Valor pronóstico de la RM cardiaca y de los factores de riesgo convencionales en el infarto de miocardio sin obstrucción de arterias coronarias (MINOCA)

Alrededor de un 10% de los pacientes que presentan un síndrome coronario agudo (SCA) no presentan estenosis coronaria significativa, por lo que son clasificados como infarto de miocardio sin obstrucción coronaria (MINOCA). Este término corresponde a una entidad clínica que supone un problema diagnóstico y terapéutico mientras no se aclara su etiología. La cardiorresonancia (CRM) ha demostrado ser una herramienta diagnóstica clave. Los pacientes con MINOCA suelen ser más jóvenes y presentan menos factores de riesgo convencionales que los pacientes con infarto de miocardio y obstrucción coronaria (MI-CAD). El trabajo revisado busca establecer si existe un impacto pronóstico del diagnóstico por CRM y de los factores de riesgo convencionales en los pacientes con MINOCA.

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Antecedentes

En el diagnóstico de un síndrome coronario agudo (SCA), siguiendo la cuarta definición universal del infarto de miocardio (IM), debe existir evidencia de daño miocárdico acompañado de datos clínicos y síntomas sugestivos, así como cambios en el electrocardiograma, ausencia de viabilidad miocárdica en la imagen o identificación de un trombo en las arterias coronarias⁽¹⁾.

Diagnóstico de IM

1. Daño miocárdico agudo con evidencia clínica de isquemia miocárdica aguda, y
2. Elevación o disminución de troponina cardiaca con la detección de al menos un valor por encima del límite superior de referencia del percentil 99, y
3. Al menos una de las siguientes:
   • síntomas de isquemia (dolor torácico y/o disnea)
   • cambios en el electrocardiograma (ECG)
   • ondas Q patológicas de nueva aparición
   • nueva pérdida de la viabilidad miocárdica en imagen de perfusión o alteraciones en la motilidad del ventrículo izquierdo con técnicas de imagen
   • identificación de un trombo en arterias coronarias en angiografía o autopsia

Aproximadamente uno de cada diez pacientes con IM no presenta obstrucción coronaria en la angiografía. Estos pacientes son diagnosticados de IM sin obstrucción de arterias coronarias (MINOCA) (2). Este término, acuñado en 2013, corresponde a una entidad clínica que supone un problema diagnóstico y terapéutico mientras no se aclara su etiología⁽³⁾.

Con el objetivo de diagnosticar y tratar adecuadamente a los pacientes con MINOCA la European Society of Cardiology (ESC) publicó en 2017 un artículo de consenso con su definición, características clínicas, etiología y patogénesis⁽³⁾. MINOCA fue incluido como un tipo de IM en la cuarta definición universal del IM publicada por la ESC en 2018⁽¹⁾.

El diagnóstico de MINOCA tiene que cumplir tres criterios:

1. Diagnóstico de IM
2. Estenosis < 50% en las arterias coronarias en la angiografía
3. No existe un hallazgo clínico u otra patología que justifique el IM

La incidencia del MINOCA difiere según las diferentes formas de entender la definición. Según varios estudios con un amplio registro de pacientes se produce entre aproximadamente el 1 y el 15% de los pacientes con IM con una media de 5-6%^(2,4–6).

En el MINOCA los criterios clínicos y el comportamiento de los biomarcadores son similares a los de otros eventos coronarios agudos⁽⁷⁾.

Comparados con los pacientes que sufren un IM con obstrucción coronaria (MI-CAD), los pacientes diagnosticados de MINOCA son más jóvenes, con más frecuencia mujeres y de raza negra. Presentan niveles de troponina menores, aunque tienen que estar elevados por definición, y solo existe elevación del ST en el ECG en un tercio de los casos. La presencia de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, como hipertensión, diabetes o dislipemia, es variable y menos prevalente en los pacientes con MINOCA^{(2,4,5,7–10)}.

Las últimas guías de la ESC acerca del manejo del SCA en pacientes sin elevación persistente del ST excluyen de la definición de MINOCA las causas no coronarias como la miocarditis, el síndrome de Takotsubo o las miocardiopatías⁽¹¹⁾. Varias hipótesis dividen las causas en isquémicas (MINOCA), no isquémicas (imitadores de MINOCA) y multifactoriales. Dentro de este último grupo se incluyen las enfermedades inflamatorias y autoinmunes, la embolia pulmonar y otros (figura 1)⁽¹²⁾. Se ha propuesto sustituir el término MINOCA por pacientes con troponina positiva y arterias coronarias no obstruidas⁽¹³⁾.

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Figura 1. Posibles etiologías de MINOCA.

