Utilidad clínica de la resonancia magnética cardiovascular antes de la angiografía coronaria invasiva en la sospecha de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST

La realización de una resonancia magnética cardiaca (RMC) previa a una angiografía coronaria invasiva (ACI) tiene un gran potencial para impactar positivamente en el diagnóstico y manejo clínico de pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST).  En este artículo, se demuestra que es factible la realización de RMC en dicho contexto agudo, así como su capacidad para poder identificar la causa de sufrimiento miocárdico en la mayoría de los pacientes, modificando con frecuencia la sospecha diagnóstica inicial. Con esto se conseguiría evitar la realización de ACI innecesarios, así como mejorar la calidad de los que se realicen, ya que ayuda a guiar dicho procedimiento identificando la arteria culpable y promueve la realización de pruebas de diagnóstico intracoronario cuando es preciso.

---

---

Antecedentes

El síndrome coronario agudo (SCA) se podría definir como una disminución brusca de flujo sanguíneo al miocardio provocando un desajuste de la oferta/demanda, de tal modo que no quedan cubiertas las necesidades energéticas del corazón, lo que deriva en definitiva en sufrimiento miocárdico, que se traduce clínicamente como dolor torácico y además en pruebas complementarias elevación de marcadores cardiacos en la analítica o alteraciones en el electrocardiograma (ECG). Es importante distinguir el síndrome coronario agudo con elevación de ST (SCACEST) del sin elevación (SCASEST), ya que en el primero hay una obstrucción completa del vaso por lo que no existe nada de flujo de sangre al miocardio y se trata de una emergencia que requiere tratamiento inmediato, en cambio en el SCASEST la obstrucción no es completa de tal modo que sigue llegando algo de flujo al miocardio, aunque sea menor a lo que éste demanda. Este diagnóstico diferencial que parece muy sencillo desde el punto de vista teórico, la verdad que puede ser un auténtico reto en la vida real, ya que en ocasiones existen elevaciones del ST muy sutiles, así como patrones electrocardiográficos⁽¹⁾ que, a pesar de tener una obstrucción completa del vaso, no presenta elevación del ST, lo cual puede suponer un retraso de vital importancia en la terapia de reperfusión coronaria precoz que es lo que realmente precisa el paciente. Se sabe que la arteria circunfleja (Cx)⁽¹⁾ es el vaso que suele dar menor expresión en el ECG cuando se ocluyen por completo al irrigar el territorio posterior del miocardio.

En este trabajo nos vamos a centrar principalmente en el SCASEST, y de acuerdo con la última actualización de sus guías⁽²⁾, el manejo de la inmensa mayoría de dichos pacientes consiste en la realización de angiografía coronaria invasiva (ACI), dejando únicamente al pequeño grupo de los pacientes de bajo riesgo la posibilidad de realización prueba no invasiva (aunque en la práctica diaria sigue siendo muy frecuente que se siga realizando ACI en estos pacientes). Si bien es cierto que existe un porcentaje significativo (puede llegar hasta el 15%⁽²⁾) de estas ACI en las que no se demuestran lesiones coronarias. De tal modo que estamos sometiendo a los pacientes al riesgo de una prueba invasiva innecesaria. Por este motivo, este trabajo lo que pretende es demostrar el papel que puede llegar a desempeñar una prueba no invasiva como es la resonancia magnética cardiaca (RMC) en el SCASEST, que en el momento actual es muy limitado, de hecho en las guías⁽¹⁾ únicamente la recomiendan como prueba de imagen cuando la ecocardiografía transtorácica (ETT) sea ambigua, para detectar trombo intraventricular o tras una ACI “en blanco” para continuar con el estudio del infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas (MINOCA).

Además, es fácil de entender, que con la llegada de las troponinas ultrasensibles⁽³⁾ el porcentaje de las ACI “en blanco” ha ido en aumento. Su llegada supuso una auténtica revolución, ya que ha permitido acortar el tiempo de estancia en urgencias, además de detectar mayor número de infartos agudos de miocardio (IAM) que podrían haber pasado inadvertido. Pero la parte negativa es que se ha perdido especificidad para detectar enfermedad coronaria, ya que ahora se encuentran muchas otras entidades (que vienen expuestas en la cuarta definición universal del infarto de miocardio⁽⁴⁾), que antes con las troponinas convencionales no podrían elevación o era mínima, pero ahora con las ultrasensibles sí realizan movilización significativa como puede ser los IAM tipo 2 por desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno sin que exista placa de colesterol (como podría ser crisis hipertensiva, aparición de una taquiarritmia sostenida, hipoxemia secundaria a broncoespasmo por una infección respiratoria…) o patologías que generan daño miocárdico (miocarditis, Takotsubo…). Por lo tanto, con el uso extendido de troponinas ultrasensibles que existe en la actualidad, es especialmente importante contextualizar la elevación de troponinas en cada paciente. Pero a pesar de ello, sigue existiendo cierta inercia o facilidad para derivar a ACI a los pacientes con elevación de troponinas ultrasensibles, por lo que lógicamente, como se ha explicado, habrá un número importante de ACI que no demuestren lesiones.

De tal modo, que en la era de las troponinas ultrasensibles, tiene más cabida aún el proponer la realización anticipada de pruebas no invasivas, como puede ser la RMC, que como sabemos es una técnica de referencia para cálculo de volúmenes y función ventricular, pero su gran potencial radica en su poder de caracterización tisular, pudiendo detectar edema y fibrosis local o difusa, permitiendo diagnosticar gran variedad de patologías tanto isquémicas como no isquémicas.

---

Resumen del trabajo elegido

Los autores proponen estudiar los potenciales beneficios de realizar una RMC en el contexto de un SCA.

Se trata de un estudio observacional prospectivo en el que reclutan a 100 pacientes consecutivos que ingresan con sospecha de SCASEST y le realizan de manera secuencial RMC y ACI. Dicho estudio fue realizado en Inglaterra (Hospital John Radcliffe).

