Valor pronóstico del fenotipo por resonancia magnética en pacientes con miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho

La miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho es una enfermedad cardíaca de origen genético que se asocia a arritmias ventriculares y muerte súbita en adultos jóvenes. La cardiorresonancia ha supuesto un avance en el conocimiento de esta enfermedad y gracias a ella sabemos que no se produce una afectación exclusiva del ventrículo derecho y que existen tanto formas con afectación biventricular, como formas con afectación predominante del ventrículo izquierdo. El fenotipo de la enfermedad establecido mediante cardiorresonancia podría tener importancia pronóstica y podría suponer una herramienta clave en la estratificación del riesgo arrítmico de estos pacientes.

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Antecedentes

La displasia o miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD), es una miocardiopatía con una base hereditaria que se asocia a la aparición de arritmias ventriculares, muerte súbita e insuficiencia cardíaca.⁽¹⁾

Su prevalencia es desconocida y difícil de estimar debido a las dificultades que entraña su diagnóstico, más aún en fases precoces. Clásicamente, se estima que afecta a 1 de cada 5000 personas, aunque parece que hay zonas donde su prevalencia es mayor, hasta 1 de cada 2000 personas.⁽²⁾

A nivel histopatológico, se caracteriza por la infiltración o sustitución fibrograsa del miocardio, que progresa desde epicardio a endocardio. Como consecuencia, se produce un adelgazamiento del miocardio que afecta principalmente la ventrículo derecho. Aunque inicialmente se pensaba que esta entidad afectaba exclusivamente al ventrículo derecho, concretamente en la zona conocida como “triángulo de la displasia” (figura 1)⁽¹⁾, en la actualidad sabemos que la afectación del ventrículo izquierdo no es infrecuente y que puede haber formas con afectación biventricular e incluso con afectación predominante del ventrículo izquierdo. Esto ha hecho que se adopte el nombre de miocardiopatía arritmogénica, que engloba a todos los posibles fenotipos, incluidos aquellos en los que existe afectación del ventrículo izquierdo.⁽³⁾

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Figura 1. Secuencia de cine de CRM en paciente con sospecha de MAVD, en la que se puede observar el llamado “triángulo de la displasia”. Flecha roja: tracto de salida del ventrículo derecho. Flecha verde: tracto de entrada del ventrículo derecho. Flecha amarilla: ápex del ventrículo derecho.

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También es frecuente encontrar infiltrados inflamatorios, predominantemente linfocitos. Este hallazgo sugiere que en su desarrollo puede mediar una respuesta inmunológica. De hecho, se postula, que a medida que la enfermedad progresa, este infiltrado inflamatorio se extiende a regiones que previamente estaban sanas y ocasionan brotes recurrentes caracterizados por arritmias ventriculares y evidencia de inflamación miocárdica en la CRM, que pueden confundirse con miocarditis.^(4,5)

Desde el punto de vista genético, se trata de una enfermedad hereditaria con un patrón de herencia autosómico dominante en la mayoría de los casos. Sin embargo, su penetrancia y expresividad son variables. Esto hace que incluso dentro de la misma familia pueda haber miembros con distintos fenotipos y distintos grados de afectación. Aproximadamente en el 50% de los pacientes se puede identificar una mutación causal. Lo principales genes implicados en la MAVD son aquellos que codifican para proteínas desmosomales como la placofilina-2 (PKP2), que es el gen más frecuentemente implicado, la desmoplaquina (DSP), desmogleína-2 (DSG2), desmocolina-2 (DCS2) y la placoglobina (JUP).⁽⁶⁾ Sin embargo, recientemente se ha comprobado que, aunque con menor frecuencia, también pueden estar implicados genes no desmosomales como la proteína transmembrana 43, el factor de crecimiento transformante beta-3, la desmina (DES), lamina, fosfolambán o incluso en la filamina (FLNC).⁽⁷⁾ Hasta en el 4% de los casos se pueden identificar mutaciones en múltiples genes y habitualmente confiere un peor pronóstico con mayor riesgo de muerte súbita y de disfunción del ventrículo izquierdo.⁽⁶⁾