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1. ETIOLOGÍA ISQUÉMICA (MINOCA):

• Rotura y erosión de la placa de ateroma: muchas placas de ateroma presentan contenido lipídico en su interior y una fina capa fibrosa que las hace vulnerables pudiendo causar embolización distal y vasoespamo. En la angiografía coronaria se verá irregularidad de la pared o ateromatosis sin estenosis significativa (30-50% en una o más arterias coronarias). La tomografía computerizada (TC) y las técnicas de imagen intravasculares como la ecografía endovascular (IVUS) y la tomografía de coherencia óptica (OCT) juegan un importante papel en el diagnóstico de estas lesiones^(14–18). En la actualidad la OCT se considera más sensible que la IVUS con mayor detección de la ruptura y ulceración de la placa de ateroma así como del sangrado^(2,10).
• Disección coronaria espontánea: se produce un hematoma intramural creando una falsa luz en las arterias coronarias sin antecedente traumático ni iatrogénico. Es más frecuente en pacientes con displasia fibromuscular y sin factores de riesgo convencionales de enfermedad coronaria. La prevalencia estimada es del 1.7-4% aunque en mujeres jóvenes puede alcanzar el 25%^(17–19).
• Espasmo coronario: la angina vasospástica ocurre en el 28% de los pacientes con MINOCA. En el caso de espasmo coronario microvascular no se observará espasmo en las arterias epicárdicas durante los tests de provocación, pero los cambios electrocardiográficos y los síntomas de angina deberían estar presentes⁽⁸⁾.
• Enfermedad microvascular: se define como síntomas sugestivos de isquemia miocárdica, documentación objetiva de dicha isquemia, ausencia de obstrucción coronaria y confirmación de la disminución del flujo de reserva y/o espasmo microvascular inducible. Presenta una alta incidencia en las mujeres posmenopáusicas. La microcirculación coronaria puede ser estudiada por diferentes técnicas como la tomografía con emisión de positrones, CRM y ecografía doppler transtorácica. En la angiografía se puede documentar el flujo de reserva coronario, espasmo microvascular, resistencia microvascular o el fenómeno de flujo lento⁽²⁰⁾.
• Trombo o émbolo coronario: la presencia de un émbolo o trombo puede afectar a la microcirculación coronaria y/o a vasos epicárdicos visibles en la angiografía. Puede ser secundario a enfermedades tromboembólicas hereditarias o adquiridas. Los estudios de trombofilia son positivos en aproximadamente el 14% de los casos^(6,8). La ecocardiografía transesofágica y/o con contraste pueden ser de utilidad para detectar la fuente de embolización coronaria⁽²⁾.

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2. ETIOLOGÍA NO ISQUÉMICA (IMITADORES)

• Miocarditis: enfermedad inflamatoria que no siempre es de origen infeccioso. Su diagnóstico es importante ya que, aunque suele tener un pronóstico favorable, puede derivar en fallo cardiaco fulminante o incluso en un estadio final de miocardiopatía dilatada. La CRM es útil en el diagnóstico de miocarditis aunque el diagnóstico definitivo se obtiene mediante biopsia miocárdica^(8,21).
• Miocardiopatía de Takotsubo o miocardiopatía de estrés: afecta con mayor frecuencia a mujeres posmenopáusicas y se produce tras un estrés físico o emocional. Se caracteriza por una disfunción sistólica ventricular transitoria con acinesia medioapical e hipercinesia de los segmentos basales. La mayoría de los pacientes se recuperan espontáneamente en algunas semanas pero pueden existir eventos adversos similares a los del IM isquémico. La ecocardiografía y la CRM son claves en su diagnóstico⁽²²⁾.

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3. MULTIFACTORIAL

Todas ellas se manifestarán con dolor torácico, elevación de las enzimas cardiacas y cambios en el ECG. Si existe la sospecha clínica de embolia pulmonar debería realizarse una evaluación siguiendo la escala de Wells, y en función del resultado estudiar el caso con una angioTC o con una gammagrafía de ventilación/ perfusión⁽⁸⁾. Dentro de las vasculitis tanto la arteritis de Takayasu como la poliarteritis nodosa presentan enfermedad coronaria en el 60% y 50%, respectivamente. Los pacientes con enfermedades del tejido conectivo, fundamentalmente lupus y artritis reumatoide, presentan en un 10-20% vasculitis secundaria⁽¹²⁾.

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Recientemente, la American Heart Association (AHA) ha recomendado clasificar al MINOCA en tres subgrupos⁽²³⁾:

1. Arterias coronarias angiográficamente normales
2. Arterias coronarias con irregularidades leves (estenosis <30%)
3. Aterosclerosis coronaria moderada (estenosis 30-49%)

En el 2019, la AHA publicó una guía de diagnóstico y tratamiento del MINOCA en función de las recomendaciones, estratificación del riesgo y el tratamiento más apropiado según su etiología⁽²³⁾.

La historia clínica, las enzimas miocárdicas, el ECG, la ecocardiografía, la angiografía coronaria y ventricular izquierda son las técnicas utilizadas para una primera aproximación diagnóstica. Si no se alcanza un diagnóstico disponemos de una serie de técnicas invasivas y no invasivas para precisar la causa de MINOCA y poder realizar el tratamiento adecuado (figura 2). En los diferentes trabajos publicados existe un 8-25% de pacientes en los que no se encuentran alteraciones lo que supone un importante dilema diagnóstico y un problema para definir el tratamiento y seguimiento de estos pacientes^(2,8,17,24).

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Figura 2. Resumen de técnicas diagnósticas invasivas y no invasivas para alcanzar un diagnóstico en pacientes con MINOCA.

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La CRM es una herramienta fundamental para entender las posibles causas de MINOCA. Proporciona información morfológica y funcional. Detecta la presencia de inflamación (edema), fibrosis o necrosis y analiza la perfusión miocárdica, proporcionando un diagnóstico en el 71-87% de los pacientes. Diferentes estudios han demostrado que la CRM cambia el diagnóstico en el 24-54% de los pacientes y el manejo en aproximadamente el 41%. Se recomienda realizar la CRM lo antes posible para detectar los signos de inflamación, preferiblemente en las primeras cuatro semanas desde el ingreso hospitalario^{(2,4,8,25–27)}.

