Valor pronóstico de la resonancia magnética cardiovascular con perfusión de estrés mediante vasodilatadores en pacientes con infarto de miocardio previo

Este estudio analiza el papel de la Resonancia Magnética Cardíaca de estrés con vasodilatadores en pacientes con infarto de miocardio previo, evaluando su capacidad para identificar isquemia, daño miocárdico y establecer un valor pronóstico de mortalidad aportando nuevos datos sobre el valor diagnóstico y potencial impacto en la toma de decisiones terapéuticas.

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Antecedentes

En la actualidad, el infarto de miocardio (IM) sigue siendo una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en todo el mundo a pesar de los importantes avances terapéuticos en los últimos años ^(1-2). Se estima que aproximadamente el 30% de las muertes globales se deben a eventos cardiovasculares. Las complicaciones a largo plazo en personas que han sufrido un infarto de miocardio representan un reto clínico significativo debido a su alta mortalidad, incluso cuando han recibido un tratamiento considerado óptimo. Los supervivientes, tienen un mayor riesgo de sufrir nuevos eventos isquémicos, insuficiencia cardíaca y muerte súbita por arritmias ventriculares ^(3-4). Estas complicaciones pueden explicarse fisiopatológicamente por la presencia de isquemia residual, provocada por un suministro insuficiente de oxígeno a los cardiomiocitos, probablemente debido a la persistencia de una oclusión significativa en una arteria principal, enfermedad multivaso, disfunción microvascular, reestenosis de una arteria previamente tratada o remodelado ventricular postinfarto, lo que, a largo plazo, aumenta la tensión parietal y contribuye a mayor consumo de oxígeno, deteriorando la función cardiaca. Por lo tanto, realizar una valoración detallada del estado del miocardio tras un evento isquémico, cuantificando tanto el grado de isquemia residual como la extensión de la cicatriz, es esencial para identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo. Esto permite establecer una pauta terapéutica individualizada, ya sea mediante técnicas de revascularización o ajustando el tratamiento médico para mejorar el pronóstico.

Históricamente la valoración del riesgo cardiovascular tras un infarto de miocardio se ha basado en la combinación de diversos factores clínicos, como la Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), la presencia de isquemia inducida por el ejercicio y el grado de cicatrización miocárdica evaluado mediante técnicas de imagen como la ecocardiografía de esfuerzo o la Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Único (SPECT). Cada una de estas técnicas tiene beneficios importantes, pero también presenta limitaciones significativas. Por ejemplo, la ecocardiografía de esfuerzo tiene una baja sensibilidad para detectar isquemia subendocárdica y cuenta con una resolución espacial limitada. Por su parte, la SPECT implica exposición a radiaciones ionizantes, un costo elevado, disponibilidad restringida y una variabilidad en la precisión diagnóstica.

En la actualidad la resonancia magnética cardíaca (RM) desempeña un papel fundamental, siendo una técnica revolucionaria gracias a su capacidad para proporcionar información detallada y simultánea sobre la morfología y función ventricular, presencia de isquemia inducida mediante perfusión de primer paso con vasodilatadores, así como la extensión de la cicatriz y viabilidad del miocardio mediante el uso del realce tardío con gadolinio (RTG) ^(5-6). Todo esto sin necesidad de utilizar radiaciones ionizantes y con una baja tasa de efectos adversos, lo que la convierte en una herramienta clave para la estratificación del riesgo en pacientes con enfermedad isquémica. No obstante, es importante destacar que la RM cardíaca tiene limitaciones significativas. Se trata de una técnica de alto costo que no está disponible en todos los centros. Además, requiere personal altamente capacitado debido a su larga curva de aprendizaje, y demanda de colaboración continua por parte del paciente (como en el caso de las apneas prolongadas). También presenta algunas contraindicaciones absolutas y condicionales que pueden restringir su uso en ciertos pacientes, entre las que se puede destacar:

