No se discute la necesidad de un informe estructurado.
Intente utilizar la misma nomenclatura que sus compañeros de hemodinámica. Hay diferentes plantillas que se pueden seguir y con las que nos aseguramos la realización de un informe de calidad. Intente dar la mayor información que le sea posible y no olvide que más allá del corazón hay vida (el tórax, el mediastino, la pleura y un “cacho” de abdomen). Le mostramos a continuación un ejemplo de plantilla, pero ya sabe que cada uno puede hacerla como más le guste:
TC CARDIACO:
MOTIVO DE CONSULTA:
Se compara con estudio previo del:
DATOS TÉCNICOS:
Exploración realizada: TCMD con sincronización cardiaca y adquisición flash/prospectiva/retrospectiva con modulación de dosis.
Cantidad de contraste: ml de contraste iodado i. v. (visipaque 320).
Zona de adquisición: desde carina/bifurcación pulmonar hasta nivel diafragmático.
Técnicas de posprocesado: 3D/reconstrucción multiplanar/MIP/volume rendering.
MEDICACIÓN:
Betabloqueo: ml de metoprolol.
Vasodilatadores: mgr de NTG sublingual.
Premedicación: sí/no
CONSTANTES VITALES:
Frecuencia cardiaca previa a examen lpm
Tensión arterial previa a examen: 1/
Frecuencia cardiaca durante examen: lpm
Tensión arterial durante examen: 1/
Complicaciones/reacción alérgica durante examen: sí/no
DOSIS DE RADIACIÓN:
DLP (mSv)
CALIDAD DEL ESTUDIO:
Buena/regular/no diagnóstica, limitada por poca opacificación arterial/artefactos de movimiento/artefactos de blooming/artefactos metálicos/arritmia.
COMENTARIO:
Angiografía coronaria
Normal/estenosis leve (< 49%)/moderada (50-70%)/severa (> 70%).
Dominancia: derecha/izquierda/codominancia y con curso normal/anómalo.
TCI: Calibre normal/anormal dando origen a arterias coronaria izquierda y circunfleja/ ramo intermedio. Se observa/no se observa presencia de estenosis leve/moderada/severa/oclusión/no evaluable sin/con placa no calcificada/calcificada/mixta. Se observa presencia de stent (tamaño, tipo, localización, número), encontrándose permeable/ocluido/estenosado.
DESCENDENTE ANTERIOR: La descendente anterior proximal y la primera rama diagonal no presentan estenosis de grado leve/moderado/severo/oclusión/no son evaluables sin/con placa no calcificada/calcificada. Se observa presencia de stent (tamaño, tipo, localización, número), encontrándose permeable/ocluido/estenosado.
BISECTRIZ: Sin estenosis/con estenosis leve/moderada/severa/oclusión/no evaluable sin/con placa calcificada/no calcificada.
CIRCUNFLEJA: La arteria circunfleja y la obtusa marginal (y la descendente posterior y posterolateral) presentan/no presentan estenosis leve/moderada/severa/oclusión/no evaluables sin/con placa calcificada/no calcificada/mixta. Se observa presencia de stent (tamaño, tipo, localización, número), encontrándose permeable/ocluido/estenosado.
CORONARIA DERECHA: La arteria coronaria derecha y la aguda marginal (y la descendente posterior y posterolateral) presentan/no presentan estenosis leve/moderada/severa/oclusión/no evaluable sin/con placa calcificada/no calcificada/mixta. Se observa presencia de stent (tamaño, tipo, localización, número), encontrándose permeable/ocluido/estenosado.
MORFOLOGÍA CARDIACA: La aurícula derecha es normal/está dilatada. El ventrículo derecho es normal/está dilatado/está hipertrofiado. Estos hallazgos se encuentran en relación con un defecto septal interatrial/interventricular/interatrial e interventricular/agujero oval permeable.
El pericardio está normal/engrosado/calcificado; se observa/no se observa derrame pericárdico en pequeña/gran cantidad.
La válvula aórtica es bicúspide/tricúspide con valvas normales/engrosamiento de valvas/engrosamiento y calcificación de valvas. No presenta/presenta anomalías de movimiento/prolapso/regurgitación/estenosis.
La válvula mitral presenta unas valvas normales/engrosadas/calcificadas/engrosadas y calcificadas y no presenta/presenta evidencia de anomalías de movimiento/prolapso de la valva anterior/posterior/anterior y posterior.
El corazón se encuentra bien separado/contacta con el esternón.
Función cardiaca (solo para retrospectivo): la FEVI es de %, el VTDVI es de ml y el VTSVI es de ml. Se observan/no se observan anomalías de movimiento de pared/hipocinesia/discinesia/acinesia de la región basal/mediventricular/apical de la pared anterior/anterolateral/anteroseptal/lateral/inferolateral/inferoseptal/septal/inferior del ventrículo izquierdo.
Dispositivos: catéter venoso central/marcapasos.
HALLAZGOS EXTRACARDIACOS:
Tronco de la pulmonar/arteria pulmonar principal derecha/izquierda se encuentra normal/dilatada /estenosada. Se observan/no se observan defectos de repleción a nivel de las ramas lobares/segmentarias/subsegmentarias compatibles con tromboembolismo pulmonar.
La porción visualizada de la aorta torácica presenta un calibre normal/se encuentra dilatada/presenta una disección (tamaño, localización y descripción de disección y/ o dilatación).
El parénquima pulmonar/lóbulo superior/medio/inferior derecho/izquierdo no presenta alteraciones/presenta consolidación/atelectasia/un nódulo de mm/un granuloma calcificado.
En la porción visualizada del abdomen superior incluida en el estudio no se observan alteraciones/se observa una pequeña/moderada/voluminosa hernia de hiato.
CONCLUSIÓN:
AngioTC coronario normal sin evidencia de estenosis coronaria/angioTC coronario anormal, observándose (hallazgos).
Función ventricular izquierda normal/anormal.
Hallazgos cardiacos.
Hallazgos extracardiacos (nódulo pulmonar-criterios de seguimiento de Fleischner).
