La disección miocárdica representa una forma inusual y potencialmente fatal de complicación mecánica tras un infarto agudo de miocardio. Se caracteriza por la separación de las capas del miocardio necrótico y la formación de una cavidad hemática contenida. Presentamos el caso de un paciente con antecedente de revascularización coronaria percutánea, quien desarrolló una disección confinada al ápex del ventrículo izquierdo. La ecocardiografía transtorácica permitió identificar una neocavidad delimitada por un plano endomiocárdico móvil, hallazgo posteriormente confirmado por resonancia magnética cardíaca, que descartó ruptura libre o comunicación intracavitaria. El paciente fue manejado de forma conservadora, con evolución clínica favorable. Este caso enfatiza el rol crítico de la imagen multimodal en la detección y caracterización estructural de esta entidad, así como en la estratificación del riesgo y la planificación terapéutica. La ecocardiografía, combinada con técnicas avanzadas como la resonancia.
Autores
Carlos Andrés Castro Galvis
Medicina de Urgencias. Pontificia Universidad Javeriana Cali, Cali-Colombia.
Juan Santiago Serna Trejos
Medicina Interna. Universidad ICESI, Cali-Colombia.
Stefanya Geraldine Bermúdez Moyano
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario del Valle, Cali-Colombia.
Laura Catalina Rodríguez Fonseca
Radiología e Imágenes diagnósticas, Universidad del Valle, Cali-Colombia.
Edgardo Quiñones Quiñones
Medicina Crítica y Cuidado intensivo. Clínica Imbanaco, Cali-Colombia.
José Fernando Vallejo Díaz
Radiología e Imágenes diagnósticas, Clínica Imbanaco, Cali-Colombia.
Introducción
La disección intramiocárdica (DIM), también denominada hematoma disecante intramiocárdico, representa una complicación mecánica infrecuente y potencialmente letal posterior al infarto agudo de miocardio (IAM). Se define como la formación de una cavidad dentro del espesor miocárdico causada por infiltración hemática en el tejido necrótico, que diseca los planos entre las fibras miocárdicas sin perforar completamente la pared ventricular(1). La fisiopatología se ha relacionado con necrosis transmural extensa, disrupción microvascular y daño por reperfusión, mecanismos que comparten elementos con el espectro de ruptura miocárdica posinfarto(2). En estudios post mortem, se han identificado hematomas disecantes asociados a ruptura posinfarto, lo que respalda su potencial gravedad y desenlace fatal(3).
Desde el punto de vista clínico, la DIM presenta un curso heterogéneo y puede progresar hacia seudoaneurisma, ruptura cardíaca, defectos septales complejos o incluso muerte súbita, aunque también se han descrito casos con estabilización o resolución espontánea (Figura 1)(4,5). Esta variabilidad dificulta el diagnóstico clínico, por lo que el reconocimiento temprano depende fundamentalmente de la imagen cardíaca. La ecocardiografía transtorácica (ETT) constituye la modalidad inicial de elección por su disponibilidad y capacidad para identificar neocavidades y flaps endomiocárdicos(6). La resonancia magnética cardíaca (RMC) complementa la evaluación, aportando caracterización tisular y delimitación anatómica, lo que permite excluir comunicación intracavitaria y estratificar el riesgo(7). Este caso es único por documentar una DIM apical contenida posrevascularización, destacando el rol decisivo de la imagen multimodal en la toma de decisiones terapéuticas.
Figura 1. Principales complicaciones de la disección intramiocárdica.
Información clínica del paciente
Varón de 56 años. Antecedente de IAMSEST en diciembre de 2023, tratado con intervención coronaria percutánea (ICP) e implante de stents liberadores de fármacos en arterias descendente anterior (ADA) y circunfleja (CX). Fue dado de alta sin complicaciones bajo doble antiagregación plaquetaria. Durante el seguimiento ambulatorio se documentó adherencia subóptima al tratamiento. En septiembre de 2024 reingresó por angina típica de reciente comienzo.