• Inestabilidad hemodinámica o estado crítico:
  • Pacientes con alteraciones graves del estado de conciencia o incapacidad para mantener la posición durante todo el estudio.
• Dispositivos no compatibles con RM:
  • Marcapasos y desfibriladores implantables antiguos (anterior al año 2000) o no compatibles ⁽⁷⁾.
  • Implantes cocleares no diseñados para entorno de RM.
  • Clips quirúrgicos intracraneales ferromagnéticos.
• Cuerpos extraños metálicos.
• Claustrofobia severa.
• Relacionados al medio de contraste:
  • Pacientes con filtrado glomerular < 30ml/min por el riesgo de desarrollar fibrosis nefrogénica sistémica ⁽⁸⁾.
  • Precaución en pacientes en diálisis o con función renal moderadamente alterada (filtrado entre 30 y 60 ml/min), valorando el riesgo beneficio.
  • Trasplantados hepáticos o pretrasplante hepático.
  • Niños menores de un año por la inmadures de la función renal.
• Embarazo:
  • Si bien no es una contraindicación absoluta, la RM debe evitarse en el primer trimestre ⁽⁹⁾.

En el contexto clínico de isquemia, una aplicación crucial es la RM cardíaca de estrés que utiliza fármacos vasodilatadores como la adenosina, el dipiridamol o el regadenosón. Esta técnica permite evaluar la perfusión miocárdica y cuantificar los segmentos que no reciben un aporte sanguíneo adecuado en condiciones de estrés. Se basa en el principio fisiológico de la reserva de flujo coronario (RFC), que mide la relación entre el flujo máximo alcanzado durante el estrés y el flujo en reposo. La RFC está estrechamente relacionada con la reserva vascular coronaria (RVC), que refleja específicamente la capacidad de los vasos coronarios para dilatarse en respuesta a una mayor demanda metabólica del miocardio.

La adenosina es un nucleósido endógeno formado por adenina y ribosa, con funciones clave en el metabolismo energético y señalización celular. Tiene una semivida extremadamente corta y una duración de acción menor a 30 segundos. En el ámbito clínico, se utiliza como agente farmacológico en pruebas de estrés cardiaco y en el manejo de arritmias supraventriculares. Actúa de manera no selectiva en los receptores purínicos A1, A2 y A3 con diferentes efectos:

• A1: efecto cronotrópico, dromotrópico e inotrópico negativo.
• A2a: producen vasodilatación coronaria máxima, incrementando el flujo miocárdico entre 3,5 y 4 veces, lo que permite detectar defectos de perfusión en zonas irrigadas por arterias con estenosis significativa y valorar la RFC.
• A2B y A3: están implicados en broncoconstricción secundaria a degranulación de mastocitos y liberación de histamina.

Entre sus efectos adversos frecuentes se encuentra disnea, enrojecimiento, mareo, hipotensión y taquicardia leve. En el caso de pacientes asmáticos, puede provocar broncoespasmo persistente (mediado por los receptores A2b y A3), que puede requerir aminofilina para su reversión. Por otro lado, aunque menos frecuente, puede inducir bloqueo auriculoventricular (AV), tratable con atropina.

El dipiridamol produce vasodilatación de manera indirecta al inhibir la adenosina desaminasa y las fosfodiesterasas, incrementando como consecuencia los niveles de adenosina al disminuir su recaptación por las células endoteliales. Tiene una vida media de hasta 30 minutos, lo que ofrece ventajas como un mayor tiempo para la adquisición de imágenes durante el estudio, pero también inconvenientes, ya que los efectos adversos pueden prolongarse más que con la adenosina.

Por último, el regadenoson es un derivado de la adenosina que actúa de manera altamente selectiva sobre los receptores A2A, generando una potente vasodilatación coronaria similar a su precursor ⁽¹⁰⁾. Su selectividad por A2A minimiza los efectos en otros receptores, reduciendo significativamente el riesgo de complicaciones. Tiene una vida media aproximada de 2-4 minutos y a diferencia de la adenosina se administra mediante bolo IV en dosis fija. Aunque los efectos adversos son similares a los de la adenosina, como disnea, cefalea y rubor, su menor impacto en receptores no deseados hace que estos sean menos frecuentes y de menor intensidad.

Es importante mencionar que estos fármacos vasodilatadores pueden interactuar con las metilxantinas, como la cafeína, la teofilina y la teobromina, las cuales antagonizan su efecto al competir por los receptores de adenosina. Por este motivo, se debe indicar a los pacientes que suspendan el consumo de estas sustancias al menos 24 horas antes del estudio.

