Valor pronóstico de las imágenes de resonancia magnética cardíaca de estrés con vasodilatadores: un estudio multicéntrico con 48.000 pacientes-año de seguimiento

La resonancia magnética cardíaca de estrés, está ganando un lugar importante entre los métodos a utilizar en el diagnóstico y valoración de la cardiopatía isquémica. Basada en pruebas con drogas vasodilatadoras y/o catecolaminas permite estudiar la perfusión, la contractilidad y la viabilidad miocárdica, con una excelente precisión diagnóstica. Hasta hace poco tiempo no contábamos con grandes estudios para evaluar el poder predictivo que aportaban los resultados de la misma ya sean positivos o negativos. En el presente artículo, desarrollaremos y analizaremos, basados en el mayor estudio realizado hasta el momento en un seguimiento a largo plazo, el valor predictivo para morbimortalidad que la resonancia cardíaca de estrés es capaz de entregarnos.

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Antecedentes

Las enfermedades cardiovasculares, en especial la cardiopatía isquémica, siguen siendo una de las principales causas de muerte en el mundo^(1,2). Si bien los principales factores de riesgo para estas patologías son bien conocidos y en la actualidad contamos con un arsenal terapéutico efectivo para su tratamiento y datos recientes muestran una mejoría en el control de los mismos, todavía los resultados no son los alentadores que se esperaban⁽³⁾. Numerosos reportes aparecidos en la literatura hablan de la necesidad de su detección precoz y probablemente de un más temprano e intensivo tratamiento a los fines de evitar los eventos duros⁽⁴⁾.

Para la detección y valoración no invasiva de la cardiopatía isquémica, contamos con una serie de métodos de diagnóstico complementarios que incluyen desde la electrocardiografía básica hasta los procedimientos con estrés físico que utilizan la ecocardiografía-Doppler, la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT), la tomografía por emisión de positrones y la tomografía computarizada cardíaca^(5,6).

En los últimos tiempos, ha tomado relevancia el papel que la resonancia magnética cardíaca (RMC) y en especial la de estrés (RMCE) pueden aportar al estudio de la enfermedad coronaria. (ECO)^(7,8).

Reportes previos han sugerido que la RMCE utilizando agentes de contraste y las técnicas estándares referenciales, es más precisa para el diagnóstico de ECO que los otros métodos convencionales con imágenes de esfuerzo^(9,10).  

Se ha demostrado que la RMCE, ya sea con vasodilatadores o con dobutamina, tiene una excelente precisión diagnóstica para la detección de enfermedad arterial coronaria significativa⁽⁸⁾. Además de lo anterior, es sabido que otras de las ventajas de la RMC es proporcionar valiosos datos clínicos adicionales, incluidos detalles sobre la función ventricular izquierda y derecha o por ejemplo si existe una cardiopatía estructural o valvular^(11-15).

Un estudio con la intención de identificar un valor umbral para distinguir entre miocardio normal e isquémico utilizando dipiridamol y un quelato de gadolinio (GDL), mostró que la RMCE tuvo una precisión diagnóstica del 87% con un alto nivel de concordancia interobservador⁽¹⁶⁾. Schwitter J y col. con el objetivo de valorar la perfusión miocárdica comparando la RMCE vs. la tomografía por emisión de positrones (PET) en pacientes portadores de lesiones coronarias significativas (>70%) diagnosticadas mediante la angiografía coronaria, mostraron que la RMCE tuvo una mayor sensibilidad para la detección de la ECO que la tomografía por emisión de positrones aunque con una menor especificidad⁽⁹⁾.

En un metaanálisis de estudios de perfusión por RMCE, Nadalur KR y col demostraron una sensibilidad del 91% y una especificidad del 81% para el diagnóstico de isquemia por alteraciones de la perfusión y de 83% y 86% respectivamente para los defectos de la contractilidad⁽⁷⁾, mientras que en otro trabajo multicéntrico que comparó la perfusión miocárdica entre la RMCE vs. el SPECT, sugirió una mayor especificidad de la perfusión conseguida con la RMCE aunque con igual precisión entre ambas⁽¹⁷⁾.

Las imágenes de perfusión de RMCE se obtienen utilizando adenosina, dipiridamol y regadenoson para evaluar los defectos de perfusión y la dobutamina/atropina para las alteraciones de la contractilidad según sea el objetivo de la prueba, permitiendo, según la intensidad de la señal correlacionada con la concentración del contraste, una excelente valoración cuantitativa, semicuantitativa o cualitativa del movimiento de las paredes ventriculares, empleando secuencias en T1 y especialmente en apnea⁽¹⁸⁾. (Tabla 1)

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EcoHS = Lesiones coronarias hemodinámicamente significativas; Sens = sensibilidad; Espec = especificidad;
ECG = electrocardiograma; Per = perfusión; Concl: concluyente

  Tabla 1. Resumen de las características clínicas más importantes en los 3 grupos de pacientes incluidos en el estudio.

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En comparación con otras técnicas empleadas en el diagnóstico de la cardiopatía coronaria, la RMCE también ha demostrado ser superior a la ecocardiografía de estrés con dobutamina para ECO principalmente debido a una calidad de imagen superior e inclusive sin la necesidad de utilizar vasodilatadores^(19,20).

Por otro lado, los estudios con RMCE efectuados por ejemplo con dobutamina, no solo mejoran la posibilidad de detectar la isquemia, sino que además han podido confirmar su utilidad para evaluar la reserva contráctil de la pared ventricular izquierda luego de una revascularización coronaria⁽²¹⁾.