---

Figura 1. Diagrama de flujo del estudio. Las siglas vienen definidas en el apartado de abreviaturas.

---

SCASEST se consideró a los pacientes con dolor torácico o equivalente anginoso de nueva aparición junto a una elevación aguda de troponina (en concreto, troponina I ultrasensible), tuviesen o no alteraciones de la repolarización en el ECG, pero descartándose los que tengan elevación del ST, dolor continuo refractario o inestabilidad hemodinámica. Esta sospecha de SCASEST la realizaba el cardiólogo clínico de planta. De tal modo que se inició tratamiento con terapia antiplaquetaria, anticoagulación y se solicitó ACI en el momento del reclutamiento del estudio. También se consideró criterios de exclusión los propios de la RMC como son: claustrofobia conocida, deterioro renal con filtrado glomerular menor a 30 ml/min/1,73 m², alergia a gadolinio, cualquier otra contraindicación para RMC.

El estudio por RMC se realizó en un equipo de 3 tesla en con el siguiente protocolo: secuencia cine (para valoración de volúmenes, función cardiaca y posibles alteraciones segmentarias de la contractilidad), imagen potenciada en T2, mapa paramétrico T1 (para detectar edema) y realce precoz de gadolinio (RPG) y realce tardío de gadolinio (RTG) -medido a los 10-15 minutos tras la administración del contraste- (éste último con el objetivo de ver áreas de escara/cicatriz). Todas ellas ofreciendo cobertura completa del eje corto del ventrículo izquierdo desde ápex hasta la base. En la figura 2 aparecen varios ejemplos de patologías detectadas con el protocolo descrito previamente. Resaltar que las imágenes obtenidas por RMC, fueron analizadas de manera independiente por 3 expertos en imagen cardiaca. Considerándose patología isquémica en el caso de no detectar alteración de la contracción segmentaria en el cine, hiperintensidad en la secuencia T2, aumento de valor de T1 en el mapa paramétrico, o bien, realce subendocárdico o transmural en RTG. Seguidamente se realizaría la ACI (cegado al resultado de la RMC).

---

Figura 2. Ejemplos de patologías detectadas con el protocolo multiparamétrico de RMC del estudio. En la columna de la izquierda se encuentra imagen ponderada en T2 donde la hiperintensidad refleja áreas de edema. La columna del medio corresponde a mapa T1 donde valores elevados refleja también edema. Y la columna de la derecha son las imágenes de realce tardío de gadolinio (RTG) donde la hiperintensidad refleja áreas de fibrosis/cicatriz.

---

También hay que mencionar que el estudio se realizó de manera ciega. Para ello las imágenes de RMC fueron interpretadas sin conocer el resultado de la ACI, y de igual manera, el hemodinamista realizó su valoración coronaria sin conocer los resultados de la RMC (aunque ya estuviese realizada).

Hay que destacar que los tiempos para realización de RMC y ACI fueron muy breves. De tal forma, que el tiempo desde el ingreso hasta realización de la RMC fue una mediana de 33 horas y el tiempo desde la RMC hasta la ACI una mediana de 4 horas. Obteniendo los resultados expuestos en la siguiente tabla y figura.

---

Tabla 1. Comparación de diagnósticos de RMC y ACI en pacientes con sospecha de SCASEST. Las siglas vienen definidas en el apartado de abreviaturas.

---

La RMC proporcionó un diagnóstico en 85 pacientes y condujo a una reclasificación a un diagnóstico sin IAM en 29 pacientes. De los 67 pacientes diagnosticados de IAM por RMC, 52 fueron infartos subendocárdicos y 15 fueron infartos transmurales (probablemente un SCACEST que pasó inadvertido o bien de presentación tardía en lugar de un SCACEST). La RMC no encontró alteraciones en 11 pacientes, de los cuales se encontró que 4 tenían enfermedad arterial coronaria obstructiva y fueron tratados como si hubieran tenido un síndrome coronario agudo. Dentro de las causas no isquémicas que no se encontró lesión significativa en la ACI: 6 miocarditis, 2 Takotsubo, 3 miocardiopatías. Y dentro de las lesiones no isquémica que sí había lesiones obstructivas en la ACI: 4 miocarditis, 1 Takotsubo, insuficiencia cardiaca de ventrículo derecho (VD).

---

Figura 3. Figura central del estudio. Donde se muestra como la RMC previa a la ACI tuvo una rentabilidad diagnóstica del 85% y tiene el potencial de cambiar el diagnóstico y/o el manejo clínico en al menos el 50% de los pacientes. Las siglas vienen definidas en el apartado de abreviaturas.

---

El protocolo completo de RMC (cine, mapa T1, imagen potenciada en T2, RPG y RTG) se realizó en el 88% (88/100) de los pacientes. Al 7% les falto sólo una de las secuencias para ver edema (ya sea la secuencia potenciada T2 o mapa T1), mientras que al 2% solo se les realizó cine y realces de gadolinio, y al 1% sólo se pudo realizar cine y secuencias de edema. En estos casos que no se realizó protocolo completo debido a la incapacidad de tolerar la duración de la exploración completa. El 3% restantes no pudieron obtenerse ninguna imagen por claustrofobia. De todas las pruebas realizadas sólo 1% fue de muy pobre calidad y no se pudo interpretar. Es decir, la primera conclusión interesante que se puede sacar del estudio es que es posible obtener estudio de calidad suficiente para ser interpretado en la inmensa mayoría de los pacientes (estudio interpretable en el 96% de los casos), ya que en apenas en el 4% no se pudo analizar las imágenes (1 por imágenes de mala calidad y 3 por claustrofobia). Lo cual demuestra que es posible la realización de RMC en un contexto agudo como es paciente ingresado con sospecha de SCASEST.