Dado que el MINOCA lo componen un grupo de síndromes su pronóstico y tratamiento dependerán de la causa. Aunque en estos pacientes no existe obstrucción coronaria la mayoría presentan diferentes grados de daño miocárdico y tienen un alto riesgo de eventos cardiovasculares adversos⁽²⁾. Los pacientes con MINOCA tienen tasas más bajas de supervivencia a corto y largo plazo que la población general⁽⁴⁾.

Existen publicaciones que estudian diferentes factores de riesgo pronóstico de MINOCA pero no queda claro cuales son ni si difieren de los del MI-CAD⁽²⁾.

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Resumen del trabajo elegido

Se trata de un estudio observacional, longitudinal, de pacientes diagnosticados de MINOCA, siguiendo la definición de la guía de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del ST⁽²⁸⁾, a los que se les realizó una RMC. Los pacientes fueron identificados retrospectivamente y seguidos prospectivamente. Se excluyeron a los pacientes con sospecha de fallo cardiaco o eventos arrítmicos en el momento del diagnóstico.

Según afirman los autores, en ese momento, es la mayor cohorte de pacientes publicada con diagnóstico de MINOCA y CRM realizada y es el primer estudio que establece el valor pronóstico de la CRM y los factores de riesgo convencionales en pacientes con MINOCA.

El estudio se realizó en un centro cardiotorácico terciario del sudoeste de Inglaterra. Se incluyeron 388 pacientes a los que se realizó la CRM entre septiembre del 2011 hasta diciembre del 2015.

Se clasificaron a los pacientes como con infarto de miocardio sin elevación del ST (314 pacientes) o con infarto de miocardio con elevación del ST (74 pacientes).

Las arterias coronarias se consideraron no obstruidas si presentaban una estenosis <50% en cualquier arteria y flujo TIMI III.

Los niveles de troponina T <14 ng/l se consideraron normales. El aumento o la disminución típica de la troponina T se utilizó para el diagnóstico de IM y se consideró un falso positivo si una determinación única de troponina (<5 veces el límite superior de lo normal) no se repitió durante el ingreso o si fue seguida de una determinación normal en las siguientes 24 horas.

Las CRM se realizaron en una máquina de 1.5 Teslas (Magnetom Avanto, Siemens Healthineers, Erlangen, Germany) con el siguiente protocolo:

• SECUENCIAS CINE steady-state free-precession (SSFP)
• SECUENCIAS potenciadas en T2 short T1 inversion recovery (T2-STIR)
• REALCE PRECOZ de gadolinio (gadobutrol 0.1 mmol/kg) a los 2-3 minutos
• REALCE TARDÍO de gadolinio a los 15-20 minutos 

Todos los estudios fueron analizados e informados por un único consultor con más de 15 años de experiencia y certificado ESC CRM nivel 3.

El edema focal o difuso y la hiperemia en CRM se valoraron siguiendo los criterios de Lake Louise⁽²¹⁾.

Se agruparon a los pacientes en cuatro categorías según los hallazgos en la CRM:

1. IM embólico o con recanalización espontánea. Pacientes con realce tardío subendocárdico o transmural siguiendo un territorio coronario.
2. Miocarditis. Presencia de 2 de los 3 criterios de Lake Louise⁽²¹⁾.
3. Miocardiopatías. Se diagnosticó de miocardiopatía de Takotsubo si existía edema miocárdico en secuencias T2-STIR y alteración en la motilidad en los segmentos medios y apicales sin realce tardío de gadolinio según los criterios modificados de la Clínica Mayo (29). Otras miocardiopatías (dilatada, hipertrófica, amiloidosis…) se incluyeron en este grupo y fueron diagnosticadas siguiendo los criterios diagnósticos específicos de cada una de ellas.
4. CRM normal. No existen alteraciones en la motilidad (excepto disincronía secundaria a bloqueo de rama), no existe edema miocárdico ni realce tardío (excepto realce inespecífico en los puntos de inserción del VD).

El objetivo final del estudio fue estudiar la mortalidad por todas las causas.

Con la CRM se llegó a un diagnóstico en el 74% de los casos. El tiempo medio entre la presentación aguda y la realización de la CRM fue de 37 días. A 37 pacientes se les realizó una CRM en las dos primeras semanas.

Se observó una baja prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares (hipertensión, diabetes, hiperlipidemia, tabaquismo e historia familiar), sin diferencia entre los grupos.

Durante un seguimiento medio de 1262 días (3.5 años) la mortalidad por todas las causas fue del 5.7%.

La media de edad de los pacientes fue 56 ± 17 años. Presentan curvas de Kaplan-Meier con una fuerte asociación entre el aumento de la edad y la mortalidad (test de log-rank: 23.2; p<0.001).

El 48% del total son mujeres y en la miocardiopatía de Takotsubo el 98%. No se demuestra una asociación significativa entre sexo y mortalidad (test log-rank: 2.5; p=0.10).

El 19% de los pacientes presentan una elevación del ST en las doce derivaciones del ECG. Las curvas de Kaplan-Meier muestran una fuerte asociación entre la elevación del ST y la mortalidad (test log-rank: 7.4; p=0.007).