La posibilidad de sensibilizar la prueba para evaluar la contractilidad parece mejorar de acuerdo a la técnica utilizada. En un trabajo de Kuijpers D y col., con el objetivo de detectar anomalías de la contractilidad administrando altas dosis de dobutamina empleando la técnica de targgeting en pacientes con ECO conocida o sospechada, la RMCE sin targetting detectó significativamente menos alteraciones de la contractilidad en relación con la RMCE con targetting (p = 0,002), teniendo ésta última una alta correlación con la angiografía coronaria (96%)⁽²²⁾.

A la luz de los continuos y alentadores resultados publicados en la literatura en el empleo de la RMCE para la detección de la cardiopatía isquémica, surgieron principalmente dos interrogantes que permanecían sin aclararse, uno, el de conocer el valor predictivo y pronóstico para mortalidad que las pruebas de RMCE podían tener teniendo en cuenta que, el valor pronóstico de las mismas se habían informado mayoritariamente en estudios pequeños y con pocos eventos duros y de escaso tiempo de seguimiento⁽²³⁾ y otro, si dicho valor pronóstico lo era también para las personas sospechosas de presentar una coronariopatía o que desconocían ser portadoras de la misma⁽²⁴⁾.

Recientemente, un metaanálisis de Lipinski M y col evaluó el valor pronóstico de la RMCE para muerte cardiovascular o infarto de miocardio en 11.636 pacientes portadores de ECO conocida o sospechada en un seguimiento medio de 32 meses. En dicho trabajo, las tasas combinadas de eventos anuales fueron del 4.9% para una RMCE positiva vs. 0.8% para una RMCE negativa (p <0.0001); 2.8% vs. 0.3% para muerte cardiovascular (p <0.0001) y 2.6% vs. 0.4% para infarto miocardio (p <0,0005), mientras que la presencia de realce tardío de GDL se asoció significativamente con un peor pronóstico, concluyendo los autores que la RMCE tiene un excelente valor pronóstico y ayuda a la estratificación del riesgo, en donde   un estudio de estrés negativo se asocia con un riesgo muy bajo de muerte cardiovascular e infarto de miocardio⁽²⁵⁾.

En otro metaanálisis con similar objetivo que el anterior, pero en este caso tratando exclusivamente de evaluar el valor pronóstico negativo sobre mortalidad cardiovascular e infarto de miocardio que tenía una prueba normal de RMCE, los autores demostraron un valor predictivo negativo para infarto de miocardio no fatal y muerte cardíaca de la RMCE del 98,12% durante un seguimiento medio de 3 meses, lo que resultó en una tasa de eventos anual del 1,03%, por lo que una ausencia de defectos de perfusión inducibles o de anomalías en el movimiento de la pared, tendría la capacidad de identificar a pacientes de bajo riesgo con ECO conocida o sospechada⁽²⁶⁾.

En otro trabajo previo de Jahnke C y col efectuado en  pacientes que habían sufrido una cirugía de revascularización miocárdica o una angioplastia transluminal percutánea, 513  sujetos fueron sometidos a una  RMCE utilizando adenosina y dobutamina/atropina, mostrando que la isquemia identificada por RMCE era predictiva de eventos cardíacos, con una supervivencia libre de eventos a tres años del 99,2% para los pacientes que presentaron una RMCE normal y del 83,5% para aquellos con una prueba de perfusión de estrés anormal, concluyendo los autores que la prueba tiene un fuerte valor predictivo para identificar pacientes con alto riesgo de muerte cardíaca o infarto de miocardio no fatal, en relación con aquellos que no mostraron signos de isquemia en la RMCE⁽²⁷⁾. (Tabla 2)

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EcoHs = Lesiones coronarias hemodinámicamente significativas; Vd = vasodilatadores; DBT = dobutamina; ADS = adenosina; DPRD = dipiridamol

  Tabla 2. Valor pronóstico negativo y positivo para eventos coronarios y mortalidad demostrada por la resonancia magnética cardíaca de estrés en diferentes estudios.
N = 25.544 pacientes

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A pesar de la utilidad que la RMCE ha demostrado en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica, su uso es aún limitado en comparación con los otros métodos de diagnóstico.

A modo de ejemplo y según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de los Estados Unidos de Norteamérica, (EUA) un total de 2.447 exámenes de RMCE fueron realizados durante el año 2016 en dicho país en comparación con los 370.677 ecocardiogramas y 2.091.654 exámenes nucleares de estrés⁽²⁸⁾. La escasa disponibilidad de laboratorios de calidad y experiencia en RMCE, la exclusión de pacientes con dispositivos ferromagnéticos o los mayores costos de la técnia, son algunas de las posibilidades atribuidas para explicar la escasa cantidad de procedimientos realizados⁽²⁴⁾.

En el año 2019, un grupo multicéntrico de investigadores encabezados por el Dr. John F. Heitner, de Estados Unidos, presentaron un trabajo que incluyó al mayor número de estudios realizados hasta ese momento con RMCE y diseñado para valorar el valor pronóstico de la misma sobre la mortalidad a largo plazo, en un seguimiento trimestral de 48.000 pacientes año, portadores o con sospechas de enfermedad coronaria⁽²⁴⁾.

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Resumen del trabajo elegido

Hasta hace no mucho tiempo se desconocía si los resultados de la RMCE estaban asociados con la mortalidad a largo plazo (10 años) en pacientes con ECO conocida o sospechada.

En el estudio a comentar, Heitner JF y col. junto a siete centros de los Estados Unidos de Norteamérica sometieron a una prueba de RMCE a 9151 pacientes, con una edad media de 63 (51-70) años, 55% hombres y con un índice de masa corporal medio de 29 (25-33),  con la intención de valorar la presencia de isquemia miocárdica y la hipótesis a demostrar si un examen de RMCE anormal se asociaba en forma independiente con la mortalidad en una población multicéntrica de pacientes con enfermedad coronaria  conocida o sospechada.