Es clásicamente conocido el papel de la RMC tras una ACI sin lesiones, ya que es lo que se realiza actualmente en la práctica clínica diaria. En este estudio, se obtienen un total de 27 pacientes en los que no se detectó lesión coronaria tras someterse a una ACI, en donde la RMC aporta en este grupo los siguientes datos:

• El 41% (n=11/27) tienen alteración de tipo no isquémico, detectándose Takotsubo, miocarditis o miocardiopatía. Por lo que cambia diagnóstico, por tanto, el manejo y seguimiento por cardiología.
• El 22% (n=6/27) tienen alteración isquémica (4 realce subendocárdico y 2 realce transmural). Este grupo se consideraría auténtico MINOCA. Sería necesario realizar pruebas de imágenes intracoronarias y pruebas de vasorreactividad.
• En el 26% (n=7/27) no se observan alteración, considerándose la RMC dentro de la normalidad. En este caso, ha habido un sufrimiento miocárdico, objetivado por la elevación de TnI us, sin haber conseguido llegar a un diagnóstico, pero se le puede ofrecer al paciente la tranquilidad de tener una ACI y una RMC normales.

Pero el objetivo principal de este estudio no es ver el papel de la RMC tras la ACI, sino al contrario, ver su papel antes de la realización del mismo. Y en este caso, con la realización de RMC en primer lugar se obtiene un diagnóstico en el 85% de los casos: 52% infarto subendocárdico, el 15% infarto transmural, el 18% patologías no isquémicas (10% miocarditis, 3% Takotsubo, 3% miocardiopatía dilatada o hipertrófica y 2% fallo del ventrículo derecho). Estos datos demuestran la gran rentabilidad diagnóstica de la RMC en este contexto. Hay que señalar que el rendimiento depende de la selección de los pacientes, momento de realización la RMC tras el inicio de la clínica aguda y la exhaustividad del protocolo que se realice.  Destacando que este estudio se realizó la RMC con gran brevedad, y además, comparado con otros estudios similares previos, éste es el protocolo más completo, ya que incluyó mapas paramétricos (aportan mayor sensibilidad).

La realización de RMC previo a la ACI tuvo el potencial de cambiar el diagnóstico ofrecido por la ACI en la mitad de los casos. Ya que recordemos que los pacientes ingresan con sospecha de SCASEST (enfermedad coronaria significativa, pero sin oclusión completa del vaso), pero tras la RMC se reclasifican el 51% a los siguientes diagnósticos:

• 15% Infarto transmural o SCACEST (oclusión completa del vaso).
• 18% Causa no isquémica: 10% miocarditis, 3% Takotsubo, 3% cardiomiopatía, 2% fallo aislado del ventrículo derecho.
• 11% sin alteraciones significativas, es decir, RMC dentro de la normalidad.
• 7% la RMC identificó una arteria culpable responsable del infarto (ARI) diferente a la sospechada por la ACI.

Lógicamente, esta reclasificación diagnóstica conlleva cambios importantes en el manejo de los pacientes. Ya que conlleva pronóstico y tratamiento diferente. 

Es interesante comentar, como a pesar de que se trata de un estudio realizado en población con sospecha inicial de SCASEST (y se consideraron criterios de exclusión elevación ST, dolor constante refractario e inestabilidad hemodinámica), la RMC demostró que en una proporción significativa (15%) de pacientes existía IAM transmural (es decir, ha habido una obstrucción completa o SCACEST). De los 15 casos, se distribuyen con la siguiente localización: 7 de la cara lateral, 5 cara inferior, 2 del septo y 1 cara anterior. Los autores del artículo postulan que probablemente al ser el IAM localizado mayoritariamente en la pared lateral o inferior (posterior), que son los territorios que eléctricamente pueden pasar más inadvertido o ser más “silentes” en el ECG, o también, pudiera haber sido, que estos pacientes verdaderamente no hayan tenido una clínica aguda, sino más bien subagudo/evolucionado, y por eso, a su llegada al hospital, en el ECG no se haya encontrado elevación del segmento ST evidente.

Es importante destacar que un porcentaje de pacientes donde la RMC no se detecta alteración significativa (RMC “normal”) o se detecta cardiopatía no isquémica (miocarditis, Takotsubo…), si se le realizase una ACI sí que presentarían lesiones coronarias obstructivas. En concreto dentro de las RMC normales que son 11, habría 4 que sí tendría enfermedad coronaria (corresponde al 36,26%) y dentro del grupo con RMC con miocardiopatía que son 18, habría 7 con enfermedad coronaria (corresponde al 38,89%). A estas situaciones, el no detectar sufrimiento isquémico en la RMC (ausencia de alteraciones de la contractilidad segmentaria, edema y RTG subendocárdico) la explicación que aportan los autores es que probablemente se haya debido a una isquemia miocárdico tan leve que no pueda estar dentro de la sensibilidad de la RMC multiparamétrica. Los autores comentan que, aunque una RMC sin datos de isquemia miocárdica probablemente no tenga enfermedad coronaria significativa (63,64% en las RMC informadas como normales y 61,11% en las RMC informadas con miocardiopatías), puede ser necesario realizar una evaluación de las arterias coronarias (aunque se podría racionalizar el uso de la ACI y hacer un TC coronario), si queremos excluir por completo la posibilidad de enfermedad obstructiva, ya que su detección supone el inicio de un tratamiento, que de otro modo no se iniciaría si solo tiene realizase la RMC. Pero siempre, la decisión final de continuar realizando más pruebas, debe recaer en el juicio del cardiólogo clínico, en función del contexto y sospecha clínica.

Otro dato importante que se puede sacar de este estudio, es la prevalencia elevada de enfermedad multivaso, que estaba presente en el 58% de los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva en la ACI. Y esto es importante, ya que al hemodinamista le es difícil averiguar la ARI en este escenario. De hecho, se puede observar como la RMC identificó una ARI diferente a la sospechada durante la ACI en un 11,4% de los casos (n=7/61) y en todos ellos, los pacientes tenían enfermedad multivaso. Destacando que ayudó a revascularizar la ARI correcta en un paciente con infarto transmural. Por lo que la RMC puede jugar un papel importante para guiar la revascularización.