En condiciones normales, las arterias coronarias tienen un tono vasomotor basal regulado por factores locales, nerviosos y humorales. Durante un incremento en la demanda de oxígeno, el mecanismo compensador es una dilatación vascular que permite satisfacer las necesidades metabólicas del miocardio. Sin embargo, en presencia de estenosis significativa de las arterias coronarias epicárdicas, la capacidad de aumentar el flujo está limitada mecánicamente por la obstrucción, generando un fenómeno de robo por los vasos sanos. En el caso de la disfunción microvascular, aunque las arterias epicárdicas estén sanas, la incapacidad de los vasos microvasculares para dilatarse adecuadamente impide el aumento de flujo sanguíneo, lo cual es típico en condiciones como la diabetes mellitus (DM).

La RFC se define como la relación entre el flujo coronario máximo alcanzado durante una estimulación y el flujo coronario en reposo, tanto a nivel de las arterias epicárdicas como de la microvascularización coronaria. Esta puede cuantificarse mediante técnicas invasivas, como el cateterismo, o mediante técnicas no invasivas, como la ecocardiografía de estrés, la Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Único (SPECT) y, más recientemente, la RM cardíaca de estrés. En condiciones normales las arterias coronarias pueden dilatarse y aumentar el flujo vascular entre 3 y 5 veces el valor de reposo. En pacientes con enfermedad coronaria significativa, este valor puede disminuir por debajo de 2, lo cual indica una obstrucción coronaria mayor al 70%.

Actualmente, la RM cardíaca de estrés con vasodilatadores ha ganado terreno hasta formar parte de las guías de manejo diagnóstico del síndrome coronario crónico (SCC) ⁽¹¹⁾ en pacientes con dolor torácico de larga data. Sin embargo, su uso no está tan extendido en el contexto del síndrome coronario agudo (SCA), como se mencionará mas adelante.

En los estudios de estrés con vasodilatadores, la RM permite una estimación indirecta de la reserva de vasodilatación coronaria (RVC) al comparar la perfusión miocárdica en reposo con la perfusión tras la vasodilatación. Esto puede evitar, en algunos casos, la necesidad de procedimientos invasivos innecesarios. Además, ofrece una mayor sensibilidad y una especificidad comparable a otras técnicas diagnósticas, particularmente con un alto valor predictivo negativo (VPN), como lo demuestran estudios previos, por ejemplo, en el estudio CE-MARC ⁽¹²⁾ publicado por Greenwood et al. en 2012.

El estudio CE-MARC fue uno de los principales en la comparación directa de la RM cardíaca de estrés con la Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Único (SPECT). Este ensayo evaluó a 752 pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica, demostrando que la RM cardíaca de estrés presentaba una sensibilidad significativamente superior del 87%, con un valor predictivo positivo (VPP) del 77% y un valor predictivo negativo (VPN) del 91%, en comparación con el SPECT, que mostró una sensibilidad del 67%, VPP del 71% y VPN del 79% en la detección de estenosis coronaria significativa. La especificidad de ambas técnicas fue similar, alcanzando el 83%.

Posteriormente, en el estudio CEMARC-2 ⁽¹³⁾ (una continuación del estudio anterior), se observó que la RM cardíaca de estrés no solo era más precisa en comparación con la tomografía computarizada cardíaca (TC cardíaca), sino que también resultaba más rentable al disminuir la necesidad de pruebas adicionales y procedimientos invasivos.