Utilizando equipos de RMC de 1,5 y 3,0 T, el examen se protocolizó en tres componentes: imágenes de cine para examinar el movimiento regional de la pared del ventrículo izquierdo, imágenes de perfusión en reposo y estrés para detectar isquemia y la obtención de imágenes con realce tardío con gadolinio para detectar infarto de miocardio y / o cicatrices.

Empleando las técnicas de RMCE aceptadas para este tipo de procedimientos, se utilizó como vasodilatadores la adenosina o el regadenoson. Brevemente, se adquirieron imágenes de cine de precesión libre en múltiples ubicaciones de eje corto (cada centímetro desde la base hasta el vértice) y en tres (3) ubicaciones de eje largo (2, 3 y 4 cámaras).

Se configuró una secuencia de eco de gradiente de disparo único, saturación-recuperación para cuatro (4) cortes de eje corto por latido. Como contraste se utilizó GDL (0,065 mmol/kg) utilizando una técnica de inversión-recuperación segmentada en las mismas vistas que las imágenes de cine. Se consideró isquemia si no había imágenes de mejora en el realce tardío de GDL o si el defecto de perfusión era mayor que la región del realce tardío. Se consideró un defecto de perfusión ante el retraso persistente en el realce del miocardio de primer paso en más de 3 imágenes consecutivas.

El 27% de los pacientes (2496) tenían antecedentes de ECO. Se estratificó el riesgo según la puntuación de Framingham, en donde 1949 pacientes no tuvieron antecedentes de ECO o tuvieron un riesgo considerado bajo menor al 10%.

Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier se aplicaron a todos los pacientes de acuerdo a la respuesta normal o anormal a la RMCE. Los sujetos fueron subclasificados de acuerdo a la edad, sexo, factores de riesgo, el poseer o no antecedentes previos de ECO, de acuerdo a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), si tuvieron o no dolor precordial y si presentaran o no realce tardío, obtenidos durante el estudio.

Si bien la tasa de mortalidad anual global fue de 3,1% por año, que es similar a la reportada en otros estudios⁽²⁹⁾ con una población demográficamente similar (3,3% por año), los autores reportaron un total de 1517 muertes entre los pacientes con una prueba de RMCE anormal, lo que representó más de 30 veces la mortalidad observada en cualquier otro estudio previo efectuado con RMCE^(25,30).

De acuerdo con reportes anteriores^(31,32) los resultados obtenidos mostraron que en los pacientes sin antecedentes de ECO y con una prueba normal de RMCE, las tasas de mortalidad anual con riesgo bajo, intermedio y alto fueron del 0,8%, 1,4% y 2,7% por año, respectivamente, en comparación con el 2,7%, 4.0% y 4.9% que presentaron los pacientes con una RMCE anormal.

La prevalencia de los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales (hipertensión arterial, diabetes, dislipidemias y tabaquismo) fueron aproximadamente 1,5 veces más altos entre los pacientes con una RMCE anormal.

Se valoró también la fracción de eyección del ventrículo izquierdo que fue incluida en los modelos multivariables y donde la RMCE anormal permaneció asociada de forma independiente en relación con la mortalidad (p <0,001). La FEVI, mostró que los pacientes con un examen de RMCE normal tenían una FEVI media del 61% mientras que aquellos con un examen anormal tenían la media de la FEVI de un 50%.

No hubo diferencias en los resultados según el sexo en donde tanto en mujeres como en hombres una RMCE anormal estuvo fuertemente asociada con la mortalidad. En relación a la edad los autores dividieron a los pacientes en tres grupos: menores de 50, entre 50 a 65 y mayores de 65 años. Independientemente de la edad, una RMCE anormal se asoció también con mayor mortalidad.

Después del ajuste por edad, sexo y factores de riesgo cardíaco, la curva de supervivencia de Kaplan-Meier mostró una fuerte asociación entre una RMCE anormal y la mortalidad en todos los pacientes (IC del 95%; p <0,001), con y sin antecedentes de ECO (IC del 95%; p <0,001) y en pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo anormal (IC del 95%; P <0,001).

En el seguimiento a 4 años de los pacientes que no sobrevivieron, se efectuó un análisis de reclasificación, donde los resultados de la RMCE resultó en una mejora en la predicción en un 6,5% (IC del 95%, 2,7-8,6; p <0,001) mientras que para los pacientes que sobrevivieron, la mejora fue del 4,9% (IC del 95%, 3,3-5,7; p <0,001) con una mejora general de reclasificación del 11,4% (IC del 95%, 7,3-13,6; p <0,001).

Los autores terminan concluyendo que, tanto en hombres como mujeres, la RMCE con vasodilatadores tiene un significado pronóstico amplio para mortalidad independiente de la edad, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, síntomas o factores de riesgo tradicionales en una población de pacientes con ECO conocida o sospechada y que a su vez, estos resultados demuestran que los pacientes con una RMCE negativa para isquemia tienen una posibilidad  de muerte cardiovascular o infarto de miocardio no fatal significativamente menor en relación a los pacientes que desarrollaron isquemia en la RMCE.

En resumen, los resultados de esta revisión sistemática y metaanálisis muestran que la RMCE proporciona una excelente estratificación para el pronóstico alejado de morbi-mortalidad cardiovascular e independiente de los factores de riesgo tradicionales, en aquellos pacientes portadores de una ECO conocida o sospechada utilizando vasodilatadores, y que a su vez, estos resultados demuestran que los pacientes con una RMCE negativa para isquemia, tienen una posibilidad  de muerte cardiovascular o infarto de miocardio no fatal significativamente menor en relación a los pacientes que desarrollaron isquemia en la RMCE.

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Discusión

La RMC se ha convertido en la práctica cardiológica en un método de diagnóstico rápidamente en expansión por ser preciso, no invasivo, reproducible y seguro.

