Rol pronóstico de la resonancia magnética cardíaca y de factores de riesgo convencionales en el infarto de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas

Es el estudio que evalúa a la cohorte más grande de pacientes con el diagnóstico de infarto de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas mediante resonancia magnética cardiaca. En el presente artículo los autores intentan reafirmar que la resonancia magnética cardiaca es fundamental para llegar al diagnóstico definitivo de los pacientes que se presentan con un diagnóstico de infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas y que además, los hallazgos obtenidos combinados con factores de riesgo convencionales tienen asimismo valor pronóstico en la mortalidad en este grupo heterogéneo de pacientes.

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Antecedentes

El infarto miocárdico sin lesiones coronarias obstructivas o MINOCA de sus siglas en inglés (Myocardial Infarction With Non-obstructed Coronary Arteries), es un término que desde su concepción ha englobado a muchas entidades heterogéneas con distinta fisiopatología y que se usa en pacientes con diagnóstico de infarto agudo miocárdico (IAM) tras encontrar lesiones coronarias no obstructivas o coronarias normales mediante una coronariografía⁽¹⁾. Este diagnóstico tiene la particularidad que es muy frecuentemente provisional y se desarrolló precisamente con el objetivo de agrupar a estos pacientes que indudablemente podrían haber sido ignorados. Sólo desde el 2017 primero la Sociedad Europea de Cardiología y luego en el 2019, la Asociación Americana, fue que publicaron documentos de posicionamiento respecto a este tema, siendo una de sus finalidades crear conciencia de esta patología que se redefine constantemente en pos de ofrecer el mejor manejo para los pacientes^(2,3).

Debido a que múltiples mecanismos fisiopatológicos participan en su desarrollo, las definiciones se han ido modificando con el tiempo, lo que a su vez podría llevar a su uso inapropiado categorizando a los pacientes de forma errónea.

Las guías europeas del 2017 de Infarto Agudo Miocárdico con Elevación del segmento ST (IAMCEST)⁽⁴⁾, los trabajos de posicionamiento de la Sociedad Europea de Cardiología⁽²⁾ y la cuarta definición universal de infarto miocárdico⁽⁵⁾ desde los cuales se extrajo el concepto de MINOCA usado en el trabajo de Dastidar et al a analizar, definen esta condición presente en aquellos pacientes que cumplan los criterios universales de infarto (movilización significativa de troponinas con al menos un valor sobre el límite de la normalidad, además de alguna evidencia clínica de infarto ya sea con síntomas, cambios isquémicos en el electrocardiograma (ECG), ondas Q patológicas, nuevos trastornos de la contractilidad segmentaria detectados por imagen o la identificación de un trombo en el lecho coronario ya sea por angiografía o en autopsia) más la ausencia de enfermedad coronaria obstructiva (<50% de obstrucción) en ninguna arteria potencialmente relacionada con el infarto tras la realización de una coronariografía urgente/emergente. Posterior a la publicación del trabajo de Dastidar et al las definiciones se han visto nuevamente actualizadas según las guías de Sindrome Coronario Agudo sin Elevación del segmento ST (SCASEST)⁽⁶⁾, que excluyen diagnósticos específicos como cardiomiopatía de Takotsubo y miocarditis, antes incluidos en este grupo heterogéneo. Así, es muy probable que se vayan afinando aún más los conceptos, dado el solapamiento que aún existe entre ellos.

Dentro de la necesidad de clasificar a sus causas específicas, algunos autores las dividen en aquellas de causas ateroescleróticas, como la ruptura de placa y de causas no ateroescleróticas, como el vasoespasmo epicárdico, la disfunción microvascular, trombosis/embolia coronaria, y la disección espontánea⁽³⁾. Otros autores los dividen en 3 tipos: el tipo 1 corresponde a la ruptura de placa, el tipo 2 se puede subdividir en causas coronarias y no coronarias, estas últimas pudiendo deberse a anemia, arritmias e hipertensión entre otros y el tipo 3 consiste a MINOCA confirmada por autopsia⁽⁷⁾. Por lo expuesto, aún quedan muchos aspectos por aclarar con el objetivo de comprender a fondo esta entidad.

