Valor pronóstico de la resonancia magnética cardiaca de estrés en pacientes asintomáticos con enfermedad arterial coronaria conocida

El estudio busca evaluar el valor pronóstico a largo plazo de la resonancia magnética cardiovascular estrés (RMCE) con dipiridamol (vasodilatador) en pacientes asintomáticos con enfermedad arterial coronaria (EAC) obstructiva conocida. Se centra en una población específica de pacientes que no ha sido evaluada formalmente anteriormente.

---

---

Antecedentes

Cardiopatía isquémica asintomática

La cardiopatía isquémica asintomática es una condición en la que el flujo sanguíneo al miocardio se ve reducido debido a la arteriosclerosis de las arterias coronarias, pero no presenta angina de pecho o síntomas equivalentes. La ausencia de síntomas puede retrasar el diagnóstico y tratamiento, ensombreciendo el pronóstico y aumentando el riesgo de eventos cardíacos graves como infartos de miocardio y la muerte súbita^(1,2,3).

Los pacientes con isquemia miocárdica silente desde la década de los 80 se han dividido en una forma práctica en 3 grupos:

1. Individuos totalmente asintomáticos.
2. Asintomáticos después de haber tenido un infarto de miocardio (IM).
3. Aaquellos con episodios isquémicos tanto sintomáticos como asintomáticos, es decir, pacientes con angina estable o inestable.

En un contexto practico, los grupos b y c se pueden fusionar de modo que tengamos pacientes sin enfermedad coronaria conocida y paciente con enfermedad conocida.

Las explicaciones hasta ahora planteadas a la ausencia del dolor son: la variación de la sensibilidad entre los pacientes, la presencia de neuropatía autonómica, los niveles incrementados de endorfinas y los procesos anormales neuronales a nivel central y periférico. La magnitud del miocardio en riesgo (isquémico) es el indicador pronóstico primario en este grupo de pacientes y la presencia e intensidad de los síntomas clínicos no pareciera tener correlación con la supervivencia. Esta condición tiene implicaciones significativas en el pronóstico de los pacientes y en la ocurrencia de eventos adversos cardiovasculares importantes. En los pacientes con cardiopatía isquémica Crónica el 70-80% de los episodios de isquemia transitoria son asintomáticos.

---

Factores de riesgo

• Infartos Previos.
• Edad avanzada: Mayor prevalencia en personas mayores.
• Género: Más común en hombres, aunque la frecuencia en mujeres aumenta después de la menopausia.
• Antecedentes familiares: Historia de cardiopatía isquémica prematura en la familia.
• Colesterol alto: Aumento del colesterol total y LDL (malo), disminución del HDL
• Tabaquismo: Incrementa significativamente el riesgo.
• Hipertensión arterial.
• Diabetes mellitus: Especialmente tipo 2.
• Obesidad y sedentarismo: Estilo de vida sedentario y exceso de peso.
• Apnea del sueño: La apnea obstructiva de sueño se ha correlacionado con episodios de isquemia miocárdica (silenciosa o sintomática)

---

Diagnóstico

El diagnóstico de la cardiopatía isquémica asintomática puede ser un desafío debido a la ausencia de síntomas. Sin embargo, se pueden utilizar varias pruebas diagnósticas:

• Electrocardiograma (ECG) y Holter: Alteraciones del segmento ST
• Prueba de esfuerzo: Evalúa la presencia de isquemia alteraciones del segmento ST al ejercicio
• Ecocardiograma de estrés con ejercicio o fármacos: Utilizado cuando la prueba de esfuerzo convencional no es concluyente.
• Angiotomografia: En pacientes con pretest bajo o intermedio para enfermedad arterial coronaria.
• Tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT).
• Resonancia Magnética Cardíaca de estrés (RMCE): La resonancia magnética cardíaca se ha establecido como una técnica de imagen avanzada que permite obtener imágenes detalladas del corazón. Es una opción ideal para realizar seguimiento de la cardiopatía coronaria y establecer si existe progresión de la isquemia, fibrosis, remodelación miocárdica, evidencia objetiva de alteraciones de la perfusión miocárdica y respuesta al tratamiento médico y/o invasivo. Es por demás una herramienta valiosa para el diagnóstico y evaluación de diversas enfermedades cardíacas, incluida la cardiopatía isquémica asintomática⁽⁴⁾.

---

Ventajas de la RMCE en la evaluacion de la cardiopatía isquémica

• Alta Resolución Espacial: La RMC ofrece una excelente resolución espacial, principalmente en pacientes con ventana ecocardiográfica subóptima lo cual permite una visualización detallada de las estructuras cardíacas y además la identificación precisa de áreas de isquemia y fibrosis.
• No Utiliza Radiación Ionizante: A diferencia de otras técnicas de imagen como la tomografía computarizada (TAC) o la gammagrafía, la RMC al no exponer al paciente a radiación ionizante, la hace más segura para estudios repetidos.
• Evaluación Integral: La RMC permite una evaluación integral del corazón, incluyendo la anatomía, la función, la perfusión y la viabilidad miocárdicas, todo en un solo estudio. Utilizando protocolos de estrés de perfusión con fármacos se pueden identificar alteraciones de la contractilidad, la presencia y extensión de la isquemia miocárdica, y además determinar con bastante precisión las áreas de infarto, edema y viabilidad miocárdica.

