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Con la colaboración de Grupo CTO

Ecocardiografía de estrés en 2018. 30 años no es nada... Parte II

Mientras que en la primera parte de este artículo (publicada en RETIC 2017, 7) se revisaron los principios básicos de la ecocardiografía de estrés, en esta segunda parte se verá toda una gama de indicaciones como el análisis de viabilidad miocárdica, la aplicación de la ecocardiografía de estrés en la enfermedad cardíaca no isquémica y la interpretación de la reserva de velocidad de flujo coronario, de la reserva contráctil y del estrés diastólico.

Revista original

Puede ver el contenido de la revista original en este enlace

Autores
Jorge A. Lowenstein*
Víctor Darú**

* Jefe Servicio Cardiodiagnóstico Investigaciones Médicas, Buenos Aires y del Servicio de Ecocardiografía de Diagnóstico Médico. Sede Cabildo. Argentina
** Jefe de la Sección Ecocardiografía y Doppler Cardiovascular Sanatorio Finochietto, Subjefe de Cardiodiagnóstico Investigaciones Médicas. Buenos Aires. Argentina

Papel de la ecocardiografía de estrés en la viabilidad miocárdica

La disfunción ventricular crónica no necesariamente implica injuria miocárdica irreversible. Los indicadores de viabilidad incluyen la demostración de reserva contráctil con estímulos inotrópicos y la preservación del espesor miocárdico, así como también la presencia de metabolismo y perfusión.

Se puede realizar un test con dobutamina completo para tener algunas de las cuatro respuestas con dobutamina(1):

  1. Respuesta bifásica (mejoría a dosis bajas con empeoramiento a dosis altas).
  2. Mejoría persistente a bajas dosis que persiste o sigue mejorando a altas.
  3. Empeoramiento de la función sin reserva contráctil.
  4. Sin cambios en la función.

Con el fin de evitar complicaciones sólo se utiliza dosis hasta 20 μg/kg/min en pacientes en los que se conoce la anatomía coronaria o con fracción de eyección muy reducida y/o con arritmias cardíacas. La respuesta bifásica, aunque no la más frecuente, es indudablemente la más específica y confiere el valor predictivo positivo más elevado para recuperar la función tras la revascularización(1).

Trabajos observacionales sugieren que el miocardio disfuncional pero viable (más de 4 segmentos por cualquier método) es un predictor de futuros eventos cardíacos y alta mortalidad cuando no se revasculariza precozmente(2, 3). Estudios recientes como STICH, HEART y PARR “conmovieron” a la comunidad cardiológica con la conclusión de que el concepto de viabilidad ha perdido importancia para definir conductas, por tanto, los cirujanos cardiovasculares deciden operar, mientras que los cardiólogos clínicos interpretaron que el tratamiento médico óptimo no tiene ninguna desventaja respecto a la revascularización(4, 5).

Para muchos la fisiopatología de la viabilidad tiene consistencia y seguimos convencidos de que tener reserva contráctil es siempre mucho mejor que haberla perdido. Mientras se espera los resultados de nuevos ensayos que provean más información, la viabilidad no debe ser el único factor para decidir el camino más apropiado para los pacientes y en la actualidad existe un arsenal terapéutico que ha igualado los resultados quirúrgicos en los pacientes en que no se demuestre isquemia.

Uso de la ecocardiografía de estrés en la enfermedad cardíaca no isquémica

uando se comenzó a realizar estudios de ecocardiografía de estrés prácticamente no se utilizaba el Doppler y menos aún el color. Actualmente las técnicas de Doppler permiten la aplicación de la ecocardiografía de estrés en la evaluación de la enfermedad valvular cardíaca, en la determinación de la función diastólica y en otras entidades como la miocardiopatía hipertrófica y la hipertensión pulmonar.

Aunque la mayoría de los pacientes con estenosis valvulares tiene una evaluación concluyente con el estudio en reposo, existe un grupo no despreciable de pacientes con síntomas no interpretables o con estenosis mitral sólo moderada en reposo en los que es beneficiosa una reevaluación con esfuerzo. Una ecocardiografía con ejercicio (generalmente con bicicleta supina) provee la información de los gradientes durante el esfuerzo y la determinación simultánea de la presión sistólica pulmonar derivada del jet de regurgitación tricúspide(6). Se utiliza de forma creciente para detectar disfunción subclínica en la insuficiencia mitral asintomática con buena función ventricular o para desenmascarar una estenosis aórtica severa sin síntomas y buena función ventricular. En cualquiera de estas entidades es fundamental la medición de la capacidad de ejercicio, evaluar los síntomas y la reserva contráctil(7-9).