La información que nos brinda es casi concluyente para el diagnóstico de un gran número de patologías cardíacas que los métodos convencionales no logran definirlas claramente.

La aplicación de la misma es reconocida hoy, por ejemplo, como el método de referencia para la valoración de los volúmenes y fracción de eyección ventriculares⁽³³⁾, de la masa ventricular⁽³⁴⁾, la viabilidad miocárdica⁽³⁵⁾, en cardiopatía congénitas, etc.^(36,37)

La utilización de la RMC y en especial la RMCE, también han comprobado su utilidad en el estudio y diagnóstico de la enfermedad coronaria, especialmente ésta última, la cual utilizando medios de contrates (gadolinio) y sensibilizando la prueba con los diferentes vasodilatadores, con catecolaminas o la combinación de ambos , ha demostrado ser más precisa que otros métodos de imágenes aportando información cuantitativa, semicuantitativa y cualitativa con un alto porcentaje de precisión diagnóstica y altos índices de sensibilidad y especificidad^(8,17,38). (Figura 1)

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Sens = sensibilidad; Espec = especificidad

Figura 1. Porcentajes de sensibilidad y especificidad para diagnosticar la enfermedad coronaria demostrada por la resonancia magnética cardíaca de estrés en diferentes estudios. N = 7.876

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Por ejemplo, Nadalur KR y col realizaron un metaanálisis con el propósito de evaluar la utilidad de la RMCE en el diagnóstico de la ECO con obstrucciones mayores al 50% comprobadas con angiografía, y demostraron una buena sensibilidad del 90% y una especificidad del 81% para las alteraciones en la perfusión⁽⁷⁾.

Un metaanálisis que enroló 2456 pacientes con la misma finalidad de evaluar la precisión diagnóstica de la RMCE en pacientes portadores de ECO conocida y con lesiones demostradas en la angiografía coronaria mayores al 50%, la RMCE demostró una alta sensibilidad del 89% y una moderada especificidad del 80% para diagnosticar trastornos en la perfusión⁽⁸⁾.

En otro trabajo, con el objetivo de establecer la precisión diagnóstica en la ECO de la RMCE controlada por angiografía coronaria y comparar los resultados de la misma con el SPECT  en pacientes coronarios conocidos, los autores demostraron que la RMCE es una alternativa al SPECT con mejor sensibilidad y valores predictivos negativos, para la detección de cardiopatía coronaria clínicamente significativa (≥ 50% o 70%), tanto de un solo como de múltiples vasos e independientemente de la gravedad de la estenosis observada en la angiografía⁽³⁹⁾.

La Sociedad Europea de Cardiología actualmente acepta que la RMCE está indicada en aquellos pacientes con una probabilidad intermedia o alta de tener una cardiopatía isquémica y que presenten un ECG no interpretable y que estén impedidos de realizar ejercicios físicos⁽⁴⁰⁾.

A pesar del cúmulo de evidencias aparecidas en la literatura sobre la efectividad de la RMCE para la detección de la ECO, era poco lo que se conocía acerca del significado pronóstico sobre morbi-mortalidad que implicaban sus resultados.

En los últimos años, comenzaron a aparecer en la literatura los primeros trabajos importantes sobre el valor pronóstico que la RMCE tenía para la predicción de mortalidad⁽²⁴⁾. En los mismos se ha reportado una sobrevida libre de eventos a tres años en el 99,2% en los pacientes con RMCE normal vs. el 83,5% en los que tuvieron una RMCE positiva para isquemia⁽²⁷⁾.

Nagel E y col. lograron una precisión diagnóstica del 89% con curvas de primer paso luego de la administración de gadolinio-DTPA en reposo y durante la estimulación con adenosina, concluyendo que las pruebas de RMCE permiten diagnosticar una ECO hemodinámicamente significativa con una alta precisión diagnóstica⁽¹⁶⁾.

El trabajo de Heitner JF y col⁽²⁴⁾, con un gran número de pacientes, 48.000 pacientes en seguimiento cada tres meses y por más de diez años, confirma, fuera de sus objetivos principales, estos resultados previos y ratifica a la RMCE como una prueba precisa para detectar isquemia miocárdica significativa.

En otro aporte de esta técnica y siguiendo los criterios sugeridos por las diferentes Guías, la RMCE estaría indicada además, para determinar la viabilidad miocárdica antes de la revascularización, evaluar la probabilidad de recuperación de la función sistólica con la misma y para identificar el riesgo cardíaco en pacientes con angiografía coronaria previa o con estenosis de importancia no definida claramente⁽⁴¹⁾.

El estudio multicéntrico comentado acá, no solo ratificó que los resultados de la RMCE tienen valor pronóstico para mortalidad independiente de los otros factores de riesgo evaluados en el estudio (edad, sexo, síntomas, antecedentes de ECO), sino que también aportó datos adicionales sobre las alteraciones funcionales del ventrículo izquierdo en relación con la respuesta a la prueba de estrés, como ser la menor fracción de eyección desarrollada por los pacientes con una RMCE anormal, en relación  a los pacientes con una respuesta normal de la prueba⁽²⁴⁾.

La valoración de la función ventricular tanto izquierda como derecha, es otro de los aspectos fuertes de la RMC habiéndose transformado en la técnica de referencia para la valoración no invasiva de los volúmenes ventriculares y la fracción de eyección de los mismos⁽³³⁾.

Como en otras cardiopatías, es reconocido que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es uno de los mayores determinantes del pronóstico en los portadores de cardiopatía isquémica, ya que dicho pronóstico en la caída de la función ventricular de origen isquémico es peor que en aquellos casos de etiología no isquémica⁽⁴²⁾.

