Significado pronóstico de las alteraciones miocárdicas remotas evaluadas por mapeo T1 cuantitativo sin contraste en infartos de miocardio con elevación del segmento ST

Los mapas paramétricos T1 nativos permiten evaluar la gravedad de los IAMCEST, así como detectar alteraciones en el miocardio remoto, no infartado. Estudios previos sugieren que los cambios precoces en zonas remotas detectados mediante mapas paramétricos T1 podrían estar relacionados con remodelado cardiaco y eventos adversos. No obstante, se desconoce si los valores del mapa T1 en zonas de miocardio remoto aportan información pronóstica independiente.

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Antecedentes

La resonancia magnética (RM) es una técnica con múltiples ventajas. Tiene la capacidad de aportar información de forma no invasiva y sin radiación ionizante sobre la morfología cardíaca, la arquitectura interna del miocardio, el flujo sanguíneo, la perfusión tisular y la función con una alta precisión diagnóstica⁽¹⁾.

Además, la RM también es adecuada para ayudar a detectar enfermedades en estadíos preclínicos, así como para comprender la fisiopatología de diversas enfermedades cardiovasculares, que en muchas ocasiones es compleja y actualmente no son posibles con otras técnicas.

Por lo tanto, la RM está siendo utilizada cada vez con mayor frecuencia en múltiples enfermedades cardiacas, siendo útil no solo en el diagnóstico o exclusión de enfermedades si no también en la estratificación del riego individual en cada paciente y en el manejo terapéutico.

Un estudio de RM completo consta de diferentes protocolos que se pueden realizar en varias combinaciones y cada uno va dirigido a responder específicamente preguntas clínicas específicas durante una sola prueba complementaria⁽²⁾.

A pesar del coste de los equipos de RM, cada vez hay más acceso a dicha técnica. Los protocolos de adquisición se optimizan para ser más rápidos y cada vez hay más personal entrenado en la interpretación de imágenes de RM. Esto permite un uso rutinario cada vez mayor lo que permite incluir la RM en los protocolos diagnósticos. Los costos del equipo aunque sigan siendo altos, normalmente se compensan con la detección precoz de la enfermedad, lo que permite un manejo eficiente de la misma. Dicha técnica también nos permite realizar un tratamiento dirigido o una exclusión del diagnóstico y agilizar el alta del paciente.

Una de las características más interesantes de la RM, exclusivo de esta técnica no invasiva, es su capacidad para caracterizar la arquitectura interna del tejido miocárdico con gran detalle. Esto se ha venido haciendo tradicionalmente mediante el uso de imágenes con realce tardío con gadolinio (RTG). Aquellas zonas que tienen cicatrices macroscópicas presentan realce con los agentes de contraste de gadolinio, proporcionando información de diagnóstico y pronóstico de alta calidad, con patrones diferentes según la enfermedad cardíaca subyacente.

Sin embargo, la visualización de la patología cardíaca mediante el realce tardío de gadolinio se basa en el diferente grado de acumulación espacial del gadolinio para resaltar el contraste de imágenes en blanco y negro. Por lo tanto, el RTG solo es útil en afecciones cardíacas que tienen marcadas diferencias regionales dentro del miocardio⁽⁴⁾, siendo un buen ejemplo la miocardiopatía isquémica (ver figura 1). En la patología isquémica, la cicatriz postinfarto se corresponde histológicamente con fibrosis de reemplazo. Dicha fibrosis está claramente diferenciada del resto del miocardio remoto, el cual en gran parte no está afectado. Por otra parte, el RTG también puede ser útil en algunas miocardiopatías no isquémicas. En estas enfermedades, hay áreas de tejido enfermo que se agregan regionalmente, generando patrones característicos de realce tardío de gadolinio, de origen no isquémico, que permiten el reconocimiento de la enfermedad subyacente.Sin embargo, existen otras enfermedades en las que la fisiopatología de base no se caracteriza por una acumulación regional de fibrosis reparativa, sino que se trata de fibrosis difusa⁽⁵⁾. En estos casos, el RTG no es lo suficientemente sensible para detectar la alteración del miocardio. En las primeras etapas de las miocardiopatías no isquémicas, el proceso fisiopatológico se caracteriza por una multitud de alteraciones de enfermedad intersticial difusa, que incluyen inflamación intersticial de bajo grado, fibrosis e infiltración, lo que resulta en una expansión del espacio extracelular. Estos procesos de las cardiopatías no isquémicas siguen un curso subclínico prolongado antes de que la enfermedad ya avanzada se manifieste clínicamente. Por lo tanto, el realce tardío de gadolinio no las detecta precozmente de manera adecuada. En estas patologías, cuando aparece el RTG, es ya un marcador de daño establecido y de enfermedad avanzada.