Clínicamente, puede manifestarse como arritmias ventriculares, muerte súbita (habitualmente entre la 3º y la 5º décadas de la vida) e insuficiencia cardíaca en las fases más avanzadas. Su curso clínico es más agresivo en los varones. Además, se ha demostrado que el deporte a nivel competitivo aumenta el riesgo de muerte súbita y arritmias ventriculares en estos pacientes y puede acelerar la expresión fenotípica de la enfermedad, posiblemente debido al estrés mecánico que supone la realización de actividad deportiva, principalmente a nivel del ventrículo derecho.⁽⁸⁾

Se trata de una enfermedad progresiva en la que se distinguen distintas fases. Inicialmente se caracteriza por una fase oculta o subclínica que cursa de manera asintomática. En esta fase, las manifestaciones estructurales pueden estar ausentes o ser sutiles. Sin embargo, las alteraciones eléctricas pueden preceder a las estructurales, por lo que, la muerte súbita puede ser la primera manifestación de esta enfermedad. Posteriormente, hay una fase arrítmica en la que los pacientes presenta sintomatología secundaria a arritmias ventriculares sostenidas o no sostenidas. A medida que el miocardio va siendo sustituido por tejido fibrograso, se produce una dilatación y deterioro progresivos de la función del ventrículo derecho que deriva en una fase en la que predomina la insuficiencia cardíaca. Finalmente, a medida que la enfermedad avanza, puede aparecer una disfunción de ambos ventrículos que hace que, en las fases más avanzadas sea difícil distinguir la miocardiopatía arritmogénica de otras formas de miocardiopatía dilatadas.⁽⁴⁾

Aún en la actualidad, la MAVD supone un auténtico reto diagnóstico. Los primeros criterios diagnóstico de esta enfermedad, se publicaron en 1994.⁽⁹⁾ Sin embargo, resultaban poco sensibles y específicos, por lo que, en el año 2010, la International Task Force, publicó unos nuevos criterios revisados con el objetivo de aumentar la sensibilidad diagnóstica.⁽¹⁰⁾

Estos criterios, que continúan vigentes en la actualidad, tienen en cuenta aspectos estructurales e histológicos, eléctricos, clínicos y genéticos (tabla 1). Una de sus fortalezas es que para realizar un diagnóstico definitivo de MAVD, es necesario cumplir más de un criterio, por lo que el diagnóstico no puede realizarse basado en una única prueba. Sin embargo, presentan una limitación importante: se centran en la afectación del ventrículo derecho y no tiene en cuenta la posibilidad de afectación biventricular o predominantemente izquierda.

Otro aspectos que dificultan aún más el diagnóstico de esta enfermedad son su heterogeneidad genética y la presencia de una penetrancia y expresividad variables incluso dentro de la misma familia.

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VD: ventrículo derecho. PEL: paraesternal eje largo. PEC: paraesternal eje corto. TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho. CRM: Cardiorresonancia. VTDVD: volumen telediastólico del ventrículo derecho. FEVD: fracción de eyección del ventrículo derecho. BCRDHH: bloqueo completo de rama derecha del haz de hiss. TV: taquicardia ventricular.

Tabla 1. Criterios modificados de la Internacional Task Force para el diagnóstico de la MAVD, año 2010. (Adaptado de Marcus et al., 2010).

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Respecto a las técnicas de imagen, la ecocardiografía, al ser una prueba barata y accesible, es la modalidad de imagen de primera línea en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con miocardiopatía arritmogénica. Sin embargo, la CRM, por presentar una mayor resolución espacial, es una técnica más precisa a la hora de valorar anomalías estructurales sutiles y trastornos de la contractilidad segmentaria en el ventrículo derecho.⁽¹¹⁾

Adicionalmente, la CRM es la técnica de referencia para la medición de función y volúmenes ventriculares y permite detectar tanto anomalías estructurales como tisulares en pacientes con MAVD. Entre las anomalías estructurales destacan dilatación y/o disfunción del ventrículo derecho, la presencia de aneurismas y trastornos regionales en su pared, así como el adelgazamiento focal del miocardio ventricular (figura 2). A nivel morfológico, gracias a su capacidad de caracterización tisular, permite detectar infiltración grasa y fibrosis.