Hallazgos clínicos relevantes
El paciente consultó por dolor torácico opresivo con características típicas de angina, sin otros datos clínicos de alarma consignados. El electrocardiograma evidenció supradesnivel del segmento ST en derivaciones precordiales anteriores (V3-V4), consistente con evento isquémico agudo del territorio anterior. Se indicó coronariografía urgente ante la sospecha de reestenosis o trombosis del stent en ADA. El procedimiento confirmó reestenosis significativa del stent previamente implantado en ADA y se realizó revascularización coronaria percutánea con éxito técnico, sin complicaciones inmediatas.
Durante la vigilancia en la unidad de cuidados intensivos se realizó una evaluación por imagen cardíaca dada la magnitud del evento, el deterioro de la función ventricular esperado y el riesgo de complicaciones mecánicas posinfarto. Se efectuó un ecocardiograma transtorácico de control que evidenció disfunción sistólica severa, dilatación del ventrículo izquierdo y alteraciones extensas de contractilidad con adelgazamiento apical, hallazgos que sustentaron un estudio detallado del ápex y la búsqueda estructurada de complicaciones. El hallazgo ecocardiográfico clave fue una imagen sugestiva de disección intramiocárdica contenida. Se realizó resonancia magnética cardíaca para la confirmación diagnóstica y la estratificación pronóstica.
Línea de tiempo
En la Tabla 1 se puede observar la cronología del caso clínico.
Fecha |
Evento clínico |
Procedimiento / hallazgo |
Imagen cardíaca |
| Dic 2023 | IAMSEST | ICP con stents en ADA y circunfleja | Coronariografía |
| 2023-2024 | Seguimiento | Adherencia subóptima a tratamiento | — |
| Sep 2024 | Reingreso por angina | ECG: elevación ST V3-V4 | Electrocardiograma |
| Sep 2024 | Cateterismo urgente | Reestenosis stent ADA; nueva ICP exitosa | Coronariografía |
| Post-ICP | Vigilancia en UCI | FEVI 32 %, dilatación severa, sospecha DIM apical | ETT (Vídeos 1 y 2) |
| Posterior | Confirmación | Hematoma disecante intramiocárdico contenido | RMC (Vídeos 3 y 4) |
*ADA: arteria descendente anterior; DIM: disección intramiocárdica; ECG: electrocardiograma; ETT: ecocardiografía transtorácica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; ICP: intervención coronaria percutánea; RMC: resonancia magnética cardíaca.
Tabla 1. Línea de tiempo.
Vídeo 1. Ecocardiografía transtorácica. Neocavidad apical en forma de medialuna delimitada por plano endomiocárdico móvil, sin comunicación intracavitaria.
Vídeo 2. Ecocardiografía transtorácica. Neocavidad apical en forma de medialuna delimitada por plano endomiocárdico móvil, sin comunicación intracavitaria.
Vídeo 3. Resonancia magnética cardíaca, secuencia cine. Separación de planos miocárdicos en segmentos apical anterior y apical septal con hematoma (45 × 16 mm) y halo de hemosiderina.
Vídeo 4. Resonancia magnética cardíaca, secuencia cine. Separación de planos miocárdicos en segmentos apical anterior y apical septal con hematoma (45 × 16 mm) y halo de hemosiderina.
Seguimiento clínico y resultados
Después de la confirmación diagnóstica de DIM apical contenida mediante imagen multimodal, el paciente permaneció bajo vigilancia estrecha en la unidad de cuidados intensivos. Dado que no presentó deterioro hemodinámico, signos clínicos de taponamiento ni evidencia ecocardiográfica de derrame pericárdico, se seleccionó un enfoque conservador. Este incluyó la optimización del tratamiento médico para cardiopatía isquémica y disfunción ventricular izquierda, junto con una monitorización clínica estricta.
El seguimiento por imagen se planteó como eje central de la conducta terapéutica. La ecocardiografía seriada permitió vigilar la estabilidad del hematoma, la ausencia de expansión de la cavidad disecante y la exclusión de comunicación intracavitaria o seudoaneurisma.
Durante la evolución intrahospitalaria no se documentaron arritmias sostenidas, dolor torácico recurrente ni progresión estructural del plano de disección. El curso clínico se consideró favorable, apoyando la continuidad del manejo conservador. La estabilidad y ausencia de progresión estructural reforzaron que, en casos seleccionados de disección apical contenida sin ruptura epicárdica, el tratamiento no quirúrgico puede ser apropiado siempre que exista seguimiento estricto y capacidad de intervención oportuna ante cambios clínicos o imagenológicos.