En el año 2019, Kwong et al. publicaron el estudio SPINS ⁽¹⁴⁾, un ensayo multicéntrico observacional retrospectivo que incluyó un tamaño muestral de más de 2300 pacientes. El objetivo del estudio fue determinar el valor pronóstico de la resonancia magnética de estrés en pacientes con dolor torácico estable, con el fin de predecir eventos cardiovasculares mayores a medio plazo, como infarto de miocardio o muerte cardiovascular, y establecer esta técnica como una herramienta para la estratificación del riesgo en este tipo de pacientes. Se utilizaron diversos criterios de inclusión, tales como: edad entre 35 y 85 años, realización de RM cardíaca por sospecha de isquemia coronaria y la presencia de dos o más factores de riesgo coronario, como obesidad, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), dislipemia (DLP) o historia familiar de cardiopatía precoz. Asimismo, se establecieron criterios de exclusión, entre los que se encontraban la cirugía de bypass previa, infarto agudo de miocardio (IAM) en los últimos 30 días y la valvulopatía severa, entre otros. La conclusión principal del estudio fue que la resonancia magnética de estrés presenta un alto valor predictivo negativo para la evaluación de pacientes con dolor torácico estable. Esto significa que los pacientes con una RM cardíaca de estrés con resultados normales tienen una tasa muy baja de eventos cardiovasculares a corto y medio plazo.

En cuanto a la comparación con técnicas invasivas, el estudio MR-INFORM ⁽¹⁵⁾, publicado en 2019 por Eike Nagel et al., evaluó la eficacia de la RM cardíaca de estrés frente a la angiografía coronaria invasiva guiada por la reserva fraccional de flujo (FFR) en pacientes con dolor torácico crónico y sospecha de enfermedad coronaria estable.

El estudio concluyó que la RM cardíaca de estrés no fue inferior a la técnica invasiva basada en FFR. En otras palabras, este estudio proporcionó una evidencia sólida que posiciona a la RM cardíaca de estrés como una herramienta inicial alternativa, segura y eficaz para el manejo de pacientes con enfermedad coronaria estable, reduciendo significativamente el número de procedimientos invasivos en aquellos pacientes con resultados normales, lo que contribuye, a su vez, a la disminución de los costos sanitarios.

Como puede observarse, hasta el momento, los estudios anteriormente referidos sobre la RM cardiaca de estrés se han centrado en pacientes con isquemia crónica conocida y estable ^{(16 - 17)}, sin incluir de manera específica y como objetivo principal de análisis, una población compuesta por pacientes que ya habían sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM) previo. Este es un aspecto crucial, ya que como se mencionó al inicio de este apartado, los pacientes que sobreviven a un infarto representan un grupo de alto riesgo que requiere una atención y seguimiento clínico más minucioso.

El estudio de Pezel et al. publicado en 2021 investiga específicamente este tipo de población y aporta nueva evidencia científica. Por otro lado, además de su valor clínico (al igual que en el estudio predecesor MR-INFORM), destaca por sus implicaciones económicas, ya que permite reducir la necesidad de procedimientos invasivos costosos en los pacientes de bajo riesgo apoyado por el alto VPN de la técnica. Este beneficio contribuye a mejorar el costo-efectividad en el manejo de pacientes con alto riesgo cardiovascular.

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Resumen del trabajo elegido

El estudio realizado por Pezel et al. tuvo como objetivo principal evaluar el valor pronóstico de la RM cardiaca (RM) de estrés con vasodilatadores en pacientes con antecedente de infarto de miocardio (IM) previo, así como analizar su capacidad para mejorar la estratificación del riesgo en comparación con los factores de riesgo tradicionales.

Esta investigación buscó establecer una relación directa y significativa entre los hallazgos obtenidos en la RM cardiaca de estrés (isquemia inducida en perfusión de primer paso - extensión de la cicatriz) y el desarrollo de eventos cardiovasculares mayores (MACE, por sus siglas en inglés: Major Adverse Cardiovascular Events) en un periodo de seguimiento a mediano y largo plazo.

Los eventos MACE evaluados incluyen:

• Mortalidad cardiovascular: muertes atribuibles a enfermedades cardíacas como infarto agudo de miocardio, arritmias ventriculares malignas o insuficiencia cardiaca descompensada.
• Infarto de miocardio no letal diagnosticado con biomarcadores (como troponinas), hallazgos clínicos y estudios complementarios.
• Hospitalización por insuficiencia cardiaca: nuevos ingresos hospitalarios por descompensación aguda en IC previamente estable.