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Figura 2. CRM de paciente con MAVD por mutación en el gen DSG2. A la izquierda, secuencia de cine en la que se observa dilatación del ventrículo con irregularidades y adelgazamiento en su pared libre correspondiente a un aneurisma (flecha). A la derecha, secuencia de realce tardío de gadolinio en la que se aprecia fibrosis en la parel libre del ventrículo derecho (flecha).

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Sin embargo, la Task Force 2010, únicamente considera como criterios diagnósticos de MAVD en la CRM las anomalías regionales en la contractilidad del ventrículo derecho y dilatación y/o disfunción del VD (tabla 1).⁽¹¹⁾

A pesar de que inicialmente la infiltración grasa se contemplaba como criterio de MAVD, en los criterios modificados de 2010 no se incluyen. Esto es debido a que este criterio resulta poco específico ya que a puede estar presente en otras poblaciones como por ejemplo en los pacientes obesos o ancianos.⁽¹²⁾ Por otro lado, es importante tener en cuenta que la infiltración grasa suele observarse en estadios avanzados de la enfermedad, donde generalmente ya estarán presentes otras anomalías estructurales más evidentes.

La presencia de fibrosis en las secuencias de realce tardío de gadolinio tampoco se incluyó como criterio diagnóstico, sin embargo, tiene gran valor, principalmente en aquellos pacientes con implicación del ventrículo izquierdo donde puede ser el único dato de afectación de este ventrículo.⁽¹¹⁾

Gracias a la CRM, sabemos que el ventrículo izquierdo se afecta en más de la mitad de los casos. En aquellos pacientes que tiene una afectación predominante del ventrículo izquierdo, la fibrosis suele tener una distribución subepicárdica y/o mesocárdica y generalmente afecta a la pared inferior o inferolateral (figura 3). También se han descrito patrones con afectación subepicárdica y una distribución circunferencial.⁽¹³⁾ En los pacientes con afectación predominante del ventrículo izquierdo, la fibrosis puede ser extensa aún en ausencia de dilatación o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Incluso puede que haya segmentos con fibrosis que no presenten trastornos de la contractilidad segmentaria, lo que dificulta el diagnóstico de este entidad mediante ecocardiografía.⁽¹³⁾

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Figura 3. CRM que muestra una secuencia de realce tardío de gadolinio en un paciente con miocardiopatía arritmogénica izquierda debido a una mutación en el gen DSP. Se aprecia patrón de fibrosis extenso de subepicárdico e intramiocárdico que afecta a varios segmentos.

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A pesar de la gran utilidad que tiene la CMR en el diagnóstico de esta miocardiopatía, también presenta limitaciones. Entre ellas, cabe destacar que, en fases iniciales o subclínicas de la enfermedad, las alteraciones estructurales pueden ser muy sutiles o estar ausentes. Por otro lado, como previamente se ha comentado, la Task Force 2010 únicamente contempla como criterios diagnósticos mediante CRM las anomalías regionales en la contractilidad del ventrículo derecho y dilatación y/o disfunción del ventrículo derecho, lo que puede llevar al infradiagnóstico de las formas izquierdas que a menudo son incorrectamente diagnosticadas como miocarditis o miocardiopatía dilatada.^(11,13)

En los últimos años, muchos estudios han intentado buscar una correlación entre el genotipo y el fenotipo hallado en la CRM en estos pacientes. Hallazgos como la presencia de relace tardío de gadolinio de distribución subepicárdica con un patrón en anillo parece ser más específico de miocardiopatía arritmogénica con afectación predominante izquierda por mutaciones en los genes DSP, FLNC⁽¹⁴⁾ o DES⁽¹⁵⁾ (figura 4). Sin embargo, la fibrosis localizada en la pared inferolateral del ventrículo izquierdo parece ser más característica en los portadores de mutaciones en genes no desmosomales.⁽¹⁵⁾ Dentro de los genes desmosomales, las mutaciones en DSG2 parecen asociarse con más frecuencia a afectación del ventrículo izquierdo.⁽¹⁶⁾

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Figura 4. Secuencia de realce tardío de gadolinio de una CRM, en la que se aprecia fibrosis extensa subepicárdico en anillo en una paciente con diagnóstico de miocardiopatía arritmogénica biventricular debido a una mutación tipo truncamiento en el gen DSP.