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Figura 1. En la figura de arriba a la izquierda se representa un patrón regional con cicatriz subendocárdica típica de la miocardiopátia isquémica y focos de inflamación regional visible en entidades como algunas miocardiopatías no isquémicas , en las que áreas de tejido enfermo se agregan regionalmente, por ejemplo en la miocardiopatía dilatada , la miocardiopatía hipertrófica, las miocarditis o la sarcoidosis. En la figura de la derecha está representado un esquema de un patrón de alteración difusa típico de enfermedades infiltrativas como la amiloidosis o enfermedades de depósito como la hemocromatosis o la enfermedad de Fabry.

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Por otra parte, la enfermedad miocárdica suele ir acompañada de comorbilidades sistémicas o toxicidades de medicación concomitantes que podrían limitar el uso de gadolinio. Por tanto, el miocardio con enfermedad difusa queda a menudo fuera del alcance de la caracterización con RTG.

Por el contrario, dado que estos procesos de enfermedad intersticial difusa tienen un impacto pronóstico y probablemente terapéutico, existe una necesidad importante de nuevos métodos que puedan identificarlos directamente y cuantificarlos con precisión. El mapeo de T1 es una de estas nuevas técnicas emergentes para la caracterización cuantitativa de tejidos porque los valores de T1 reflejan directamente las propiedades intrínsecas del tejido miocárdico tanto en el tejido sano como patológico. Diversos estudios sugieren la importancia de los mapas T1 en la caracterización de la enfermedad miocárdica.

Ahora vamos a analizar el concepto de mapa T1, que consiste en registrar el curso de recuperación de la magnetización longitudinal⁽⁶⁾. Este proceso implica un paso previo de preparación con prepulsos de cambio de magnetización. Así, el valor T1 representa el momento en que la recuperación de la magnetización ha alcanzado el 63% de su estado original.

La tasa de recuperación de T1 se relaciona directamente con las propiedades intrínsecas del tejido miocárdico, que se alteran de diversas formas en presencia de tejido patológico, lo que da como resultado diferentes valores de T1 en el tejido sano y patológico.

Una ventaja importante del mapeo de T1 es el hecho de que los valores de T1 representan la medición en el vóxel de miocardio de interés. De este modo, no se necesita el contraste con gadolinio entre tejidos normales y anormales, a diferencia de la caracterización mediante el realce tardío de gadolinio y tampoco sería necesaria la presencia de tejido normal para la comparación.

El mapeo de T1 se puede realizar en miocardio nativo (T1 nativo) o en presencia de agentes de contraste de gadolinio (T1 poscontraste). Los valores de T1 nativo aumentan en la enfermedad, con algunas excepciones, donde los valores disminuyen, como la acumulación de hierro o de grasa. En cambio, los valores de T1 poscontraste se acortan. Las mediciones de T1 miocárdicas nativas o posteriores al contraste representan una medición del espacio intra y extracelular combinados. También sirven para calcular la fracción de volumen extracelular (VEC), que representa una estimación del espacio extracelular, al calibrar la influencia del gadolinio acumulado en el compartimento extracelular en los valores de T1 post contraste.

Como se ha comentado anteriormente, la capacidad de cuantificar la fibrosis miocárdica difusa (FMD) de forma no invasiva es de considerable interés clínico, ya que la patología de la fibrosis es reversible con tratamiento y por tanto, un posible objetivo de tratamiento^(7-9).

El estadío final al que progresa la FMD es la fibrosis focal irreversible, que tiene importancia pronóstica de diferentes enfermedades, entre las que se incluyen la estenosis aórtica⁽¹⁰⁾, la miocardiopatía hipertrófica⁽¹¹⁾ y la miocardiopatía dilatada⁽¹²⁾, y que se puede medir con RM utilizando el RTG.

Sin embargo, la medición de la FMD es más compleja. El patrón oro para cuantificar la fibrosis difusa del ventrículo izquierdo es la biopsia miocárdica. Esta es una técnica invasiva, no exenta de morbilidad, que está sujeta a errores a la hora de tomar la muestra. Además, no puede determinar la extensión de la afectación fibrosa de todo el ventrículo izquierdo. La fibrosis focal, como la cicatriz del infarto, cambia las propiedades de relajación longitudinal (valores T1) del tejido durante la RM, y estudios con animales sugieren que ocurre lo mismo en la fibrosis difusa⁽¹³⁾.

Las nuevas técnicas de RM han aprovechado estos cambios en los valores T1 para permitir la medición de la fibrosis difusa. Sin embargo, estos métodos miden los valores de T1 miocárdico poscontraste o el cambio en T1 después de un bolo o infusión de contraste, y esto requiere tiempo, un procesamiento complejo y no puede ni debe usarse en pacientes con insuficiencia renal grave debido al riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica⁽¹⁴⁾.

Por lo tanto, una técnica para medir la fibrosis miocárdica difusa sin la necesidad de un agente de contraste sería interesante, ya que tiene el potencial de reducir el tiempo y el costo de la exploración, y además se puede aplicar a pacientes con enfermedad renal sin preocupación.

En este estudio⁽⁷⁾ los autores han investigado la utilidad de medir los valores T1 para cuantificar la fibrosis miocárdica difusa en humanos usando la secuencia de mapeo T1 de recuperación de inversión Look-Locker modificada y abreviada (ShMOLLI) desarrollada recientemente.