Además de haber evaluado el valor pronóstico de la resonancia magnética de estrés para predecir eventos cardiovasculares mayores, el estudio también tuvo como objetivo optimizar la estratificación del riesgo y perfeccionar las decisiones clínicas relacionadas con el manejo terapéutico de los pacientes. La capacidad de esta técnica para identificar de manera precisa a los individuos con mayor riesgo de presentar MACE resultó fundamental para individualizar el tratamiento de forma más eficiente y efectiva, ya sea mediante la indicación de procedimientos de revascularización o a través de ajustes personalizados en el tratamiento médico, lo que contribuyó significativamente a la mejora de los resultados clínicos. Por otro lado, y no menos importante, como se menciona en el apartado de antecedentes, destacar el potencial para reducir procedimientos invasivos innecesarios (basado en su alta especificidad y VPN), optimizar recursos sanitarios para el manejo de pacientes con alto riesgo cardiovascular y ampliar las aplicaciones clínicas de la RM cardiaca.

El diseño del estudio es longitudinal y unicéntrico, con reclutamiento retrospectivo de pacientes durante el período comprendido entre diciembre del 2008 y diciembre del 2019. De todos los individuos derivados para realizarse una cardio RM de estrés, sólo 1594 (4,4%) presentaban cicatriz miocárdica, confirmando IM previo con patrón de realce tardío de gadolinio (RTG) subendocárdico o transmural. Sin embargo, tras aplicar criterios de inclusión y exclusión, el análisis final se realizó con una población de 1401 individuos (92% de los iniciales).

Para participar en el estudio, se incluyeron aquellos pacientes que cumplían con los siguientes criterios:

• Edad: mayores de 18 años.
• Infarto previo confirmado: documentado en su historia clínica.
• Disponibilidad de estudios de RM: incluyendo RTG y pruebas de estrés.
• Estabilidad clínica: pacientes clínicamente estables durante al menos 3 meses antes de la inclusión.
• Consentimiento informado: aceptar la participación de manera voluntaria.

Los criterios de exclusión fueron:

• Contraindicaciones para realizar RM: presencia de dispositivos no compatibles.
• Enfermedades cardíacas no isquémicas: miocardiopatía hipertrófica, dilatadas o infiltrativas (sarcoidosis, amiloidosis, Enfermedad de Fabry, entre otras).
• Eventos recientes: síndrome coronario agudo o procedimientos de revascularización dentro de los 30 días previos al estudio.
• Estado clínico terminal: expectativa de vida inferior a dos años debido a enfermedades no cardiovasculares.
• Otras razones: embarazo, alergia conocida al gadolinio o reacciones adversas previas a vasodilatadores.

Los pacientes incluidos tenían una edad media de 68,2 años, con una mayor proporción de hombres. En cuanto a procedimientos previos el 66,6% había recibido una intervención coronaria percutánea y el 24% tenía un Bypass coronario.

La mayoría se encontraba en ritmo sinusal y presentaban una fracción de eyección (FEVI) media de 44,1%, lo que indica una disfunción moderada.

Las características clínicas basales de los pacientes mostraron que el 58% tenía hipertensión arterial (HTA), el 32% diabetes mellitus (DM) y el 20% presentaba antecedentes de insuficiencia cardiaca previa. El 18% había tenido un IM previo múltiple. Por otro lado, también se observó que un 12% de los pacientes tenía insuficiencia renal crónica (IRC).

En cuanto a los tratamientos farmacológicos, el 45% tomaba aspirina, el 38% estatinas y el 28% inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Además, el 16% recibía anticoagulantes orales (ACO) y un 10% betabloqueantes.

El periodo de seguimiento tuvo una duración media de 6,2 años (rango intercuartílico de 4,4 a 8,2 años) y se llevó a cabo utilizando cuestionarios estandarizados, desarrollados por tres cardiólogos experimentados lo que permitió recopilar datos de manera detallada y precisa. Este seguimiento se desarrolló a través de dos métodos principales:

• Visitas clínicas de rutina (69%)
• Contacto directo con el paciente o el cardiólogo (31%)

El criterio de valoración principal fue la aparición de al menos uno de los eventos cardiovasculares mayores MACE definido como mortalidad cardiovascular o infarto agudo de miocardio no mortal recurrente.