---

Figura 4. Reclasificación que se produce si se realiza en primer lugar ACI y posteriormente RMC. Las siglas vienen definidas en el apartado de abreviaturas.

---

Los resultados expuestos anteriormente, también se pueden ver desde otro punto de vista diferente, como se refleja en la figura 4. Donde podemos ver la reclasificación que induce la RMC de los diagnósticos a los obtenidos por ACI. Se observa como la RMC y ACI coinciden en el 61% (n=61/100) de los pacientes en el diagnóstico de IAM. O que dentro de los pacientes con diagnóstico de IAM por ACI tiene una concordancia diagnóstica del 84% (n=61/73) con la RMC. Pero también como pacientes con lesiones coronarias en la ACI pueden no detectarse en RMC (16%, n=12/73), y al revés, pacientes sin lesiones obstructivas en la ACI que sí se detecta alteraciones sugestivas de isquemia en la RMC (22%, n=6/27).

De acuerdo a los resultados del estudio, los autores concluyen diciendo que es seguro utilizar RMC en este contexto agudo (si bien es cierto que si hizo una pequeña selección excluyendo a los pacientes inestables) y resaltan el papel que puede desempeñar la RMC como el guardián de la ACI, ya que se podría evitar su realización en casos seleccionados, lo que conlleva evitar las posibles complicaciones de una prueba invasiva, que se alargue la estancia hospitalaria y, en última instancia, ahorro económico. Dado que había un porcentaje de pacientes con enfermedad coronaria no detectada por RMC, proponen incluso un protocolo de imagen híbrida inicial no invasiva, en el que se realice TC coronario y RMC a todos los pacientes con sospecha de SCASEST, reservando la ACI a un segundo paso si fuese necesario. Terminan diciendo que, cualquiera de estas estrategias, deberían estudiarse más en profundidad en grandes ensayos clínicos aleatorizados con seguimiento a largo plazo para comprobar realmente la rentabilidad clínica y costo-efectiva de esta estrategia.

---

Discusión

En primer lugar, me gustaría comentar que lo seleccioné para trabajo fin de máster porque me resultó muy interesante su idea principal, que no es nada menos que la propuesta de un cambio de paradigma total. Actualmente se realiza la ACI como primera prueba a los pacientes que ingresan con sospecha de SCASEST, y sólo en caso de no demostrar lesiones coronarias obstructivas, se realiza la RMC para continuar con el estudio cardiológico del MINOCA. Pues bien, aquí lo que se plantea es cambiar el orden de las pruebas, es decir, realizar la RMC en primer lugar, y de este modo se reserva la ACI a un segundo tiempo si procede. Lógicamente la mayoría de los pacientes a los que se les realiza RMC van a tener datos cardiopatía isquémica aguda (67%) y van a requerir de manera fehaciente la realización de una ACI.  Pero queda un grupo no desdeñable de pacientes en los que inicialmente se podría plantear no realizar, y toda prueba invasiva que uno se pueda “ahorrar”, supone un gran beneficio, tanto para el paciente (evitando posibles yatrogenias o implante de stent coronarios innecesarios) como a nivel económico (evitando el gasto de material, liberando un hueco en las saturadas salas de hemodinámica, así como un más que probable acortamiento en la estancia hospitalaria si no se precisa ACI…). Por lo tanto, evitar realización de ACI innecesarios es realmente interesante y se podría considerar de esta forma, a la RMC como el guardián de la ACI.

Me gustaría dividir la discusión en varios apartados, una comparativa con los estudios ya existentes sobre dicho tema, continuar con los potenciales beneficios que puede llegar a tener la realización de RMC tanto para el paciente como para el hemodinamista y cardiólogo clínico, seguir con las limitaciones del estudio, así como, un punto para el apartado que considero más conflictivo o difícil de abordar, y terminar aportando una conclusión final.

---

Comparación con estudios previos similares

Revisando en la bibliografía, podemos encontrar algunos estudios similares previos, en los que también se evalúa el papel de la RMC en cardiopatía isquémica aguda. Podemos destacar los siguientes:

En el estudio de 2019 de Smulders⁽⁵⁾, titulado ensayo Carmenta, fue un estudio fue un ensayo de efectividad comparativa, controlado, aleatorizado a tres brazos, prospectivo. Donde los pacientes con sospecha de SCASEST se aleatorizaron a manejo clínico habitual (n=69) o bien a RMC (n=68) o a TC (n=70). Donde se vio el manejo clínico consistió en la realización de ACI en el 100% de los casos, en cambio en el grupo de RMC y TC sólo se derivaba a ACI si los resultados sugerían datos de sufrimiento isquémico o bien, si el resultado era normal o no concluyente y el cardiólogo clínico tomaba la decisión de continuar con el estudio en estos últimos dos casos era decisión del cardiólogo clínico, basado en su juicio clínico, quería continuar con realización de ACI. Se comparó los resultados adversos a 1 año. Observaron que la realización de RM o TC como primera prueba, evitaba la realización de ACI (en un 13% y en un 33% respectivamente) sin ningún efecto perjudicial en el seguimiento (de hecho existía tendencia de ser más seguro, en estos dos grupos respecto al manejo clínico habitual, probablemente al evitar las complicaciones derivadas de una angiografía invasiva). Posteriormente en año 2021 el equipo de Van Cauteren⁽⁶⁾ realizan un subanálisis del estudio Carmenta, que se centró únicamente en el grupo de pacientes que se sometieron a RMC previa a la ACI. Concluyendo que la RMC detecta con precisión enfermedad coronaria obstructiva, pero que también la enfermedad no coronaria es común y la RMC es capaz de detectar área de infarto en casi una cuarta parte de los pacientes. Terminan concluyendo que una RMC precoz puede evitar de forma segura la ACI en un grupo significativo de pacientes.