El IM fue el diagnóstico más prevalente (25%, 97 de los 388 pacientes), seguido de miocarditis (25%, 96 de los 388 pacientes) y miocardiopatía 25%, mientras que el 26% se consideró normal. En el grupo de miocardiopatías la más frecuentemente diagnosticada fue la miocardiopatía de Takotsubo.

• Distribución del diagnóstico de miocardiopatías.
  • Takotsubo 43%
  • Dilatada 29%
  • Hipertrófica 18%
  • Otros 10%

La media del volumen telediastólico indexado (VTDi) por peso y altura fue de 81 ml/m² siendo, según la corrección de Bonferroni, en las miocardiopatías significativamente superior al IM y a los casos considerados normales.

La media de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) fue del 61%. Según la corrección de Bonferroni la FEVI en las miocardiopatías fue significativamente menor que en el IM, miocarditis y en los casos normales. Y en la miocarditis significativamente menor que en los casos normales.

• Hallazgos en la CRM.
  • Alteraciones de la contractilidad 39%
  • Edema focal 34%
  • Realce tardío 58%

No existen diferencias significativas en el uso de la medicación entre los diferentes grupos.

• Tratamientos utilizados.
  • Aspirina 93%
  • Otros anticoagulantes 61%
  • IECA/ ARA II 66%
  • Beta bloqueantes 65%
  • Estatinas 57%

Las curvas de Kaplan-Meier demuestran una fuerte asociación entre el diagnóstico por CRM y la mortalidad (test log-rank: 19.9, p<0.001) con un aumento significativo de la mortalidad en el grupo de miocardiopatías comparado con otros diagnósticos (test log-rank: 7.3; p=0.011).

• Tasa de mortalidad según el diagnóstico por CRM.
  • MIOCARDIOPATÍA 15%
  • IM 4%
  • MIOCARDITIS 2%
  • NORMAL 2%

La edad, la elevación del ST en el ECG, el VTDi, los valores de troponina, la FEVI y el diagnóstico de miocardiopatía en la CRM fueron predictores univariables de la mortalidad (p<0.05). En un modelo multivariable, solo el diagnóstico de miocardiopatía por CRM  y la elevación del ST en el ECG fueron significativos.

Por esto último elaboran una herramienta de cálculo del riesgo de mortalidad basada en esas dos variables: diagnóstico de miocardiopatía por CRM y elevación del ST en el ECG.

Dividen a los pacientes en tres grupos. El primer grupo lo componen 242 pacientes con un diagnóstico diferente a miocardiopatía y sin elevación del ST. 122 pacientes presentan un diagnóstico de miocardiopatía en la CRM o bien elevación del ST en el ECG. Un tercer grupo de 24 pacientes presentan tanto un diagnóstico de miocardiopatía como elevación del ST. Las tasas de mortalidad en estos grupos son del 1.6%, 10.6% y 20.8%, respectivamente. Las curvas de Kaplan-Meier muestran una fuerte asociación entre el número de factores de riesgo y la mortalidad.

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Figura 3. Tasa de mortalidad según el diagnóstico de miocardiopatía por CRM y la elevación del ST en el ECG.

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Los autores destacan la importancia de identificar la causa del MINOCA para mejorar el manejo del paciente y del papel de la CRM como técnica de imagen no invasiva.

 De todos los parámetros examinados, el diagnóstico de miocardiopatía en la CRM fue el que se asoció a un peor pronóstico. Persiste como predictor independiente de mortalidad en un análisis multivariable en el que se han considerado los factores de riesgo convencionales junto con la CRM. Por su parte la FEVI y el VTDi son también predictores de mortalidad en un análisis univariable. Estos resultados los consideran particularmente útiles para justificar el papel de la CRM en el MINOCA.

La CRM no solo ayuda en el diagnóstico, también ayuda a estratificar el riesgo con la detección del edema, afectación del ventrículo derecho, detección de trombos, obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo. En el caso de los pacientes con miocardiopatía de Takotsubo el gradiente apicobasal del edema puede ser usado como marcador de arritmia maligna.

De todos los factores de riesgo convencionales estudiados, la elevación del ST en el ECG fue un predictor independiente de mortalidad. La edad y el pico máximo de troponina son predictores univariables. No se demostró asociación entre género y mortalidad. Los autores sostienen que la asociación del pico máximo de troponina con la mortalidad es especialmente importante ya que contradice lo que se asume en la práctica diaria.

La importancia de los hallazgos electrocardiográficos es un hallazgo nuevo que suele pasarse por alto en los pacientes con MINOCA.

Los autores remarcan la relevancia clínica de realizar una CRM como prueba de imagen no invasiva en pacientes con MINOCA. En publicaciones anteriores, con un menor número de casos, la CRM ha tenido distintas consideraciones (obteniendo un diagnóstico entre el 30% y el 90% de las veces). Esta variabilidad la justifican por el uso de protocolos incompletos, que no siempre incluyen edema, así como por el periodo de tiempo en el que se realizó, a veces varios meses después del episodio agudo, llevando a la resolución de las alteraciones reversibles.

