La endocarditis infecciosa fúngica es una entidad infrecuente y de alta mortalidad en la cual la imagen cardíaca desempeña un papel fundamental para el diagnóstico, la estratificación del riesgo y la toma de decisiones terapéuticas. Se presentó el caso de una paciente de 82 años, con múltiples comorbilidades y fragilidad, que cursó con insuficiencia cardíaca descompensada secundaria a endocarditis infecciosa por Candida auris, con compromiso de la válvula mitral. El ecocardiograma transesofágico (ETE) mostró una masa ecogénica mixta, quística, adherida al anillo mitral posterior, de 4,2 × 3,4 cm, con movimiento independiente del plano valvular. Además, se evidenció hipoquinesia moderada generalizada e insuficiencia mitral severa (IV/IV), con vena contracta de 1,0 cm. Dado el alto riesgo quirúrgico, la condición social y la fragilidad, se descartó el manejo quirúrgico, iniciándose tratamiento antifúngico con caspofungina y fluconazol, continuado a largo plazo en cuidados paliativos. Este caso resaltó la importancia de una evaluación integral del riesgo quirúrgico y la fragilidad del paciente en la toma de decisiones terapéuticas, destacando el valor del ecocardiograma transesofágico como herramienta decisiva para el diagnóstico y la orientación del manejo en la endocarditis fúngica, una entidad compleja que requiere un enfoque individualizado y multidisciplinario.
Autores
Juan Sebastián Cabrera Hernández
Hospital Cardiovascular del Niño de Cundinamarca, Soacha, Colombia.
Álvaro Hernán Rodríguez Cerón
Departamento de Cardiología no Invasiva. Hospital Cardiovascular del Niño de Cundinamarca, Soacha, Colombia.
Introducción
La endocarditis infecciosa continúa siendo una entidad de elevada morbimortalidad a pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos, con una mortalidad cercana al 30% al año(1). Dentro de este espectro, la endocarditis fúngica representa una forma poco frecuente, responsable de aproximadamente el 2-4% de los casos, pero asociada a tasas de mortalidad que pueden superar el 50-90%(2). Las especies del género Candida constituyen el principal agente etiológico; sin embargo, la endocarditis por Candida auris es excepcionalmente rara y plantea retos diagnósticos y terapéuticos adicionales debido a su virulencia, resistencia antifúngica y limitada evidencia clínica disponible.
Las guías actuales recomiendan un abordaje combinado basado en terapia antifúngica prolongada y manejo quirúrgico adyuvante, dado que la cirugía se asocia a mejores desenlaces. No obstante, esta estrategia no siempre es factible en pacientes con fragilidad avanzada, comorbilidades múltiples o riesgo quirúrgico prohibitivo, escenarios cada vez más frecuentes en la práctica clínica real.
Este caso es único, porque ilustra una endocarditis fúngica por Candida auris con compromiso valvular mitral severo, en una paciente no candidata a cirugía, en la cual el ecocardiograma transesofágico fue determinante para el diagnóstico, la caracterización anatómica de la lesión y la toma de decisiones terapéuticas. Además, pone en evidencia la relevancia de un enfoque individualizado y multidisciplinario, donde el objetivo terapéutico se orientó al control de la infección y la optimización clínica más que a la erradicación quirúrgica del foco infeccioso.
Información clínica del paciente
Paciente de 82 años, con antecedentes de hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), obesidad y osteoartrosis.
Inicialmente, consultó por sintomatología respiratoria, la cual fue considerada como una infección respiratoria superior aguda. Se le dio manejo sintomático y fue dada de alta; sin embargo, dos días después regresa a consulta debido a un empeoramiento de la dificultad respiratoria, insuficiencia ventilatoria y signos de respuesta inflamatoria sistémica. Se realiza intubación orotraqueal y manejo para neumonía asociada a los cuidados de la salud, iniciando tratamiento antibiótico con piperacilina tazobactam y claritromicina.
A pesar del tratamiento, la evolución de la paciente fue tórpida y aparecieron síntomas sugerentes de insuficiencia cardíaca descompensada, requiriendo ventilación mecánica, soporte hemodinámico farmacológico y terapia de reemplazo renal.