El estudio Heitner⁽⁷⁾ tenía como propósito de determinar si la RMC puede mejora la capacidad de identificar la ARI en pacientes con SCASEST. Para ello seleccionaron a los pacientes con muy alta sospecha de SCASEST y antes de realizar el ACI se sometían a RMC. Obteniendo como resultado que el empleo de la RMC detectó una ARI diferente en el 31% y a un diagnóstico de patogenia no isquémica en el 15%. Por lo que concluyen diciendo que la identificación de la ARI por ACI puede ser un auténtico desafío en pacientes con SCASEST (especialmente en la enfermedad multivaso). Afirmando que la realización de RMC previa puede conducir a un nuevo diagnóstico de ARI o dilucidar una patogénesis no isquémica en casi la mitad de los pacientes.

Si nos fijamos, las conclusiones de dichos estudios previos son muy similares a los arrojados éste, lo cual refuerza y da solidez a los argumentos acerca del gran potencial que puede desempeñar la RMC en el SCASEST.

Si comparamos, nuestro estudio es de los que mayor reclutamiento prospectivo ha tenido, un total de 100, muy cercano a los 114 de Heitner (que es el mayor en este escenario por lo que he podido revisar) y bastante superior al del Carmenta con 68.

Respecto a los protocolos de RMC, mencionar en el estudio de Heitner era muy simple, realizando únicamente secuencias cine y de RTG. Mientras que en el Carmenta se realizó un estudio más completo que incluyó secuencias de cine, potenciada en T2, RTG y en el caso de que el resultado fuese dudoso o normal, se continuaba con la realización de perfusión de estrés con estrés. En cambio, en el estudio que nos estamos centrando, fue también bastante completo, muy parecido al Carmenta, pero en vez de perfusión de estrés, se realizó mapas paramétricos T1 con el objetivo de aumentar la objetividad y sensibilidad para detectar áreas de edema miocárdico secundario a la isquemia.

Se puede decir que la rentabilidad diagnóstica de estos estudios fue similar, pero se puede llegar a conclusión de que probablemente, el de mayor rentabilidad es el actual, con un 85% (ver figura 5), probablemente por la incorporación de los mapas paramétricos. Mientras que el rendimiento en el estudio de Carmenta fue del 76% y en el estudio Heitner el rendimiento fue 86%, pero aunque sea 1% superior, no es comparable, porque la selección de pacientes fue más estricta, ya que para la selección de pacientes emplearon troponinas convencionales (no las ultrasensibles) y además uno de los criterios del estudio consistía en excluir a los pacientes con sospecha de causa no isquémica, ya que el objetivo de este estudio era detectar la ARI con RMC, intentaron subir el umbral de selección, escogieron a pacientes mayor daño miocárdico, para asegurar que no se “colasen” patologías no isquémicas que no iban a aportar nada al resultado final del estudio. Y a pesar de eso, el rendimiento es muy similar al estudio que estamos exponiendo, lo cual resalta el valor diagnóstico incremental proporcionado por el protocolo empleado, en la detección de lesión miocárdica más sutil.

---

Figura 5. Diagnósticos obtenidos por RMC. Ver definición de las siglas en el apartado de abreviaturas.

---

---

Potenciales beneficios de la RMC como prueba de primera línea

Relegar la ACI a un segundo lugar puede tener ventajas muy importantes, tanto para el paciente como para el cardiólogo clínico y hemodinamista que tratan al paciente.

Para el cardiólogo clínico tener una RMC en los pacientes con sospecha de SCASEST resultan de gran utilidad, se demuestre o no isquemia en dicha prueba:

1. Si no de demuestra isquemia. La RMC permite en algunos casos reorientar el diagnóstico, y por tanto cambiar el manejo del paciente, pudiéndose evitar o racionalizar el uso de ACI y además ajustar la medicación (eliminando la medicación antiagregante, antianginoso, estatinas…). Es importante destacar que, aunque la RMC no detecte isquemia, se puede plantear la realización igualmente de ACI o TC coronario para tener una mayor seguridad, pero este punto lo considero algo más “conflictivo” y se expondrá más adelante.
2. Si se demuestra isquemia, se solicitará la ACI (a continuación explicamos la  ventaja que supone para el hemodinamista), pero es que la RMC aporta también un valor incremental para el manejo clínico, ya que en dicha prueba se pueden detectar datos de mal pronóstico como son la presencia obstrucción microvascular (OMV) -áreas hipodensas en el interior de zona hiperintensa en realce precoz o incluso en realce tardío-, o detectar infarto hemorrágico – área hipointensas en el interior de zona hiperintensas en secuencia T2-, o presentar transmuralidad (>50-75%), o escara extensa (RTG >15-20%), con lo cual, se le puede proponer a este grupo de pacientes un tratamiento más “intensivo”, es decir, iniciar desde el principio mayor número de fármacos cardioprotectores y a mayor dosis toleradas para tratar de evitar el remodelado y eventos adversos, así como, revisiones más estrechas para vigilar la evolución y realizar una optimización de tratamiento precoz, o incluso, el encontrar estos hallazgos sirvan como motivo de derivación a rehabilitación cardiaca o consultas de insuficiencia cardiaca.

Para un hemodinamista realizar una ACI, teniendo en su conocimiento que existe verdaderamente datos sufrimiento isquémico en la RMC, le supone un gran apoyo por varios motivos:

1. En primer lugar, conocer el tamaño de miocardio en riesgo (área hiperintensa en T2), la viabilidad (realce tardío de gadolinio). Todo ello es de gran relevancia, ya que se puede saber de antemano, la viabilidad del territorio y la cantidad de miocardio “salvable” con la ACI, si es muy favorable anima al hemodinamista hacia revascularización más completa, o en cambio, si es desfavorable, puede conllevar al no implantar stent en territorios de pequeño tamaño o no viables, o incluso, podría plantearse la no realización de ACI por futilidad.
2. Ayuda a detectar la localización del IAM, y por tanto es muy útil también ya que ayuda a detectar la ARI, lo cual puedo suponer un auténtico reto en la enfermedad coronaria multivaso, algo que es bastante frecuente (en este estudio se detectó un 58% de patología multivaso). De tal modo, que saber la zona de isquemia le supone una ayuda extra al hemodinamista, ya que, si se tiene alta sospecha de la ARI, el hemodinamista puede planificar mejor su estrategia terapéutica, ya que irá a tratar dicho vaso en primer lugar, y posteriormente, plantear el manejo del resto de lesiones, así en caso de inestabilización o complicación durante la ACI, se podría detener el procedimiento con la tranquilidad de haber resuelto al menos el problema principal por el que el paciente ha ingresado. Y el resto de lesiones no culpables que no se han podido revascularizar, plantear la revascularización en un segundo tiempo, o incluso, manejo conservador farmacológico con reevaluación en consultas (de acuerdo con el estudio ISCHEMIA⁽⁸⁾)
3. Además, en el caso de que no se detecten lesiones obstructivas en la ACI, el tener un RMC cardiaca previa con datos de sufrimiento isquémico, le obliga de cierta manera al hemodinamista a hacer un estudio más exhaustivo. Aunque la primera impresión sea que no existen lesiones obstructivas, en primer lugar, habría que hacer una revaloración de las imágenes más minuciosa para confirmar que efectivamente no hay placas significativas, que no existan obstrucciones completas proximales en ramos secundarios que a veces son difíciles de ver o buscar posibles disecciones coronarias que hayan pasado desapercibida. En caso de seguir sin detectar la causa, el siguiente paso sería la comprobar que las lesiones no significativas o intermedias (en el caso de haberlas) son verdaderamente no significativas mediante el de pruebas de imagen intracoronarias, como son el IVUS o la OCT, para poder medir con mayor precisión el grado de obstrucción y también descartar placa vulnerable (si existe erosión o placa rota con pequeño trombo adherido). Si a pesar de lo anterior se continúa sin diagnóstico, un último paso podría ser el realizar un estudio de vasoespasmo y microcirculación aplicando un protocolo con acetilcolina y adenosina⁽⁹⁾. Por lo tanto, la RMC previa a ACI, conlleva que ésta segunda sea más completa, pudiéndose realizar una evaluación total en un solo procedimiento. De lo contrario, probablemente se requeriría dos intervenciones o ACI, ya que el paciente se realizaría una ACI aparentemente sin lesiones, pero en la RMC posterior al objetivar sufrimiento isquémico, si quieres realizar las pruebas de diagnóstico intracoronario o de provocación, sería necesario una segunda ACI para ello (con los riesgos que conlleva y la falta de eficiencia de poder tenerlo todo realizado previamente).

Al final todo lo dicho anteriormente, revierte en un potencial beneficio del paciente, ya que tendrán estudio más completo, que aporta información pronóstica y así poder adaptar el manejo y seguimiento, para tratar de mejorar, en definitiva, el pronóstico y calidad de vida a nuestros pacientes.

---

Limitaciones del estudio

Me gustaría comentar algunas de las limitaciones o debilidades que considero que presenta este estudio.

Una limitación clara es el diseño del estudio y que no tiene un grupo control para con seguimiento a largo plazo para evidenciar que verdaderamente el incorporar la RMC de primera línea tiene impacto pronóstico positivo. Por lo que, aunque los resultados son esperanzadores, y por todo lo expuesto previamente repercuta de manera positiva en el paciente, sería conveniente más estudio para confirmarlo.

Es muy llamativo que apenas se realizó ecocardiografía previa a la ACI (en sólo 32 de los 100 pacientes). Probablemente al entrar los pacientes en el estudio, se “confiasen” y esperasen a la RMC como prueba de imagen cardiaca, pero no hay que olvidar que los pacientes entran con sospecha de SCASEST siendo fundamental la información que puede aportar una ecocardiografía a pie de cama en este contexto, una prueba inocua y accesible, que podría cambiar por sí misma la sospecha clínica (si tiene derrame pericarditis, si tiene ventrículo derecho dilatado tromboembolismo pulmonar, si tiene incluso flap intimal disección de aorta, si tiene miocardiopatía…), por lo que probablemente hubiese sido adecuado incluir la ecocardiografía dentro de las pruebas iniciales como motivo para excluir a los pacientes en los que ya no se sospeche SCASEST.

Continuando con lo anterior, hay que destacar, que a pesar de que el estudio se basó en pacientes con sospecha de SCASEST, hay un porcentaje bastante elevado (15%) de pacientes que finalmente presentan realce transmural, y que por tanto realmente se tratan de SCACEST que pasaron inadvertidos. Ciertamente en la práctica clínica diaria existen SCACEST “sutiles”⁽¹⁾ de obstrucciones completas de arterias coronarias, esto ocurre principalmente en la arteria Cx y realmente coincide con los resultados de este estudio ya que los realces transmurales se detectaron a nivel inferior (posterior) y lateral, que corresponde a los territorios irrigados por dicha arteria. Pero es necesario, desde urgencias y el equipo de cardiología de guardia, hacer un especial esfuerzo por diagnosticarlo, por su gravedad y por ser una patología tiempo-dependiente y por tanto cambia la actitud por completo, siendo necesario realizar angioplastia primaria de emergencia. Y enlazando con el punto anterior, cuando los ECG son dudosos para SCACEST, antes de poner la etiqueta de SCASEST, considero primordial la realización de una ETT ya que podría ser la clave para activar el código infarto. Que como hemos comentado, en este estudio apenas se realizaron ETT.

Una de las principales limitaciones sería su dificultad para llevar a la práctica diaria, ya que en el estudio se manejaron tiempos muy cortos para la realización de RMC (mediana 33 horas tras el ingreso y 4 horas previo a la ACI), lo cual sabemos que es una situación idílica que prácticamente en casi ningún centro de España es posible realizar. Y desde luego, aunque se demostrase beneficios de la RMC en los SCASEST, no se podría permitir la realización de la RMC suponga una demora en una ACI adecuadamente indicada, ya que vuelvo a insistir, que estamos hablando de pacientes con sospecha de SCASEST donde este retraso terapéutico puede suponerla aparición de una grave complicación.