---

Utilidad de la Resonancia Magnética Cardiaca con estrés para valoración de la perfusión miocárdica

Para comprender la utilidad de la RMC de estrés de perfusión en la evaluación de la EC, es necesario repasar las alteraciones fisiopatológicas que ocurren en la isquemia miocárdica, como resultado del desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxígeno. Está bien claro que la cascada isquémica es un fenómeno fisiopatológico continuo en el cual lo primero que ocurre es la hipoperfusión del endocardio que puede ser observado incluso en la ausencia de isquemia propiamente dicha.

A medida que progresa la EAC comienzan a generarse alteraciones a nivel metabólico en el miocito, luego siguen las alteraciones de la funcionalidad de la fibra cardiaca expresándose como trastornos de relajación (disfunción diastólica), alteraciones de la contractilidad segmentaria, disfunción sistólica, seguido alteraciones electrocardiográficas y finalmente los síntomas clínicos clásicos de angina de pecho en esfuerzo o en reposo que progresivamente puede llegar a la necrosis miocárdica, este proceso progresivo se ha llamado la cascada isquémica⁽⁵⁾.

La aparición temprana de trastornos de perfusión en esta cascada isquémica nos muestra la importancia de los estudios de perfusión miocárdica para detectar la isquemia desde las etapas más tempranas. Los defectos de la perfusión constituyen los cambios fisiopatológicos más precoces y pueden detectarse mediante RMCE con el uso de vasodilatadores como la adenosina, dipiridamol y el regadenosón, así como también pueden inducirse alteraciones de la contractilidad mediante el uso de fármacos inotrópicos como la dobutamina.

Las técnicas imagenológicas que detectan los defectos de la perfusión son más sensibles (pero menos específicas) en el diagnóstico de EAC significativa con respecto a las que detectan alteraciones de la contractilidad y por ende deberían ser la primera opción para el diagnóstico precoz de EAC.

La importancia de usar un vasodilatador en los protocolos de estrés en RMC, está basada en que, un vaso sin EAC es capaz de mantener la presión hidrostática constante en presencia de hiperemia inducida por un vasodilatador mediante mecanismos de autorregulación de la resistencia en arteriolas y vénulas, a diferencia de lo que ocurre en vasos con EAC significativa, en los cuales la respuesta al vasodilatador está alterada siendo la vasodilatación menor o ausente y por ende inadecuada para mantener una perfusión miocárdica. Esto implica una redistribución de la perfusión y una disminución del flujo coronario en las áreas con isquemia durante la hiperemia máxima debido a un cierre funcional de los capilares (menor área de superficie) para mantener la presión hidrostática constante^, este defecto de perfusión por redistribución del flujo (fenómeno de robo) es detectado con bastante precisión en la RMC de estrés⁽⁶⁾.

En el protocolo de RMCE además del vasodilatador se utiliza gadolinio. El gadolinio es el contraste standard utilizado en los estudios de resonancia magnética. Los quelatos del gadolinio son solubles al agua y por ellos se difunden rápidamente en el espacio extracelular; sin embargo, no son capaces de atravesar las membranas intactas de los miocitos, y lo que busca este método es valorar la cinética del lavado de este agente durante un estado hiperémico provocado por el vasodilatador. El gadolinio cuando llega al corazón se distribuye fácilmente al espacio intersticial y se lava rápidamente, pero en las zonas irrigadas por vasos con trastornos de perfusión significativos, esta llegada se enlentece, lo que se identifica como áreas hipointensas e hipo perfundidas durante el primer paso del contraste en el miocardio. Esta hipo intensidad puede ser subendocárdica o transmural y detectada visualmente (análisis cualitativo) o cuantitativamente mediante software más sofisticados y costosos que están en uso en algunos servicios de RMC.

El protocolo básico de RMC estrés de perfusión como el utilizado en este estudio consta de:

• Imágenes de localizadores.
• Secuencia de cine de precesión libre estacionarias en 4,3,2 cámaras.
• Secuencias T2 para ver edema, que se pueden complementar con mapas paramétricos T1 nativos.
• Estudio de perfusión de primer paso, previa infusión del fármaco vasodilatador (en este estudio se utilizó dipridamol en dosis de :0,84 mg/kg), se realizan las imágenes con secuencias potenciadas en T1 y con sincronización ECG en eje corto basal, medio y apical, incluyendo de esta manera los 16 segmentos y el ápex. Se deben adquirir imágenes de 40-50 latidos, para poder captar la llegada y lavado del contraste.

Se esperan mínimo 10 minutos, para dar chance a que el gadolinio se lave y se procede a:

En la secuencia de perfusión miocárdica por RMC, el contraste ingresa rápidamente y se difunde desde el espacio vascular al espacio extracelular, así que la perfusión debe ser valorada durante el primer paso del contraste dentro del miocardio “perfusión de primer paso”. La secuencia de perfusión del primer paso es una secuencia saturación recuperación potenciada en T1, en 3 planos en eje corto (basal, medial y apical), siendo adquirida primero la secuencia con estrés farmacológico y luego de 10 minutos de concluida se adquiere la secuencia de reposo.

Hay suficiente evidencia que sostiene que la RMC de estrés de perfusión tiene una sensibilidad de 91% (88-94%. IC 95%) con una especificidad de 81% (77-85%, IC 95%) en la detección de EC con estenosis mayor al 50%⁽⁷⁾. Con respecto a la coronariografía con FFR (reserva de flujo fraccional), la RMC de estrés demostró identificar estenosis significativa como causante de isquemia con una sensibilidad de 89-90% y una especificidad de 87-94%⁽⁸⁾.

