👨🏻🎓 La opinión de García Fernández
Para reflexionar (desde el principio)
La endocarditis infecciosa es una enfermedad poco frecuente, pero con una enorme carga de morbimortalidad y consumo de recursos. La ecocardiografía transtorácica y transesofágica son el eje diagnóstico de la enfermedad y están plenamente integradas en las guías. Este trabajo analiza, a lo largo de 11 años en un hospital terciario, cómo estamos utilizando realmente la ecocardiografía en la sospecha de endocarditis
De este estudio se desprenden tres ideas poderosas que conviene tener en mente antes de entrar en los detalles:
- Usamos mal la ecocardiografía en la endocarditis con un nivel de peticiones y uso muy inadecuado, especialmente fuera del ámbito de la cardiología.
- Las guías y criterios de uso apropiado, por sí solos, apenas cambian la práctica. Es imprescindible añadir organización, filtros, auditorías y formación dirigida.
- Cuando la indicación está de acuerdo con las guías, el rendimiento diagnóstico se duplica, de modo que seleccionar mejor a quién hacemos eco puede traducirse tanto en mejor atención al paciente como en un uso más racional de recursos.
Con estas tres ideas en la cabeza, el artículo de Cecchetto y colaboradores se entiende casi como una auditoría masiva de nuestra forma de trabajar. Este estudio no cuestiona el papel central de la ecocardiografía en el diagnóstico de endocarditis; lo que cuestiona es cómo, cuándo y en quién la estamos utilizando. Es ahí en donde, como comunidad de imagen cardíaca, tenemos todavía un amplio campo para enseñar y servir a la mejora.
📒 Resumen del trabajo
Cecchetto et al. analizan todas las solicitudes de ETT y/o ETE por sospecha de endocarditis en pacientes hospitalizados 2013 y 2024: 2.461 peticiones, 2.461 pacientes distintos. La “calidad de la petición” se valora contra referencias mayores: Criterios de uso apropiado, las guías ESC 2015 y las recomendaciones de 2013 para la realización de un ETE.
Los resultados son muy claros:
- Solo el 36,6 % de las solicitudes se consideran apropiadas, lo que implica que el 63,4 % son inapropiadas.
- Esta baja tasa se mantiene estable a lo largo del tiempo, sin cambios significativos tras la publicación de las AUC 2017, salvo una ligera mejoría en la ETT.
En paralelo, la cohorte refleja el perfil típico de endocarditis en un centro terciario: pacientes de edad avanzada, en su mayoría varones, hemocultivos positivos en torno al 40 % y una tasa de diagnóstico del 10,6 %, con mortalidad hospitalaria del 7,6 %. Es decir, no estamos ante una población “banal”: el escenario clínico es serio y complejo.
Cuando miramos el rendimiento diagnóstico según la petición el mensaje se refuerza:
- Entre las solicitudes apropiadas, la eco confirma endocarditis en el 15,3 % de los casos.
- Entre las inapropiadas, aún se diagnostica endocarditis en el 7,8 %.
- La ETE apropiada tiene un rendimiento muy superior a la ETT (27,7 % frente a 13,0 % de diagnósticos de EI).
En otras palabras: cuanto mejor alineamos la indicación con las guías, más acierta la eco. Pero aun así, seguimos conviviendo con una amplia zona gris, inevitable en la práctica clínica.
Guías poderosas, práctica casi inmutable
Una parte muy interesante del trabajo es la comparación antes y después de las criterios de uso apropiado 2017. Podríamos esperar que, tras publicar un documento tan detallado sobre indicación de imagen en valvulopatías, el porcentaje de solicitudes apropiadas mejorase claramente. Sin embargo, los autores no observan una mejoría significativa en la adecuación global, ni en TTE ni en TEE, más allá de un pequeño incremento en la ETT.
Este hallazgo enlaza muy bien con la experiencia previa: la publicación de criterios de uso apropiado por sí sola no cambia el comportamiento prescriptor. El mensaje es incómodo pero evidente: sin estrategias activas (protocolos, filtros, formación, auditoría), las guías se quedan en papel.
Quién pide y quién pide mejor: el papel del circuito asistencial
El análisis por especialidades añade una capa organizativa muy reveladora. La mayoría de las solicitudes proceden de Medicina Interna, seguida de Enfermedades Infecciosas y Cirugía; Cardiología apenas genera un 5 % de las peticiones. Sin embargo, cuando miramos la tasa de adecuación ocurre justo lo contrario:
- Los cardiólogos son quienes presentan el mayor porcentaje de solicitudes apropiadas (65,8 %).
- Les siguen los anestesiólogos, mientras que las tasas más bajas corresponden a especialidades no cardiológicas. La consecuencia práctica es clara: El problema no es la ecocardiografía, sino cómo y desde dónde se activan las peticiones.
En resumen
Este trabajo no cuestiona el papel central de la ecocardiografia en la endocarditis; lo que pone en cuestión es nuestro modo de utilizarlas. Si somos capaces de hacer una petición adecuada basada en probabilidad pretest y guías, probablemente no solo mejoraremos la eficiencia del laboratorio de imagen, sino que también cuidaremos mejor a nuestros pacientes con sospecha de endocarditis.