En un estudio previo⁽²⁷⁾, los autores demostraron que la CRM cambiaba el diagnóstico de los pacientes con MINOCA en un 54% y su manejo en un 41%. El estudio actual refuerza el papel de la CRM ya que demuestra que un diagnóstico de miocardiopatía supone un peor pronóstico mientras que cualquier otro diagnóstico tiene una mortalidad relativamente baja (2-4%).

Los autores afirman que no existe un algoritmo de estratificación del riesgo de pacientes con MINOCA. Los resultados de su estudio sugieren que el ECG y la RM serían predictores útiles de estratificación del riesgo. Reconocen que esto debería ser estudiado y confirmado en estudios multicéntricos mayores.

Limitaciones del estudio:

• Estudio realizado en un solo centro con un tamaño muestral relativamente limitado.
• Se excluyeron los pacientes con contraindicaciones para la realización de CRM (2%).
• La CRM se realizó en una mediana de 37 días desde la presentación.
• El grupo con bloqueo de rama y realce tardío en los puntos de inserción no fueron clasificados como completamente normales.
• El daño miocárdico difuso fue excluido basándose en el realce precoz de gadolinio y en el análisis de las imágenes potenciadas en T2.
• No se realizaron técnicas de mapeo con CRM.
• La biopsia miocárdica no se realizó en estos pacientes pero se usaron criterios bien establecidos y clínicamente validados en el diagnóstico por CRM.

Los principales hallazgos que se derivan de este estudio son tres:

1. La CRM proporciona un diagnóstico en tres de cada cuatro pacientes con MINOCA.
2. El diagnóstico de miocardiopatía por CRM y la elevación del ST en el ECG fueron los principales predictores de mortalidad.
3. La combinación de herramientas para el cálculo de factores de riesgo utilizando los dos parámetros proporciona una mejor estratificación del riesgo.

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Discusión

A pesar de que el MINOCA ha sido estudiado en profundidad en los últimos años, siguen existiendo incertidumbres acerca de la fisiopatología del daño miocárdico, sus características clínicas, su manejo y el pronóstico de estos pacientes⁽⁸⁾.

En el trabajo revisado tratan de clarificar cuales son los factores que determinan el pronóstico de los pacientes con MINOCA e incluyen, además de los factores pronósticos tradicionales, el diagnóstico mediante CRM como posible predictor de mortalidad.

Realizan seguimiento y diagnóstico con CRM de una cohorte amplia de pacientes con MINOCA. Se considera, como estaba sucediendo en los últimos años, la miocarditis, el síndrome de Takotsubo, las miocardiopatías, las vasculitis, etc, como causas de MINOCA.

Los pacientes, al igual que en el resto de los estudios publicados, son con más frecuencia hombres aunque existe un mayor porcentaje de mujeres afectadas que en el MI-CAD, sobre todo en el periodo premenopáusico^(6,10,30).

La media de edad del diagnóstico de MINOCA (56 ± 17 años)  es superior a otros estudios publicados donde característicamente los pacientes con MINOCA son más jóvenes que los pacientes con MI-CAD^(9,10,23).

MINOCA es un grupo de síndromes con más de una causa por lo que no puede ser considerado un verdadero diagnóstico sino un diagnóstico clínico dinámico que necesita una evaluación en profundidad. Se ha demostrado que las técnicas de imagen no invasivas juegan un papel fundamental en el diagnóstico de la causa de MINOCA^(8,17,18).

La CRM fue diagnóstica en el 74% de los casos que es un dato acorde con lo obtenido en la mayoría de los estudios publicados, aunque existe una gran variabilidad (30-90%). Sin embargo la AHA no exige la realización de una CRM en el diagnóstico del MINOCA debido a que su accesibilidad es muy variable⁽²³⁾.

En el estudio revisado dividen a los pacientes en cuatro grupos según su diagnóstico por CRM: IM, miocarditis, miocardiopatías y CRM normal.

El diagnóstico que obtienen con más frecuencia es IM, lo que discrepa de los otros trabajos publicados en los que el diagnóstico más prevalente es miocarditis^(31–33). Los autores lo justifican basándose en que la media de edad es superior a la de otros trabajos y que solo han considerado miocarditis los casos que cumplían los criterios diagnósticos de Lake Louise⁽²¹⁾. Además la media de tiempo de realización de la CRM fueron 37 días por lo que algunos pacientes, cuando se realizó la prueba, ya no presentaban edema o alteraciones de la contractilidad por lo que pudieron clasificarse como normales.

Los propios autores en una publicación previa sostienen que el tiempo óptimo para realizar la CRM es en los primeros 14 días desde la presentación⁽²⁷⁾.

Al igual que en los otros estudios publicados, la miocardiopatía diagnosticada con más frecuencia como causa de MINOCA es la miocardiopatía de Takotsubo.

En el MINOCA existe una menor prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares tradicionales. En el estudio revisado, a diferencia de otros, no existen diferencias entre los distintos grupos. Los estados de hipercoagulabilidad son más frecuentes en el MINOCA que en el MI-CAD^(6,10,23).

En el artículo analizado la edad, el pico máximo de troponina, la FEVI y el VTDi son predictores de mortalidad en un análisis univariable pero únicamente el diagnóstico de miocardiopatía mediante RM y la elevación del ST en el ECG son predictores de mortalidad independientes. Demuestran una fuerte asociación entre el diagnóstico por CRM y la mortalidad con un aumento significativo en el grupo de miocardiopatías comparado con otros diagnósticos (15%). La elevación del ST en el ECG es el único de los factores de riesgo convencionales estudiados que se comporta como un predictor de mortalidad en un modelo multivariable.