Las biopsias quirúrgicas de pacientes con estenosis aórtica, una enfermedad en la que se sabe que la fibrosis es difusa, y varía entre pacientes, sirvieron como modelo de enfermedad estándar de oro para la FMD en este estudio. La secuencia ShMOLLI ya se ha utilizado con éxito en el entorno clínico y mostró valores aumentados de T1 sin contraste en pacientes con infarto agudo de miocardio⁽¹⁵⁾.

Estudios anteriores en modelos de fibrosis focal, como el infarto, también mostraron valores aumentados de T1 sin contraste del miocardio: 1060 ± 61 ms en la zona con infarto en comparación con 987 ± 34 ms en el miocardio remoto⁽¹⁶⁾.

En este estudio se concluyó⁽⁷⁾ que en pacientes con estenosis aórtica, el cual es un modelo reconocido de fibrosis miocárdica difusa, los valores de T1 sin contraste medidos por RM mediante la secuencia de ShMOLLI, se correlacionan con la carga de FMD medida por histología. La aplicación de esta técnica es factible en un entorno clínico y tiene el potencial de ser utilizado como una evaluación simple, no invasiva y sin contraste de FMD en enfermedades cardíacas.

Por otra parte, además de la cuantificación de la fibrosis miocárdica difusa mediante mapas T1, los mapas T1 tienen otros aspectos interesantes como la relación con la fisiopatología del remodelado ventricular tras el IAM⁽¹⁷⁾.

Dicho remodelado está mediado por la respuesta inflamatoria que se desencadena en el IAM y que condiciona alteraciones de la contractilidad en el miocardio remoto a la zona del infarto. La importancia radica en que las características regionales del tejido miocárdico reflejadas por la T1 nativa estarían asociadas con la extensión inicial de la lesión isquémica y la inflamación sistémica.

Otro aspecto interesante es que las características miocárdicas remotas del T1 nativo, se asociarían de forma independiente con la remodelación del ventrículo izquierdo, los resultados cardiovasculares y la mortalidad a largo plazo.

El IAM ,desde el punto de vista fisiopatológico, desencadena una respuesta de fase aguda sistémica. Las células de respuesta inflamatoria (los neutrófilos, monocitos y macrófagos) se dirigen al miocardio infartado y al miocardio remoto⁽¹⁸⁾ desde las reservas reticuloendoteliales^(19-20). La producción local de citoquinas a partir de cardiomiocitos y macrófagos representa una respuesta de estrés agudo a la lesión dentro de la primera semana posterior al IAM, lo que lleva a modificaciones desadaptativas de la matriz que se asocian con alteraciones de la contractilidad en la zona remota del miocardio⁽²⁰⁾. Se ha visto que la inflamación sistémica después del IAM tiene importancia pronóstica. Las terapias para el infarto de miocardio pueden reducir la activación inflamatoria⁽²¹⁾. La T1 nativa está influenciada por el contenido de agua, la unión con macromoléculas y la composición celular⁽²²⁾. El contenido de agua en los tejidos aumenta como resultado de la isquemia, lo que hace que los tiempos de T1 más prolongados sean un biomarcador de lesión miocárdica más grave en regiones miocárdicas concretas⁽²³⁾. La RM permite actualmente la medición del T1 nativo en el corazón sin usar un agente de contraste de gadolinio que normalmente se requiere para delinear el tejido del infarto. Para ilustrar este concepto adjunto un caso de nuestra unidad en la que el paciente presenta un infarto anteroseptal medioventricular y apical en el que se realizaron mapas T1 y T2. En los mapas T1 nativos se aprecia el valor del ROI elevado en la zona del infarto respecto al resto del tejido miocárdico sano. En los mapas T1, los ROIs en zona de infarto son los ROI 7 (1126 ms) y ROI 9 (1142 ms) vs ROIs en tejido sano que son ROIs 8 (1007,9 ms) y 10 (979 ms).

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Figura 2. Mapa T1 nativo. El ROI 7 está situado en la zona de infarto septal medio ventricular mostrando un valor elevado de 1126,07 ms. El ROI 8 , está situado en una región no infartada con un valor dentro de la normalidad de 1007,9 ms.

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Figura 3. Mapa T1 nativo sin contraste. ROI 9 localizado en región de infarto septal en región más apical con valor elevado de 1172,35ms. El ROI 10 se sitúa en tejido miocárdico no infartado con un valor de 979 ms.

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Figura 4. Mapa T1 post constraste. Se aprecia banda de hiporrealce subendocárdica en zona infartada de región anteroseptal.

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También se realizaron mapas T2, identificando valores elevados en la zona del infarto (ROI 2: 54,33) respecto a zonas de miocardio sano ( ROI 1: 47,8, ROI 3 :46,17 y ROI en miocardio remoto a 180º : 44,89).

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Figura 5. ROI 1 localizado en tejido no infartado adyacente al infarto con valor ROI 1: 47,8.