Debido a las definiciones cambiantes y a los diferentes criterios de inclusión, la prevalencia reportada de MINOCA en la revisión sistemática de Pasupathy et al va desde el 1-14% con una prevalencia promedio del 6% (5-7% con 95% de intervalo de confianza (IC)). Las incidencias y prevalencias publicadas en trabajos posteriores varían entre el 5.9-15%^(8–13).

El diagnóstico final de estos pacientes es fundamental para su manejo y constituye un reto por la dificultad para obtener respuestas certeras y la escasa disponibilidad hasta hace muy poco de protocolos establecidos. Muy frecuentemente son requeridos diversos estudios invasivos, como tests de inducción de vasoespasmo, ultrasonido intravascular (IVUS), tomografía de coherencia óptica (OCT), entre otros que ya son incluidos en los escasos algoritmos existentes^(1,7,14,15). Estos estudios no suelen realizarse de rutina y podrían conllevar un segundo procedimiento invasivo, además de no estar disponibles en todos los centros.

Asimismo, es importante resaltar que el pronóstico de estos pacientes no es tan benigno como alguna vez se creyó. Grodzinsky et al publicaron sus resultados basándose en el análisis de los registros TRIUMPH (Translational Research Investigating Underlying disparities in acute Myocardial infarction Patients’ Health status) y PREMIER (Prospective Registry Evaluating Myocardial Infarction: Events and Recovery)⁽¹⁶⁾. Los autores encontraron que la carga de angina al año del infarto era similar en pacientes con enfermedad obstructiva vs aquellos sin enfermedad obstructiva. También reportaron tasas de hospitalización por todas las causas similares en ambos grupos de pacientes (tasas estimadas por curvas de Kaplan – Meier: sin enfermedad obstructiva 7.1% vs. con enfermedad obstructiva 11.9%, log-rank P = 0.07). En el mismo estudio describen diferencias significativas en el manejo brindado a ambos grupos, específicamente terapias recomendadas por las guías en prevención secundaria. Al alta, en el grupo MINOCA se hizo menor uso de aspirina (86 vs 95%, p<0.001), estatinas (70 vs 88%, p<0.001) y se refirió con menor frecuencia a las unidades de rehabilitación cardiaca (21 vs 48%, p<0.001), entre otros. Actualmente, sabiendo que un buen porcentaje de pacientes con MINOCA son diagnosticados de infarto embólico o con recanalización espontánea y que parte del tratamiento recomendado incluye antiagregantes y estatinas, este aspecto cobra aún mayor importancia respecto al manejo de estos pacientes⁽³⁾.

Los resultados en cuanto a mortalidad y pronóstico a lo largo de los años han sido dispares probablemente por la heterogeneidad en este grupo de pacientes, criterios de inclusión inconsistentes usados en los estudios y seguimientos de diferente duración, entre otros factores. La mortalidad por todas las causas reportada puede ser de hasta un 4.7% a los 12 meses⁽⁸⁾. En el registro Swedish Web-system for Enhancement and Development of Evidence-based care in Heart disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART), el riesgo de mortalidad en pacientes con MINOCA, IAM, ictus isquémico e insuficiencia cardiaca a los 5 años fue del 13.4%, 7.1%, 4.3% y 6.4% respectivamente⁽¹⁷⁾. Por otro lado, un subanálisis del Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) trial comparó resultados de pacientes con IAMSEST (n=331) vs pacientes con MINOCA (n=117) mediante propensity matching. Encontraron que la tasa de mortalidad al año fue significativamente mayor en el grupo MINOCA (5.2% versus 1.6%; hazard ratio [IC al 95%]=3.44 [1.05, 11.28]; p=0.03), determinado por mortalidad no cardiaca⁽¹⁸⁾. De cualquier forma, lo que está claro es que son necesarios más datos para lograr estratificar mejor a los pacientes y así mejorar su pronóstico.

La resonancia magnética cardiaca (RMC) se ha convertido en una herramienta no invasiva fundamental para aclarar ciertos diagnósticos aprovechando su gran resolución y utilizando principalmente su valor agregado en la caracterización tisular⁽¹⁹⁾. En el documento de posicionamiento de la Sociedad Europea de Cardiología⁽²⁾ se destaca la RMC como parte de las herramientas para estudio de pacientes con MINOCA de etiología incierta. Del mismo modo, en el documento publicado posteriormente en el 2019 por la Asociación Americana, se incluye la RMC como parte del algoritmo después de la revisión de los hallazgos angiográficos, la ecocardiografía y la ventriculografía⁽³⁾.