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La estratificación de riesgo de arritmias ventriculares y de muerte súbita, supone otro de los grandes desafíos de esta enfermedad.

El desfibrilador automático implantable (DAI) es la terapia más eficaz para la prevención de muerte súbita y la interrupción de taquiarritmias ventriculares potencialmente letales en estos pacientes. Sin embargo, su implantación se asocia con una tasa de complicaciones no despreciable y un impacto significativo en la calidad de vida, por lo que se necesita una estratificación de riesgo precisa para identificar a las personas que realmente se benefician de esta terapia.

Al igual que ocurre con otras miocardiopatías, la indicación de un DAI en prevención secundaria en aquellos pacientes con MAVD que presentan taquicardias ventriculares hemodinámicamente mal toleradas o tras una muerte súbita resucitada, es indudable.⁽¹⁷⁾

Sin embargo, la evidencia sobre cuando implantar un DAI en prevención primaria es menor y su indicación continúa siendo un reto. La realización de una adecuada estratificación del riesgo arrítmico en estos pacientes, identificando factores que conlleven un mayor riesgo de arritmias ventriculares o muerte súbita, es fundamental.

Sin embargo, la evidencia obtenida hasta el momento proviene de estudios observacionales unicéntricos o multicéntricos, pero con un pequeño tamaño muestral y en la mayoría de los casos con un diseño prospectivo.

Con base en estos estudios podemos identificar una serie de factores que implicaran un mayor riesgo arrítmico como son la presencia disfunción moderada o severa del ventrículo derecho o izquierdo, síncope, taquicardia ventricular sostenida bien tolerada o taquicardia ventricular no sostenida y otros factores de riesgo menor que, aunque por sí solos son insuficientes para justificar el implante sistemático de un DAI en prevención primaria, deben ser tenidos en cuenta.⁽¹⁸⁾

La edad al diagnóstico, el sexo masculino, la presencia de T invertidas en ≥ 3 precordiales o en derivaciones de la cara inferior, la presencia de ≥ 1000 extrasístoles ventriculares en un holter de 24 horas o la inducción de arritmias ventriculares en un estudio electrofisiológico también han sido identificados en varios estudios con factores que conllevan mayor riesgo de muerte súbita o arritmias ventriculares.^(18-20)

El genotipo también tiene valor pronóstico. Los portadores de múltiples mutaciones en el mismo gen desmosómico o las mutaciones en dos o más genes, tienen un mayor riesgo arrítmico que aquellos con una única mutación.⁽²⁰⁾

Con la evidencia actual, en las guías europeas de práctica clínica sobre prevención de muerte súbita cardíacas publicadas en 2015,⁽¹⁷⁾ recomiendan considerar el implante de DAI en prevención primaria en aquellos pacientes con síncope inexplicable. En los pacientes adultos sin síncopes, estas guías no establecen una recomendación clara y proponen considerar el implante de un DAI en prevención primaria tras una valoración detallada que incluya la historia familiar, la función sistólica de ambos ventrículos y otros factores como el riesgo de complicaciones a lo largo de toda la vida y el impacto de un DAI en el estilo de vida, el estatus socioeconómico y la salud psicológica.