Como se ha demostrado, la RMCE con vasodilatadores al margen de diferenciar la etiología isquémica de la no isquémica en la insuficiencia cardiaca, permite valorar también la isquemia inducible^(43,44). Se sabe que, en los pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica, la isquemia inducible tiene un mal valor pronóstico independiente, mientras que la ausencia de la misma se asocia a bajas tasas de eventos adversos^(43,45).

Husser O y col. en un trabajo con 391 pacientes portadores de insuficiencia cardíaca isquémica y de etiologías no claras, utilizando un equipo de 1,5T y dipiridamol como vasodilatador, demostraron que en pacientes con depresión de la función del VI la presencia de isquemia miocárdica inducible fue el predictor de eventos mayores más potente (muerte cardiaca e infarto de miocardio no fatal)⁽⁴⁶⁾.

Heitner JF y col en su metaanálisis confirman lo anterior al observar un mayor deterioro de la FEVI en los pacientes que tuvieron una prueba positiva en la RMCE, lo que ratifica una vez más el valor de esta prueba para la obtención de datos adicionales de gran significancia funcional y pronóstica.

Las conclusiones del trabajo analizado, si bien no difieren significativamente de lo que ya habían observado otros investigadores, tienen el gran mérito de haber incorporado hasta la fecha el mayor número de pacientes en un estudio de éstas características y en especial con un seguimiento a largo plazo de diez (10) años⁽²⁴⁾. Por otra parte, los resultados obtenidos vienen a ratificar algunas observaciones anteriores, sobre el importante valor pronóstico que tiene una prueba de RMCE negativa, utilizando vasodilatadores o dobutamina, ya que estos pacientes mostraron un riesgo muy bajo de sufrir eventos cardiovasculares duros⁽²⁵⁾.

Entre ellos y a modo de ejemplo, un metaanálisis en concordancia con otros previos, demostró el muy buen valor predictivo clínico que tiene una prueba de RMCE negativa⁽⁴⁷⁾.

Este importante valor predictivo mostrado con la RMCE también ha sido ratificado en otros escenarios clínicos, tal como sería el caso del interesante papel que la RMCE tendría en la sala de emergencia.

En un trabajo con el objetivo de evaluar el valor pronóstico negativo de una RMCE con adenosina en pacientes que se presentaron en la guardia con sospecha de un evento coronario agudo descartado por enzimas cardíacas negativas (troponina-I) y un electrocardiograma no diagnóstico, 135 sujetos fueron sometidos a un examen de RMCE con adenosina.  La RMCE predijo con alta sensibilidad y especificidad qué pacientes tendrían una ECO significativa durante un año de seguimiento, pero especialmente con un excelente pronóstico negativo (100%) para aquellos que tuvieron una RMCE normal al momento del examen⁽⁴⁸⁾.

Anteriormente ya el Consenso de Expertos en RMC de la American College of Cardiology venía afirmando que la RMCE no solo permite identificar a pacientes con cardiopatía isquémica, sino que también determinar los candidatos apropiados para procedimientos intervencionistas ya que, utilizando la dobutamina en la evaluación de la motilidad parietal ventricular, se lograría identificar a los pacientes que mejorarían la función sistólica del ventrículo izquierdo (FSVI) después de la revascularización coronaria^(35,41). Varios estudios recientes confirman lo anterior, sugiriendo que la utilización de la RMCE ayudaría a identificar a los pacientes que siendo portadores de una isquemia miocárdica importante, lograrían el mayor beneficio con la revascularización miocárdica^(29,46).

 La muy buena sensibilidad y especificidad demostradas por las pruebas de estrés, es otro de los aspectos del método a tener en cuenta, tal por ejemplo como lo observado en otro de los metaanálisis de estudios de RMCE el cual comprobó una sensibilidad del 83% y una especificidad del 86% para la demostración de ECO⁽⁷⁾.

Desde el punto de vista técnico, si bien la gran mayoría de los estudios de RMCE han sido realizados con equipos de 1,5 T, últimamente comenzaron a informarse estudios efectuados con aparatos de 3T mostrando una calidad de imagen y precisión diagnóstica excelente, por lo cual, el estudio de perfusión de esfuerzo podría efectuarse con cualquiera de las dos posibilidades técnicas⁽⁴⁹⁾.

Esto ha sido comprobado en el estudio de Heitner JF y col. ya que los pacientes fueron estudiados con equipos de 1.5 y 3T no mostrando diferencias técnicas significativas entre ellos. Sin embargo, no todos los autores concuerdan en lo mismo.

En reportes anteriores realizados con RMCE con vasodilatadores (adenosina) comparando ambos equipos (3T vs. 1,5T) el rendimiento diagnóstico obtenido de las imágenes de perfusión 3 T fue significativamente mayor que el conseguido con las de 1,5 T en la identificación tanto de las lesiones de un solo vaso como en las de múltiples vasos.  La ventaja comparativa de los 3 T en relación a los 1,5T se basaría en que con los primeros se obtiene una mejor relación señal-ruido⁽⁵⁰⁾.

Otro aspecto importante a tener en cuenta es la seguridad del método. Si bien pueden presentarse complicaciones severas, como la taquicardia ventricular sostenida, o la inducción de isquemia con cualquiera de los fármacos utilizados, la incidencia de las mismas es muy baja, menores al 0,1% y en forma porcentualmente mayor con el empleo de la dobutamina, sin embargo, estas intercurrencias representan un valor similar de complicaciones a las observadas en la realización de la ecografía de estrés^(51-53).

Entre las observaciones que podríamos hacerle al estudio de Heitner y col es que, y si bien no era el objetivo de los investigadores, no se diseñó una rama para evaluar el pronóstico a largo plazo de las alteraciones de la contractilidad con dobutamina, algo que hubiese tal vez aportado alguna otra interesante y significativa conclusión clínica.