La resonancia magnética de estrés con dipiridamol es una herramienta valiosa para evaluar el pronóstico en pacientes asintomáticos con enfermedad coronaria conocida. Aquí hay algunos puntos clave sobre su valor pronóstico:

• Identificación de isquemia miocárdica: La resonancia magnética de estrés con dipiridamol puede identificar áreas de isquemia miocárdica que no se detectan en reposo. Esto es crucial para evaluar el riesgo de eventos cardiovasculares futuros.
• Evaluación de la severidad de la enfermedad: La extensión y severidad de los defectos de perfusión detectados durante la resonancia magnética de estrés se asocian con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares mayores, como infarto de miocardio y muerte cardíaca.
• Guía para el tratamiento: Los resultados de la resonancia magnética de estrés pueden ayudar a decidir si es necesario realizar intervenciones adicionales, como la revascularización coronaria, para mejorar el pronóstico del paciente.
• Seguimiento a largo plazo: Estudios han demostrado que los pacientes con defectos de perfusión significativos detectados por resonancia magnética de estrés tienen un peor pronóstico a largo plazo en comparación con aquellos sin defectos significativos.

---

Importancia de la detección de isquemia miocárdica silente

La detección y manejo proactivo de esta condición son esenciales para mejorar los resultados a largo plazo y reducir el riesgo de eventos adversos cardíacos.

• Detección y Tratamiento Temprano: La identificación de isquemia miocárdica silente mediante pruebas como el ecocardiograma de esfuerzo o la resonancia magnética puede permitir un manejo más agresivo y temprano, reduciendo así el riesgo de MACE.
• Seguimiento Estratificado: Los pacientes con isquemia silente podrían requerir un seguimiento más intensivo y ajustes en su tratamiento, como la optimización de medicamentos antitrombóticos y el control agresivo de factores de riesgo cardiovascular.
• Diferencias en el Pronóstico: Un estudio reciente mostró que los pacientes con isquemia silente tienen una tasa de MACE significativamente más alta en comparación con aquellos sin isquemia, incluso cuando se ajustan factores de riesgo.

---

Resumen del trabajo elegido

Evaluación de argumentos

• Objetivo: Claramente definido; determinar el valor pronóstico de la RMCE con Dipiridamol en una población específica de pacientes asintomáticos con EAC conocida, que fueron referidos a un instituto cardiovascular para RMCE con Dipiridamol
• Métodologia: Estudio retrospectivo en único hospital. El estudio incluyó un seguimiento a largo plazo 8,3 (7,0-9,0) años de 1342 pacientes asintomáticos con EAC obstructiva ya conocida que fueron referidos para RMC de estrés con Dipiridamol.
• Los datos clínicos fueron recolectados de la historia y el examen clínico del dia del estudio. Se definió el diagnostico de EAC obstructiva en base a:
  • Antecedentes de Angioplastia Coronaria Percutánea, Cirugía de Revascularización miocárdica mediante puentes Aortocoronarios, o de Infarto de Miocardio.
• Como criterios de exclusión se consideraron:
  • Angina o Disnea en reposo o al ejercicio en los 6 meses previos a la inclusión en el estudio
  • Contraindicación para RMC.
  • Contraindicación al dipiridamol.
  • Alergia al gadolinio.
  • Velocidad de filtración glomerular estimada < a 30 cc/min 1,73 mts².
• Criterio de valoración (end point) primario se buscó la ocurrencia de al menos un evento cardiovascular mayor (MACE), definido este como:
  • Muerte de etiología cardiovascular o Infarto de Miocardio no fatal.
  • Angina típica de > de 20 min de duración.
  • Cambios en el ECG y aumento de los marcadores específicos para isquemia por encima del percentil 99 del valor de referencia.
• El criterio de valoración (end point) secundario: la mortalidad cardiovascular que fue definida con Muerte súbita con documentación de arritmia fatal o cualquier muerte precedida de Infarto Agudo de Miocardio, Insuficiencia cardiaca Aguda o exacerbación de la misma o ACV

---

Protocolo de RMC

Se utilizó equipo MAGNETON Espree, (Siemens Health-ineers, Erlangen, Germany) de 1,5T con antena de 18 canales. A continuación, se muestra un resumen de la secuencia utilizada:

1. Secuencias en eje largo (2,3,4 C)
   • Imágenes de cine eje corto: Evaluación funcional del ventrículo izquierdo, de la base al ápex.
2. Secuencia de perfusión
   • Vasodilatación con dipiridamol: Dosis de 0,84 mg/kg en 3 minutos.
3. Infusión del dipiridamol finalizada
   • Inyección de gadolinio: 0,1 mmol/kg a una tasa de 5.0 ml/s mediante inyector automático.
4. Perfusión de estrés
   • Secuencias de cine de estado estacionario de precesión libre con control electrocardiográfico.
5. Reversión del efecto del dipiridamol.
   • Teofilina administrada.
6. Adquisición de imágenes 3D.
   • Eco gradiente de inversión-recuperación reforzadas en T1: Para determinación de reforzamiento tardio de gadolinio (LGE), después de 10 minutos de la infusión de contraste.

Las imágenes de perfusión y de Reforzamiento tardío (RTG) fueron evaluadas visualmente por 2 cardiólogos experimentados según el esquema de 17 segmentos de la AHA y no teniendo estos acceso a los datos clínicos y de seguimiento de los pacientes.

Se definió como:

Isquemia Miocárdica: Defecto de perfusión subendocárdico que ocurría:

1. en al menos 1 segmento miocárdico,
2. que persistía por lo menos en 3 fases más allá de pico de tinción máxima del contraste,
3. que correspondiera al territorio coronario 4) que no se detectara reforzamiento tardío (RTG) en el mismo segmento.

