Presentación

Paciente de 69 años que acude al laboratorio de imagen cardíaca con el diagnóstico de fibrilación auricular crónica. No se encuentran datos relevantes en la exploración física ni semiología de insuficiencia cardíaca.

La ecocardiografía transtorácica muestra una dilatación severa de ambas aurículas con una imagen protruyente desde el origen de ambos extremos de la fosa oval en la aurícula derecha, que sugiere aneurisma gigante del septo interauricular (Vídeo 1, Figura 1 y Figura 2). Como consecuencia del mismo se detecta una aceleración del flujo a nivel del plano valvular tricúspide (Vídeo 2). La presencia de flujo con Doppler color acelerado en la zona inferomedial del aneurisma (Vídeo 3) sienta la sospecha de foramen oval permeable asociado, que no se consigue demostrar tras la infusión de suero salino agitado (Vídeo 4).

El caso refleja un extremo de lo que puede ser un aneurisma del septo interauricular. A continuación se describe el método habitual de diagnóstico:

1. Optimizar imagen bidimensional en un plano apical de cuatro cámaras, que incluya el volumen completo de ambas aurículas (Vídeo 5)^(1-3).
2. En caso necesario, adquirir una imagen centrada sólo en las aurículas y el plano valvular mitral y tricúspide (Vídeo 6).
3. Congelar la imagen en el punto de excursión máxima del tabique (Figura 3).
4. Trazar una línea que defina la posición esperada del septo interauricular normal. La base del aneurisma debe medir al menos 15 mm (Figura 3).
5. Perpendicularmente, trazar una línea hasta el punto de excursión máxima del tabique (Figura 4).
6. El criterio diagnóstico es una excursión de al menos 11 mm (15 mm en algunos estudios) con respecto a esta línea.
7. En el caso que muestra la Figura 4 no se cumplen los criterios de aneurisma, ya que el punto de excursión máximo es de 0,54 cm.

La Figura 5 muestra un esquema de los criterios para definir un aneurisma del septo interauricular (1: Base ≥ 15 mm; 2: Movilidad ≥ 11 mm). En la Figura 6 se observa un caso con aneurisma del septo que cumple los criterios de base de 15 mm y movilidad que protruye hacia la aurícula derecha de 11 mm.

Imágenes

Vídeo 1. Dilatación severa de ambas aurículas con una imagen protruyente desde el origen de ambos extremos de la fosa oval en la aurícula derecha que sugiere aneurisma gigante del septo interauricular.

Figura 1. Plano apical de cuatro cámaras que muestra dilatación severa de ambas aurículas con una imagen protruyente desde el origen de ambos extremos de la fosa oval en la aurícula derecha que sugiere aneurisma gigante del septo interauricular.

Figura 2. Plano apical de cuatro cámaras que muestra dilatación severa de ambas aurículas con una imagen protruyente desde el origen de ambos extremos de la fosa oval en la aurícula derecha que sugiere aneurisma gigante del septo interauricular. Se procede a realizar la medida descrita en el método habitual de diagnóstico.

Vídeo 2. Se detecta una aceleración de flujo a nivel del plano valvular tricúspide.

Vídeo 3. Presencia de flujo con Doppler color acelerado en la zona inferomedial del aneurisma.

Vídeo 4. Sospecha de foramen oval permeable asociado, que no se consigue demostrar tras la infusión de suero salino agitado.

Vídeo 5. Optimizar imagen bidimensional en un plano apical de cuatro cámaras, que incluya el volumen completo de ambas aurículas.

Vídeo 6. En caso necesario, adquirir una imagen centrada sólo en las aurículas y el plano valvular mitral y tricúspide.

Figura 3. Congelar la imagen en el punto de excursión máxima del tabique. Trazar una línea que defina la posición esperada del septo interauricular normal. La base del aneurisma debe medir al menos 15 mm.

Figura 4. Perpendicularmente, trazar una línea hasta el punto de excursión máxima del tabique. En el caso de la Figura 4 no se cumplen los criterios de aneurisma, ya que el punto de excursión máximo es de 0,54 cm.

Figura 5. Esquema de los criterios para definir un aneurisma del septo interauricular (1: Base ≥ 15 mm; 2: Movilidad ≥ 11 mm).

Figura 6. Se observa un caso con aneurisma del septo que cumple los criterios de base de 15 mm y movilidad que protruye hacia la aurícula derecha de11mm.

Conclusión

El aneurisma del septo interauricular consiste en una deformación sacular del tejido delgado del septo interatrial situado generalmente (85%) en la zona del foramen oval, cuya deformación puede ocurrir hacia la aurícula derecha, aurícula izquierda o ambas. Su movilidad, en algunos casos, se relaciona con el ciclo cardíaco, con protrusión hacia la aurícula izquierda durante la protosístole y hacia la derecha en telesístole y diástole.

En otros casos puede exagerarse con el ciclo respiratorio: durante la inspiración hay mayor desplazamiento hacia la izquierda y durante la espiración más hacia la derecha. Este patrón se debe a las diferencias de presión interauriculares, que se exageran con modificaciones de las presiones de llenado auricular que acompañan a las variaciones de retorno venoso durante ambas fases del ciclo respiratorio.

Su patogenia se ha relaciona con alteración del tejido conjuntivo que forma el septo interauricular y que predispone a la profusión. Se ha asociado a otras malformaciones congénitas como foramen oval permeable, defectos del tabique interauricular y ventricular, prolapsos valvulares, ductus arterioso, anomalía de Ebstein y atresia de la válvula tricúspide y pulmonar. También se considera un factor predisponente a cierto tipo de arritmias (supraventriculares) y a la formación de trombos (incluso existen algunos casos publicados en los que se había formado el trombo en el interior del propio aneurisma).

1. Pearson A, Nagelhout D, Castello R, et al. Atrial septal aneurysm and stroke. A transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 1223-1229.
2. Olivares-Reyes A, Chan S, Lazar EJ, et al. Atrial Septal aneurysm: a new classi- fication in two hundred five adults. J Am Soc Echocardiogr 1997; 10: 644-656.
3. Weyman AE. Principles and Practice of Echocardiography. Philadelphia, Lea & Febiger, 1994.