La elevación del ST como factor de riesgo independiente ha sido publicada en otros trabajos^(4,34,35) aunque también el descenso del ST en el ECG ha sido descrito como predictor de mortalidad (36).

Al igual que en el trabajo revisado, en otros publicados se muestran como factores de riesgo los valores elevados de troponina, la disminución de la FEVI y del VTDi^(34–39).

Los resultados obtenidos en la literatura respecto al género y la edad son variables^(9,34–38).

La diabetes es un predictor independiente de muerte en dos años en los trabajos publicados por Choo et al. y Nordenskjöld et al.^(34,38). En un artículo reciente Paolisso et al. demuestran mayor inflamación en pacientes con MINOCA e hiperglucemia pero, a diferencia de lo que ocurre en los pacientes con MI-CAD, no queda claro si la hiperglucemia se relaciona con el tamaño del infarto en los pacientes con MINOCA⁽⁴⁰⁾.

En el trabajo de Nordenskjöld et al. se incluyen dentro de los factores independientes de riesgo de eventos adversos en pacientes con MINOCA, estudiados a lo largo de 4.5 años, la hipertensión, el tabaquismo, la enfermedad vascular periférica, la enfermedad obstructiva crónica al flujo aéreo, niveles de colesterol total bajos y los altos niveles de creatinina⁽³⁸⁾.

En otros trabajos publicados incluyen la fibrilación auricular entre los predictores independientes de riesgo de eventos adversos^(35,37).

En el estudio de Pelliccia et al⁽³⁶⁾ se han descrito además como predictores de mortalidad a largo plazo  el uso de fármacos betabloqueantes y la presencia de coronarias sin lesiones. Por su parte, Ciliberti et al⁽³⁰⁾ demuestran que los valores de proteína C reactiva y la enfermedad coronaria cuando afecta a tres vasos o al tronco común izquierdo son predictores independientes de riesgo de eventos adversos en siete años.

En una publicación reciente se estudia la repercusión pronóstica del diagnóstico de MINOCA y sus subtipos angiográficos en el seguimiento a largo plazo. Concluyen que únicamente el subtipo de arterias coronarias lisas se asocia de forma significativa e independiente con un menor número de efectos adversos. Sostienen que este resultado respalda que los subtipos angiográficos son entidades independientes dentro del MINOCA, posiblemente con mecanismos fisiopatológicos diferentes y con consecuencias diagnósticas y terapéuticas⁽⁴¹⁾.

También se ha descrito como factor de riesgo independiente el haber padecido con anterioridad un IM^(35,38). Nordenskjöld et al.⁽⁴²⁾ sostienen que casi la mitad de los pacientes con reinfarto después de un MINOCA presentan progresión de la estenosis coronaria. Los pacientes que previamente habían sido tratados de manera conservadora, poco invasiva, tuvieron más efectos adversos por lo que defienden que los pacientes con MINOCA se benefician de un tratamiento intenso de los factores de riesgo cardiovascular.

En el trabajo revisado la mortalidad anual por MINOCA es del 5.7%. Esta tasa de mortalidad es similar a la publicada en la revisión sistemática de Pasupathy et al. con una mortalidad anual del 4.7%⁽⁶⁾. Sin embargo, la tasa de mortalidad es menor (2%) en el metaanálisis publicado por Pelliccia et al. con un periodo medio de seguimiento de 25 meses⁽³⁶⁾. En las diferentes publicaciones con un grupo amplio de pacientes la tasa de mortalidad en doce meses varía desde 0.9% al 4.7%⁽¹⁰⁾.

Se ha publicado que los pacientes con MINOCA tienen peor pronóstico a corto y largo plazo que la población general de su mismo sexo y edad pero mejor que los pacientes con MI-CAD^(4,36,38). En el estudio de García-Blas et al. sostienen que es debido a una menor frecuencia de infartos y revascularizaciones⁽⁴¹⁾. Sin embargo, existen trabajos que sostienen que los pacientes con MINOCA tienen un pronóstico similar a los pacientes con MI-CAD^(5,10) e incluso peor^(4,39).

Hay que tener en cuenta que tanto a la hora de valorar los factores de riesgo como el pronóstico, en la mayoría de los trabajos publicados, se han considerado tanto las causas isquémicas como no isquémicas del MINOCA (miocarditis, miocardiopatía de Takotsubo, otras miocardiopatías…).

Estos resultados llevan a la conclusión de que el MINOCA no debe ser considerado como una entidad benigna y los pacientes deberían recibir la misma atención que los diagnosticados de MI-CAD⁽⁴⁾.

Los resultados de los diferentes estudios evaluando el pronóstico de MINOCA son variados y con discrepancias entre ellos. No quedan claros cuales son los factores de riesgo de eventos adversos y mortalidad en los pacientes con MINOCA pero en lo que sí están de acuerdo todos los trabajos publicados es en la necesidad de seguir y tratar adecuadamente a estos pacientes ya que su pronóstico es peor que el de la población general.

Es necesario que exista un protocolo estandarizado para el manejo del MINOCA y así evitar retrasos en el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes.

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Conclusión

No quedan claros cuales son los factores de riesgo pronóstico de MINOCA pero sí que no es una entidad benigna en la que no debe retrasarse el diagnóstico ni el tratamiento.