Respecto al protocolo utilizado de la RMC, me parece bastante adecuado, aunque considero que se debería alargar un poco más el tiempo hasta obtención de los realces tardíos, ya que en el estudio se tomaron a los 10-15 minutos, pero probablemente, para tener mayor seguridad habría que retrasarlo al menos a los 20 minutos⁽¹⁰⁾. Ya que como sabemos, en la fase aguda de un SCASEST existe mucho edema miocárdico que también capta gadolinio inicialmente, por lo que para si vamos a tomar decisiones con los resultados de viabilidad obtenidos en la RMC sería conveniente prolongar el tiempo hasta adquisición del RTG, para asegurar que verdaderamente lo que se observa se observa en la secuencia RTG se trata de una escara/cicatriz no viable (y no está estar sobreestimado la transmuralidad del RTG por el edema).

---

Presencia de enfermedad coronaria en paciente con RMC negativa para isquemia

Merece la pena pararse a analizar y ver los datos que podemos decir que son menos agradables o que menos nos pueden gustar de cualquier estudio o prueba, como son los falsos negativos. Ya se ha repetido en varias ocasiones, uno de los principales objetivos de realizar RMC como primera prueba, puede ser la de evitar ACI innecesarias (es decir, se podría plantear no realizarlos cuando no se detecte isquemia aguda en la RMC). Dado que en este estudio se han realizado RMC y ACI todos los pacientes, podemos medir qué seguridad podemos tener al tomar esta decisión de “ahorrarnos” una ACI. Y es que lo ideal sería que ninguno de los pacientes sin datos de isquemia en RMC tuviesen placas significativas en la ACI, pero lamentablemente esto no fue así.  Ya que en el 36% de las RMC calificadas de normales se detectó enfermedad coronaria obstructiva, y lo que es aún más inquietante, en el 39% de las RMC en las que se detectó patología no isquémica (miocarditis, Takotsubo, miocardiopatía o fallo de VD), también se descubrió que tenían obstrucciones significativas en la ACI (ver figura 6).

---

Figura 6. Subgrupo de RMC que son valorables en los que no se detecta isquemia, que son, por tanto, RMC con patología no isquémica y RMC normales. Seguidamente se muestra los resultados de la ACI en cada uno de ellos. Pudiéndose considerar “falsos negativos” de la RMC a 7 de las 18 RMC con patología no isquémica (39%) y también a 4 de las 11 RMC normales (36%), ya que en la ACI se detecta enfermedad coronaria.

---

¿Estos datos deberían desalentarnos y hacernos pensar que entonces la RMC realmente no es fiable ni útil ya que no tenemos la seguridad absoluta? Pues bajo mi punto de vista claramente la respuesta es no. La RMC en el contexto SCASEST es realmente útil como ya se ha explicado, pero como cualquier otra prueba, tiene sus puntos fuertes y débiles, siendo importante conocer los dos para poder hacer una adecuada interpretación de cada caso individualizado. De hecho, se podría dar la vuelta a la tortilla y verlo al revés, la mayoría de los pacientes en los que no se detecta isquemia en RMC no tienen lesiones coronarias (que serían el 61% en el grupo RMC con diagnóstico patología no isquémica y 64% en el grupo RMC normales). Los propios autores del estudio comentan que ante un resultado de RMC normal puede ser necesario realizar un TC coronario o ACI para poder detectar enfermedad coronaria si la sospecha clínica sigue siendo elevada. Entonces nuestro objetivo sería tratar de encontrar este subgrupo de pacientes en los que es necesario continuar el estudio tras una RMC, y efectivamente lo principal sea lo sospecha clínica, pero este estudio también arroja dos datos importantes a tener en cuenta, como puede ser el tener una FEVI baja/limítrofe o tener elevación de troponinas muy marcadas. Se objetivo que la FEVI calculada por RMC en los pacientes con datos de isquemia o patología no isquémica fue menor en comparación con los pacientes con RMC normales (respectivamente: 51±8% y 50±12% vs 61±5%; p = 0,005). Además, los pacientes con lesiones coronarias diagnosticadas en la ACI tuvieron un aumento troponina bastante superior al grupo de pacientes sin lesiones en la ACI (elevación de troponinas en el infarto de miocardio 43 [8-140] veces superior al límite superior de la normalidad, respecto al grupo sin lesiones coronarias que tuvieron elevación de 9 [6-24] veces; p=0,019).

Por último, la explicación que ofrecen los autores respecto a la posibilidad de que existan falsos negativos en la RMC es que posiblemente la isquemia haya sido tan leve que no ha producido alteración en las técnicas de imagen, o bien, que se trate de un vaso secundario que irriga un territorio tan pequeño, que la RMC no tenga resolución suficiente como para identificarlo, pudiendo darse esta situación especialmente en los infartos del ventrículo derecho (donde sabemos que la pared es muy fina en RMC, siendo un auténtico reto observar captaciones de contraste de gadolinio). Para mí, dicha teoría me parece que tiene bastante sentido y da explicación a los pacientes con RMC normales, pero realmente, para mí el grupo que más confusión me genera y más me desconcierta, es el de RMC con patología no isquémica que además se descubre enfermedad coronaria, es decir, diagnosticas en la RMC una miocarditis o miocardiopatía de estrés que te justifican completamente el cuadro sufrido del paciente, y ahora de repente ¿también tiene a la vez una lesión coronaria que ha producido un SCASEST?. Yo en estos casos, personalmente considero que la placa de ateroma descubierta en la ACI no era más que un “mero espectador”, pero como se ha realizado una ACI, se encuentran lesiones que no estaban dando problemas verdaderamente a dicho paciente (obstrucciones silentes o funcionalmente no significativas), y en estos casos, el implante de stent no está claro en el balance riesgo/beneficio. Por lo tanto, en mi opinión personal, no considero a este subgrupo que haya habido realmente un “fallo” de diagnóstico de la RMC.

