La ecocardiografía sigue siendo la técnica de imagen más utilizada para el estudio de las masas cardiacas, por su accesibilidad y bajo coste. Sin embargo, en ocasiones presenta importantes limitaciones, derivadas principalmente de la mala calidad de las imágenes y de un campo de visión relativamente pequeño. En cambio, la resonancia magnética (RM) proporciona imágenes de gran calidad con un excelente contraste de tejidos y un campo de visión más extenso. En el estudio de las masas cardiacas, proporciona una información anatómica muy completa que puede ser fundamental para el tratamiento del paciente, incluidos la infiltración de estructuras cardiacas y mediastínicas, la vascularización y el punto de anclaje de la masa. La RM permite, además, el estudio de las alteraciones funcionales causadas por esa masa, y en muchas ocasiones su caracterización tisular.
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Autor: Nadia Ruth Cruz Cruz
Ciudad de México, México.
Antecedentes
Las masas cardiacas son poco frecuentes (la mayoría de las veces encontradas de forma incidental) y distinguirlas entre ellas por clínica y por imagen es muy importante; estas pueden ser tumores (benignos o malignos, primarios o secundarios) o masas cardiacas como tal (principalmente trombos, variantes anatómicas o imágenes compuestas [“artefactos”]); el comportamiento clínico es diverso, y cada causa requiere tratamiento específico; de esta manera, la modalidad de imagen juega un rol importante en el establecer el diagnóstico y planear del tratamiento.
Los tumores cardíacos representan una patología cardíaca rara, en series de autopsias solo en el 0.1% se encontraron tumores cardiacos primarios y hasta en el 2% tumores cardiacos metastásicos1 En la gran mayoría los tumores cardiacos se diagnostican como un hallazgo incidental(2, 3). Se clasifican como tumores primarios del corazón cuando el proceso neoplásico comienza en el tejido cardíaco y tumores secundarios del corazón o metástasis, estos últimos son 20 a 40 veces más frecuentes; tres cuartas partes (75%) de los tumores cardíacos primarios son benignos(4). La historia natural de los tumores cardíacos primarios varía ampliamente, van desde años de evolución asintomática hasta complicaciones agudas como enfermedad vascular cerebral, infarto agudo de miocardio o muerte súbita.
Las masas cardiacas son principalmente trombos, los trombos cardiacos son observados mucho más frecuentemente en estudios de imagen, se han encontrado con una incidencia de alrededor de 29% en pacientes estudiados por ecocardiografía (dirigida o incidental) y en general están asociados a una fracción de expulsión del ventrículo izquierdo disminuida5. Los tumores cardíacos secundarios tienen una evolución natural más subaguda o crónica que depende principalmente del proceso neoplásico primario(6). Se han descrito varios síndromes clínicos para esta entidad (tumores o masas cardiacas), pero ninguno de ellos es específico para algún tipo en específico.
Cuando se evalúa una masa cardíaca, se deben considerar varios diagnósticos diferenciales, principalmente trombos cardiacos, en segundo lugar neoplasias cardíacas (primarias o secundarias), variantes anatómicas o artefactos secundarios a la técnica de imagen empleada, que podrían confundirse como masas cardíacas. Una técnica de diagnóstico precisa, no invasiva, siempre que sea posible, es de suma importancia para los pacientes con masas cardíacas, ya que se requieren diferentes estrategias terapéuticas para diferentes tipos de masas cardíacas. En primer lugar, los trombos cardíacos (las masas cardiacas más frecuentes) deben identificarse y diferenciarse claramente de los tumores cardíacos debido a que el tratamiento anticoagulante y el seguimiento suele ser suficiente para los primeros. La identificación del tipo de tumor involucrado juega un papel importante en el establecimiento de la estrategia terapéutica. Por lo tanto, en los pacientes con tumores cardíacos benignos que están en riesgo de embolización o que impiden la función normal del corazón, de las válvulas y de los vasos contiguos, así como los procesos malignos sin metástasis, generalmente se beneficiaran de un tratamiento quirúrgico, mientras que para los pacientes con metástasis cardíacas se suele indicar un enfoque conservador y dependiente del tumor primario(8-11).