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Bibliografía

1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019 Jan 14;40(3):237–69.
2. Abdu FA, Mohammed A-Q, Liu L, Xu Y, Che W. Myocardial Infarction with Nonobstructive Coronary Arteries (MINOCA): A Review of the Current Position. Cardiology. 2020 Sep 1;145(9):543–52.
3. Agewall S, Beltrame JF, Reynolds HR, Niessner A, Rosano G, Caforio ALP, et al. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J. 2016 Apr 28;38(3):ehw149.
4. Andersson HB, Pedersen F, Engstrøm T, Helqvist S, Jensen MK, Jørgensen E, et al. Long-term survival and causes of death in patients with ST-elevation acute coronary syndrome without obstructive coronary artery disease. Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(2):102–10.
5. Rhew SH, Ahn Y, Kim MC, Jang SY, Cho KH, Hwang SH, et al. Is Myocardial Infarction in Patients without Significant Stenosis on a Coronary Angiogram as Benign as Believed? Chonnam Med J. 2012;48(1):39.
6. Pasupathy S, Air T, Dreyer RP, Tavella R, Beltrame JF. Systematic Review of Patients Presenting With Suspected Myocardial Infarction and Nonobstructive Coronary Arteries. Circulation. 2015 Mar 10;131(10):861–70.
7. Vidal-Perez R, Casas CAJ, Agra-Bermejo RM, Alvarez-Alvarez B, Grapsa J, Fontes-Carvalho R, et al. Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries: A comprehensive review and future research directions. World J Cardiol. 2019 Dec 26;11(12):305–15.
8. Pustjens TFS, Appelman Y, Damman P, ten Berg JM, Jukema JW, de Winter RJ, et al. Guidelines for the management of myocardial infarction/injury with non-obstructive coronary arteries (MINOCA): a position paper from the Dutch ACS working group. Netherlands Hear J. 2020 Mar 22;28(3):116–30.
9. Safdar B, Spatz ES, Dreyer RP, Beltrame JF, Lichtman JH, Spertus JA, et al. Presentation, Clinical Profile, and Prognosis of Young Patients With Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries (MINOCA): Results From the VIRGO Study. J Am Heart Assoc. 2018 Jul 3;7(13).
10. Ciliberti G, Compagnucci P, Urbinati A, Bianco F, Stronati G, Lattanzi S, et al. Myocardial Infarction Without Obstructive Coronary Artery Disease (MINOCA): A Practical Guide for Clinicians. Curr Probl Cardiol. 2021 Mar;46(3):100761.
11. Collet J-P, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt DL, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2020 Aug 29;
12. Escalon JG, Bang TJ, Broncano J, Vargas D. Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries (MINOCA): Potential Etiologies, Mimics and Imaging Findings. Curr Probl Diagn Radiol. 2021 Jan;50(1):85–94.
13. Pasupathy S, Tavella R, Beltrame JF. Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries (MINOCA). Circulation. 2017 Apr 18;135(16):1490–3.
14. Reynolds HR, Maehara A, Kwong RY, Sedlak T, Saw J, Smilowitz NR, et al. Coronary Optical Coherence Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging to Determine Underlying Causes of Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries in Women. Circulation. 2021 Feb 16;143(7):624–40.
15. Gerbaud E, Arabucki F, Nivet H, Barbey C, Cetran L, Chassaing S, et al. OCT and CMR for the Diagnosis of Patients Presenting With MINOCA and Suspected Epicardial Causes. JACC Cardiovasc Imaging. 2020 Dec 1;13(12):2619–31.
16. Reynolds HR, Srichai MB, Iqbal SN, Slater JN, Mancini GBJ, Feit F, et al. Mechanisms of Myocardial Infarction in Women Without Angiographically Obstructive Coronary Artery Disease. Circulation. 2011 Sep 27;124(13):1414–25.
17. Singh T, Chapman AR, Dweck MR, Mills NL, Newby DE. MINOCA: a heterogenous group of conditions associated with myocardial damage. Heart. 2021 Feb 10;heartjnl-2020-318269.
18. Sharedalal P, Aronow WS. A review of diagnosis, etiology, assessment, and management of patients with myocardial infarction in the absence of obstructive coronary artery disease. Hosp Pract. 2021 Jan 1;49(1):12–21.
19. Adlam D, Alfonso F, Maas A, Vrints C, Al-Hussaini A, Bueno H, et al. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery dissection. Eur Heart J. 2018 Sep 21;39(36):3353–68.
20. Ong P, Camici PG, Beltrame JF, Crea F, Shimokawa H, Sechtem U, et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. Int J Cardiol. 2018 Jan 1;250:16–20.
21. Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, Holmvang G, Alakija P, Cooper LT, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis: A JACC White Paper. J Am Coll Cardiol. 2009;53(17):1475–87.
22. Scally C, Abbas H, Ahearn T, Srinivasan J, Mezincescu A, Rudd A, et al. Myocardial and Systemic Inflammation in Acute Stress-Induced (Takotsubo) Cardiomyopathy. Circulation. 2019 Mar 26;139(13):1581–92.