Además de haber ratificado su excelente sensibilidad y valor pronóstico para la detección de la enfermedad coronaria, existen además una serie de ventajas comparativas de la RMCE en relación con los otros métodos de diagnóstico como ser, y además de la alta resolución espacial y temporal de las imágenes, la muy buena sensibilidad y especificidad para evaluar la viabilidad del miocardio cuando los resultados de las otras pruebas no invasivas muestran resultados indeterminados⁽⁴⁰⁾.

Por ejemplo, el empleo del SPECT de estrés puede verse afectado por artefactos sin contar con que se expone a los pacientes a radiaciones ionizantes y a su vez el eco-estrés necesita de una ventana ultrasónica muy buena ya que una subóptima produce pérdida de señales del ventrículo que dificultan su interpretación y diagnóstico⁽²⁶⁾.

No menos importante es el papel de la RMCE en el seguimiento y en las conductas clínicas que podrían adoptarse con posterioridad a su realización y según los resultados obtenidos en la prueba, tal lo observado en un metaanálisis que incluyó a más de 27.000 pacientes, en donde dichos resultados tuvieron un impacto directo en el manejo clínico posterior en la mayoría de los pacientes.

En el estudio llevado a cabo por Bruder O y col., los resultados de la RMCE permitieron una excelente estratificación y predicción del riesgo cardiovascular ante la sospecha de ECO y una optimización de los tratamientos, lo cual evitó la realización innecesaria de estudios complementarios invasivos (angiografías coronarias) en casi la mitad de los sujetos estudiados⁽⁵⁴⁾.

La posibilidad de la reducción de costos al utilizar la RMCE en la valoración de la ECO evitando la realización de prácticas no necesarias ya fue sugerido en un estudio piloto alemán de análisis de rentabilidad en donde la integración de la RMC en la rutina clínica no aumentó los costos generales⁽⁵⁵⁾. Por el contrario, los mismos se reducirían entre un 11 y un 65% en la mayoría de los casos implementados⁽⁵⁶⁾.

Antes de realizar un estudio de RMCE, se debería tener en cuenta las limitaciones sugeridas para su implementación.

El consenso de expertos de los EUA ponen en duda la utilidad de la RMCE en las siguientes situaciones: en un ECG interpretable en paciente con capacidad para hacer ejercicio; en una alta probabilidad de enfermedad coronaria antes de la prueba; en un dolor torácico agudo con probabilidad intermedia previa a la prueba de enfermedad coronaria; en un ECG sin cambios isquémicos y con enzimas cardíacas seriadas negativas; en una prueba de esfuerzo negativa previa de otra modalidad; en un perfil de riesgo de ECO intermedio según los criterios de Framingham;  en un riesgo cardiovascular preoperatorio intermedio y en necrosis miocárdica posintervención percutánea⁽⁴⁰⁾.

Como toda técnica la RMCE tiene también sus limitaciones no médicas que en general se reducen a su actual alto costo relativo, la imposibilidad de realizarlo en algunos pacientes portadores de materiales ferrogénicos y a la necesidad de contar con los equipos de profesionales y técnicos de sólida experiencia disponibles en la mayoría de las instituciones.

La detección precoz de la cardiopatía isquémica sigue siendo un reto en cardiología. La RMC de estrés ha venido a sumarse a los otros métodos de diagnóstico para la evaluación y diagnóstico de la misma e inclusive tal vez como ayuda para mejorar la precisión diagnóstica en los cuadros agudos en los servicios de guardia.

Su gran sensibilidad y especificidad, seguridad, reproducibilidad y la posibilidad de información adicional de mucha utilidad diagnóstica y ahora comprobada pronóstica, la podrían convertir en el futuro en el método de referencia para la detección y valoración de la cardiopatía isquémica.

Las conclusiones de Heitner y col. en el mayor estudio multicéntrico de seguimiento a largo plazo realizado hasta el momento con RMCE con vasodilatadores, concluyendo que los resultados obtenidos se asociaron de forma independiente con la mortalidad, con los antecedentes de enfermedad coronaria y con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, posicionan aún más a este método como probablemente de elección en el futuro para el estudio de la cardiopatía isquémica.

El gran valor predictivo negativo para isquemia coronaria demostrada por la técnica, aseguraría la identificación de aquellos pacientes que tendrían un muy buen pronóstico por el bajo riesgo de morbimortalidad demostrado en ellos.

Quedan por resolver los todavía altos costos del estudio, su disponibilidad y la posibilidad de contar con los recursos humanos adecuados.

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Conclusión

La RMCE ha demostrado ser muy útil para el diagnóstico y valoración de la cardiopatía isquémica y con un excelente valor predictivo, especialmente negativo, para mortalidad a largo plazo.