Varios trabajos se han ido publicando a lo largo de los años recientes interesándose en la utilidad de la RMC en pacientes con MINOCA, ya sea para determinar diagnósticos o para intentar encontrar marcadores de riesgo que ayuden al manejo de estos pacientes. Un meta-análisis publicado en el 2015 por Tornvall et al analizó cinco trabajos que utilizaron RMC en pacientes con MINOCA. Encontraron que de 556 pacientes, 183 (33%) pudieron ser diagnosticados de miocarditis y 115 (21%) de infarto mediante esta técnica de imagen. Asimismo, los autores describieron que el diagnóstico de miocarditis estaba asociado a pacientes más jóvenes con valores más altos de PCR, mientras que pacientes de sexo masculino, con hiperlipemia en tratamiento, troponinas altas y con PCR más baja fueron más asociados al diagnóstico de infarto⁽²⁰⁾.

Previamente, el mismo grupo de autores del estudio aquí analizado demostraron que el uso de RMC podía establecer un diagnóstico definitivo hasta en un 70% de pacientes con MINOCA, determinando un impacto clínico significativo, lo cual se definió mediante la identificación de un nuevo diagnóstico diferente al inicial o precisando un cambio en el manejo terapéutico, hasta en un 66% de pacientes⁽²¹⁾.

Así, otros estudios de RMC se han ocupado de este tema aclarando diagnósticos que consistían fundamentalmente en miocarditis, IAM con recanalización espontánea/émbolo distal y cardiomiopatía de estrés^(22–27) con incidencias diferentes según los criterios de inclusión usados y según el tiempo hasta la realización del estudio de RMC. Estas son patologías específicas en las cuales la RMC tiene claros criterios diagnósticos y como es el caso de la miocarditis también ha demostrado su utilidad pronóstica⁽²⁸⁾. Otro meta-análisis reciente de Hausvater et al demostró que el diagnóstico de miocarditis estaba más asociado a un hallazgo de arterias coronarias angiográficamente normales, incluso ajustado por edad y sexo (odds ratio: 2.30; IC al 95%: 1.12 - 4.71; p = 0.023) (29).

Sin embargo, antes de la publicación de Dastidar et al no se había publicado en la literatura el significado pronóstico de los hallazgos encontrados mediante la RMC y de los factores de riesgo convencionales en pacientes con MINOCA.

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Resumen del trabajo elegido

Se trata de un estudio observacional y longitudinal, de pacientes consecutivos con diagnóstico de MINOCA según las guías de IAMCEST del 2017 (en resumen dolor torácico, troponinas elevadas y coronarias sin lesiones obstructivas) identificados retrospectivamente y seguidos prospectivamente. Los datos fueron recogidos de pacientes atendidos en un centro de tercera complejidad del suroeste de Inglaterra. A los pacientes incluidos se les realizó el protocolo de RMC en el periodo de septiembre del 2011 a diciembre del 2015. A su vez, fueron divididos en dos grupos: IAMCEST e Infarto Agudo Miocárdico sin Elevación del segmento ST (IAMSEST). Se excluyeron a pacientes con insuficiencia cardiaca o eventos arrítmicos en el momento de su admisión. Se definió arterias coronarias sin lesiones obstructivas a aquellas con flujo 3 y estenosis <50% en cualquier arteria.

El protocolo de RMC consistió en secuencias de cine, secuencias potenciadas en T2 (para evaluación de edema) y de realce precoz y tardío con uso de contraste de gadolinio en resonadores de 1.5T. Se utilizaron secuencias de cine steady-state free-precession (SSFP) en los 3 ejes largos y un stack de eje corto de todo el ventrículo izquierdo y secuencias T2- weighted short T1 inversion recovery (T2-STIR) en los mismos cortes. Se adquirieron imágenes tras 2-3 min después de la administración del contraste para las secuencias de realce precoz y 15-20 min para el realce tardío con secuencias standard inversion recovery segmented gradient echo.