En el caso de pacientes con varios acontecimientos, solo se consideró el primero para el análisis de supervivencia y únicamente se consideró relevante la revascularización coronaria realizada > 90 días después de la RM, desestimando aquellos pacientes que se sometieron a una intervención percutánea < 90 días del examen de referencia.

La asignación de acontecimientos clínicos se llevó a cabo mediante el consenso entre dos cardiólogos.

Todos los pacientes se realizaron una RM cardiaca de estrés con vasodilatadores (adenosina o dipiridamol) para detectar la presencia de isquemia inducible. El protocolo incluyó imágenes de perfusión de primer paso tanto en estrés como en reposo. Además, se realizaron secuencias de viabilidad miocárdica para detectar el realce tardío de gadolinio (RTG), para poder cuantificar la extensión de la cicatriz y determinar la viabilidad.

Los parámetros obtenidos fueron:

1. Presencia y extensión de isquemia inducida, definida como:
   • Defecto de perfusión subendocárdico en al menos un segmento.
   • Persistencia del defecto durante al menos tres fases más allá del realce de contraste máximo.
   • Distribución coronaria.
   • Ausencia de coexistencia con cicatriz previa.

En el caso de isquemia inducible periinfarto se definió como un defecto de perfusión que excede la extensión de la cicatriz en al menos un segmento.

2. Cuantificación de cicatrices miocárdicas analizadas mediante RTG evaluando el patrón de captación (subendocárdico o transmural) y la extensión del realce.
   • Determinación de viabilidad: Un segmento miocárdico se consideró viable si el espesor del RTG era <50% y no viable si era ≥50%.
3. Grado de isquemia evaluado de forma semicuantitativa:
   • Leve (1-2 segmentos afectados).
   • Moderada (3-5 segmento afectados).
   • Grave (≥6 segmentos afectados).
4. Evaluación de la función ventricular:
   • Fracción de eyección.
   • Volúmenes ventriculares.
   • Remodelado ventricular mediante secuencias de cine.

El análisis estadístico del estudio se llevó a cabo en diferentes etapas.

Primero, las variables continuas como la FEVI se resumieron como medias y desviaciones estándar.

Para evaluar si los datos seguían una distribución normal se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk y según los resultados se aplicó la T de Student para aquellos datos con distribución normal o la prueba de rangos de Wilcoxon para las distribuciones no normales.

Las variables categóricas como la presencia de DM o HTA se expresaron como frecuencias y porcentajes, las cuales se compararon mediante Chi cuadrado para tamaño muestrales amplios, o pruebas exactas de Fisher para los reducidos.

Posteriormente, se aplicaron modelos de regresión de Cox para identificar los predictores independientes de MACE los cuales no solo ajustaron por variables clínicas relevantes como edad, HTA, DM, sino que también incorporaron hallazgos obtenidos de la RM cardiaca como la extensión de la isquemia inducida y la presencia de cicatriz. Los resultados se expresaron como Hazard Ratio (HR) con sus intervalos de confianza al 95%, permitiendo cuantificar el impacto de cada variable sobre la probabilidad de eventos.

Para evaluar el tiempo hasta la ocurrencia de eventos, se utilizaron curvas de supervivencia de Kaplan-Meier, representando la probabilidad acumulativa de eventos MACE a lo largo del tiempo, permitiendo comparar grupos definidos por la presencia o ausencia de isquemia inducida. Estos resultados se analizaron mediante la prueba de Log-Rank, identificando diferencias estadísticamente significativas en la evolución clínica.

La capacidad discriminativa se evaluó con la estadística C de Harrell, una medida que permite cuantificar qué tan bien el estudio distingue entre los pacientes que presentarán un evento y los que no. Su valor varía entre 0.5, lo que indica una capacidad discriminativa equivalente al azar, y 1.0, que representa una predicción perfecta. Un valor más alto refleja una mejor capacidad del modelo para estratificar el riesgo y diferenciar correctamente a los pacientes con mayor probabilidad de presentar eventos.

La utilización de subgrupos fue una estrategia fundamental para analizar con mayor profundidad las diferentes características y factores que podían influir en los resultados.

Esta división permitió valorar de manera más precisa cómo distintos factores interactúan y afectan el riesgo de eventos cardiovasculares mayores.