En la versión de la American Heart Association de estas guías, se dan unas recomendaciones más claras en este sentido y sugieren el implante de un DAI en prevención primaria en aquellos pacientes con MAVD que presenten TV sostenida y disfunción sistólica significativa del ventrículo derecho o izquierdo con una fracción de eyección ≤ 35%. Al igual que en las guías europeas, también recomiendan valorar el implante de un DAI en aquellos pacientes con diagnóstico de MAVD y síncope presuntamente debido a una arritmia ventricular.⁽²¹⁾

En 2019, Cadrin-Tourigny et al.^{(22 )}desarrollaron un modelo para predecir el riesgo de muerte súbita en pacientes con MAVD siguiendo el modelo previamente publicado para paciente con miocardiopatía hipertrófica. En este estudio se incluyeron a 528 pacientes con diagnóstico definitivo de MAVD según criterios Task Force de 2010 y sin historia de arritmias ventriculares sostenidas o muerte súbita cardíaca, procedentes de 14 centros que participaban en 5 registros en Norteamérica y Europa. Las variables que resultaron ser predictoras de arritmias ventriculares sostenidas fueron la edad al diagnóstico, el sexo, las historias de síncope en los 6 meses previos, la presencia de taquicardia ventricular no sostenida, el número de ondas T invertidas en el electrocardiograma, el número de extrasístoles ventriculares en un holter de 24 horas y la fracción de eyección del ventrículo derecho medida por CRM. Teniendo en cuenta estas variables, diseñaron calculadora de riesgo que ofrece el resigo de arritmias ventriculares al año, a los 2 y a los 5 años, sin realizar recomendaciones específicas de tratamiento en función de dicho riesgo. Actualmente, este estudio es la mayor cohorte de pacientes con MAVD sin historia previa de arritmias ventriculares sobre la que se ha desarrollado un modelo predictivo para estratificar el riesgo arrítmico de manera individualizada en los pacientes con MAVD.

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Resumen del trabajo elegido

El presente estudio pretende evaluar el valor pronóstico de los distintos patrones fenotípicos por CRM en pacientes con MAVD confirmada, así como evaluar la efectividad de la nueva calculadora de riesgo a los 5 años de arritmias ventriculares en la MAVD (5-year ARVC risk score) en cada uno de estos fenotipos.

Para ello, diseñaron un registro multicéntrico prospectivo en el que participaron 6 centros que reclutaron a pacientes con diagnóstico definitivo de MAVD según los criterios de la International Task Force de 2010.

A todos los pacientes se les realizó una CRM en el momento de la inclusión y se les estratificó el riesgo mediante el 5-year ARVC risk score. La estratificación de riesgo se realizó de manera retrospectiva, utilizando los datos obtenidos en el momento del reclutamiento.

Para la adquisición de la CRM se utilizaron equipos de 1,5 Tesla. Las imágenes de CRM fueron evaluadas por tres investigadores independientes que desconocían el diagnóstico de los pacientes. Los investigadores que evaluaron las imágenes de CRM eran expertos pertenecientes a centros con un volumen anual de CRM > 2500 estudios y > 100 CRM por sospechas de MAVD.

Se incluyeron un total de 140 pacientes, lo que convierte a este estudio en el mayor estudio de CRM en pacientes con MAVD hasta ahora. La edad media fue de 42 años y el 69% de los pacientes fueron varones. El seguimiento medio fue de 5 años desde la realización de la CRM.

Al 69% de los pacientes se les realizó un estudio genético y se encontró una mutación patogénica relacionada con la enfermedad en el 39% de los casos (19% PKP2, 10% DSP, 4% JUP, 6% DSG2). La prevalencia de mutaciones fue concordante con estudios previos.

Los pacientes fueron seguidos mediante un cuestionario clínico a través de visitas ambulatorias o telefónicas realizadas por un médico. Las intervenciones del DAI se consideraron apropiadas si tras una revisión completa del mismo, eran consecuencia de una taquicardia ventricular por encima del límite programado (12 intervalos a más de 180 latidos/min.) o por una fibrilación ventricular.

El evento primario de interés fue la combinación de muerte súbita cardíaca, terapia apropiada del DAI o parada cardiorrespiratoria abortada. También se recogieron durante el seguimiento las taquicardias ventriculares con una duración de 30 a 100 latidos por minuto. Sin embargo, debido a que una taquicardia ventricular sostenida sin compromiso hemodinámico no es equivalente de muerte súbita cardíaca, no se tuvo en cuenta para el evento combinado primario.

