incluye la vena renal en este protocolo simplificado.
Tabla. Protocolo práctico mVExUS (modificación del VExUS).
Resultados: la descongestión venosa y la supervivencia
Los pacientes que mejoran ≥ 1 punto en el mVExUS en las primeras 72 horas presentan mayor diuresis, más pérdida de peso, descenso más marcado de la creatinina y reducción más intensa de la puntuación clínica de congestión, es decir, un patrón claro de verdadera descongestión. El score venoso acompaña, por tanto, a la respuesta clínica y analítica al tratamiento.
En la mortalidad intrahospitalaria la diferencia es muy acusada: en quienes mejoran el mVExUS la mortalidad ronda ≈ 11 %, frente a ≈ 36 % en los que no lo hacen. Esta relación se mantiene tras ajustar por variables clínicas y ecocardiográficas, con una reducción relativa del riesgo cercana a ≈ 60 %, y el cambio en el mVExUS emerge de forma consistente como predictor independiente.
Además, el protocolo venoso supera al índice E/e′ y a la ecografía pulmonar en la detección precoz de la descongestión, subrayando que la valoración de la congestión venosa sistémica aporta información que no captan del todo los marcadores clásicos centrados en cavidades izquierdas y pulmón.
Implicaciones clínicas y limitaciones
Un protocolo sencillo de mVExUS al ingreso y a las 72 horas puede integrarse en el manejo de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada en unidades especializadas. El ΔmVExUS se convierte en un objetivo terapéutico concreto: si, pese al tratamiento intensivo, el score no mejora, debería plantearse intensificación de la diuresis, diuréticos secuenciales, ultrafiltración o revisión de causas estructurales que mantengan la sobrecarga.
Entre las limitaciones destacan el carácter unicéntrico, el número relativamente reducido de pacientes y el entorno muy especializado, que dificultan la generalización, así como la necesidad de cierta experiencia en ecografía venosa y la ausencia de datos de evolución tras el alta. Serán necesarias cohortes de validación e, idealmente, ensayos en los que la estrategia terapéutica se guíe por el cambio en el mVExUS.
Mensaje final
En la insuficiencia cardiaca aguda descompensada, el cambio en el score ecográfico de congestión venosa sistémica durante las primeras 72 horas se comporta como un marcador pronóstico dinámico de descongestión. La mejoría de ≥ 1 punto en el protocolo mVExUS se asocia a una reducción significativa de la mortalidad intrahospitalaria y a una mejoría paralela de función renal y signos clínicos de congestión, con un rendimiento superior al de parámetros ecocardiográficos clásicos, lo que justifica integrar la valoración venosa seriada en la práctica clínica.
