Rescatamos este antiguo caso que nos llegó desde el Hospital Ramos Mejía de Argentina.


LA PREGUNTA

Presentamos este caso fantástico, de los que obligan (y de verdad) a pensar. Nos lo manda Juan Carlos Ruffino (que hace equipo con Victor Darú en la edición y con Miguel Amor en la difusión) del Hospital Ramos Mejía en Argentina.

Se trata de un varón de 35 años ingresado por fallo respiratorio e insuficiencia cardíaca que se valora en la guardia. El paciente tiene historia de lupus y presenta una artritis séptica, con bacteriemia por cocos gram positivos. Además, tiene una anemia hemolítica severísima con VDRL+ y con muy difícil manejo ya que destruye todas las transfusiones que recibe.

Se realiza un ecocardiograma en el que se aprecia esta imagen tan peculiar. No se administró contraste ecocardiográfico ni había ninguna fuente clara de burbujas como pudiera ser una alimentación parenteral ni una vía central con problemas.

¿Alguna idea de qué se ve y cuál puede ser la causa?

 


LA RESPUESTA

El ecocontraste espontáneo es uno de los signos clásicos de la ecocardiografía. Estamos muy acostumbrados a verlo en la orejuela o la aurícula izquierda en pacientes con fibrilación auricular y decimos que se debe a agregados de glóbulos rojos debidos a flujo lento. También se puede ver en el ventrículo izquierdo en casos de muy bajo gasto cardíaco y suele ser un signo ominoso. Sin embargo, la presentación en cavidades derechas, como vemos en este caso, es sencillamente excepcional.

Tras una revisión de la literatura, Miguel Amor nos manda el reporte de un caso (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23989765, por desgracia el acceso es bajo contraseña) bastante similar en el que un paciente con anemia hemolítica severa ingresa por insuficiencia respiratoria, hipertensión pulmonar y tromboembolismo pulmonar. En la discusión, los autores consideran que el ecocontraste espontáneo podría ser debido a que las inmunoglobulinas producen agregación de glóbulos rojos de causa autoinmune y estos agregados van directos al filtro pulmonar, por lo que podrían alterar también la circulación pulmonar.

En el paciente de nuestro minICASO, se realizó tratamiento con hidrocortisona y gammaglobulina. Podéis ver las imágenes del eco a la semana de evolución, en el que el ecocontraste espontáneo claramente ha desaparecido. Muchas gracias a los colegas Miguel Amor y Juan Carlos Ruffino por este espectacular caso.


Juan Ruffino