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Figura 6. ROI 2: 54,33 En zona del infarto se identifica elevación del valor de mapa T2 respecto a tejido sano.

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Figura 7. ROI 3 Tejido sano con valores normales.

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Figura 8. ROI 4 en tejido sano con valores normales.

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Figura 9. Resumen de los valores en mapa T2, identificando valores elevados en la zona del infarto (ROI 2: 54,33) respecto a zonas de miocardio sano (ROI 1: 47,8, ROI 3:46,17 y ROI en miocardio remoto a 180º: 44,89).

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Continuando con el concepto del mapa T1 nativo, como hemos visto en el ejemplo de los mapas en este caso de infarto agudo, del estudio de Carrick⁽¹⁷⁾ se extrae que la T1 nativa en el miocardio remoto era más baja que la T1 nativa en la zona de infarto (961 ms frente a 1.097 ms; p <0,01), lo que refleja el edema de la zona de infarto. La T1 nativa de la zona remota del miocardio fue más alta de media en aquellos pacientes con evidencia de lesión por reperfusión en el ECG.

Asímismo los valores T1 nativos en la zona remota aumentaron 10 ms, en promedio, por cada 1109 / l de aumento en el recuento máximo de monocitos dentro de los 2 días posteriores al ingreso.

Las principales conclusiones del estudio de Carrick⁽¹⁷⁾ fueron que:

1. El T1 nativo del miocardio remoto medido 2 días después en los supervivientes del IAM se asoció de forma independiente con la inflamación sistémica y el tamaño del IAM. El aumento de monocitos circulantes después del IAM se asoció de manera independiente con el valor T1 nativo del miocardio remoto y la remodelación ventricular del ventrículo izquierdo a los 6 meses, lo que apoya un potencial vínculo mecánico entre la inflamación y la remodelación adversa del ventrículo izquierdo.
2. La T1 nativa miocárdica remota se asoció con cambios en el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo 6 meses después del IAM, independientemente de la gravedad inicial del IAM, como lo revela la obstrucción microvascular y el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo medidos 2 días después del IAM. La zona T1 nativa también se asoció con las concentraciones de NT-proBNP a los 6 meses.
3. La T1 nativa del miocardio remoto se asoció de forma independiente con eventos cardiacos adversos posteriores al alta, incluidos eventos cardiacos mayores y muerte por cualquier causa, así como hospitalización por insuficiencia cardíaca durante el seguimiento a más largo plazo.
4. Un valor nativo de T1 <969 ms tuvo un valor predictivo negativo alto para resultados cardiovasculares adversos.

La T1 nativa está fuertemente determinada por el contenido de agua en los tejidos y la celularidad⁽²²⁾, y la T1 nativa del miocardio aumenta con la infiltración de células inflamatorias como lo revela la histopatología de pacientes que se sometieron a un trasplante cardíaco con características de rechazo agudo⁽²⁴⁾.

Dichos hallazgos clínicos son consistentes con las observaciones preclínicas de que los monocitos participan en la inflamación y remodelación de la zona remota^(18-20). La T1 nativa de la zona remota se asoció de forma independiente con la remodelación del ventrículo izquierdo a los 6 meses después de STEMI, como lo revelan los niveles de CMR y NT-proBNP.

Así la conclusión principal que se extrae de este estudio⁽¹⁷⁾ es que en los supervivientes del IAM, el valor del mapa T1 nativo del miocardio remoto se vinculó temporalmente con la lesión por reperfusión e inflamación y se asoció de forma independiente con la remodelación del ventrículo izquierdo y resultados cardiovasculares adversos.Ahora nos centraremos en este concepto de la reperfusión y su importancia en el manejo del tratamiento del IAM.

En el estudio LIPSIA CONDITIONING⁽²⁵⁾ se ha visto que la reperfusión rápida del miocardio isquémico en pacientes con IAM con elevación del ST es beneficiosa para preservar el miocardio que está en riesgo⁽²⁶⁾. Además, disminuye los eventos cardiovasculares adversos y reduce la mortalidad. Sin embargo, la reperfusión también puede tener efectos secundarios indeseados como aumentar el tamaño del infarto⁽²⁷⁾. Estos efectos se denominan lesión por reperfusión miocárdica.

Esta lesión por reperfusión puede suponer hasta el 50% de la cantidad total del tejido dañado de manera irreversible y es por ello que se han investigado diferentes estrategias farmacológicas y mecánicas para intentar disminuir la lesión por reperfusión⁽²⁸⁾.

Una de las estrategias más potentes es el condicionamiento isquémico remoto (CIR). Consiste en alternar ciclos breves de isquemia y reperfusión en un órgano o tejido alejado del corazón antes (preacondicionamiento) o durante (periacondicionamiento) el episodio de isquemia^(29-30).

Además, también se ha desarrollado la estrategia de poscondicionamiento (PostC) que consiste en breves y repetidos episodios de isquemia y reperfusión del miocardio inmediatamente después de la reperfusión miocárdica^(29-30). Esta estrategia también ha demostrado resultados beneficiosos en disminuir el daño miocárdico.