El diagnostico de isquemia peri-infarto se definió como: defecto de perfusión que excede los límites del segmento con reforzamiento tardío por infarto previo y que sobrepasaba a más de 1 segmento.

Un defecto de perfusión transmural en la misma área que un reforzamiento tardío subendocárdico no se consideró como isquemia miocárdica.

Cicatriz miocárdica se consideró: la presencia de Reforzamiento tardío con patrón isquémico subendocárdico o transmural.

Se considero Viabilidad si el espesor del Reforzamiento tardío (RTG) era < 50% de grosor de la pared y no viable si era >al 50% de la misma.

La carga isquémica fue calculada en cada paciente en base al número total de segmentos isquémicos. Se clasificaron como leve, moderado y severo según el compromiso de 1-2,3-5, o más de 6 segmentos respectivamente.

RTG fue evaluado semicuantitativamente utilizando el numero de segmentos con RTG.

---

Resultados

De un total de 6,025 paciente referidos para RMC de estrés durante la etapa de inclusión; 1529 (25,1%) pacientes eran asintomáticos con diagnóstico de EAC obstructiva demostrada. En tabla 1 se resumen las principales características de los pacientes estudiados.

De esos 1529 pacientes asintomáticos, 1.466 (95,9%) completaron la RMC de esfuerzo.

Los motivos de no completar la RMCE fueron: claustrofobia (1,4%), intolerancia al agente estresante (0,7%), insuficiencia renal (0,7%), y negativa a la participación (0,6%)

Ningún paciente falleció durante o poco después de la RMC en relación con el estudio. Hubo dos casos de angina inestable, un caso de edema pulmonar agudo y un paciente con fibrilación auricular persistente.

---

Tabla 1. Resumen de las características de los pacientes.

---

Los pacientes sin isquemia miocárdica inducida por estrés tuvieron una tasa anualizada baja de MACE (2,4%), mientras que la tasa anualizada de MACE fue mayor para los pacientes con isquemia leve, moderada o grave (7,3%, 16,8% y 42,2%, respectivamente; tendencia < 0,001).

Mediante el análisis de Kaplan-Meier, la isquemia miocárdica y el RTG se asoció con MACE (cociente de riesgo, HR 2,52; IC 95%: 1,90-3,34 y HR 2,04; IC 95%: 1,38-3,03, respectivamente; ambos p < 0,001).

En la regresión multivariable escalonada de Cox, la isquemia miocárdica y el RTG fueron predictores independientes de MACE (HR 2,80; IC 95%: 2,10-3,73; p < 0,001 y HR 1,51; IC 95%: 1,01-2,27, p = 0,045; respectivamente).

La adición de isquemia miocárdica y LGE condujo a una mejor discriminación del modelo para MACE (cambio en el estadístico C de 0,61 a 0,68; NRI = 0,207; IDI = 0,021.

Durante una mediana de seguimiento de 8,3 años (rango: 7,0-9,4 años), se reportaron 195 eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE), representando el 13,3% de los casos. Dentro de estos eventos, se registraron 102 muertes cardiovasculares (7,6%) y 93 infartos de miocardio no mortales (6,9%).

Además, se registraron 190 muertes por todas las causas (14,2%), 172 revascularizaciones coronarias tardías sin urgencia (12,8%) (6 CABG), 78 hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (5,8%) y 23 taquicardias ventriculares documentadas (1,6%).

Las tasas anualizadas de eventos fueron del 6,7 % para el MACE, del 2,3 % para la mortalidad cardiovascular y del 6,6 % para la mortalidad por todas las causas.

Los pacientes sin isquemia miocárdica y sin RTG tuvieron una tasa anualizada más baja de MACE (2,4%), mientras que la tasa anualizada de MACE fue mayor para los pacientes con isquemia miocárdica y RTG (14,6%) (p < 0,001). (Figura 1)

---

Figura 1. Tasa anualizada por (%) de eventos (MACE) por grupos según la presencia de Isquemia y RTG.

---

La tasa anualizada de MACE fue mayor en los pacientes con isquemia moderada o grave que en los pacientes con isquemia leve (16,8%, 42,2% y 7,3%, respectivamente; tendencia < 0,001).

Tasas anuales de eventos MACE estratificadas por edad y presencia de isquemia:

• <50 años: 2.8% (Sin isquemia), 10.1% (Con isquemia)
• 50-60 años: 3.7% (Sin isquemia), 12.5% (Con isquemia)
• 60-70 años: 4.8% (Sin isquemia), 11.1% (Con isquemia)
• >70 años: 4.7% (Sin isquemia), 13.5% (Con isquemia)

Tasas anuales de eventos MACE estratificadas por cantidad de isquemia y edad:

• Isquemia leve:
  • <50 años: 5.2%
  • 50-60 años: 4.6%
  • 60-70 años: 7.2%
  • >70 años: 9.4%
• Isquemia moderada:
  • <50 años: 21.8%
  • 50-60 años: 32.8%
  • 60-70 años: 29.9%
  • >70 años: 20.5%
• Isquemia severa:
  • <50 años: 52.2%
  • 50-60 años: 50.6%
  • 60-70 años: 50.3%
  • >70 años: 43.8%

Mediante el análisis de Kaplan-Meier, la isquemia miocárdica y el RTG se asociaron con la aparición de MACE (HR 2,52; IC 95% 1,90-3,34 y HR 2,04; IC 95% 1,38-3,03, respectivamente; ambos p < 0,001).