El diagnóstico diferencial entre una estenosis aórtica verdadera y una pseudoestenosis en pacientes con disfunción ventricular con área y gradientes bajos se realiza desde los comienzos con bajas dosis de dobutamina. Recientemente se han incorporado estudios de estenosis aórtica paradójica (área pequeña y gradientes bajos con fracción de eyección normal) para confirmar el diagnóstico y en este caso es preferible el ejercicio a la dobutamina(10-11).

La reserva diastólica (véase más adelante el ejemplo plasmado en la Figura 8) es trascendental en los pacientes con disnea para descartar la etiología cardíaca, pues define el pronóstico y las conductas; porque hoy se sabe que tener disfunción diastólica con el ejercicio tiene tan mal pronóstico como una respuesta isquémica(12).

Hay mucha información y bibliografía en relación con la utilidad de la ecocardiografía de estrés en cardiopatía no isquémica por lo que se remite al lector a las recientes recomendaciones conjuntas de la Asociación Europea de Imagen y la Sociedad Americana de Ecocardiografía, con la que el equipo de autores se adhiere totalmente(13).

Importancia de determinar la reserva contráctil

Se denomina presencia de reserva contráctil a la mejoría de la función ventricular ante un estímulo extra (estrés). Puede ser una simple extrasístole ventricular o como respuesta al ejercicio, a la infusión de inotrópicos o al uso de vasodilatadores.

La medición más exacta de la función sistólica son las curvas de presión/volumen evaluadas de forma invasiva(14). La ecocardiografía es el estudio aislado con mayor utilidad para el estudio de la función miocárdica en reposo y bajo un apremio. La fracción de eyección, con sus conocidas limitaciones, es en la práctica diaria el principal subrogante de la función sistólica global del ventrículo izquierdo (medido por el método de Simpson biplano, de forma automática, o por metodología tridimensional) y sus valores son la lingua franca de la cardiología actual. Hoy en día en todos los informes se facilitan los datos de los volúmenes ventriculares de fin de sístole (VFS) y la fracción de eyección en reposo y en el pico del estrés (véase más adelante el Vídeo 8). Hay estudios del grupo del doctor Eugenio Picano que concluyen que la relación del índice de presión sistólica medido con maguito/el VFS del ventrículo izquierdo (elastancia) fue más exacto para demostrar disfunción miocárdica que el comportamiento de la fracción de eyección durante la ecocardiografía de estrés, ya que este índice es independiente de la carga y del volumen de fin de diástole(15, 16).

Hay que reconocer la importancia del análisis de la ecocardiografía en reposo para predecir la ausencia de reserva contráctil: un aumento de reflectividad de los tejidos con un espesor del miocardio ≤ 0,6 cm, la presencia de trombo, dimensiones diastólicas del ventrículo izquierdo > 7,5 cm y VFS ≥ 140 ml y/o VFD > 220 ml, una patente de lleno restrictivo irreversible y zonas discinéticas tienen escasa probabilidad de presentarla(17, 18).

Son varias las respuestas que se pueden evaluar para determinar la reserva contráctil. Las más utilizadas son un aumento de la fracción de eyección de 5 a 10 puntos como valor absoluto (otros utilizan valores entre 5 a 10%), una mejoría en el índice de motilidad parietal > 20% (Δ WMSI > 0,44) o un incremento del volumen de eyección sistólico (VTI x área TSVI) en promedio > 20%(19-21). Pueden utilizarse diferentes grados de ascenso en los valores de velocidad y deformación ventricular; por ejemplo, con Doppler tisular un aumento de la velocidad de la onda S con el ejercicio > 5 cm/s es un buen corte para demostrar la existencia de reserva contráctil; otro dato es que con ejercicio un incremento inferior del 2% en valor absoluto del strain bidimensional sugiere ausencia de reserva contráctil en los pacientes con insuficiencia mitral degenerativa(22, 23).