Se han utilizado diferentes protocolos de acondicionamiento con resultados dispares. Sin embargo, la evidencia disponible sugiere que el condicionamiento remoto y el post condicionamiento pueden proporcionar cardioprotección, disminuyendo el tamaño del infarto según los niveles de enzimas miocárdicas y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo⁽³¹⁾.

Por tanto, la combinación de ambas estrategias, el condicionamiento CIR más el PostC, podrían en teoría añadir mejor cardioprotección.

El objetivo de este estudio fue evaluar si la aplicación conjunta de CIR y PostC en comparación con PostC solo o grupo control, tiene un mayor efecto en la preservación del miocardio y la reducción del tamaño de la lesión, evaluándolo mediante RM.

Resumidamente el protocolo de este estudio fue el siguiente. Se asignaron a los pacientes al azar en una proporción de 1: 1: 1 a uno de los siguientes grupos:

1. combinación intrahospitalaria de CIR + PostC además de ICPP;
2. PostC además de ICPP
3. ICPP convencional.

El criterio de valoración principal se definió como índice de rescate miocárdico por RM. Otros parámetros secundarios que se midieron fueron el tamaño del infarto, la obstrucción microvascular, así como un criterio de valoración clínico compuesto definido como muerte, reinfarto, y la aparición de una nueva insuficiencia cardíaca congestiva en los 6 meses posteriores a la inclusión en el estudio.

El principal hallazgo de este estudio es que prueba el efecto cardioprotector de la combinación CIR + PostC, frente a la combinación de otras estrategias. Además, esta estrategia tiene efectos cardioprotectores aditivos.

La lesión por reperfusión miocárdica es un factor importante que condiciona el tamaño del infarto final. Esto le convierte en un posible objetivo terapéutico desde un enfoque de la cardioprotección.

Sin embargo, la mayoría de los estudios previos acerca de la eficacia de CIR o PostC, han utilizado como criterio principal de valoración la medición indirecta del tamaño del infarto mediante análisis enzimático, siendo esta de precisión limitada^{(29, 31-32)}. Por lo tanto es un aspecto interesante que en este ensayo se emplee la RM como criterio principal para la evaluación y no la medición de enzimas miocárdicas.

Subrayando la importancia de la utilización de la RM para la evaluación cardiaca enlazamos con el estudio que vamos a analizar a continuación, que incluye la realización de mapas T1 mediante resonancia magnética cardiaca a pacientes con IAM con elevación del ST sobre la cohorte de pacientes de dicho estudio LIPSIA. Es decir es un subestudio sobre la cohorte de un ensayo mayor.

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Resumen del trabajo elegido

Se conoce por estudios previos que en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), la lesión del miocardio y la remodelación cardíaca no se limitan al territorio vascular dependiente de la arteria obstruida, sino que también afectan al miocardio remoto no infartado. Sin embargo, el papel exacto y la relevancia clínica de las alteraciones miocárdicas remotas siguen sin comprenderse por completo.

El uso de secuencias de mapeo T1, que permite la cuantificación de los tiempos de relajación longitudinal miocárdica absoluta (T1), se utiliza cada vez más para comprender mejor la patología del tejido miocárdico en diferentes enfermedades cardíacas. En el periodo inicial del IAM, el mapeo T1 no solo permite la evaluación de la gravedad del infarto, sino también observar anomalías tisulares difusas que se producen en el tejido miocárdico remoto a la zona del infarto, tanto en el periodo post infarto agudo como crónico.

Estudios previos⁽¹⁷⁾ ya sugieren que los cambios precoces en los valores T1 nativo del miocardio remoto al infarto pueden estar asociados a remodelado post infarto y secundariamente a resultados adversos.

Sin embargo, hasta ahora no se había evaluado si los valores de T1 nativos de la zona remota aportaban información de pronóstico independiente sobre los marcadores de RM establecidos de gravedad del infarto. En consecuencia, el papel prometedor del mapa T1 nativo de la zona remota para la predicción de eventos clínicos graves, y especialmente su potencial valor pronóstico sobre otros marcadores de la gravedad del infarto, sigue siendo incierto.

El objetivo de este estudio es investigar las características T1 del tejido miocárdico remoto no infartado y evaluar su valor pronóstico en grandes grupos de población con infarto con elevación del ST tratado con ICPP.

Este estudio es un subestudio de un ensayo clínico previo, el LIPSIA CONDITIONING, el cual, resumidamente, asignaba a paciente con IAM con elevación del ST con inicio de síntomas inferior a 12 horas y angioplastia primaria a tres posibles grupos:

1. ICCP + CIR+ PostC.
2. ICCP + PostC.
3. ICCP sin CIR ni PostC.

De los pacientes 696 pacientes que ingresaron para el estudio LIPSIA, a los últimos 274 se les realizó un mapa T1, siendo válidos los mapas en 255 pacientes. De estos 255, dieron valores elevados de T1 en miocardio remoto 77 pacientes y en los 178 restantes los valores T1 fueron normales. Se realizó un seguimiento de 6 meses a los 255 pacientes que tuvieron mapas T1 válidos.