La isquemia miocárdica se asoció con los siguientes resultados:

• Mortalidad cardiovascular: HR 2,52 (IC del 95%: 1,90-3,34)
• Infarto de miocardio no mortal: HR 3,09 (IC del 95%: 2,06-4,64)
• Revascularización coronaria tardía: HR 2,30 (IC del 95%: 1,45-3,66)
• Mortalidad por todas las causas: HR 1,55 (IC del 95%: 1,15-2,08)

Todos estos resultados tuvieron un valor de p < 0,001, excepto la mortalidad por todas las causas, que tuvo un valor de p = 0,004.

El valor pronóstico de la isquemia miocárdica o RTG para predecir MACE no fue significativamente diferente en hombres y mujeres (p = 0,69).

Los hallazgos de este estudio se alinean bien con investigaciones previas en cardiología que destacan el valor pronóstico de la resonancia magnética cardíaca (RMC) de estrés con vasodilatador.

---

Discusión

La enfermedad cardiovascular es la causa principal de mortalidad y morbilidad en el mundo y se estima que su prevalencia irá en aumento debido al incremento en la prevalencia de los factores de riesgo según la Organización Mundial de la Salud.

Los datos acumulados indican que la isquemia silente es un acompañante común de la enfermedad de las arterias coronarias.

La prevalencia de la cardiopatía isquémica asintomática varía según la población estudiada y los factores de riesgo asociados. Por ejemplo, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, se ha reportado una prevalencia de aproximadamente el 22.8% (9)

En la población en general, los estudios estiman que entre el 2 y el 4% de los hombres de mediana edad tienen enfermedad de las arterias coronarias asintomática e isquemia silenciosa en las pruebas en cinta rodante. En los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias conocida, las pruebas positivas en cinta rodante no están acompañadas de dolor aproximadamente el 34% de las veces.

---

¿Por qué es relevante la pesquisa de la isquemia silente?

1. Subdiagnóstico: La alta prevalencia de isquemia silente significa que muchos pacientes con enfermedad coronaria, incluso aquellos con angina "estable", tienen episodios isquémicos que pasan desapercibidos. Podemos considerar a la Isquemia silente como otro “asesino invisible” tal como se ha dado en llamar a la hipertensión arterial, ya que, sin los síntomas característicos, la detección depende crucialmente de estudios objetivos (pruebas de esfuerzo, monitorización Holter, ecocardiografías con estrés, SPECT, RMCE etc.).

2. Riesgo Incrementado: Dado que entre el 20-30% de los infartos de miocardio pueden ser silenciosos, existe el riesgo de que estos eventos pasen sin tratamiento oportuno, lo que puede desembocar en complicaciones importantes o un empeoramiento de la función ventricular a largo plazo.

3. Casos Especiales – Diabéticos y Neuropatía: Los pacientes diabéticos, por ejemplo, son especialmente vulnerables a la isquemia silente debido a la neuropatía autonómica, que atenúa la percepción del dolor. Esto refuerza la necesidad de seguir protocolos de control y de evaluación cardiológica incluso en ausencia de síntomas.

4. Enfoque Proactivo en el Manejo: La prevalencia tan alta en angina inestable (cerca del 80%) advierte que, en situaciones críticas, los eventos isquémicos son aún más comunes sin que el paciente se percate de la gravedad de su estado. Por ello, es indispensable un abordaje preventivo y un seguimiento estrecho, que incluya no solo el tratamiento farmacológico sino también medidas de educación sobre el autocuidado y la adherencia a terapias.

De los pacientes que sobreviven al infarto de miocardio, alrededor del 5% tienen isquemia silenciosa en las pruebas tempranas en cinta rodante, lo que indica un pronóstico adverso.

En general, la presencia de isquemia aumenta el riesgo para cualquier subconjunto de pacientes con enfermedad coronaria. Además, el riesgo es el mismo tanto si la isquemia es silenciosa como si es sintomática.

En resumen, la isquemia silente es frecuente en los pacientes con enfermedad coronaria y afecta negativamente al pronóstico, especialmente en los pacientes de alto riesgo.

Las complicaciones a largo plazo de la cardiopatía isquémica asintomática pueden ser graves y afectar significativamente la calidad de vida. Algunas de las principales incluyen:

1. Infarto agudo de miocardio: Por evolución progresiva de la obstrucción de las arterias coronarias.
2. Insuficiencia cardíaca: El daño al músculo cardíaco generar disfunción sistólica y diastólica.
3. Arritmias: Fibrilación auricular, arritmias ventriculares complejas.
4. Muerte súbita cardíaca.
5. Angina de pecho crónica: Dolor o malestar recurrente debido a la disminución del flujo sanguíneo al corazón.
6. Tromboembolismo: La formación de coágulos puede provocar embolias pulmonares o accidentes cerebrovasculares.

Los pacientes con IMS necesitan un enfoque diagnóstico y terapéutico más agresivo debido a tener un mayor riesgo de desarrollar nuevos eventos coronarios en comparación con los pacientes sintomáticos. La detección precoz de la IMS y su tratamiento adecuado son cruciales para la mejoría de los resultados en prevención secundaria y reducir el riesgo de complicaciones.

La resonancia magnética cardíaca con estrés farmacológico para evaluar isquemia es una herramienta diagnóstica no invasiva que ofrece muchas ventajas sobre otras técnicas diagnósticas ya que tiene una alta resolución espacial y ausencia de exposición a la radiación. Su precisión diagnóstica para detectar enfermedad coronaria es alta, así como su valor pronóstico en los pacientes con sospecha de esta enfermedad. Un estudio multicéntrico de seguimiento de 48.000 pacientes durante mas de 10 años, demostró que la RMCE es una prueba confiable y precisa para la detección de isquemia miocárdica significativa y además estableció el valor pronóstico para mortalidad independiente de otros factores como edad, sexo y síntomas^{(10,11,12,13,14)}.