Los métodos de estrés a utilizar son la conocida dobutamina, el ejercicio y el dipiridamol según la situación clínica del paciente. Sin entrar en mayores detalles, se debe evaluar la reserva contráctil en todos los pacientes independientemente que se trate de una cardiopatía isquémica, una miocardiopatía dilatada, una valvulopatía, un paciente candidato a resincronización o un corazón trasplantado. Para que un paciente presente reserva contráctil debe tener adecuada perfusión tisular, intercambio metabólico a nivel de la fibra miocárdica suficiente en cantidad y calidad, microcirculación conservada y un miocardio que tenga aún la capacidad de respuesta evaluada por los índices mencionados anteriormente. La reserva contráctil se puede medir no sólo en el ventrículo izquierdo, sino también en las otras cavidades cardíacas. El mensaje más importante relativo a este aspecto es que en cualquier situación clínica la presencia o ausencia de reserva contráctil cambia el pronóstico del paciente. Su determinación es fundamental, especialmente en aquellos pacientes con disfunción ventricular izquierda y derecha, y la información pronóstica que brida ayuda en la toma de decisiones.

Utilidad de determinar la presión pulmonar

Después de 30 años de escepticismo la hipertensión pulmonar sistólica provocada por ejercicio se considera relevante y se debe medir la presión pulmonar sistólica (PPS) en reposo y durante el ejercicio (véase más adelante la Figura 9). También se ha aprendido a estimar simultáneamente las resistencias pulmonares mediante la fórmula (velocidad de regurgitación tricúspide/VTI del tracto de salida del VD) y reconocer cuándo un aumento es secundario al incremento del volumen minuto del ventrículo derecho y cuándo es patológico(24-26).

Su interpretación debe estar siempre en relación al contexto clínico del paciente individual. En la experiencia de los autores y en la bibliografía consultada es muy difícil que en personas sanas con ejercicio a baja carga la PPS supere los 60 mmHg. Hay que recordar que en pacientes mayores de 70 años el 40% alcanza una PPS de ≥ 60 mmHg en el ejercicio máximo. En atletas la PPS suele ser mucho más alta(27).

Las guías indican niveles de corte en pacientes no valvulares, pero en las insuficiencias o estenosis mitral y en la estenosis aórtica severa sintomática una PPS con el esfuerzo > 60 mmHg tiene peor pronóstico(28, 29). En pacientes con diagnóstico de hipertensión pulmonar primaria en reposo es discutible realizar la prueba para establecer el pronóstico, aunque la ausencia de un incremento durante el ejercicio confirma la disfunción del ventrículo derecho(30).

Visualización de las arterias coronarias y la reserva coronaria por ecocardiografía transtorácica. Volver a las fuentes

La angiografía coronaria es la técnica de referencia para determinar la anatomía coronaria, pero está bien establecido de forma experimental y clínica que la reserva coronaria, expresión de la máxima capacidad de vasodilatación del territorio de una arteria coronaria, es una medida fisiológica que correlaciona con la integridad y funcionalidad de la microvasculatura, además de estar estrechamente relacionada con el grado de gravedad de una obstrucción(31, 32).

La posibilidad de evaluar el flujo distal de la arteria descendente anterior (ADA) y su reserva coronaria hoy en día supera el 95% de los pacientes, es menor en la arteria descendente posterior con un 60-70% de éxitos, y en el territorio de la circunfleja es de alrededor del 50-60%. En más de la mitad de los pacientes, y en especial si son jóvenes, es factible estudiar completamente el árbol coronario a nivel mediodistal de sus tres principales ramas(33-35).

La ADA se estudia mediodistal con el paciente en decúbito lateral izquierdo y la aproximación puede ser desde un eje largo “paraesternal bajo” ,un eje para esternal corto o el apical de tres cámaras. Actualmente se coloca el color con una escala Nyquist de alrededor de 20 cm/s cuando se está seguro de que se ve el surco interventricular, con lo que es posible confirmar la presencia de un flujo anterógrado.