El tejido miocárdico remoto se define como el tejido que está a 180º de la zona infartada y que no tenga signos de infarto, edema ni alteraciones de la contractilidad.

El criterio de valoración clínico fueron los eventos cardiacos mayores adversos (ECMA), en los que se incluyeron la muerte, el reinfarto o un nuevo episodio de insuficiencia cardiaca congestiva en los siguientes 6 meses desde el evento inicial.El equipo de RM que se utilizó en este estudio es 1,5 T y se realizaron las RM entre los días 2 y 5 después del infarto.

Los marcadores de gravedad del infarto medidos por RM que se utilizaron ya estaban validados en publicaciones previas y fueron el tamaño del infarto, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, el miocardio salvable / viable y la obstrucción microvascular. (Tabla 1)

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Tabla 1. Resultados RM.

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Para el análisis de las imágenes se utilizó un software de post-procesado certificado en un laboratorio de imagen especializado. El personal encargado de interpretar las imágenes, en modo ciego, cuenta con larga experiencia en determinar el tamaño del infarto y el miocardio viable, con una baja variabilidad inter e intraobservador.

En cuanto a los aspectos técnicos de las secuencias, los mapas T1 se obtuvieron en eje corto en región basal, medioventricular y apical usando la secuencia MOLLI. Los valores T1 nativos se obtuvieron valorando la región remota al infarto, teniendo especial cuidado de que hubiese suficiente distancia respecto a la sangre, los pulmones o tejido adyacente para evitar artefactos de volumen parcial.

Desde el punto de vista estadístico las diferencias entre grupos fueron testadas para evitar sesgos. Se crean dos grupos según el valor de corte de T1 nativo, aquellos con valor T1 elevado (>1129ms) y T1 no elevado (<1.129ms). Los pacientes fueron distribuidos en cada grupo teniendo en cuenta las estrategias de tratamiento recibidas en el ensayo clínico LIPSIA CONDITIONING, no siendo estadísticamente significativo la diferencia entre los grupos (p=0,58)

Las característica de base de cada grupo y su relación con los grupos de T1 nativo remoto muestran que los pacientes con mayor valor T1 nativo remoto tienden a ser más mayores y tienden a tener un infarto de cara anterior, mayor clasificación Killip y lesiones en la descendente anterior. El pico de nivel de enzimas troponinas también es mayor en pacientes con valores T1 nativo remotos elevados.

Durante el seguimiento posterior al infarto, 16 pacientes presentaron eventos cardiacos mayores adversos (6,3%), 5 pacientes murieron, 3 reinfartaron y 8 presentaron un nuevo episodio de fallo cardiaco congestivo. El valor T1 nativo remoto fue significativamente mayor en pacientes que sufrieron ECMA comparados con el grupo que no lo sufrieron. Basado en el análisis de área bajo la curva, el valor T1 nativo remoto fue el que mejor predijo un evento ECMA.

Respecto a las variables medibles por RMC, en el análisis de regresión simple, los siguientes parámetros tuvieron asociación estadísticamente significativa con eventos ECMA: una FEVI% < 40%, tamaño del infarto >25% del ventrículo izquierdo, índice de miocardio viable <28 y valor T1 nativo remoto >1129ms.

Aplicando análisis de regresión múltiple a las variables medibles por RM, la FEVI, el índice de miocardio viable y el valor T1 nativo remoto fueron predictores independientes de ECMA. Si además se combinaban diversos marcadores de RM con el valor nativo T1 nativo había un incremento estadístico significativo de predictor de ECMA (combinando FEVI + valor T1 o tamaño del infarto+ valor T1).

Además de estas variables medibles por RMC, ciertas características de base de los pacientes se asociaron con eventos ECMA en el análisis de regresión simple: infarto anterior, Killip>1 y resolución de elevación del ST. Utilizando el análisis de regresión múltiple, se obtuvo que fueron predictores independientes el valor T1 nativo remoto, Killip>1 y resolución de elevación del ST.

En esta tabla se resumen los predictores de parámetros de RM en eventos adversos:

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Tabla 2. Predictores RM de EACM.

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En la siguiente tabla se resumen los resultados de los predictores clínicos de eventos adversos:

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Tabla 3. Predictores RM de EACM.

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Se utilizó la RM para medir la T1 nativa en las regiones miocárdicas de interés en una gran cohorte de supervivientes de IAM con elevación del ST ingresados de forma aguda durante la atención habitual, y se evaluó la fisiopatología y la importancia pronóstica del tejido de la zona remota. Los principales hallazgos de este estudio fueron:

1. Los valores T1 nativo del miocardio remoto evaluados por RM sin contraste están asociados con marcadores adversos de daño y disfunción miocárdica.
2. Los valores T1 nativo de la zona remota tienen valor predictivo independiente de ECMA 6 meses después del IAM con ST.
3. Los valores T1 nativo de zona remota añadieron información con valor pronóstico a factores de riesgo clínicos, a la FEVI y marcadores de gravedad del infarto para la predicción de eventos mayores.