La ecocardiografía representa una técnica práctica, que suele ser la primera herramienta de diagnóstico (dirigido) aplicada en pacientes con sospecha de masas cardíacas. Sin embargo, la ecocardiografía está limitada por su dependencia de la ventana ecogénica y su capacidad limitada para la caracterización tisular. La principal ventaja de la ecocardiografía es que está universalmente disponible, y de manera similar a la resonancia magnética cardiaca no tiene radiación ionizante. Tanto la ecocardiografía transtorácica como la transesofágica pueden ofrecer información valiosa relacionada con la localización de la masa cardíaca, sus dimensiones y su relación con las estructuras cardíacas adyacentes. Además, tiene una ventaja muy importante que sobresale en comparación con la resonancia magnética cardiaca, evalúa el efecto hemodinámico de las masas cardíacas en el corazón, los vasos y válvulas adyacentes, en general, el impacto que tiene a nivel sistémico. A diferencia de la resonancia magnética cardiaca, la ecocardiografía se limita a proporcionar información relacionada con los tipos de tejidos involucrados y la vascularización de la estructura patológica(12, 13).
Por todo ello, el abordaje diagnóstico y terapéutico para distinguir pacientes con masas cardíacas (distinguir tumor de trombo) depende principalmente de las herramientas de imagen no invasivas y disponibles(7).
Resumen del trabajo elegido
Este es un artículo original se realizó con el objetivo de valorar el valor de la resonancia magnética cardiaca en la evaluación de tumores cardiacos en un centro terciario de cardiología. No es claro que significa valor como adelante lo señalo.
Para el estudio se realizó un diseño observacional, retrospectivo, transversal y analítico. A los pacientes se les realizo ecocardiograma transtorácico y transesofágico cuando estuvo disponible.
Para la resonancia magnética cardiaca se utilizó un protocolo que incluyo adquisiciones estándar de imágenes de precesión libre en estado estable (SSFP, Steady-State Free Precession imaging) para cine, así como la caracterización de tejidos con “sangre negra” en secuencias T1 y T2 (T1 BB y T2 BB respectivamente) con y sin supresión de grasa, perfusión de la estructura y realce tardío de gadolinio. Se registró un conjunto completo de datos relacionados con la localización, las dimensiones, la infiltración, el efecto hemodinámico, la aparición en imágenes ponderadas en T1 y T2 con y sin supresión de grasa, así como imágenes de perfusión y realce tardío con gadolinio (LGE, Late Gadolinium Enhancement). Además, también se evaluaron los parámetros morfológicos y funcionales estándar derivados de las imágenes de SSFP de resonancia magnética cardiaca cine: diámetros y volúmenes del ventrículo izquierdo, fracción de expulsión del ventrículo izquierdo, volumen sistólico, diámetro del ventrículo derecho, dimensiones de la aurícula izquierda, y presencia de defectos valvulares.
En el periodo de 10 años (2004 a 2014), 125 pacientes fueron referidos con el objetivo de que se realizara resonancia magnética cardiaca por sospecha de tumor cardiaco; en 65 pacientes se logro hacer el diagnostico de tumor cardiaco, y 34 tuvieron biopsia.
Las 125 resonancias fueron evaluadas por 2 intérpretes expertos y un consenso fue alcanzado relacionado al probable diagnóstico; el resonador fue de 1.5 Teslas.