El análisis basal con Doppler color permite en ocasiones distinguir la presencia de velocidades muy elevadas (> 80-100 cm/s), con gradientes entre la zona sospechosa y las zonas adyacentes, y/o con flujos en mosaico (aliasing) intralesión, que correlacionan bien con la zona estenótica.

En condiciones patológicas suelen estar alteradas la morfología, la velocidad y la duración de los flujos normales con patrones típicos que a veces permiten identificar la enfermedad subyacente con sólo el análisis visual de sus características en reposo(36).

Está establecido que la reserva coronaria que representa la máxima capacidad vasodilatadora de la arteria es una medida fisiológica de la gravedad de una obstrucción y no hay duda de que su importancia es aún mayor que la propia anatomía. De las diferentes formas de medir la reserva coronaria, la más utilizada es calcular la relación de las velocidades entre el pico máximo y la velocidad basal (normal ≥ 2) (Figura 1).

Figura 1. Determinación de la velocidad basal y posthiperemia. Un valor ≥ 2 se considera adecuado para descartar estenosis funcionalmente significativa

Figura 1. Determinación de la velocidad basal y posthiperemia. Un valor ≥ 2 se considera adecuado para descartar estenosis funcionalmente significativa.

Con la medición directa de la reserva coronaria se da paso a la segunda generación de protocolos de ecocardiografía de estrés (era neolítica; Tabla 1); mediante esta información se pudo demostrar un incremento en la sensibilidad diagnóstica especialmente en pacientes con ventana dificultosa, bajo medicación antiisquémica, ventrículos hipertróficos, lesiones de grado intermedio, enfermedad de un solo vaso y pacientes con bloqueo completo de rama izquierda, entre otros factores, y actualmente puede considerarse la verdadera llave pronóstica de la ecocardiografía de estrés farmacológico(37-45).

 

Primera

Segunda

Tercera

Era Pasado Presente Futuro
Herramienta Eco 2D Doppler pulsado de la ADA Strain 2D
Objetivo Trastornos de motilidad parietal Reserva coronaria Strain longitudinal radial y torsión
Evaluación Cualitativa Cuantitativa Cuantitativa
Época Comienzos de 1980 Finales de 1990 2010
Estado Estándar clínico Estándar clínico avanzado En validación

Tabla 1. Las tres generaciones de la ecocardiografía de estrés.

La información de la reserva coronaria es aditiva al resultado exclusivo de la motilidad parietal, como fue confirmado por varios autores y en un metanálisis realizado por F Rigo(40-45). La reserva preservada en territorio de la ADA y CD fue altamente predictiva de evolución muy favorable, mientras que una reserva coronaria reducida en alguna de las dos arterias, especialmente la ADA, resultó un fuerte vaticinador de futuros eventos. La reserva coronaria normal en la miocardiopatía dilatada tiene mejor pronóstico que cuando está reducida. La restricción de la reserva coronaria es más relevante cuando ocurre en el territorio de la ADA, por lo que es redundante hacerla en también en la CD(46). Es de destacar que, con una ecocardiografía de estrés farmacológico, aún con motilidad normal con dobutamina o dipiridamol, la tasa de eventos mayores a largo plazo en pacientes diabéticos y no diabéticos estuvo directamente relacionada con el grado de restricción de la reserva coronaria, sin diferencias en relación al apremio utilizado(47, 48). Es importante recordar que la medicación antiisquémica puede reducir el efecto sobre la contractilidad, pero no modifica el efecto pronóstico sobre la reserva coronaria(49). Aunque los vasodilatadores son los fármacos más apropiados para determinarla, la reserva coronaria se puede evaluar con una factibilidad superior al 95% con dobutamina, considerándose adecuada cuando es ≥ 2 al alcanzar al menos el 75% de la máxima frecuencia cardíaca estimada para la edad(50, 51).

Incorporación del strain bidimensional a la ecocardiografía de estrés. ¿Ayuda o confunde?

Con el agregado de la información que brinda el strain bidimensional, basado en el speckle tracking, según Eugenio Picano, se está en presencia del nacimiento de una tercera generación de protocolos (era moderna; véase la Tabla 1) con resultados que pueden ser subrogantes de la reserva coronaria, especialmente, en el territorio de la ADA(52).