Hallazgos clínicos relevantes
La evolución clínica fue desfavorable, el ecocardiograma transtorácico (ETT) reveló una masa sugestiva de endocarditis infecciosa en la hoja posterior de la válvula mitral, con insuficiencia mitral moderada a severa. Ante esto, se escaló el tratamiento antibiótico a ceftriaxona y daptomicina. El hemocultivo posterior resultó positivo para Candida auris, confirmándose el diagnóstico de endocarditis fúngica. Se instauró tratamiento con caspofungina y la paciente fue referida al Servicio de Cirugía Cardiovascular para la evaluación de una posible intervención quirúrgica. En este caso, no se consideró el uso de anfotericina B dado el antecedente de requerimiento de terapia de reemplazo renal.
Línea de tiempo
Tiempo clínico |
Evento clínico relevante |
Estudios diagnósticos / Hallazgos por imagen |
Conducta terapéutica |
| Día 0 | Consulta inicial por síntomas respiratorios altos | No se documentan estudios de imagen | Manejo sintomático ambulatorio |
| Día 2 | Reconsulta por empeoramiento de disnea y falla ventilatoria | Evaluación clínica compatible con neumonía asociada a cuidados de la salud | Intubación orotraqueal, inicio de ventilación mecánica |
| Día 2-3 | Deterioro clínico con respuesta inflamatoria sistémica | — | Piperacilina/tazobactam + claritromicina |
| Evolución temprana en UCI | Curso tórpido con insuficiencia cardíaca descompensada, choque y fallo renal | — | Soporte vasopresor y terapia de reemplazo renal |
| Días posteriores | Sospecha de origen cardíaco del deterioro | ETT: masa sugestiva de endocarditis en hoja posterior mitral; insuficiencia mitral moderada a severa | Escalamiento antibiótico a ceftriaxona + daptomicina |
| Posterior a ETT | Confirmación etiológica | Hemocultivos positivos para Candida auris | Inicio de tratamiento antifúngico con caspofungina |
| Valoración por Heart team | Evaluación de factibilidad quirúrgica | — | Se descarta cirugía por alto riesgo quirúrgico y fragilidad |
| Evaluación avanzada | Caracterización anatómica y funcional | ETE: masa ecogénica mixta (quística) de 4,2 × 3,4 cm adherida al anillo mitral posterior, con movimiento independiente; insuficiencia mitral severa (IV/IV), VC 1,0 cm; hipoquinesia moderada generalizada | Confirmación diagnóstica y orientación de manejo conservador |
| Seguimiento intrahospitalario | Mejoría parcial de insuficiencia cardíaca | Disminución de ProBNP de 10.503 a 3.756 pg/mL | Continuación de caspofungina durante 42 días |
| Fase final | Estabilización clínica relativa | — | Fluconazol de mantenimiento a largo plazo |
| Alta | Enfoque paliativo | — | Remisión a Unidad de Cuidados Crónicos para cuidados paliativos |
Tabla 1. Cronología de eventos clínicos y estudios de imagen.
Evaluación diagnóstica por imagen cardíaca
Tras la valoración por el equipo multidisciplinario (Heart team), se realizó un ecocardiograma transesofágico que mostró una masa de aspecto ecogénico mixto (quística) adherida al anillo mitral posterior, con dimensiones de 4,2 × 3,4 cm y movimiento independiente al plano valvular (Vídeo 1 y Vídeo 2). Además, se observó una hipoquinesia moderada generalizada e insuficiencia mitral de grado IV/IV, con una vena contracta (VC) de 1,0 cm (Figura 1 y Vídeo 3).
Vídeo 1. ETE medio esofágico a 0° que muestra una masa de ecogenicidad mixta adherida al anillo mitral posterior con dimensiones de 4,2 × 3,4 cm y movimiento independiente al plano valvular.
Vídeo 2. ETE medio esofágico a 87° que muestra una masa de ecogenicidad mixta con movimiento independiente al plano valvular.
Figura 1. ETE. A. Proyección medio esofágica (PME) a 0°, masa de aspecto ecogénico mixto adherida al anillo mitral posterior. B. PME a 87°, masa de 4,2 × 3,4 cm. C. PME a 133°, insuficiencia mitral IV/IV, VC 1,0 cm. D. PME a 140° reconstrucción 3D (Vídeos 4-6).
Vídeo 3. ETE medio esofágico a 133°-140° que muestra una insuficiencia mitral de grado IV/IV, VC 1 cm. Reconstrucción 3D con evidencia de masa en el anillo mitral posterior.