El examen por resonancia magnética cardiaca fue concordante con el resultado histopatológico en 35 (76%) de los pacientes, superior al mostrado por ecocardiografía 26 (58%) pacientes, con p valor de 0.03. Cuarenta y dos pacientes (65%) tuvieron tumor benigno y 23 (35%) pacientes tumor maligno. Mixoma fue el tumor benigno mas frecuente (27 pacientes, 65%) y las metástasis cardiacas fueron las más frecuentes formas de malignidad (21 pacientes, 91%), con linfoma no Hodgkin de células B uno de los mas frecuentes (4 pacientes, 19%). Los tumores benignos se localizaron más frecuentemente en la aurícula izquierda, 27 pacientes (64%) contra 6 (26%) pacientes, con p valor de 0.007; mientras que los tumores malignos tuvieron predilección por la aurícula derecha y el ventrículo izquierdo, 11 pacientes (48%) contra 3 pacientes (7%), con p valor de 0.001, y 8 pacientes (35%) contra 3 pacientes (7%), con p valor de 0.03. Todos los tumores cardiacos benignos fueron únicos y no mostraron signos de infiltración miocárdica. Los pacientes con tumores cardiacos malignos fueron grandes, 42±35 mm contra 24±16 mm, con p valor de 0.007, con una proporción significativa (65%) mostrando infiltración miocárdica. Los pacientes con tumores cardiacos malignos tenían una alta proporción de LGE (82% contra 62%, con p valor de 0.05) y más frecuentemente exhibieron una señal isointensa en imágenes T1 BB (78% contra 61%, con p valor de 0.04). Ambos grupos mostraron proporción similar de perfusión e intensidad de señal en las adquisiciones T2 BB, con p valor no significativo.
Los autores encontraron que los tumores cardíacos malignos tuvieron dimensiones aumentadas en comparación con las contrapartes benignas, tuvieron predilección por el corazón derecho, fueron a menudo infiltrantes y se presentaron como múltiples masas en el corazón.
También describieron que los tumores cardíacos malignos fueron más propensos a ser isointensos en las imágenes ponderadas T1 BB, las adquisiciones de caracterización tisular no pudieron diferenciar entre los tumores cardíacos malignos y benignos. Refieren que este hallazgo se puede explicar por una mayor celularidad, y en consecuencia, un mayor contenido de agua que caracteriza a tumores cardíacos tanto malignos como benignos. Adicionalmente, describen que los procesos malignos mostraron LGE en proporciones más altas en comparación con las masas benignas, un hallazgo que puede explicarse por el mayor contenido de tejido necrótico y fibroso en los tumores neoplásicos en comparación con los tumores benignos.
Ellos también encontraron que la resonancia magnética cardiaca con mayor frecuencia identificó correctamente el tipo de masa cardíaca visualizada.
Un dato muy importante en este estudio fue que se comprobó que 21 pacientes que fueron enviados para un estudio de resonancia magnética cardiaca después de que un estudio de ecocardiografía origino la interrogante de una posible masa cardíaca fue probado que no tuvieron ningún hallazgo patológico (por resonancia magnética cardiaca al respecto).
En cuanto a la validación del instrumento, se encontró una concordancia del 75% entre la resonancia magnética cardiaca y la histología, se describe que es similar a la encontrada por Gulati y colaboradores donde 28 pacientes fueron sometidos a ecocardiografía y exámenes de resonancia magnética cardiaca por sospecha de masa cardíaca.
Los autores concluyeron que la resonancia magnética cardiaca es una herramienta valiosa al evaluar tumores cardiacos demostrando ser superior a la ecocardiografía en establecer el tipo de tumor cardiaco(14).
Este es un hospital en donde se hicieron 17 mil resonancias en 10 años, 1700 resonancias al año, casi 142 resonancias al mes, y casi 5 resonancias al día, 0.7% (125) fueron realizadas en pacientes con sospecha de tumor cardiaco.
En una parte de artículo se dice que se comparó la precisión del examen de la resonancia magnética cardiaca para la identificación de varios tipos de tumores cardíacos con la proporcionada por ecocardiografía con biopsia de tumor como el estándar de oro, pero los procedimientos diagnósticos no son claros. No usan los objetivos de la validación de instrumentos (valido, confiable y útil), así que no está claro cuál fue el objetivo real y como consecuencia el análisis estadístico o los procedimientos estadísticos para ello al intentar conocer cuál es el valor de la resonancia magnética cardiaca en la evolución de masas cardiacas.