Respecto a los hallazgos de la CRM, se consideró afectación del ventrículo derecho cuando presentaban al menos uno de los siguientes hallazgos: trastornos de la contractilidad segmentaria (acinesia o discinesia), volumen telediastólico ≥ 110 ml/m⁽²⁾ en varones o ≥ 100 ml/m⁽²⁾ en mujeres, función sistólica ≤ 45%, infiltración grasa o presencia de realce tardío de gadolinio. Del mismo modo, se consideró afectación del ventrículo izquierdo cuando presentaban al menos uno de los siguientes hallazgos: trastornos de la contractilidad segmentaria, función sistólica ≤ 50%, infiltración grasa o presencia de realce tardío de gadolinio con patrón no isquémico.

En función de estos hallazgos se dividieron a los 140 pacientes en 4 grupos: CRM negativa cuando no se encontró ningún hallazgo (14 pacientes, 10%), afectación aislada del ventrículo derecho (58 pacientes, 41%), afectación biventricular (52 pacientes, 37%) y afectación predominante del ventrículo izquierdo (16 pacientes, 12%).

La correlación entre los fenotipos hallados en la CRM y el genotipo arrojó resultados interesantes y concordantes con estudios previos: los pacientes con mutaciones PKP2 presentaban afectación aislada del ventrículo derecho o afectación biventricular, pero no afectación predominante del ventrículo izquierdo, mientras que las mutaciones DSG2 y DSP se asociaron predominantemente con una afectación del ventrículo izquierdo.

Durante el seguimiento, 48 pacientes (34%) presentaron eventos mayores (3 pacientes muerte súbita cardíaca, 33 pacientes terapia apropiada del DAI y 13 pacientes parada cardiorrespiratoria abortada).

La afectación del ventrículo izquierdo ya fuese de manera predominante o afectación biventricular, confirió un peor pronóstico. De hecho, el 75% de los pacientes con eventos mayores presentaban afectación del ventrículo izquierdo (OR: 5.6; 95% IC: 2.6 - 12.3; p < 0.0001). La afectación aislada del ventrículo derecho fue más frecuente entre los pacientes sin eventos mayores (OR: 0.3; 95% IC: 0.2 - 0.7; p = 0.03). Es importante señalar, que los pacientes con CRM negativa no presentaron eventos durante el seguimiento.

La supervivencia libre de eventos fue peor en los pacientes con afectación predominante del ventrículo izquierdo y con afectación biventricular respecto a aquellos que presentaban una CRM negativa. Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las curvas de supervivencia libre de eventos de los pacientes con CRM negativa y los aquellos con afectación predominante del ventrículo derecho.

A pesar de que el porcentaje de eventos fue muy superior entre los pacientes con afectación del ventrículo izquierdo, no hubo diferencias significativas entre el riesgo calculado mediante el 5-year ARVC risk score en los pacientes con y sin afectación del ventrículo izquierdo (20% vs 24%, p = 0,48).

Al comparar el riesgo observado a los 5 años de seguimiento frente el riesgo calculado mediante el ARVC risk score, no se encontraron diferencias significativas en los pacientes con afectación aislada del ventrículo derecho mientras que la AVRC risk score infraestimó en un 28% el riesgo en aquellos pacientes con afectación del ventrículo izquierdo. Los pacientes con afectación aislada del ventrículo derecho y un AVRC risk score < 15% no presentaron eventos.

En el análisis multivariado, la implicación del ventrículo izquierdo, el fenotipo de afectación predominante del ventrículo izquierdo y el 5-year ARVC risk score, resultaron ser predictores independientes del evento primario combinado (muerte súbita cardíaca, terapia apropiada del DAI o parada cardiorrespiratoria abortada). De todos ellos, la afectación del ventrículo izquierdo fue el mejor predictor independiente de eventos (OR: 4.2; 95% IC: 2.1 - 8.4; p = 0.0001).

Ante estos resultados, los autores proponen un interesante algoritmo para el implante de DAI en pacientes con MAVD confirmada, basado en los hallazgos de la CRM (figura 5). Según dicho algoritmo, los pacientes sin hallazgos en la CRM no tendrían indicación de DAI independientemente del riesgo estimado por el 5-year ARVC risk score y los pacientes con afectación del ventrículo izquierdo tendrían indicación de DAI independientemente del riesgo estimado. En el caso de los pacientes con afectación aislada del ventrículo derecho, el DAI estaría indicado en aquellos pacientes con un riesgo > 15% según el 5-year ARVC risk score.