El presente estudio examina la importancia pronóstica de la resonancia magnética cardiovascular (RMC) de estrés en pacientes asintomáticos que tienen enfermedad arterial coronaria (EAC) conocida.

Esta investigación es particularmente relevante dada la creciente prevalencia de EAC y la necesidad de herramientas efectivas de estratificación del riesgo entre individuos asintomáticos^(15,16).

El objetivo principal del estudio fue determinar si la RMC de estrés puede proporcionar información pronóstica que prediga eventos cardiovasculares adversos en pacientes que de otro modo serían asintomáticos.

Esto tiene implicaciones para la práctica clínica, ya que puede guiar el manejo y seguimiento de los pacientes asintomáticos con EAC existente.

En resumen, los hallazgos más significativos de este trabajo fueron:

1. Isquemia Miocárdica y Realce Tardío de Gadolinio (LGE). 
   • En pacientes asintomáticos con enfermedad arterial coronaria (EAC) conocida, la presencia de isquemia miocárdica y RTG fueron predictores independientes a largo plazo de eventos cardiovasculares mayores (MACE) y mortalidad cardiovascular. Los pacientes sin isquemia miocárdica o RTG tuvieron una tasa anualizada más baja de MACE (2,4%), mientras que la tasa anualizada de MACE fue mayor para los pacientes con isquemia miocárdica y RTG (14,6%) (p < 0,001). La prevalencia de isquemia miocárdica fue del 28.0% y la de LGE del 51.3%, consistente con estudios previos en pacientes con EAC conocida⁽¹⁴⁾.
2. Mejora en la Predicción del Modelo
   • La presencia de isquemia miocárdica y RTG mejoró la capacidad del modelo para predecir MACE, incluso después de ajustar por factores de riesgo cardiovascular tradicionales.
   • En 12% de los pacientes asintomáticos se encontró isquemia inducible por RMCE y en 11 % se encontró IM previo no diagnosticado.
3. Subgrupos Clínicos
   • Isquemia miocárdica y RTG fueron buenos predictores en diferentes subgrupos clínicos, incluyendo diabéticos y no diabéticos, obesos y no obesos, con o sin revascularización previa, e independientemente del sexo o la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).
4. Extensión de la Isquemia Miocárdica
   • La extensión de la isquemia miocárdica y la edad también mostraron valor pronóstico significativo en estos pacientes con un aumento proporcional a la extensión de la isquemia y edades entre 50 y 70 a
5. Seguridad de la RMC de Estrés
   • El perfil de seguridad de la resonancia magnética cardiaca (RMC) de estrés fue excelente.
6. Revascularización Coronaria
   • La revascularización coronaria en pacientes asintomáticos con isquemia miocárdica documentada mostró una posible reducción en la mortalidad cardiovascular a largo plazo.
7. Importancia de la Estratificación del Riesgo
   • La RMC de estrés podría mejorar la estratificación del riesgo y ayudar a identificar pacientes de alto riesgo que podrían beneficiarse de tratamientos intensificados o nuevas terapias. La adición de la isquemia miocárdica inducida por RMCE y RTG mejoró significativamente la capacidad predictiva de los modelos para MACE y mortalidad cardiovascular

Los autores contextualizan eficazmente sus hallazgos dentro de la literatura existente, destacando las fortalezas y limitaciones de los estudios previos sobre la RMCE.

Identificación de sesgos

• Selección de Pacientes: La población estudiada incluye una alta proporción de hombres (82%), lo que podría introducir sesgos de género.
• Limitaciones en el Alcance: El estudio se centró en pacientes asintomáticos con EAC obstructiva, por lo que los resultados pueden no ser aplicables a pacientes sintomáticos o con otros tipos de EAC.
• No fue un estudio multicéntrico.

Contexto y perspectiva

• Comparación con Estudios Previos: Confirma el valor pronóstico de la RMC de estrés, alineándose con estudios anteriores que evalúan su utilidad en poblaciones más amplias.

Estas son algunas comparaciones clave:

Valor diagnóstico y pronóstico: Estudios previos han demostrado consistentemente que la RMC de esfuerzo es una herramienta valiosa para diagnosticar y predecir resultados en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (EAC) con una sensibilidad y especificidad del 91 y 81% respectivamente para el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria en presencia de estenosis superior al 50%^(14,15). Además, se comprobado su eficacia diagnostica comparada con la coronariografía con reserva de flujo fracción (FFR) la cual hasta ahora ha sido considerada como el “Gold standard” para la determinación de isquemia significativa. Siendo la RMCE un estudio más económico y accesible para muchos países.

Seguimiento a largo plazo: Al igual que en el estudio actual, otras investigaciones también han enfatizado la importancia del seguimiento a largo plazo para evaluar el valor pronóstico de la RMC de estrés⁽¹⁵⁾. Un estudio multicéntrico con 48.000 pacientes-año de seguimiento demostró que la RMC de estrés podía predecir eventos cardiovasculares adversos graves (MACE) durante un período prolongado⁽¹⁵⁾.

Isquemia miocárdica y RTG: La asociación entre la isquemia miocárdica, el realce tardío de gadolinio (RTG) y los eventos cardiovasculares adversos ha sido bien documentada en investigaciones previas. Los hallazgos del presente estudio de que la isquemia miocárdica y el RTG son predictores independientes de MACE son consistentes con estudios previos^{(16,17,18,19,20,21)}.