Discusión
A pesar de que la incidencia de las masas cardiacas es muy baja, el diferenciarlas con alta precisión entre ellas es muy importante, la resonancia magnética cardiaca aporta información útil para la caracterización de masas cardiacas.
La versatilidad de la resonancia magnética cardíaca permite la evaluación de masas cardíacas con un alto contraste intrínseco de los tejidos blandos y una alta relación espacial y temporal, y resolución. La perfusión y la captación tardía de contraste de dichas áreas sospechosas también se pueden evaluar mediante la resonancia magnética cardiaca con perfusión y el realce tardío con gadolinio (imágenes LGE en un solo examen y sin exposición a la radiación para el paciente). Varios estudios han señalado la capacidad de la resonancia magnética cardiaca para la valoración no invasiva y caracterización de las masas cardíacas(15).
Las secuencias empleadas en el estudio de resonancia magnética cardiaca son:
- Sangre negra. So obtiene alta calidad de imágenes, de tal manera que son idóneas para obtener información anatómica detallada del corazón, grandes vasos y estructuras mediastínicas adyacentes. Un punto muy importante es que permite detectar con presicion engrosamientos asimétricos de las paredes cardiacas, adicionalmente se pueden emplear secuencias en T1, las cuales destacan distintos componentes (grasa, melanina o metahemoglobina), secuencias potenciadas en T2 en las que la mayor intensidad de la señal es observada en estructuras con alto contenido de agua; un ejemplo muy claro son los lipomas, los cuales presentan alta intensidad de señal en secuencias T1 y baja intensidad de señal cuando se aplica pulso de supresión grasa.
- El Eco de gradiente. Este tipo de secuencias son más rápidas, se obtienen imágenes en movimiento (dinámicas) durante el ciclo cardiaco y de esta manera se puede estudiar la función cardiaca como la movilidad de la masa cardiaca; pudiendo identificar si obstruye o genera insuficiencia válvula; adicionalmente, con útiles para identificar el punto de anclaje de la masa cardiaca.
- Secuencias con contraste. Las secuencias de perfusión en primer paso permiten la determinación del grado de vascularización de la masa cardiaca; los tumores más vasculares como el hemangioma o angiosarcoma, rápidamente se contrastan, lo cual mostrarán una intensidad de señal alta; otras masas cardiacas como los mixomas y los trombos no captan contraste.
La delimitación más clara de las masas cardiaca obtenidas con turbo spin echo (TSE).
La técnica de realce tardío es más útil para el estudio de masas cardiacas especialmente los trombos ventriculares.
Cada vez existen más datos sobre el gran impacto que tiene la resonancia magnética cardiaca en el abordaje diagnóstico y terapéutico, en comparación con la ecocardiografía estándar.
Aunque en la actualidad, no existen guías relacionadas con el abordaje diagnóstico y el tratamiento de pacientes con masas cardíacas; el tratamiento de estos pacientes suele depender de las pautas locales y de la experiencia personal del médico especialista en resonancia magnética cardiaca.
La evidencia actual es creciente de forma exponencial en lo que se refiere a resonancia magnética cardiaca, con toda esta información podría realizarse un metaanálisis, y con ello generar guías diagnósticas y terapéutica, con un algoritmo diagnóstico para aplicarlas en pacientes con masas cardiacas.
Aunque la ecocardiografía sigue siendo la técnica de primera elección en el estudio inicial por su disponibilidad y bajo costo; no es una herramienta tran precisa como la resonancia magnética cardiaca.
Con la resonancia magnética cardiaca se puede realizar un estudio completo en toda la extensión de la palabra, de las masas cardiacas, y obtener no solo información anatómica de gran calidad tanto de estructuras cardiacas como extracardiacas, también se puede obtener información funcional; lo cual podría aportar datos de invaluable valor para los médicos involucrados en el tratamiento (médico o quirúrgico).