En la experiencia de los autores, que no está apoyada por la bibliografía existente, el valor del strain longitudinal en reposo es incapaz de predecir los resultados de la ecocardiografía de estrés (véase más adelante la Figura 2) ni tampoco confirmar o descartar la presencia de enfermedad coronaria; sin embargo, cuando se utiliza durante el apremio a baja dosis o carga, es capaz de detectar la presencia de reserva contráctil(53-55).

Gracias al progreso tecnológico, la mejora de la resolución temporal y la calidad de las imágenes en la actualidad también el speckle tracking tiene alta sensibilidad y especificidad para reconocer a frecuencias cardíacas elevadas la respuesta isquémica que hasta hace poco era patrimonio exclusivo del análisis visual y del Doppler tisular, al menos en el territorio de la ADA(56). La deformación postsistólica es muy evidente durante la isquemia (véase más adelante la Figura 13). Aunque la tendencia actual es automatizar la mayoría de las herramientas, por el momento nada es absolutamente automático, la mayoría de las veces el ecocardiografista debe realizar ajustes o correcciones. Es conveniente recordar que el resultado de estas nuevas técnicas es operador-dependiente y que también se necesita experiencia y entrenamiento(57). Los resultados deben ser consistentes y siempre interpretados en el contexto clínico del paciente.

Caso clínico 1

Varón, de 69 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes, ex fumador, sedentarismo, estrés y con fibrilación auricular paroxística. Refiere angina crónica estable de esfuerzo desde hace aproximadamente 1 año, encontrándose en tratamiento con metformina, AAS, rosuvastatina, atenolol (25 mg; suspendido 72 horas antes).

Se le ha solicitado una ecocardiografía de estrés con dipiridamol. En el registro basal presenta leve dilatación auricular izquierda, diámetros de cavidades normales sin alteraciones de la contracción segmentaria regionales, con fracción de eyección preservada 80% (Vídeo 1). Se detectó flujo anterógrado en la ADA con una velocidad de 63 cm/s (Vídeo 2). El strain bidimensional presenta un valor promedio normal (Figura 2).

Vídeo 1. Vistas en reposo con motilidad parietal normal, fracción de eyección del 80%.

Vídeo 2. Flujo de la arteria descendente anterior distal. Velocidad pico diastólica 63 cm/s.

Figura 2. Análisis de deformación en las vistas de reposo. Strain longitudinal promedio -23,3%

Figura 2. Análisis de deformación en las vistas de reposo. Strain longitudinal promedio -23,3%.

Se inicia la infusión de 0,84 mg/kg de dipiridamol de forma rápida (4 minutos), controlando la velocidad de flujo de la ADA. A los 8 minutos del inicio de la infusión se obtienen imágenes de motilidad parietal temprana, y a los 12 minutos, las vistas tardías. Alcanzó una frecuencia cardíaca de 110 lpm, presión arterial de 130/70 mmHg, con leve angina y ligero supradesnivel ST en V2-V3.

Del análisis de motilidad se destaca hipocinesia apicoseptal y lateral media, con ligera dilatación del ápex (Vídeo 3), acinesia anteroapical e hipocinesia inferoapical (Vídeo 4), hipocinesia apicoseptal y del septum anterior medio (Vídeo 5, Vídeo 6). Los trastornos de motilidad, el supradesnivel del segmento ST y la angina desaparecen con la infusión de aminofilina.

Vídeo 3. Vista de cuatro cámaras. El estrés farmacológico induce hipocinesia apicoseptal y lateral. En las vistas inferiores derechas se observa la recuperación de la motilidad tras aplicar aminofilina como antídoto del dipiridamol.

Vídeo 4. El dipiridamol provoca hipocinesia anteroapical e inferoapical.

Vídeo 5. Eje largo apical. Hipocinesia apicoseptal.

Vídeo 6. Eje largo paraesternal. Hipocinesia anteroseptal.

La velocidad de flujo de la ADA se reduce durante la infusión de dipiridamol (reserva 0,86) sugiriendo intenso robo coronario (Figura 3). La fracción de eyección (FE) desciende de 80% a 60%, y la deformación longitudinal global de –23,3% a –16,5% (Figura 4). El promedio de deformación de los cuatro segmentos apicales se reduce de –30% a –19%).