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Bibliografía

1. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Coronary artery disease (CAD) is a leading cause of death and disability in developed countries.Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361:13–20.
2. Roth GA, Abate D, Abate KH, Abay SM, et al. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018;392:1736–1788. 
3. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study) case-control study. Lancet 2004;364:937-952
4. World Health Organization. Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. Geneva, 2007.
5. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis  RG,  et al.  2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2014;64(24):e139-e228. 2.
6. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.  2013 ACCF/AHA Guideline for the management of heart failure. J Am Coll Cardiol 2013;62(16):e147-e239.
7. Nandalur KR, Dwamena BA, Choudhri AF, Nandalur MR, Carlos RC.  Diagnostic performance of stress cardiac magnetic resonance imaging in the detection of coronary artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2007;50(14):1343-1353.
8. Hamon M, Fau G, Née G, Ehtisham J, Morello  R, Hamon  M.  Meta-analysis of the diagnostic performance of stress perfusion cardiovascular magnetic resonance for detection of coronary artery disease. J Cardiovasc Magn Reson 2010;12:29.
9. Schwitter J, Wacker CM, Wilke N, et al; MR-IMPACT Investigators.  MR-IMPACT II: Magnetic Resonance Imaging for Myocardial Perfusion Assessment in Coronary artery disease Trial: perfusion-cardiac magnetic resonance vs. single-photon emission computed tomography for the detection of coronary artery disease: a comparative multicentre, multivendor trial. Eur Heart J 2013;34(10):775-781.
10. Heitner JF, Klem I, Rasheed D, et al.  Stress cardiac MR imaging compared with stress echocardiography in the early evaluation of patients who present to the emergency department with intermediate-risk chest pain. Radiology 2014;271(1):56-64.
11. Dall´Armellina E, Morgan TM, Mandakapa S, Ntim W, Carr JJ et al. left atrial dilatation is also a good marker of chronic diastolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2008;52:279-286
12. Maceira A, Prasad S, Khan M et al. Reference right ventricular systolic and diastolic function normalized to age, gender and body surface area from steady-state free precession cardiovascular magnetic resonance. Eur Heart J 2006;27 (23):2.879-2.888
13. Fattal J, Henry MA, Ou S et al. Magnetic resonance imaging of hypertrophic cardiomyopathy: beyond left ventricular wall thickness. Canadian Association of Radiologists Journal. Journal l’Association Canadienne des radiologists 2015;66(1):71-78
14. Everett RJ, Stirrat CG, Semple SI et al. Assessment of myocardial fibrosis with T1 mapping MRI. Clinical radiology 2016;71 (8):768-778
15. Kupfahl C, Honold M, Meinhardt G, et al. Evaluation of aortic stenosis by cardiovascular magnetic resonance imaging: comparison with established routine clinical techniques. Heart 2004; 90: 893–901.
16. Nagel E, Klein C, Paetsch I, et al. Magnetic resonance perfusion measurements for the noninvasive detection of coronary artery disease. Circulation 2003; 108: 432–7.
17. Schwitter J, Wacker CM, van Rossum AC, et al. MR-IMPACT: comparison of perfusion-cardiac magnetic resonance with single-photon emission computed tomography for the detection of coronary artery disease in a multicentre, multivendor, randomized trial. Eur Heart J 2008; 29: 480–9.
18. Wilke N, Jerosch-Herold M, Wang Y, et al. Myocardial perfusion reserve: assessment with multisection, quantitative, first-pass MR imaging. Radiology 1997; 204: 373–84.
19. Nagel E, Lehmkuhl HB, Bocksch W, et al. Noninvasive diagnosis of ischemia-induced wall motion abnormalities with the use of high-dose dobutamine stress MRI: comparison with dobutamine stress echocardiography. Circulation 1999; 99: 763–70.
20. Hundley WG, Hamilton CA, Thomas MS, et al. Utility of fast cine magnetic resonance imaging and display for the detection of myocardial ischemia in patients not well suited for second harmonic stress echocardiography. Circulation 1999; 100: 1697–702
21. Sayad DE, Willett DL, Hundley WG, et al. Dobutamine magnetic resonance imaging with myocardial tagging quantitatively predicts improvement in regional function after revascularization. Am J Cardiol1998; 82: 1149–51.
22. Kuijpers D, Ho KY, van Dijkman PR, et al. Dobutamine cardiovascular magnetic resonance for the detection of myocardial ischemia with the use of myocardial tagging. Circulation2003; 107: 1592–7.
23. Greenwood JP, Herzog  BA, Brown  JM,  et al.  Prognostic value of cardiovascular magnetic resonance and single-photon emission computed tomography in suspected coronary heart disease: long-term follow-up of a prospective, diagnostic accuracy cohort study. Ann Intern Med 2016;165:1-9
24. Heitner JF, MD; Kim R, Kim H, et al. Prognostic Value of Vasodilator Stress Cardiac Magnetic Resonance ImagingA Multicenter Study With 48 000 Patient-Years of Follow-up. JAMA Cardiol 2019;4(3):256-264.
25. Lipinski MJ, McVey  CM, Berger  JS, Kramer  CM, Salerno  M.  Prognostic value of stress cardiac magnetic resonance imaging in patients with known or suspected coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2013;62(9):826-838.
26. Gargiulo  P, Dellegrottaglie  S, Bruzzese  D,  et al.  The prognostic value of normal stress cardiac magnetic resonance in patients with known or suspected coronary artery disease: a meta-analysis. Circ Cardiovasc Imaging 2013;6(4):574-582.
27. Jahnke C, Nagel E, Gebker R, et al. Prognostic value of cardiac magnetic resonance stress tests: adenosine stress perfusion and dobutamine stress wall motion imaging. Circulation2007; 115: 1769–76.
28. S. Centers for Medicare and Medicaid Services. Medicare provider utilization and payment data. https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/Medicare-Provider-Charge-Data/Physician-and-Other-Supplier.html. Accessed May 24, 2018.
29. Hachamovitch  R, Rozanski  A, Shaw  LJ,  et al.  Impact of ischaemia and scar on the therapeutic benefit derived from myocardial revascularization vs medical therapy among patients undergoing stress-rest myocardial perfusion scintigraphy. Eur Heart J 2011;32(8):1012-1024.
30. Sammut EC, Villa ADM, Di Giovine  G,  et al.  Prognostic value of quantitative stress perfusion cardiac magnetic resonance. JACC Cardiovasc Imaging 2018;11(5):686-694.