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Figura 5. Adaptación del algoritmo para el implante de DAI en pacientes con MAVD confirmada propuesto por Aquaro GD et al.

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Los autores concluyen que en los pacientes con MAVD, el fenotipo que presentan en la CRM es clínicamente relevante ya que, los pacientes con CRM negativa tendrán buen pronóstico independientemente del 5-year ARVC risk score, mientras el pronóstico en malo cuando hay afectación del ventrículo izquierdo. El 5-year ARVC risk score es un buen predictor de riesgo en los pacientes con afectación aislada del ventrículo derecho, sin embargo, infraestima el riesgo de manera importante cuando hay afectación del ventrículo izquierdo.

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Discusión

La MAVD se caracteriza por el riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita cardiaca. Se trata de una miocardiopatía altamente letal con una tasa de eventos adversos arrítmicos potencialmente fatales bastante elevada respecto a otras miocardiopatías. La tasa de arritmias ventriculares sostenidas durante el seguimiento a largo plazo oscila entre el 60-72% según las series más recientes.^(19-20)

La estratificación del riesgo es importante para la prevención de la muerte súbita y el adecuado manejo de estos pacientes. Sin embargo, realizar una correcta estratificación de riesgo en los pacientes con MAVD que nos ayude a seleccionar de una manera adecuada a aquellos que realmente se benefician del implante de un DAI en prevención primaria, no es una tarea fácil.

La mayoría de los datos de los que disponemos provienen de estudios pequeños y en muchos casos de centros terciarios de referencia, lo que podría sobreestimar el riesgo los pacientes incluidos en ellos.⁽²⁰⁾ Por otro lado, los criterios diagnósticos de esta enfermedad han cambiado a lo largo de los años lo que pueden contribuir a una falta de homogeneidad de los pacientes incluidos en los distintos estudios en función de los criterios diagnósticos aplicados.

Por último, gracias a la CRM y a la genética, los conocimientos sobre esta enfermedad han experimentado grandes avances. A pesar de ello, en las guías de práctica clínica y documentos de consenso vigentes para el manejo de esta enfermedad, apenas se hace referencia al papel que la CRM o la genética puede tener en la estratificación del riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita en estos pacientes.^(17,21)

Hasta el momento, el estudio multicéntrico publicado por Cadrin-Tourigny et al.⁽²²⁾ en 2019 con el que desarrollaron la calculadora ARVC risk score, es uno de los estudios más importante sobre estratificación de riesgo en pacientes con MAVD. Una de las fortalezas de este estudio es que demostró que, con la aplicación de esta calculadora, se lograba una reducción del 20,6% en el implante de DAI en prevención primaria, pero sin aumentar el número de muertes súbitas.

Esta calculadora no incluyó ninguna característica del ventrículo izquierdo y tampoco información procedentes de la CRM salvo la fracción de eyección del ventrículo derecho. Esto, que posiblemente se deba al perfil de los pacientes incluidos en el estudio (la mayoría con mutaciones en el gen PKP2 que suelen asociarse a afectación aislada del ventrículo derecho), supone una limitación importante ya que no sabemos si este modelo es extrapolable y válido en pacientes con afectación del ventrículo izquierdo.

El presente estudio intenta dar respuesta a esta cuestión. Los resultados de este estudio son de gran interés ya que pone de manifiesto que el ARVC risk score es un modelo de estratificación de riesgo preciso y de gran utilidad en los pacientes con MAVD con afectación aislada del ventrículo derecho. Sin embargo, en aquellos pacientes que tienen afectación biventricular o predominantemente del ventrículo izquierdo, la aplicación de este score infraestima el riesgo arrítmico por lo que no debería usarse para tomar decisiones terapéuticas. Por otro lado, se trata del mayor estudio de CRM en pacientes con MAVD confirmada mediante los criterios diagnósticos vigentes y en el queda patente la importancia que tiene esta prueba de imagen en la correcta estratificación del riesgo de arritmias y muerte súbita en esta población. La realización de una CRM en los pacientes con miocardiopatía arritmogénica que nos ayude a clasificarlos en función de su fenotipo, resulta esencial para establecer el pronóstico de estos pacientes ya que, tal y como se demuestra en este estudio, aquellos pacientes con una CRM normal no presentan eventos mayores a medio plazo, mientras que el 75% de los pacientes que tiene afectación del ventrículo izquierdo tendrán un evento arrítmico independientemente del riesgo estimado por el 5-year ARVC risk score.