Figura 3. La velocidad de flujo de la ADA no aumenta adecuadamente, sino que se reduce durante el apremio (reserva 0,86, normal > 2). Esto sugiere un intenso robo coronario

Figura 3. La velocidad de flujo de la ADA no aumenta adecuadamente, sino que se reduce durante el apremio (reserva 0,86, normal > 2). Esto sugiere un intenso robo coronario.

Figura 4. La isquemia inducida reduce significativamente la deformación longitudinal global (-23% a -16,5%), muy evidente en el promedio de los cuatro segmentos apicales (-30% a -19%)

Figura 4. La isquemia inducida reduce significativamente la deformación longitudinal global (-23% a -16,5%), muy evidente en el promedio de los cuatro segmentos apicales (-30% a -19%).

Se concluye como test positivo apical anterior, septal y lateromedial. Ausencia de reserva contráctil. Reserva coronaria agotada con valores por debajo de 1 (intenso robo). Probable enfermedad multivaso con mucha circulación colateral. Datos conformados por strain bidimensional. El paciente no aceptó efectuar coronariografía porque refiere que ahora con el tratamiento completo y ajustado está asintomático.

De este caso cabe destacar:

  • Nuevamente el strain basal no pudo predecir el resultado de la ecocardiografía de estrés.
  • Con el antecedente de arritmia mejor utilizar dipiridamol que dobutamina.
  • El estudio brindó tres informaciones independientes:
    • Asinergias regionales transitorias con ausencia de reserva contráctil.
    • Reserva coronaria restringida.
    • Deformación longitudinal que disminuye con el apremio.

Caso clínico 2

Mujer de 61 años, con antecedentes de hipertensión arterial, obesidad, sintomática por disnea de esfuerzo. En la ecocardiografía basal se aprecia dilatación leve de la aurícula izquierda, remodelado concéntrico del ventrículo izquierdo con fracción de eyección normal (Vídeo 7). El perfil de llenado del ventrículo izquierdo sugiere relajación prolongada (Figura 5), con relación E/e’ promedio septolateral de 11. La presión estimada en arteria pulmonar es normal (Figura 6).

Vídeo 7. Motilidad parietal normal. Fracción de eyección triplanar del 60%.

Figura 5. En reposo el perfil de llenado sugiere relajación prolongada. La relación E/e’ promedio septolateral es 11

Figura 5. En reposo el perfil de llenado sugiere relajación prolongada. La relación E/e’ promedio septolateral es 11.

Figura 6. La velocidad del reflujo tricúspide (2,54 m/s) sugiere presión pulmonar en reposo

Figura 6. La velocidad del reflujo tricúspide (2,54 m/s) sugiere presión pulmonar en reposo.

Se efectuó una ecocardiografía de estrés con ejercicio. Durante el apremio se observa que el perfil de llenado se pseudonormaliza, la onda E duplica su velocidad con escaso incremento de la onda e’ septal, aumentando la relación E/e’ a 15 (Figura 7 y Figura 8), con motilidad parietal normal e incremento esperado de la fracción de eyección (Vídeo 8) y exagerado de la presión pulmonar (Figura 9).

Figura 7. En las primeras etapas del estrés (50 W) el patrón de llenado del ventrículo izquierdo se hace pseudonormal y la relación E/e’ promedio septolateral se eleva a 15,4

Figura 7. En las primeras etapas del estrés (50 W) el patrón de llenado
del ventrículo izquierdo se hace pseudonormal y la relación E/e’ promedio septolateral se eleva a 15,4.

Figura 8. Valoración de tendencias de la relación E/e’ septal durante el esfuerzo (de mejor validación pronóstica). A pesar de la duplicación de la velocidad de onda E con el apremio, la onda e’ presenta un escaso incremento, haciéndose anormal la relación E/e’

Figura 8. Valoración de tendencias de la relación E/e’ septal durante el esfuerzo (de mejor validación pronóstica). A pesar de la duplicación de la velocidad de onda E con el apremio, la onda e’ presenta un escaso incremento, haciéndose anormal la relación E/e’.

Vídeo 8. Incremento adecuado de la motilidad y de la fracción de eyección en el pico del estrés.