En consecuencia, estos hallazgos podrían tener importantes implicaciones futuras para el tratamiento de IAM con ST, al incluir como objetivo dentro del tratamiento al miocardio remoto.

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Discusión

En este estudio de investigación mediante RM, se demuestra una fuerte asociación entre alteraciones del mapa de T1 nativo de miocardio remoto con futuros eventos cardiovasculares en pacientes con IAM con elevación del ST reperfundido. Esta asociación es independiente de la cantidad de tejido miocárdico dañado. Los principales hallazgos incluyeron:

1. Los valores T1 nativos del miocardio remoto evaluados por RM con caracterización tisular avanzada se asocian con marcadores adversos de daño y disfunción miocárdica.
2. El valor T1 nativo de la zona remota es un factor independiente predictivo para eventos adversos 6 meses después de IAM con elevación del ST.
3. El valor T1 nativo de zona remota añadió información de pronóstico a otros datos como los factores de riesgo clínicos, FEVI y marcadores de gravedad del infarto para predicción de eventos adversos.

Además el valor T1 nativo guarda una relación directamente proporcional, es decir, a mayor valor T1 nativo, mayor probabilidad de eventos adversos.

En consecuencia, estos hallazgos pueden tener importantes implicaciones futuras para el tratamiento de STEMI, pudiéndose incluir el miocardio remoto como objetivo de tratamiento.

Numerosos estudios han demostrado que la cantidad de tejido infartado está fuertemente asociada con el pronóstico cardiovascular en supervivientes de IAM^(33-34). En consecuencia, la mayoría de los esfuerzos se han centrado en disminuir el tejido dañado y no se ha prestado atención a las alteraciones que ocurriesen en el tejido miocárdico remoto no infartado.

Recientemente, el interés en la caracterización del tejido miocárdico mediante mapas T1 ha crecido rápidamente debido a importantes desarrollos en las secuencias de imagen⁽³⁵⁾. Sin embargo, los datos sobre el valor pronóstico de la T1 nativa en los pacientes tras un infarto de miocardio son escasos.

Los cambios en los valores de T1 ya son detectables en el miocardio distante de la zona de infarto poco después del comienzo agudo^(17,20). En línea con anteriores estudios, se observó una asociación significativa entre el T1 nativo de la zona remota, la fracción de eyección del VI, y tamaño del infarto⁽¹⁷⁾.

Se demostró que el T1 nativo de la zona remota se correlacionó de forma independiente con el remodelado del VI detectado por RM a los 6 meses después del IAM con elevación del STI. En un análisis secundario, también se describieron una asociación entre las alteraciones de valores T1 nativos de la zona remota y ECMA.

Sin embargo, aquel estudio⁽¹⁷⁾ no evaluó si esta asociación fue independiente de los marcadores de la gravedad del infarto medidos por RM ya establecidos. Tampoco si la evaluación de la zona remota T1 nativo proporcionó información de pronóstico proporcional al incremento de su valor, aparte de las características del infarto.

Por tanto el estudio actual que se analiza, confirmó y amplió estos hallazgos, demostrando que el valor T1 nativo medido en el miocardio remoto es un fuerte predictor independiente de eventos clínicos graves posteriores a IAM con elevación del ST.

Cabe destacar que también se pudo demostrar un valor pronóstico incremental superior a los factores de riesgo clínicos y a los parámetros de RM para medir la función del ventrículo izquierdo y el daño miocárdico.

Los datos que se extraen de este estudio, por tanto, destacaron que no solo la cantidad de tejido infartado, sino que las anomalías tisulares difusas en las áreas no isquémicas también fueron de gran importancia pronóstica.

Los mecanismos fisiopatológicos que conducen a los valores aumentados de T1 en el miocardio no infartado no se conocen completamente. La oclusión de la arteria coronaria y reperfusión del miocardio lesionado desencadena una respuesta inflamatoria local y sistémica. En el miocardio remoto, esta respuesta está asociada con la activación de las vías proinflamatorias e infiltración de leucocitos⁽³⁶⁾. La magnitud de tal respuesta inflamatoria ha sido cada vez más reconocida como un factor importante en el desarrollo de remodelación postinfarto severa⁽³⁷⁾.

Por tanto, el aumento del valor T1 nativo de la zona remota durante la fase aguda después de IAM con elevación del ST, posiblemente traduzca edema de miocardio e hipercelularidad debido a la inflamación^(17,36).

Sin embargo, los valores de T1 no son solo están influenciados por los cambios en el agua intersticial e intracelular, sino también por cambios en el compartimento intravascular⁽³⁸⁾.

La respuesta alterada de la vasodilatación como consecuencia de un aumento en el consumo de oxígeno en regiones remotas, puede por tanto influir también en los valores nativos de T1.