La utilidad de la CRM y el pobre pronóstico de los pacientes con miocardiopatía arritmogénica del ventrículo izquierdo ha sido confirmado en estudios posteriores en los que se demuestra una alta incidencia muerte súbita y arritmias ventriculares.⁽²³⁾ Los hallazgos más frecuentes que podemos encontrar en la CRM en estos casos son la presencia de realce tardío de gadolinio de distribución meso-subepicárdica hasta en el 91% de los pacientes, la infiltración adiposa subepicárdica en el 83 % de los casos y la presencia del “signo de la mordedura de rata”, consistente en la presencia de irregularidades focales del contorno epicárdico en la pared del ventrículo izquierdo que puede observarse en las secuencias de cine.⁽²³⁾ El hecho de presentar un estudio ecocardiográfico normal o sin afectación evidente del ventrículo izquierdo, no debe ser un motivo para no realizar una CRM ya que en esta podemos ver alteraciones sutiles o fibrosis incipiente en el ventrículo izquierdo, que pasen desapercibidas por ecocardiograma con las implicaciones pronósticas que esto puede conllevar.⁽¹³⁾

Por tanto, que tal y como proponen los autores del artículo presentado, la correcta estratificación de riesgo de los pacientes con una MAVD debe comenzar por la realización de una CRM. Aquellos pacientes en los que se demuestre afectación del ventrículo izquierdo se considerarán de alto riesgo y se deberá plantear el implante de un DAI en prevención primaria. Los pacientes sin afectación estructural en la CRM serán considerados como de bajo riesgo. Y aquellos pacientes con afectación aislada del ventrículo derecho serán los que se beneficien de aplica el 5-year ARVC risk score, siendo recomendable el implante de un DAI cuando la tengan un riesgo > 15%.

Debido al carácter progresivo de esta enfermedad la evaluación del riesgo en estos pacientes debe ser un continuo y realizarse cada 1 o 2 años. Por otro lado, las alteraciones estructurales pueden aparecer durante el seguimiento. Por tanto, habría que establecer con que periodicidad repetir la CRM para valorar la aparición de fibrosis o alteraciones estructurales que puedan modificar el riesgo de arritmias ventriculares que estimamos en nuestros pacientes. Con base a este estudio, dado que los pacientes sin afectación estructural en la CRM no presentaron eventos adversos en un seguimiento medio de 5 años, parece razonable en aquellos pacientes con CRM normal o con afectación exclusiva del ventrículo derecho y un 5-year ARVC risk score < 15%, repetir la CRM cada 5 años al menos hasta la 6º década de la vida ya que el mayor riesgo de muerte súbita se sitúa entre la 3º y la 5º décadas de la vida.

Por último, al igual que en estudios previos, este estudio demuestra que la probabilidad de afectación del ventrículo izquierdo depende del gen implicado en cada caso, por lo que podemos deducir que conocer el genotipo del paciente también será esencial para realizar una correcta estratificación del riesgo.

Por tanto, una adecuada caracterización tanto fenotípica como genotípica de los pacientes con MAVD puede resultar determinante en la estratificación de riesgo de estos pacientes. La realización de nuevos estudios que analicen la correlación fenotipo-genotipo en MAVD podrían ser de gran utilidad para definir el mejor momento para implantar un DAI estos pacientes.

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Conclusión

La correcta caracterización fenotípica mediante CRM, puede ser un factor determinante en la decisión de implantar un DAI profiláctico en pacientes con miocardiopatía arritmogénica.

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Bibliografía

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