La siguiente tabla muestra la distribución de eventos cardiovasculares en pacientes con y sin isquemia inducida, clasificados según distintas características clínicas.

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Tabla 1. Resumen de la distribución de Eventos Cardiovasculares Mayores según la presencia de isquemia inducida en diferentes subgrupos de pacientes (N = 1401). Se presentan tanto el número de eventos MACE como el porcentaje correspondiente en cada subgrupo.

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El análisis estadístico reveló que tanto la isquemia inducida como la extensión de la cicatriz miocárdica son predictores independientes y significativos de MACE. En el caso de la isquemia inducida, se mostró un Hazard Ratio (HR) de 2.8. Por su parte, la extensión de la cicatriz miocárdica mostró una asociación significativa con un HR de 1.57. Además, en el caso de pacientes sintomáticos con isquemia inducida, el riesgo de eventos cardiovasculares se incrementaba notoriamente con un HR de 4.34, mientras que en los asintomáticos era menor, aunque estadísticamente significativo. Por último, factores clínicos como la edad avanzada y la insuficiencia cardiaca previa también surgieron como predictores relevantes. Las curvas de Kaplan-Meier aportaron información clave para entender las diferentes asociaciones previamente mencionadas.

Los pacientes con isquemia inducida presentaron una incidencia acumulada de MACE significativamente mayor a lo largo del tiempo al igual que aquellos con mayor extensión de cicatriz miocárdica. En el siguiente gráfico se visualiza esta diferencia, poniendo en evidencia la asociación de isquemia inducida con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares.

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Figura 1. Resumen de la incidencia acumulada de eventos MACE en pacientes con y sin isquemia inducida. Se observa una mayor frecuencia de eventos adversos en el grupo con isquemia positiva.

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Discusión

El estudio de Pezel et al. establece de manera fehaciente el valor pronóstico de la RM cardíaca de estrés con vasodilatadores en pacientes con antecedente de IM previo. Este trabajo demostró que tanto la presencia de isquemia inducible y la extensión de la cicatriz miocárdica son factores predictivos independientes de MACE.  De este modo se resalta la capacidad de la RM cardiaca de estrés no solo como una prueba diagnóstica, sino también como una herramienta clave para la estratificación del riesgo en esta población.

Uno de los aportes más relevantes del estudio es el incremento en la capacidad de discriminación y reclasificación de los diferentes modelos pronósticos al incorporar los hallazgos obtenidos en la RM. La adición de la isquemia inducible y la extensión de la cicatriz mejoró significativamente la capacidad de los dichos modelos para predecir MACE, incrementando la C-Estadística de 0.62 (basada únicamente en factores de riesgo tradicionales) a 0.76 tras incluir los resultados de la RM.

En los análisis de subgrupos la RM cardiaca de estrés reveló que pacientes se beneficiaban más de esta técnica. Las curvas de Kaplan-Meier determinaron que los pacientes con isquemia inducible tenían una incidencia acumulada significativamente mayor de MACE respecto al grupo sin isquemia, tanto en los pacientes sintomáticos como en los asintomáticos.

En el grupo con isquemia grave (afectación de seis o más segmentos), el riesgo de MACE fue significativamente elevado con tasas anuales de eventos de hasta el 45%. De manera proporcional, aquellos individuos con isquemia moderada obtuvieron un riesgo intermedio con tasas anuales del 18%.

Por otro lado, los pacientes sin isquemia inducible presentaron tasas de MACE muy bajas, destacando el elevado VPN de la técnica. Estos hallazgos concuerdan con publicaciones previas (estudio SPINS ⁽¹⁴⁾), el cual demostró que una resonancia magnética normal se asocia con tasas anuales de eventos inferiores al 1 %.

El análisis estadístico multivariante determinó la importancia de la extensión de la cicatriz miocárdica como un predictor independiente de MACE. Los pacientes con mayor número de segmentos comprometidos con RTG mostraron una incidencia acumulada significativamente mayor de eventos cardiovasculares. Sobre todo, aquellos con más de seis segmentos afectados, los cuales tenían un riesgo significativamente mayor de remodelado ventricular y muerte súbita, con Hazard Ratio de 3.5.

