Existen también otras rutas de eliminación, llamadas de excreción vicariante, que no suponen más del 5%. Esta eliminación se produce a través del sudor, las lágrimas, la saliva y la bilis. En pacientes con disminución de la función renal o cuando la cantidad de contraste es importante, esta eliminación vicariante puede alcanzar hasta un 10%.

Uno de los problemas más frecuentes es la nefropatía inducida por los medios de contraste, que se define como un aumento de al menos un 25% de la creatinina sérica (o 0.5 mg/dl) en los primeros tres días que siguen a la administración del medio de contraste. Para explicarlo se han propuesto varias hipótesis, pero es de gran complejidad y la causa no está del todo clara, ya que se involucra más de un mecanismo. Una de ellas es que es debido al efecto tóxico directo del medio de contraste sobre los túbulos renales (nefropatía túbulo-intersticial). Otra de las teorías más aceptadas es la obstrucción intratubular, por la combinación de proteínas urinarias con el contraste para formar tapones semisólidos que obstruirán la luz del túbulo. Lógicamente, estas proteínas son de pequeño tamaño, como ocurría con la mucoproteína Tamm-Horsfall producida por los túbulos proximales y excretada en la orina.

Pero hay otras precauciones antes de administrar contraste que debemos considerar:

1. Deshidratación. En estos pacientes la orina es de escasa cantidad y muy concentrada, lo que fácilmente conlleva una toxicidad directa sobre el túbulo, aumentando el tiempo de contacto con el epitelio tubular.

2. Grandes cantidades de contraste. Aunque no hay un umbral definido, el riesgo de daño renal severo aumenta cuando se emplean dosis que superan los 0.8 g de yodo por kilo de peso, por lo tanto, es importante ajustar la cantidad de contraste con el peso del paciente.

3. Patología renal preexistente. Si disminuye la cantidad total de nefronas funcionantes, las que quedan recibirán una mayor cantidad de medio de contraste. La proteinuria asociada a la insuficiencia renal aumenta el riesgo de la formación de tapones en los túbulos, por lo que hay que considerar la función renal mediante los valores de creatinina y valorar el riesgo renal, especialmente cuando es mayor de 2 mg/dl.

4. Diabetes mellitus. En estos pacientes hay una predisposición de daño renal previo, bien por cambios microangiopáticos, bien por la presencia de proteinuria.

5. Fármacos nefrotóxicos. Pueden exacerbar la toxicidad del medio de contraste y desencadenar insuficiencia renal.

6. Paraproteinuria. Las proteínas excretadas en la orina, como los pacientes que padecen mieloma múltiple, enfermedad por crioaglutininas, linfoma e, incluso, lupus eritematoso sistémico, conllevan a la formación de tapones tubulares.

7. Asociación con otros fármacos. La nefropatía inducida por el contraste conlleva un retraso en la eliminación de aquellos fármacos cuya excreción sea exclusiva o mayoritariamente renal. Un ejemplo claro es la metformina, un antidiabético oral de uso común en la diabetes no insulinodependiente. Alrededor del 90% de este fármaco se elimina por vía renal en 24 horas. La insuficiencia renal aún transitoria que puede producir el contraste yodado conduce a la retención de este fármaco en los tejidos y favorece el desarrollo de acidosis láctica, que puede llegar a ser grave. Se recomienda interrumpir el tratamiento con metformina durante 48 horas tras la administración del contraste en pacientes diabéticos sin insuficiencia renal y 48 horas antes y 48 horas después cuando tienen la función renal ya alterada.

8. Otros factores, como la edad avanzada (por disminución del número de nefronas y la coexistencia más prevalente de insuficiencia renal), la patología cardiovascular (por insuficiencia renal, prerrenal o nefropatía de etiología isquémica), la hipertensión arterial, etc.

9. Por último, considerar la posibilidad de extravasación de contraste. Se produce cuando el contraste sale fuera del vaso, acumulándose en las partes blandas adyacentes. El uso de contraste de baja osmolaridad y no iónicos disminuye de forma notable las complicaciones, que varían desde la hinchazón hasta la necrosis, aunque esta última es muy infrecuente. Es necesario canalizar la vena con un sistema de punción de buen calibre que permita la entrada de contraste con flujos altos (de 5 a 6 ml/s). En caso de que ocurra una extravasación, se debe indicar al paciente que evite tener el brazo en posición declive y que acuda al hospital si notara una perfusión alterada, parestesias y dolor creciente o que persiste más de cuatro horas.