Figura 9. La velocidad del reflujo tricúspide en el esfuerzo alcanza 3,62 m/s estimando una PPS de 57 mmHg

Figura 9. La velocidad del reflujo tricúspide en el esfuerzo alcanza 3,62 m/s estimando una PPS de 57 mmHg.

Se concluye que la paciente con disnea de esfuerzo de causa no aclarada presenta un test negativo para isquemia con incremento de la E/é en esfuerzo y de la presión pulmonar.

De este caso cabe destacar:

  • La sintomatología de la paciente se explica por disfunción diastólica con fracción de eyección preservada.
  • El escaso aumento del valor de la onda e’ (< de 3 cm/s) es anormal.
  • El aumento de la presión pulmonar sistólica a baja carga puede corresponder a hipertensión pasiva y ser parte del síndrome de disfunción diastólica.

Caso clínico 3

Varón de 67 años, obeso, ex-fumador. Se solicita ecocardiografía con dobutamina por angina crónica estable. Actualmente no recibe tratamiento farmacológico.

La ecocardiografía basal muestra leve dilatación de la aurícula izquierda, con perfil de llenado sugestivo de relajación prolongada (Figura 10). No se detectan asinergias regionales y la fracción de eyección es del 65% (Vídeo 9). El flujo distal de la ADA es normal (Vídeo 10). El strain longitudinal global es normal (Figura 11).

Figura 10. Perfil de llenado sugestivo de relajación prolongada. Flujo de vena pulmonar normal. Relación E/e 6

Figura 10. Perfil de llenado sugestivo de relajación prolongada. Flujo de vena pulmonar normal. Relación E/e 6.

Vídeo 9. Motilidad parietal normal en reposo.

Vídeo 10. Flujo en reposo de la ADA.

Figura 11. Strain bidimensional en las vistas en reposo

Figura 11. Strain bidimensional en las vistas en reposo.

Se efectuó una ecocardiografía de estrés con dobutamina, en dosis de 5, 10 y 20 μg/kg/min, deteniendo el estudio por angina y evidencia de isquemia miocárdica (FC Mx 106 lpm; P art 145/85 mmHg; doble producto 15370). No presentó desnivel del segmento ST intraisquemia. La motilidad parietal indica hipocinesia apicoseptal, del septum medioapical e inferoapical (Vídeo 11, Vídeo 12 y Vídeo 13) sin caída de la fracción de eyección (75%). El strain global no presenta el incremento esperado con dobutamina (-21,4%, sin cambios de magnitud global), pero marcada dispersión de las curvas y contracción postsistólica (Figura 12). En las vistas tardías se observa recuperación de la motilidad, con mejoría en la deformación del patrón heterogéneo intraisquemia (Figura 13). La Figura 14 resume el comportamiento de la deformación miocárdica en las distintas etapas del apremio.

Vídeo 11. Vista de cuatro cámaras. Hipocinesia septal y apicoseptal.

Vídeo 12. Vista de dos cámaras. Hipocinesia inferoapical.

Vídeo 13. Eje largo apical. Hipocinesia apicoseptal y del septum anterior medio.

Figura 12. Strain bidimensional en dosis pico (20 μg/kg/min) con alteraciones en la deformación intraisquemia y contracción postsistólica

Figura 12. Strain bidimensional en dosis pico (20 μg/kg/min)
con alteraciones en la deformación intraisquemia y contracción postsistólica.

Figura 13. Mejoría del patrón heterogéneo previo en la recuperación

Figura 13. Mejoría del patrón heterogéneo previo en la recuperación.

Figura 14. Resumen de las alteraciones en la deformación y contracción postsistólica en las distintas etapas del apremio

Figura 14. Resumen de las alteraciones en la deformación y contracción postsistólica en las distintas etapas del apremio.

Cabe preguntarse si se trata de una verdadera isquemia apical y septoapical o simplemente aparenta una isquemia por hipercontractilidad de los segmentos basales y medios con el apremio. ¿Se debe, entonces, llevar al paciente a angiografía coronaria en seguida o solamente aplicar el tratamiento médico óptimo?