Por el contrario, el aumento del valor T1 nativo también podría reflejar fibrosis miocárdica difusa precoz en vez de una respuesta inflamatoria primaria⁽²⁰⁾. Chan y col.⁽²⁰⁾ realizaron mapas T1 en un pequeña cohorte de pacientes con IAM (n = 25) y se encontró tiempos T1 poscontraste más cortos en el miocardio remoto, hallazgos compatibles con una expansión precoz de la matriz extracelular⁽²⁰⁾. Contrariamente a esto, no hubo evidencia de edema en la zona remota, lo cual está en línea con otro estudio que no observó diferencias en los valores de T2 entre el miocardio remoto de pacientes con IAM y miocardio de voluntarios sanos⁽³⁹⁾.

Finalmente, cambios en la carga mecánica regional que conducen a hipertrofia celular compensatoria, hipercinesia y disfunción celular podría representar otro potencial mecanismo de alteración de valores T1⁽⁴⁰⁾. Sin embargo, en el estudio previo de Carrick et al.⁽¹⁷⁾, no hubo asociación entre T1 nativo y los niveles de péptido natriurético precoz, lo que sugirió que el estrés en la pared del VI no fue un determinante importante del valor T1 nativo en la fase aguda.

En cuanto a las implicaciones clínicas evitar el uso de gadolinio es una de ellas. Se ha descrito una asociación entre el uso de gadolinio en pacientes con disfunción renal grave y la aparición de fibrosis sistémica nefrogénica⁽⁴¹⁾. El uso de mapas T1 nativo es por tanto aplicable en una gama más amplia de pacientes con IAM con elevación del ST, incluidos aquellos con insuficiencia renal grave.

Además, existe alguna evidencia sobre la acumulación de gadolinio en múltiples tejidos, incluido el hueso, riñones y cerebro, a pesar de la función renal intacta⁽³²⁾.

La importancia clínica de tales hallazgos sigue siendo definirse, pero subraya la preferencia por el uso de secuencias de RM sin contraste. Los datos de este estudio también sugirieron que los mapas T1 nativo fueron capaces de detectar anomalías en el tejido miocárdico en el miocardio no infartado que de otra manera hubiesen pasado inadvertidos por el estudio con realce tardío de gadolinio tradicional.

En consecuencia, un enfoque multiparamétrico de RM para optimizar la estratificación del riesgo individual de cada paciente, debe incluir la evaluación mediante T1 nativo de la zona remota.

La detección precoz de alteración difusa patológica del tejido miocárdico en el miocardio no infartado en supervivientes de IAM con elevación del ST también podría permitir el inicio de terapia específica de la enfermedad más oportuna. Así, los primeros estudios experimentales para el tratamiento de alteraciones remotas del miocardio han mostrado resultados prometedores⁽⁴³⁾.

En el momento de la redacción de este artículo, los autores del estudio desconocían la existencia de algún ensayo clínico dirigido a T1 nativo de la zona remota. Aun así, los datos del estudio sugirieron que la cuantificación de la T1 nativa podría servir como un objetivo en estudios futuros que involucren a pacientes con IAM con elevación del ST. Los autores reconocen en su artículo que el tamaño de la muestra y el número de MACE del estudio fue solo moderado. Por lo tanto, es necesaria la confirmación de dichos hallazgos en estudios más amplios.

En las características basales de los pacientes incluidos en el estudio, los resultados de la RM sobre la gravedad del infarto y la incidencia de ECMA son comparables con otros estudios de RM recientes.

En cuanto a los aspectos técnicos a la hora de realizar los mapas, hay disponibles diferentes técnicas de mapeo T1 y se han realizado mejoras en las secuencias desde el comienzo de este estudio. El valor comparativo de diferentes técnicas y el corte óptimo para T1 los valores quedan por definir.

Sin embargo, el mapeo T1 nativo mediante la secuencia MOLLI que se aplicó en este estudio, ha sido clínicamente aprobado y ya podría ser evaluado.

Otro aspecto a tener en cuenta es el momento en el que se realiza el estudio, es decir el tiempo que ha transcurrido desde el inicio del infarto hasta la realización de la RM. Debido a que la reacción inflamatoria post IAM, incluido el edema de miocardio, es dinámica, el tiempo que transcurre hasta la realización de la RM puede influir en los valores de T1 nativos de la zona^(36,44). Sin embargo, en este estudio los autores no encontraron relación entre el valor T1 nativo de la zona remota y el tiempo transcurrido hasta la exploración de RM Sería interesante la realización de estudios longitudinales observando las primeras semanas después del infarto para analizar este detalle en concreto.

Finalmente, los autores también comentan que el riesgo de incluir volumen parcial es mayor en la pared lateral que en la pared septal⁽¹⁾. Por lo tanto, los autores prefieren una colocación conservadora de las regiones de interés en el miocardio remoto tal y como sugieren otros estudios⁽³⁵⁾. Sin embargo, los autores reconocen que no pueden descartar que este hecho haya podido influir al menos parcialmente en los resultados del estudio.

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Conclusión

El valor T1 nativo del miocardio remoto no infartado tiene valor pronóstico independiente y podría ser útil como objetivo terapéutico y marcador pronóstico.

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