---

Conclusiones

En definitiva, los datos que ha demostrado este estudio me resultan muy atractivos, ya que en la RMC se obtiene información de gran utilidad, permitiéndote por un lado confirmar el diagnóstico de SCA y realizar la ACI con información muy relevante (conocer el tamaño del territorio miocárdico en riesgo y su viabilidad, detectar la ARI en la enfermedad multivaso y promover la realización estudio más exhaustivo, empleando IVUS, OCT, estudio de microcirculación o test de provocación de vasoespasmo, en caso de no detectar lesiones obstructivas), y por otro lado, el realizar RMC en primer lugar puede ser capaz de detectar cardiopatía no isquémica u obtener un resultado normal, y por consiguiente, da la posibilidad al cardiólogo clínico de replantearse el diagnóstico y cambiar el manejo, pudiendo incluso el no realizar la ACI. Se podría considerar de esta forma la RMC el guardián de la ACI.

Considero que el realizar una RMC (si tuviese más disponibilidad) antes de una ACI puede resultar de gran utilidad para el hemodinamista, ya que podría planificar su intervención con antelación (de igual manera, que un electrofisiólogo solicita un TC cardiaco para conocer la anatomía de las venas pulmonares antes de una ablación de fibrilación auricular, o solicita una RMC para localizar las escaras que pueden estar generando la reentrada antes de una ablación de taquicardia ventricular).

Por último, me gustaría dar mi opinión personal acerca del papel de la RMC en el SCASEST en nuestra práctica diaria y proponer un algoritmo propio de manejo. Dada la baja disponibilidad, es idílico pensar que se puede realizar RMC a todos los pacientes que ingresen con sospecha de SCASEST, aunque realmente considero que los pacientes con sospecha de SCASEST que se encuentren estables, el realizarse una RMC previa a la ACI resultaría muy útil al hemodinamista para poder planificar el procedimiento (de igual manera, que un electrofisiólogo solicita un TC cardiaco para conocer la anatomía de las venas pulmonares antes de una ablación de fibrilación auricular, o solicita una RMC para localizar las escaras que pueden estar generando la reentrada antes de una ablación de taquicardia ventricular). Por lo tanto, hay que buscar un pequeño grupo de pacientes en los que es realista que pueda realizar RMC y en los que más beneficio me vaya ha aportar, como puede ser evitar la ACI. De tal modo que los pacientes con sospecha de SCACEST, SCASEST alto o muy alto riesgo se recomienda realizar directamente ACI. Planteándose la realización de RMC como primera prueba a los pacientes de riesgo bajo a moderado, como pueden ser los pacientes con dolor atípico/dudoso o pacientes con dolor más sugestivo pero que generan más dudas al tener pocos factores de riesgo cardiovasculares o movilización de troponina ligera o alteración del ECG sutil. En estos casos, si no se obtienen imágenes de calidad suficiente para ser interpretadas o se detectan datos de isquemia se realizaría a continuación ACI. Si bien se detecta una patología no isquémica que justifique el cuadro no se requeriría más pruebas. Y sólo en caso de obtener una RMC normal, como hemos explicado anteriormente podría ser un falso negativo (aunque tampoco es lo más probable), recae la responsabilidad en el cardiólogo clínico analizar cada caso detenidamente y replantearse su sospecha de SCASEST, de tal modo que si es muy baja daría el estudio finalizado sin realizar más pruebas, pero si sigue teniendo cierta sospecha de que exista enfermedad coronaria sería recomendable continuar el estudio con un TC coronario,  y si ese sospecha es más elevada, ir directamente a la ACI (figura 7).

---

Figura 7. Propuesta de algoritmo propio, en el que se incluye a la RMC en el manejo de los pacientes ingresados con sospecha de SCASEST.

---

---

Conclusión

La RMC pre-ACI tiene potencial para impactar positivamente en el SCASEST. Permite diagnosticar, reclasificar, evitar ACI innecesarias y guiar la intervención.

---

---

Bibliografía

1. Aslanger EK, Yıldırımtürk Ö, Şimşek B, et al. DIagnostic accuracy oF electrocardiogram for acute coronary OCClUsion resuLTing in myocardial infarction (DIFOCCULT Study). IJC Heart & Vasculature. 2020: 30, 100603.
2. Byrne RA, Rossello X, Coughlan J, et al. ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes: developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). EHJ: Acute Cardiovascular Care. 2023; 13(1): 55-161.
3. Jaffe AS, Ordonez-Llanos J. Troponina cardiaca ultrasensible: de la teoría a la práctica clínica. Rev Esp Cardiol. 2013; 66(9): 687-691.
4. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2019; 40: 237–269.
5. Smulders MW, Kietselaer BLJH, Wildberger JE, et al. Initial imaging-guided strategy versus routine care in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2019; 74(20): 2466-2477.
6. Van Cauteren YJM, Smulders MW, Theunissen RALJ, et al. Cardiovascular magnetic resonance accurately detects obstructive coronary artery disease in suspected non-ST elevation myocardial infarction: a sub-analysis of the CARMENTA trial. J Cardiovasc Magn Reson. 2021; 23(1) :40.
7. Heitner JF, Senthilkumar A, Harrison JK, et al. Identifying the infarct-related artery in patients with non–ST-segment–elevation myocardial infarction. Circ Cardiovasc Interv. 2019; 12 (5): e007305.
8. Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2020; 382: 1395-1407.
9. Gutiérrez E, Lara JG, Escaned J, et al. Valoración de la función endotelial y provocación de vasoespasmo coronario mediante infusión intracoronaria de acetilcolina.: Documento técnico de la ACI-SEC. REC: interventional cardiology, 2021. 3(4), 286-296.
10. Rodríguez-Palomares JF, Ortiz-Pérez JT, Lee DC, et al. Time elapsed after contrast injection is crucial to determine infarct transmurality and myocardial functional recovery after an acute myocardial infarction. J Cardiovasc Magn Reson 2015; 17 (1): 43.

---