La particularidad de este trabajo al incorporar el grado de isquemia inducida, así como la extensión de la cicatriz con RTG, destaca al compararlo con estudios previos que incluyeron a pacientes con infarto de miocardio (IM).  Por ejemplo, el estudio de Eitel et al ⁽¹⁸⁾. demostró que la RM cardíaca permite evaluar el pronóstico tras un infarto agudo de miocardio, identificando la extensión de la cicatriz como un predictor independiente tanto de remodelado ventricular adverso como de MACE.

El estudio presenta varias fortalezas, algunas de las cuales se detallan a continuación:

• Diseño longitudinal de 6,2 años proporcionando evidencia sólida para valorar de manera confiable la aparición de MACE a largo plazo.
• Tamaño muestral representativo con 1401 pacientes incluidos de un total de 1594. Esto garantiza que los resultados sean estadísticamente representativos y aplicables a una población clínica relevante.
• Criterios de inclusión rigurosos.
• Utilización de una herramienta diagnóstica de alta precisión como lo es la RM cardiaca de estrés.
• Análisis estadístico confiable al utilizar modelos multivariantes.

Por otro lado, aunque el estudio de Pezel et al. aporta avances significativos, hay limitaciones que conviene tener en cuenta al evaluar sus resultados:

• El hecho de que el estudio se haya llevado a cabo en un solo centro puede reducir la capacidad de extrapolar los resultados a otros contextos clínicos con características o recursos sanitarios distintos.
• Al ser un estudio retrospectivo, se basa en datos recogidos previamente, lo que puede generar ciertas limitaciones como información incompleta o sesgos en la selección de pacientes.
• La pérdida de un 8% de los pacientes podría introducir un sesgo ya que este grupo podría tener características particulares no representadas en los resultados finales.
• El estudio no aborda el concepto de viabilidad miocárdica como objetivo de análisis. Entiéndase como el potencial para la recuperación funcional tras la revascularización. Aunque se incluye la clasificación de los segmentos como viables (< 50% de afectación transmural) o no viables (≥ 50% de afectación transmural) mediante el RTG, su análisis se limita exclusivamente a la extensión de la cicatriz como marcador de riesgo. Por lo tanto, el concepto de viabilidad se limita a un enfoque estructural sin asociarlo a la funcionalidad del miocardio ni con su respuesta a tratamiento.
• También considero importante mencionar que no se discrimina la afectación de estructuras anatómicas específicas como por ejemplo los músculos papilares, que podrían tener un papel relevante en el pronóstico de los pacientes que sufrieron infarto de miocardio.
• Otra limitación que podría considerarse es la evaluación visual de las imágenes de perfusión. Si bien en la actualidad es el método más aceptado, investigaciones futuras podrían beneficiarse de técnicas basadas en inteligencia artificial (IA) para reducir la variabilidad interobservador.

El estudio de Pezel et al. tiene el potencial de cambiar significativamente la forma en que se evalúa y gestiona a los pacientes con antecedentes de IM. Los resultados aportan una base sólida para mejorar las decisiones clínicas, permitiendo identificar con precisión a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar MACE.

La posibilidad de estratificar el riesgo a través de la RM cardíaca de estrés abre la puerta a un manejo más personalizado. Identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de terapias más intensivas, como la revascularización, permite un enfoque dirigido a quienes más lo necesitan, optimizando los resultados y, sobre todo, evitando tratamientos que podrían ser menos efectivos o innecesarios.

Además, como se fue comentando previamente, gracias al alto VPN de la técnica, la RM permite descartar de manera confiable la presencia de enfermedad significativa en pacientes de bajo riesgo. Esto reduce la necesidad de procedimientos invasivos, minimizando los riesgos asociados al procedimiento y aliviando la carga económica al sistema sanitario.

En conjunto, este estudio refuerza el papel de la RM de estrés no solo como una herramienta diagnóstica de alta precisión, sino también como un elemento clave para un manejo clínico más eficiente, anticipado y adaptado a cada paciente.

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Conclusión

La RM cardíaca de estrés redefine la evaluación del riesgo en pacientes con infarto previo, siendo una herramienta clave para la estratificación pronóstica.

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