Vídeo 4. ETE a 0° en reconstruccion 3D que muestra una masa con movimiento independiente al valvular.
Vídeo 5. ETE a 0° en reconstruccion 3D que muestra una masa de componente quístico móvil.
Vídeo 6. ETE a 0° en reconstrucción 3D que muestra una masa que compromete el anillo mitral posterior.
Seguimiento clínico y resultados
Por estar desnutrida, por su fragilidad y scores de riesgo muy elevados se decidió continuar con manejo médico.
En la evolución, la insuficiencia cardíaca se compensó con tratamiento farmacológico, evidenciado por la disminución de los niveles de ProBNP de 10.503 a 3.756 pg/mL y la mejoría de los síntomas congestivos. Además, la respuesta inflamatoria sistémica se moduló con la antibioticoterapia. Se continuó el tratamiento antibiótico hasta completar 42 días de caspofungina, y se mantuvo fluconazol de forma permanente. Finalmente, la paciente fue derivada a una Unidad de Cuidados Crónicos para recibir cuidados paliativos y permitir el curso natural de la enfermedad.
Discusión
La endocarditis infecciosa es una enfermedad con una alta tasa de morbilidad y mortalidad a un año en aproximadamente el 30% de los casos, a pesar de las actuales estrategias de diagnóstico y tratamiento(1). Además, la incidencia de compromiso de una válvula nativa es de aproximadamente de 2 a 10 casos por 100.000 personas al año(1).
La endocarditis fúngica se presenta entre un 2% y un 4% de todas las endocarditis infecciosas(2) y está asociada a un riesgo de mortalidad muy alto (90%)(3), siendo la especie Candida la responsable de aproximadamente el 50% de los casos(4), especialmente la Candida albicans (35-60%)(4), seguida de la Candida parapsilosis (15-41%)(4); esta última especialmente en usuarios de drogas endovenosas o pacientes con nutrición parenteral2. Otras especies, incluida la Candida auris, son muy infrecuentes(4).
Son factores de riesgo para la endocarditis fúngica el sexo masculino, los dispositivos protésicos intracardíacos, la enfermedad cardíaca estructural, el uso de drogas endovenosas, los accesos vasculares venosos centrales de uso prolongado, la diabetes mellitus no controlada y los estados crónicos de inmunocompromiso(4), puesto que la propiedad de estos microorganismos de colonizar y generar biofilms sobre cuerpos extraños, la evasión inmune, la diseminación hematógena, la invasión epitelial, la adherencia a las válvulas cardíacas y el daño de las mismas explican el proceso fisiopatológico de esta enfermedad(4).
El diagnóstico se realiza con los criterios de Duke modificados, los cuales se basan en los aislamientos microbiológicos, las características clínicas, con especial atención en eventos embólicos, y los hallazgos ecocardiográficos(1). La ecocardiografía transtorácica tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del 94% para el diagnóstico de endocarditis en válvula nativa, y la ecocardiografía transesofágica, una sensibilidad del 95,3% cuando se requiere hacer una evaluación adicional y de pronóstico del compromiso valvular nativo(1). Así mismo, dentro de los hallazgos sugestivos de lesiones fúngicas se encuentra una alta movilidad de la lesión, lesiones de gran tamaño con una longitud variable (entre 4 y 30 mm), junto con un patrón mixto hiperecoico(4).
Existen otros métodos diagnósticos como las pruebas de inmunoensayo (1,3 Beta D glucano, manano, antimanano), los estudios imagenológicos como la PET/TC y las pruebas genéticas como la PCR(5).
El tratamiento de la endocarditis fúngica por Candida, tanto en válvulas nativas como protésicas, se basa en la terapia antibiótica antifúngica de larga duración y el manejo quirúrgico(2). Meena et al. realizaron una revisión sistemática de 250 pacientes con endocarditis fúngica, de los cuales 124 (49,6%) tenían endocarditis por Candida; se encontró que el tratamiento con cirugía, junto con la terapia antifúngica, se asoció a una disminución de la mortalidad en comparación con la terapia antifúngica sola (Hazard ratio 0,20; intervalo de confianza [IC] 95% [0,09-0,42]; valor p < 0,001)(6).