Poblaciones de pacientes: Si bien el estudio actual se centra en pacientes asintomáticos con EAC obstructiva, otras investigaciones han explorado el valor pronóstico de la RMC de esfuerzo en varias poblaciones de pacientes, incluidos aquellos con injerto previo de revascularización coronaria (CABG). Estos estudios han demostrado que la RMC de estrés es factible, segura y tiene un buen valor pronóstico discriminativo en la predicción de MACE y mortalidad cardiovascular^(23,31).

Importancia Clínica: Resalta la utilidad de la RMC de estrés vasodilatadora como herramienta para predecir MACE en una población específica de pacientes asintomáticos, lo que podría influir en las estrategias de manejo y monitoreo de estos pacientes⁽²⁰⁾.

Fortalezas: El estudio se beneficia de un tamaño de muestra relativamente grande y un marco metodológico sólido, lo que contribuye a la confiabilidad de los hallazgos.

Limitaciones: Los autores reconocen limitaciones potenciales, como el diseño de un solo centro, que pueden afectar la generalización de los resultados. El predominio de sexo masculino (87,8%) puede introducir un componente de sesgo en el estudio.

Además, la duración del seguimiento a largo plazo y el potencial de sesgo de selección en pacientes asintomáticos necesitan un mayor escrutinio.

Implicaciones clínicas

Las implicaciones para la práctica clínica son significativas:

Estratificación del riesgo: Los hallazgos de este trabajo en lo referente a esta población tan especifica de pacientes, representan un argumento a favor de que la RMC de estrés podría convertirse en una herramienta valiosa para identificar a los pacientes asintomáticos con mayor riesgo de eventos cardiovasculares, lo que permitiría intervenciones específicas que redundarían en el mejor tratamiento y por ende mejor el pronóstico^{(21,22,23,24,25,26)}.

Contribución al desarrollo de las guías de práctica clínica: Los hallazgos podrían influir en las pautas futuras con respecto a las estrategias de monitoreo y tratamiento para pacientes asintomáticos con EAC.

Las sólidas capacidades pronósticas demostradas respaldan la incorporación de esta modalidad de imagen en la práctica clínica habitual para una mejor estratificación del riesgo^{(21,22,23,24,26,27,28,29,30,31)}.

Sin embargo, se justifican más estudios multicéntricos con poblaciones diversas para confirmar estos hallazgos y mejorar su aplicabilidad.

Es necesario abordar las consideraciones de seguimiento a largo plazo.

En resumen, este artículo proporciona un caso sólido para el uso de la RMC de estrés en el tratamiento de pacientes asintomáticos con EAC conocida.

La investigación futura debe apuntar a superar las limitaciones identificadas, particularmente en la expansión de la población de estudio y la exploración de los resultados a largo plazo asociados con los hallazgos de la RMC de estrés.

---

Conclusión

En este estudio se demuestra que la RMCE con Dipiridamol tiene un valor pronóstico discriminativo preciso a largo plazo en pacientes asintomáticos con EAC conocida. La isquemia y RTG fueron predictores independientes de mortalidad cardiovascular.