31. Hachamovitch R, Berman DS, Shaw  LJ,  et al.  Incremental prognostic value of myocardial perfusion single photon emission computed tomography for the prediction of cardiac death: differential stratification for risk of cardiac death and myocardial infarction. Circulation 1998;97(6):535-543. 33.
32. Hachamovitch R, Hayes  S, Friedman  JD,  et al.  Determinants of risk and its temporal variation in patients with normal stress myocardial perfusion scans: what is the warranty period of a normal scan? J Am Coll Cardiol 2003;41(8):1329-1340.
33. Maceira A, Prasad S, Kahan M et al. Normalized left ventricular systolic and diastolic function by steady-state free precession cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson 2006;8(3):417-426
34. Elliot PM, Anastasakis A, Borger MA et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: The Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of cardiology (ESC). Eur Heart J 2014;35 (39):2.733-2.779
35. Kim RJ, Wu E, Rafael E et al. The use of contrast-enhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial dysfunction. N Engl J Med 2000;343 (20):1445-1453
36. Beerbaum P, Korperich H, Barth P, et al. Noninvasive quantification of left-to-right shunt in pediatric patients: phase-contrast cine magnetic resonance imaging compared with invasive oximetry. Circulation2001; 103: 2476–82.
37. Hundley G, Bluemke D, Finn JP, Flamm S etal. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR 2010 Expert Consensus Document on Cardiovascular Magnetic Resonance. A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. Circulation 2010;121:2462–2508
38. Johnson BD, Shaw LJ, Buchthal SD, et al. Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease: results from the National Institutes of Health-National Heart, Lung, and Blood Institute-Sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE). Circulation2004; 109: 2993–9
39. Greenwood JP, Maredia N, Younger JF, et al.  Cardiovascular magnetic resonance and single-photon emission computed tomography for diagnosis of coronary heart disease (CE-MARC): a prospective trial. Lancet 2012;379(9814):453-460
40. Wolk M, Bailey SR, Doherty JU et al. ACCF/AHA/ASE/ ASNC/HFSA/ HRS/SCAI/ SCCT/SCMR/STS 2013 Multimodality Appropriate Use Criteria for the Detection and Risk Assessment of Stable Ischemic Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2013 Dec, 63 (4) 380–406
41. Hendel RC, Patel MR, Kramer CM, et al. ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR 2006 appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American College of Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Interventional Radiology. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1475–97.
42. C. Levy, D. Mozaffarian, D.T. Linker, S.C. Sutradhar, S.D. Anker, A.B. Cropp, et al. The Seattle Heart Failure Model: prediction of survival in heart failure. Circulation 2006. 113;1424-1433
43. D. Buckert, P. Dewes, T. Walcher, W. Rottbauer, P. Bernhardt. Intermediate-term prognostic value of reversible perfusion deficit diagnosed by adenosine CMR: a prospective follow-up study in a consecutive patient population. JACC Cardiovasc Imaging 2013; 6:56-63
44. V. Bodi, O. Husser, J. Sanchis, J. Núñez, J.V. Monmeneu, M.P. López-Lereu, et al. Prognostic implications of dipyridamole cardiac MR imaging: a prospective multicenter registry. Radiology 2012;262:91-100
45. Hundley WG, Bluemke DA, Finn JP et al. Consensus Document on Cardiovascular Magnetic Resonance A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents.  Circulation 2010;121:2462–2508
46. Husser O, Monmeneu J, Bonanad C, et al. Valor pronóstico de la isquemia miocárdica y la necrosis en pacientes con la función ventricular izquierda deprimida: un registro multicéntrico con resonancia magnética cardiaca de estrés. Rev Esp Cardiol 2014;67:683
47. Hamon M, Fau G,  Née G et al. Meta-analysis of the diagnostic performance of stress perfusion cardiovascular magnetic resonance for detection of coronary artery disease. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance.Volume 12, Article number: 29 (2010)
48. Ingkanisorn P, Kwong R, Bohme N. Prognosis of Negative Adenosine Stress Magnetic Resonance in Patients Presenting to an Emergency Department With Chest Pain J Am Coll Cardiol 2006; 47 (7) 1427–1432
49. Ebersberger U, Makowski MR, Schoepf J, et al. Magnetic resonance myocardial perfusion imaging at 3.0 Tesla for the identification of myocardial ischaemia: comparison with coronary catheter angiography and fractional flow reserve measurements. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013 Dec;14(12):1174-80.
50. Adrian S H Cheng A, Pegg T,  Karamitsos T, et al. Cardiovascular magnetic resonance perfusion imaging at 3-tesla for the detection of coronary artery disease: a comparison with 1.5-tesla. Am Coll Cardiol 2007 Jun 26;49(25):2440-9.
51. Khoo JP, Grundy BJ, Steadman CD et al. Stress cardiovascular MR in routine clinical practice: referral patterns, accuracy, tolerance, safety and incidental findings. The British Journal of Radiology 2012; 85: (1018): e851-e857
52. Monmeneu JV, Lopez-Lereu MP, Estornell J et al. Pharmacological stress cardiovascular magnetic resonance: feasibility and safety in a large multicenter prospective registry. Europ Heart Journal-Cardiovascular Imaging 2016; 17:308-315
53. Wahl A, Paetsch I, Gollesch A, et al. Safety and feasibility of high-dose dobutamine-atropine stress cardiovascular magnetic resonance for diagnosis of myocardial ischaemia: experience in 1000 consecutive cases. Eur Heart J;2004; 25: 1230–6.
54. Bruder O, Wagner A, Lombardi M et al. European Cardiovascular Magnetic resonance (EuroCMR) registry-multi national results from 57 centers in 15 countries. J cardiovasc Magn Reson 2013;15:9
55. Bruder O, Schneider S, Nothnagel D, et al. EuroCMR (European cardiovascular magnetic resonance) registry: results of the German pilot phase. J Am Coll Cardiol. 2009, 54: 1457-66.
56. Moschetti K, Muzzarelli S, Pinget C, et al. Cost evaluation of cardiovascular magnetic resonance versus coronary angiography for the diagnostic work-up of coronary artery disease: Application of the European Cardiovascular Magnetic Resonance registry data to the German, United Kingdom, Swiss, and United States health care systems. J Cardiovasc Magn Reson. 2012, 14 (1):35

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