Algunos de estos estudios ya han descrito las principales características de la resonancia magnética cardiaca de las masas cardíacas. Pazos-López y colaboradores identificaron recientemente varias características que diferencian las neoplasias malignas cardíacas de las benignas, algunas de ellas son el aumento de las dimensiones en los tumores malignos en comparación con los benignos y un mayor porcentaje de LGE(16). Fussen y colaboradores encontraron una mayor afinidad de tumores malignos por el corazón derecho(17).
La resonancia magnética cardiaca tiene varias ventajas en comparación con otras técnicas de imagen: alta resolución temporal y espacial, elección arbitraria del plano de imagen, capacidad para proporcionar caracterización de tejidos, análisis de perfusión y contenido fibrótico/necrótico de la estructura evaluada, y ausencia de radiación ionizante. Sin embargo, también tiene desventajas, esta modalidad de imagen no siempre está universalmente disponible, los pacientes con función renal gravemente disminuida no pueden recibir agentes de contraste, así como la claustrofobia, en muchas ocasiones pueden contraindicar la realización del estudio(18, 19).
La resonancia magnética cardiaca se ha convertido cada vez más en el método de elección para evaluar a los pacientes con sospecha de tumores cardíacos. Un protocolo de resonancia magnética cardiaca adaptado para evaluar masas cardiacas generalmente implica adquisiciones adicionales dirigidas a diferenciar el tipo de tejido involucrado.
La resonancia magnética cardiaca es útil en determinar si los tumores cardiacos son benignos o malignos al identificar la presencia de infiltración, reforzamiento con medio de contraste en la perfusión de primer paso y realce con gadolinio.
Ambas herramientas son útiles, la resonancia magnética cardiaca y el ecocardiograma, arrojan cada una de ellas variables efectivas y eficaces, lo más importante es que se complementan.
La resonancia magnética cardiaca combina imágenes multiplano no invasiva y la capacidad de adquirir información funcional con excelente resolución de contraste.
La resonancia magnética cardiaca características por imagen que sugiere el tipo de masa cardiaca, localización, movilidad, espesor de la base, infiltración y realice; la resonancia magnética cardiaca puede diferencias la verdadera masa de trombos intracardiacos, los cuales necesitan un manejo diferente.
Conclusiones y aplicaciones a la práctica clínica
En pacientes con masas cardiacas, el ecocardiograma transtorácico es la modalidad de imagen ideal inicial para el estudio de masas cardiacas por su portabilidad, disponibilidad, bajo costo y ausente de radiación (sensibilidad), y la resonancia magnética cardiaca es la modalidad de imagen ideal para la conclusión del estudio por su mayor campo de visión, mejor resolución espacial, mejor caracterización del tejido, falta de atenuación y capacidad de imagen en cualquier plano prescrito (especificidad).
Con la RM se puede realizar un estudio más completo de las masas cardiacas, y obtener información anatómica de gran calidad tanto de estructuras cardiacas como extracardiacas, así como la caracterización de la masa en muchos casos. Por ello, estaría especialmente justificada su utilización en caso de sospecha de malignidad de la masa o previamente a la resección del tumor para facilitar la máxima información posible al cirujano (punto de inserción de la masa, infiltración de estructuras adyacentes, etc.).
La capacidad de definir planos de estudio en cualquier dirección del espacio de la RM hace que esta técnica sea especialmente útil para analizar la relación de la masa con otras estructuras intracardiacas, así como su extensión a estructuras vasculares y mediastínicas adyacentes.
La RM puede proporcionar información acerca de la composición de la masa, diferenciar lesiones sólidas de quísticas y estudiar su grado de vascularización. Aunque no puede sustituir a la anatomía patológica, permite obtener signos indicativos de benignidad o malignidad y en muchas ocasiones determinar la naturaleza de la lesión.
Abreviaturas
- SSFP: Steady-State Free Precession imaging
- LGE: Late Gadolinium Enhancement
- T1 BB: T1 weighted black blood images
- T2 BB: T2 weighted black blood images
- TSE: turbo spin echo
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