23. Tamis-Holland JE, Jneid H, Reynolds HR, Agewall S, Brilakis ES, Brown TM, et al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2019 Apr 30;139(18):E891–908.
24. Reynolds HR, Srichai MB, Iqbal SN, Slater JN, Mancini ; G B John, Feit F, et al. Coronary Heart Disease Mechanisms of Myocardial Infarction in Women Without Angiographically Obstructive Coronary Artery Disease. Circulation. 2011;124:1414–25.
25. Pathik B, Raman B, Mohd Amin NH, Mahadavan D, Rajendran S, McGavigan AD, et al. Troponin-positive chest pain with unobstructed coronary arteries: incremental diagnostic value of cardiovascular magnetic resonance imaging. Eur Hear J – Cardiovasc Imaging. 2016 Oct;17(10):1146–52.
26. Gerbaud E, Harcaut E, Coste P, Erickson M, Lederlin M, Labèque JN, et al. Cardiac magnetic resonance imaging for the diagnosis of patients presenting with chest pain, raised troponin, and unobstructed coronary arteries. Int J Cardiovasc Imaging. 2012 Apr 3;28(4):783–94.
27. Dastidar AG, Rodrigues JCL, Johnson TW, De Garate E, Singhal P, Baritussio A, et al. Myocardial Infarction With Nonobstructed Coronary Arteries. JACC Cardiovasc Imaging. 2017 Oct;10(10):1204–6.
28. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(2):119–77.
29. Kawai S, Kitabatake A, Tomoike H, Takotsubo Cardiomyopathy Study Grou. Guidelines for Diagnosis of Takotsubo (Ampulla) Cardiomyopathy. Circ J. 2007;71(6):990–2.
30. Ciliberti G, Coiro S, Tritto I, Benedetti M, Guerra F, Del Pinto M, et al. Predictors of poor clinical outcomes in patients with acute myocardial infarction and non-obstructed coronary arteries (MINOCA). Int J Cardiol. 2018 Sep 15;267:41–5.
31. Pasupathy S, Tavella R, Beltrame JF. The What, When, Who, Why, How and Where of Myocardial Infarction With Non-Obstructive Coronary Arteries (MINOCA). Circ J. 2016;80(1):11–6.
32. Leurent G, Langella B, Fougerou C, Lentz P-A, Larralde A, Bedossa M, et al. Diagnostic contributions of cardiac magnetic resonance imaging in patients presenting with elevated troponin, acute chest pain syndrome and unobstructed coronary arteries. Arch Cardiovasc Dis. 2011 Mar;104(3):161–70.
33. Tornvall P, Brolin EB, Caidahl K, Cederlund K, Collste O, Daniel M, et al. The value of a new cardiac magnetic resonance imaging protocol in Myocardial Infarction with Non-obstructive Coronary Arteries (MINOCA) – a case-control study using historical controls from a previous study with similar inclusion criteria. BMC Cardiovasc Disord. 2017 Dec 24;17(1):199.
34. Choo EH, Chang K, Lee KY, Lee D, Kim JG, Ahn Y, et al. Prognosis and Predictors of Mortality in Patients Suffering Myocardial Infarction With Non‐Obstructive Coronary Arteries. J Am Heart Assoc. 2019 Jul 16;8(14).
35. Montenegro Sá F, Ruivo C, Santos LG, Antunes A, Saraiva F, Soares F, et al. Myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries. Coron Artery Dis. 2018 Sep 1;29(6):511–5.
36. Pelliccia F, Pasceri V, Niccoli G, Tanzilli G, Speciale G, Gaudio C, et al. Predictors of Mortality in Myocardial Infarction and Nonobstructed Coronary Arteries: A Systematic Review and Meta-Regression. Am J Med. 2020 Jan 1;133(1):73-83.e4.
37. Eggers KM, Hjort M, Baron T, Jernberg T, Nordenskjöld AM, Tornvall P, et al. Morbidity and cause‐specific mortality in first‐time myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries. J Intern Med. 2019 Apr 25;285(4):419–28.
38. Nordenskjöld AM, Baron T, Eggers KM, Jernberg T, Lindahl B. Predictors of adverse outcome in patients with myocardial infarction with non-obstructive coronary artery (MINOCA) disease. Int J Cardiol. 2018 Jun 15;261:18–23.
39. Planer D, Mehran R, Ohman EM, White HD, Newman JD, Xu K, et al. Prognosis of Patients With Non–ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction and Nonobstructive Coronary Artery Disease. Circ Cardiovasc Interv. 2014 Jun;7(3):285–93.
40. Paolisso P, Foà A, Bergamaschi L, Donati F, Fabrizio M, Chiti C, et al. Hyperglycemia, inflammatory response and infarct size in obstructive acute myocardial infarction and MINOCA. Cardiovasc Diabetol. 2021 Dec 2;20(1):33.
41. García-Blas S, González D’Gregorio J, Bonanad C, Fernández-Cisnal A, Valero E, Miñana G, et al. Pronóstico a largo plazo de pacientes con IAMSEST y coronarias sin lesiones obstructivas según los distintos subtipos angiográficos. Rev Española Cardiol. 2021 Feb;
42. Nordenskjöld AM, Lagerqvist B, Baron T, Jernberg T, Hadziosmanovic N, Reynolds HR, et al. Reinfarction in Patients with Myocardial Infarction with Nonobstructive Coronary Arteries (MINOCA): Coronary Findings and Prognosis. Am J Med. 2019 Mar 1;132(3):335–46.

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