---

---

Bibliografía

1. Feldman T. Silent Myocardial Ischemia and Infarction by Peter F. Cohn, and: Silent Myocardial Ischemia ed. by W. Rutishauser and H. Roskamm. Perspectives in Biology and Medicine. 1987;30(4):608–10.
2. Conti CR. Silent myocardial ischemia: Prognostic significance and therapeutic implications. Clinical Cardiology. 1988 Dec;11(12):807–11.
3. Conti C. Detection and management of the asymptomatic patient with coronary artery disease. Adv Cardiol. 1980;27(181).
4. ISCHEMIA Trial Research Group. International study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) trial: Am Heart J. 2018 Jul;201(181):124–35.
5. Nesto RW, Kowalchuk GJ. The ischemic cascade: Temporal sequence of hemodynamic, electrocardiographic and symptomatic expressions of ischemia. The American Journal of Cardiology. 1987 Mar;59(7):C23–30.6.
6. Kawel-Boehm N, Bremerich J. Magnetic Resonance Stress Imaging of Myocardial Perfusion and Wall Motion. Journal of Thoracic Imaging. 2014 Jan;29(1):30–7.
7. Nandalur KR, Dwamena BA, Choudhri AF, Nandalur MR, Carlos RC. Diagnostic Performance of Stress Cardiac Magnetic Resonance Imaging in the Detection of Coronary Artery Disease. Journal of the American College of Cardiology. 2007 Oct;50(14):1343–53.
8. Danad I, Szymonifka J, Twisk JWR. Diagnostic performance of cardiac imaging methods to diagnose ischemia-causing coronary artery disease when directly compared with fractional flow reserve as reference standard: a meta-analysis. Eur Heart J. 2017 Apr;38(13):991–8.
9. Hamon M, Fau G, Ehtisham J, Morello R. Meta-analysis of the diagnostic performance of stress perfusion cardiovascular magnetic resonance for detection of coronary artery disease. J Cardiovasc Magn Reson. 2010 May 19;12(29).
10. Heitner JF, Kelm I, Rasheed D, Chandra A. Stress cardiac MR imaging compared with stress echocardiography in the early evaluation of patients who present to the emergency department with intermediate-risk chest pain. Radiology. 2013 Dec 10;271(1).
11. Schwitter J, Wacker CM, Wilke N, et al. MR-IMPACT II: Magnetic Resonance Imaging for Myocardial Perfusion Assessment in Coronary artery disease Trial: perfusion-cardiac magnetic resonance vs. single-photon emission computed tomography for the detection of coronary artery disease: a comparative multicenter, multivendor trial. Eur Heart J. 2013; 34:775–81.
12. Heitner JF, Kim RJ, Han Jo Kim, Klem I, Shah DJ, Debs D, et al. Prognostic Value of Vasodilator Stress Cardiac Magnetic Resonance Imaging. JAMA Cardiology. 2019 Mar 1;4(3):256–6.
13. Lipinski MJ, McVey CM, Berger JS, Kramer CM, Salerno M. Prognostic Value of Stress Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Patients With Known or Suspected Coronary Artery Disease. Journal of the American College of Cardiology. 2013 Aug;62(9):826–38.
14. Chan RH, Manning WJ. Stress Cardiac Magnetic Resonance Imaging. Journal of the American College of Cardiology. 2013 Aug;62(9):839–41.
15. Valensi P, Henry P, Franck Boccara, Cosson E, Prevost G, Emmerich J, et al. Risk stratification and screening for coronary artery disease in asymptomatic patients with diabetes mellitus: Position paper of the French Society of Cardiology and the French-speaking Society of Diabetology. Archives of cardiovascular diseases. 2021 Feb 1;114(2):150–72.
16. Maan Malahfji, Mahmarian JJ. Imaging to Stratify Coronary Artery Disease Risk in Asymptomatic Patients with Diabetes. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal. 2018 Oct 1;14(4):266–6.
17. Hidalgo A, Pons-Lladó G. Usefulness of cardiac MRI in the prognosis and follow-up of ischemic heart disease. Radiología (English Edition). 2015 May;57(3):201–12.
18. Bergamaschi L, Foà A, Paolisso P, Renzulli M, Angeli F, Fabrizio M, et al. Prognostic Role of Early Cardiac Magnetic Resonance in Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries. JACC Cardiovascular imaging [Internet]. 2024 Feb 1 [cited 2024 May 2];17(2):149–61. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37480903/
19. Husser O, Monmeneu JV, Bonanad C, Lopez-Lereu MP, Nuñez J, Bosch MJ, et al. Prognostic Value of Myocardial Ischemia and Necrosis in Depressed Left Ventricular Function: a Multicenter Stress Cardiac Magnetic Resonance Registry. Revista Española de Cardiología (English Edition). 2014 May 16;67(9):693–700.
20. Gabaldón-Pérez A, Bonanad C, García-Blas S, José Gavara, César Ríos-Navarro, Nerea Pérez-Solé, et al. Resonancia magnética cardiaca de estrés para predecir mortalidad y toma de decisiones: registro de 2.496 pacientes mayores con síndrome coronario crónico. Revista Española de Cardiología. 2021 Jul 31;75(3):223–31.
21. Dastidar AG, Baritussio A, De Garate E, Drobni Z, Biglino G, Singhal P, et al. Prognostic Role of CMR and Conventional Risk Factors in Myocardial Infarction With Nonobstructed Coronary Arteries. JACC Cardiovascular imaging [Internet]. 2019 [cited 2019 Dec 7];12(10):1973–82. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30772224
22. Disertori M, Rigoni M, Pace N, Casolo G, Masè M, Gonzini L, et al. Myocardial Fibrosis Assessment by LGE Is a Powerful Predictor of Ventricular Tachyarrhythmias in Ischemic and Nonischemic LV Dysfunction. JACC: Cardiovascular Imaging. 2016 Sep;9(9):1046–55.
23. Park H, Kang DY, Ahn JM, Dong Hyun Yang, Hyun Jung Koo, Kang JW, et al. Myocardial Scar and Revascularization on Mortality in Ischemic Cardiomyopathy (from the Late Gadolinium Enhancement Cardiac Magnetic Resonance Study). The American Journal of Cardiology. 2023 Apr 1;192(1):212–20.
24. Keil L, Chevalier C, Kirchhof P, Blankenberg S, Lund G, Müllerleile K, et al. CMR-Based Risk Stratification of Sudden Cardiac Death and Use of Implantable Cardioverter–Defibrillator in Non-Ischemic Cardiomyopathy. International Journal of Molecular Sciences [Internet]. 2021 Jul 1 [cited 2023 Jan 5];22(13):7115. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8268120/
25. Matusik PS, Mikrut K, Bryll A, Popiela TJ, Matusik PT. Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Diagnostics and Cardiovascular Risk Assessment. Diagnostics. 2025 Jan 14;15(2):178.
26. Ong P, Seitz A. Advances in Risk Stratification of Patients With Coronary Microvascular Dysfunction. JACC: Cardiovascular Imaging. 2021 Nov;14(3).
27. Vinzenz Hombach, Merkle N, Bernhard P, Rasche V, Wolfgang Rottbauer. Prognostic significance of cardiac magnetic resonance imaging: Update 2010. PubMed. 2010 Jan 1;17(6):549–57.
28. Ahmed SW, Tipoo A, Awan S, Ahmed I. Prognostic Significance of CMR Findings in Patients with Known Coronary Artery Disease – Experience from a South Asian Country. Journal of Clinical Imaging Science. 2020 Nov 21;10(1):75–5.
29. Chen BH, An DA, Wu CW, Yue T, Bautista M, Ouchi E, et al. Prognostic significance of non-infarcted myocardium correlated with microvascular impairment evaluated dynamically by native T1 mapping. Insights into Imaging. 2023 Mar 20;14(1).
30. Catalano O, Moro G, Mori A, Perotti M, Gualco A, Frascaroli M, et al. Cardiac Magnetic Resonance in Stable Coronary Artery Disease: Added Prognostic Value to Conventional Risk Profiling. BioMed Research International. 2018 Jun 21;2018:1–10.

---