👨🏻🎓 La opinión de García Fernández
Idea-faro
Una de las mayores “bofetadas” a la evaluación ecocardiográfica de la función diastólica. Hoy los imaginólogos estamos un poco deprimidos.
Tres ideas demoledoras:
- El algoritmo ASE 2025 muestra una sensibilidad insuficiente para detectar disfunción diastólica en pacientes con HFpEF confirmada invasivamente.
- La evaluación diastólica ASE 2025 NO debe usarse como dato aislado para excluir HFpEF.
- Debe interpretarse según la probabilidad pretest e integrada en marcos diagnósticos específicos de HFpEF (clínica + estructura/biomarcadores + scores ± pruebas provocativas/hemodinámica).
📒 Resumen del trabajo
El problema
Usamos la graduación ecocardiográfica de la función diastólica como “filtro” para orientar (o incluso descartar) la presencia HFpEF (lo dejo en inglés que está más en nuestro cerebro que IC con normal FEVI).
Los autores analizan si el algoritmo ASE 2025 (recién actualizado) es realmente sensible cuando el diagnóstico de HFpEF está confirmado invasivamente (esto os lo destaco en negrita porque es muy importante). Su objetivo principal es cuantificar el porcentaje de falsos negativos del algoritmo ASE 2025 en pacientes ambulatorios confirmados por hemodinámica, explorar cómo cambian los grados en HFpEF hospitalizada al pasar de descompensación a recompensación y, de forma secundaria, comparar discriminación diagnóstica y asociación pronóstica.
Los escenarios
- Una cohorte ambulatoria/compensada sometida a cateterismo con prueba de ejercicio y
- una cohorte hospitalizada/descompensada estudiada en fase aguda y tras la recompensación.
Para análisis secundarios incluyen controles con disnea no cardiaca y comparan el rendimiento con otros enfoques. Es decir, no comparan eco con eco, sino eco contra un estándar hemodinámico y contra un contexto clínico dinámico: totalmente impecable.
Primer hallazgo contundente y horroroso para la credibilidad del método
En HFpEF “verdadera”, el algoritmo ASE 2025 etiqueta a demasiados como “normal/Grado 1”. En la cohorte ambulatoria confirmada invasivamente (n=756), el algoritmo asigna función diastólica normal en 32,8% y Grado 1 en 34,8%; solo 30,0% quedan como Grados 2–3 (y 3,4% indeterminados).
Lo más demoledor no es el reparto, sino lo que hay debajo. Entre quienes el eco llamó “normal o Grado 1”, más del 60% tenían telediastólicas en reposo ≥15 mmHg en el cateterismo. Traducción práctica: la graduación en reposo, infraestima las presiones de llenado en un porcentaje muy relevante de casos con HFpEF.
Segundo hallazgo contundente y horroroso
La graduación es altamente dependiente del estado de carga En HFpEF descompensada (n=88), 25,0% aparecen como “normal o Grado 1” en fase aguda, pero tras la recompensación esa proporción sube a 51,1%. Conforme bajamos congestión y presión auricular izquierda, el algoritmo puede desplazarse hacia grados bajos o incluso “normalidad”, lo que obliga a interpretar cualquier gradación con el contexto clínico y el momento evolutivo.
Tercer hallazgo contundente y horroroso
El “talón de Aquiles”, el estrés diastólico recomendado por la ASE detecta solo una minoría de casos. En el subgrupo con HFpEF y Grado 1 que realizaron prueba simultánea hemodinámica + imagen solo el 9,5% cumplieron los criterios de estrés recomendados, lo que implica un 90,5% de falsos negativos.
Recordemos qué exige el algoritmo para llamar “positivo” el estrés: durante ejercicio, E/e’ medio ≥14 (o septal ≥15) y Vmáx de IT ≥3,2 m/s (según la actualización ASE 2025). Si aplicamos ese umbral como “regla de exclusión”, este estudio sugiere que dejamos fuera a la inmensa mayoría de HFpEF con Grado 1.
Conclusión
El algoritmo ASE 2025 discrimina mal HFpEF frente a disnea no cardiaca y, aun así, las HFpEF etiquetadas como “normal o Grado 1” no son “benignas”, tienen un riesgo ±5 veces mayor de muerte y hospitalización por IC frente a controles.
La conclusión de los autores es, en mi opinión muy destacable. El eco sigue siendo esencial, pero estos algoritmos tienen una sensibilidad insuficiente para usarlos aisladamente. La graduación de la función diastólica debe leerse con probabilidad pretest y dentro de marcos diagnósticos específicos de HFpEF, en vez de utilizarse como herramienta para “excluir” la enfermedad.