Se sospecha lesión grave de tres vasos por la rápida aparición de la disinergia con dosis bajas de dobutamina y bajo doble producto. Posiblemente la ADA tenga la mayor obstrucción y la coronaria derecha sea la menos afectada (así lo indica el strain bidimensional). La coronariografía mostró lesión del 90% en tercio medio y del 50% distal de la ADA, obstrucción de diagonal del 70%, la arteria circunfleja presenta lesión de lateral alta del 80% y ramo marginal del 70%, y la arteria coronaria derecha dominante del 80% proximal, descendente posterior del 70%. Con lesión grave de tres vasos se realizó una revascularización quirúrgica con óptimos resultados.

De este caso cabe destacar:

  • Un test de dobutamina positivo con 20 μg/kg/min o menos, y/o a frecuencia relativamente baja revela enfermedad de tres vasos.
  • No conviene proseguir con la prueba.
  • Como ocurre muy frecuentemente el strain bidimensional basal no predice resultados ni presencia de enfermedad coronaria.
  • La recuperación del strain a los pocos minutos es prácticamente total (no hay memoria isquémica en la deformación).

Conclusiones y futuras direcciones

  • Los cardiólogos aprenden que, a nivel similar de información, y si no existe una contraindicación, siempre se debe optar por la técnica que aporte más información útil, sea más segura, menos invasiva, más económica y “ecológicamente pura’, por lo que la ecocardiografía de estrés tiene innumerables ventajas respecto a las otras modalidades de imagen.
  • Como ecocardiografistas es necesario utilizar las técnicas cuantitativas para mejorar la exactitud, disminuir subjetividad y aumentar la reproducibilidad de la interpretación de la ecocardiografía de estrés. En la actualidad ya están presentes nuevas herramientas para estudiar mejor la mecánica ventricular; el strain, strain rate, la ecocardiografía de contraste y las imágenes tridimensionales y tienen un futuro prometedor. La reserva coronaria es una de las llaves pronósticas de la ecocardiografía de estrés y su determinación tendría que expandirse en los laboratorios si se pretende trabajar según el estado actual del arte. La determinación simultánea de la respuesta visual de la contractilidad parietal más la reserva coronaria (en los estudios farmacológicos) y la reserva contráctil (con medición de la elastancia ventricular) y el comportamiento del strain proveen de información adicional e independiente.
  • El valor de todas estas herramientas en las nuevas indicaciones de la ecocardiografía de estrés sólo pueden confirmarse si se obtienen resultados similares en diferentes laboratorios del mundo y este estudio está en marcha en el proyecto Eco estrés 2020 liderado desde Pisa por el profesor Eugenio Picano con participación de más de 100 laboratorios certificados, incluido el del equipo de los autores(58). La intención es estandarizar procedimientos, validar nuevos signos e integrar la información novedosa con conocimientos bien demostrados para ayudar a construir la nueva generación de laboratorios de ecocardiografía de estrés.
Abreviaturas

ADA: arteria descendente anterior
BCRI: bloqueo completo de rama izquierda
Cx: arteria circunfleja
DP: arteria descendente posterior
FC: frecuencia cardíaca
HP: hipertensión sistólica
IAM: infarto agudo de miocardio
PPS: presión pulmonar sistólica
RC: reserva coronaria
VFD: volumen de fin de diástole
VFS: volumen de fin de sístole
VD: ventrículo derecho
VI: ventrículo izquierdo

Ideas para recordar
  • La introducción de herramientas cuantitativas en la ecocardiografía de estrés permite ser más objetivos y transmitir al médico tratante informes numéricos.
  • El éxito del laboratorio de ecocardiografía de estrés depende de utilizar el mejor equipamiento disponible, utilizar todas las técnicas reconocidas en el momento adecuado, dar a cada estudio el tiempo óptimo, perfeccionar los recursos humanos en base a la experiencia analizada y llevar un estricto control de calidad.
  • Es fundamental para dicho control de calidad la comparación con otros métodos de diagnóstico, con la angiografía y con la evolución clínica, con revisión periódica grupal de estudios con diagnóstico dificultoso.
  1. Afridi I, Kleiman NS, Raizner AE, Zoghbi WA. Dobutamine echocardiography in myocardial hibernation. Optimal dose and accuracy in predicting recovery of ventricular function after coronary angioplasty. Circulation 1995; 91 (3): 663-670.
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