Las guías globales para el diagnóstico y manejo de la candidiasis de la Confederación Europea de Micología Médica(7) recomiendan como terapia inicial el uso de anfotericina B (3-5 mg/kg al día) con o sin la adición de fluticasona (25 mg/kg cuatro veces al día), o con altas dosis de equinocandinas como la caspofungina, seguido de tratamiento a largo plazo, al menos 6 meses después del tratamiento quirúrgico, con fluconazol 400-800 mg/día para asegurar la eliminación de la fungemia(7).
A pesar de ser el reemplazo valvular, la reparación valvular o la vegetectomía la conducta quirúrgica adyuvante indicada, en los pacientes de alto riesgo quirúrgico en los que está contraindicada o no es una opción se recomienda la terapia de supresión diaria con fluconazol en las dosis previamente descritas durante toda la vida, puesto que este antifúngico ha demostrado ser seguro, eficaz y con una tolerabilidad favorable(4).
Se debe tener en cuenta que el tratamiento antibiótico prolongado como única estrategia terapéutica tiene un mínimo impacto en la positividad de los cultivos de la válvula después de siete días de tratamiento(8), lo cual limita el manejo médico como única alternativa para la población general, justificando la adyuvancia con la resección quirúrgica. En pacientes de alto riesgo quirúrgico y fragilidad es un aspecto relevante en el momento de tomar decisiones frente a su plan terapéutico, puesto que más que una erradicación del foco infeccioso se podría considerar un control de este.
Adicionalmente, otra limitación del tratamiento médico como única estrategia terapéutica se encuentra en los pacientes con endocarditis infecciosa de válvula protésica, puesto que en estos la efectividad de los antifúngicos es menor, ya que la falta de flujo sanguíneo de la válvula y la presencia de biofilm hace a estos pacientes resistentes al tratamiento antifúngico, indicando la adyuvancia quirúrgica(6).
Ostergaard et al. estudiaron el pronóstico a largo plazo de los pacientes con endocarditis infecciosa que recibieron solo tratamiento médico en comparación con los que recibieron además cirugía, encontrando que a los 10 años de seguimiento la mortalidad fue del 63,1% para los que solo recibieron manejo médico y del 41,6% para quienes fueron llevados a cirugía; además, los pacientes que se sometieron a cirugía tenían un menor riesgo de morir por insuficiencia cardíaca (Hazard ratio 0,66; IC 95% [0,46-0,94]) o accidentes cerebrovasculares (Hazard ratio 0,59; IC 95% [0,37-0,96]), en comparación con los pacientes tratados medicamente(9).
Conclusión
La endocarditis fúngica es una enfermedad poco frecuente con una alta tasa de morbimortalidad; la cual, debe ser altamente sospechada en el paciente inmunocomprometido con dispositivos implantables intracardíacos y un curso clínico bizarro. Su diagnóstico se basa en el cumplimiento de los criterios de Duke modificados, especialmente el aislamiento microbiológico y los hallazgos ecocardiográficos. Su tratamiento se basa en la terapia antifúngica y el manejo quirúrgico adyuvante; no obstante, la evaluación a 360° de las condiciones sociales, fragilidad y riesgo quirúrgico es determinante para definir el manejo definitivo.
Ideas para recordar
- La endocarditis fúngica exige un diagnóstico detallado y un manejo colaborativo entre diversos profesionales de la salud, debido a su elevado riesgo y su complejidad.
- Es necesaria una evaluación completa del riesgo quirúrgico y de la vulnerabilidad del paciente al tomar decisiones de tratamiento.
- El ecocardiograma transesofágico es una herramienta decisiva para el diagnóstico y la orientación del manejo en la endocarditis fúngica.
Declaración CARE
Este reporte de caso se elaboró de acuerdo con las CARE Case Report Guidelines.
Consentimiento informado
Los autores confirman que se obtuvo consentimiento informado para la publicación del caso, incluidas las imágenes y el texto asociado, de conformidad con las directrices del COPE y que se garantizó la anonimización de la información clínica. Cuando esto no haya sido posible, se aplicará una anonimización estricta y el comité editorial comprobará que el riesgo de identificación sea mínimo antes de considerar la publicación.
Fuente de financiación
Los autores declaran que no existió ningún tipo de financiación.
Conflicto de interés
Los autores declaran que no tienen relaciones de interés comercial o personal dentro del marco de la investigación que condujo a la producción del artículo.
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