Discusión
La DIM constituye una complicación mecánica infrecuente del IAM y se considera parte del espectro de ruptura miocárdica contenida. Se define como la formación de una cavidad neoformada dentro del espesor del miocardio secundaria a infiltración hemática en tejido necrótico, disecando planos miocárdicos sin perforación transmural completa(1). Su fisiopatología se vincula a necrosis extensa, pérdida de integridad microvascular y daño por reperfusión, mecanismos que se superponen con la ruptura posinfarto(2). En estudios post mortem, se han descrito hematomas disecantes asociados a ruptura posinfarto, lo cual apoya su potencial letalidad(3).
La DIM puede evolucionar hacia ruptura libre, seudoaneurisma o defectos septales complejos; sin embargo, también se han reportado casos con estabilización e incluso regresión espontánea(4). Su incidencia clínica es baja y su presentación puede variar desde hallazgos incidentales hasta colapso hemodinámico o muerte súbita(5). Este comportamiento heterogéneo explica la dificultad diagnóstica y el subregistro en la práctica clínica.
El manejo continúa siendo controvertido. La ausencia de consenso se relaciona con la rareza de la entidad, la heterogeneidad anatómica y la variabilidad clínica. En general, la inestabilidad hemodinámica, el aumento progresivo del hematoma, la presencia de derrame pericárdico o signos de ruptura libre constituyen argumentos para la intervención quirúrgica(6). En reportes contemporáneos se ha planteado que algunos casos requieren cirugía precoz, especialmente cuando existe compromiso estructural extenso o progresión(7). No obstante, en disecciones contenidas y clínicamente estables, el manejo conservador con imagen seriada puede ser razonable(8).
Conclusión
La disección intramiocárdica es una complicación mecánica rara del infarto agudo de miocardio, asociada a elevada morbimortalidad y con presentación clínica variable. En este caso, la ecocardiografía transtorácica permitió la detección temprana de una disección intramiocárdica apical contenida mediante la identificación de una neocavidad delimitada por un flap endomiocárdico, sin comunicación con la cavidad ventricular ni derrame pericárdico. La resonancia magnética cardíaca complementó la evaluación mediante caracterización anatómica y tisular, confirmando un hematoma disecante intramiocárdico y descartando ruptura libre o seudoaneurisma. La estabilidad clínica y la ausencia de progresión estructural justificaron un enfoque conservador con seguimiento estrecho.
Un abordaje estructurado basado en la estabilidad hemodinámica y la integración de hallazgos por imagen permite decidir oportunamente entre el manejo médico y la intervención quirúrgica, optimizando el pronóstico y previniendo complicaciones fatales en esta entidad infrecuente (Figura 2).
Figura 2. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la disección intramiocárdica (DIM) posinfarto.
Ideas para recordar
- La DIM es una forma infrecuente de ruptura miocárdica contenida y puede aparecer tras infartos extensos, incluso posrevascularización.
- La ETT permite identificar neocavidades y flaps endomiocárdicos; debe realizarse ante deterioro ventricular o sospecha de complicación mecánica.
- La RMC es clave para confirmar hematoma disecante, caracterizar tejido y excluir seudoaneurisma o ruptura libre.
- El manejo conservador es posible si existe estabilidad hemodinámica y disección contenida, con vigilancia estricta por imagen.
Declaración CARE
Este reporte de caso se elaboró de acuerdo con las CARE Case Report Guidelines.
Consentimiento informado
Los autores confirman que se obtuvo consentimiento informado para la publicación del caso, incluidas las imágenes y el texto asociado, de conformidad con las directrices del COPE y que se garantizó la anonimización de la información clínica. Cuando esto no haya sido posible, se aplicará una anonimización estricta y el comité editorial comprobará que el riesgo de identificación sea mínimo antes de considerar la publicación.
Fuente de financiación
Los autores declaran que no existió ningún tipo de financiación.
Conflicto de interés
Los autores declaran que no tienen relaciones de interés comercial o personal dentro del marco de la investigación que condujo a la producción del artículo.
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