Tras el estudio, los pacientes fueron agrupados en 4 categorías: IAM (embólico/recanalizado espontáneamente), miocarditis, cardiomiopatía y normal (sin trastornos de la contractilidad segmentaria exceptuando asincronía por bloqueo de rama, sin edema y sin fibrosis exceptuando aquella en los puntos de inserción del ventrículo derecho de significado inespecífico). El diagnóstico de miocarditis se hizo con 2 de 3 de los criterios de Lake Louise: edema, hiperemia (ambos considerados cuando la relación de intensidad de señal entre el miocardio y el músculo esquelético era >2) o realce tardío subepicárdico o intramiocárdico. El diagnóstico de infarto se realizó según la detección de realce tardío subendocárdico o transmural siguiendo territorios de las coronarias epicárdicas. La cardiomiopatía por Takotsubo se basó en la detección de edema miocárdico y trastornos de la contractilidad según patrones descritos sin realce tardío según los criterios de la Clínica Mayo modificados. Finalmente, el diagnóstico de cardiomiopatía se realizó según hallazgos específicos característicos de cada una de ellas y agrupadas en un solo conjunto. El objetivo primario fue determinar mortalidad por todas las causas.

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Figura 1. Diagrama de flujo del estudio.

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De 11 757 pacientes que fueron sometidos a coronariografía invasiva emergente/urgente, 410 fueron referidos para una RMC con sospecha de MINOCA y de ellos 388 quedaron como muestra. Se encontró una baja prevalencia de factores de riesgo convencionales en los 4 grupos (hipertensión arterial, tabaquismo, dislipemia, diabetes e historia familiar) sin diferencias entre ellos. El tiempo medio de realización de la RMC fue de 37 días, aunque cabe recalcar que 37 pacientes se realizaron el estudio en las primeras dos semanas de presentación.

En el análisis respecto a los factores de riesgo convencionales, se encontró una edad media de 56 ±17 años y que a mayor edad hubo mayor mortalidad según las curvas de Kaplan-Meier (log-rank test: 23.2; p < 0.001). 48% de los pacientes de la cohorte fueron mujeres y analizando únicamente a pacientes con el diagnóstico de Takotsubo, hubo una clara predominancia siendo el 98% de ellos también mujeres. No se encontró asociación entre sexo y mortalidad. Un 19% de la población estudiada tuvo en su electrocardiograma de presentación elevación del segmento ST en el ECG. Evaluando curvas de Kaplan-Meier entre pacientes con ECG con IAMCEST vs aquellos con IAMSEST, se encontró que los pacientes con IAMCEST tenían más mortalidad de forma significativa (log-rank test: 7.4; p = 0.007).

El diagnóstico más prevalente fue IAM (25%, 97 pacientes), seguido de miocarditis (25%, 96 pacientes), cardiomiopatía (25%, 96 pacientes) y finalmente 99 pacientes fueron categorizados como dentro de los estudios normales.

Se evaluaron múltiples parámetros en la RMC, tales como volumen telediastólico y telesistólico del ventrículo izquierdo indexados (VTDVIi y VTSVIi respectivamente), volumen sistólico del ventrículo izquierdo (VI), masa del VI, fracción de eyección del VI (FEVI), trastornos de la contractilidad segmentaria, presencia de realce tardío y edema. Dentro de los hallazgos destacables, el VTDVIi fue mayor en el grupo de cardiomiopatía, la FEVI media de toda la cohorte fue del 61% siendo menor en el grupo de cardiomiopatía y el realce tardío estuvo presente en el 58% de pacientes de la cohorte.

Dentro del grupo de miocardiopatía el 43% de los pacientes fueron diagnosticados de Takotsubo, 29% de cardiomiopatía dilatada y 18% de cardiomiopatía hipertrófica. En el subanálisis de este grupo, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a edad, pero sí en el sexo (más mujeres en el subgrupo de Takotsubo como ha sido mencionado con anterioridad), y en los parámetros de RMC como la FEVI y los volúmenes indexados que fueron claramente menores en el grupo de cardiomiopatía dilatada.

No hubo diferencias significativas entre el uso de tratamientos previo a la realización del estudio de RMC, que comprendían aspirina, un segundo antiagregante, estatinas, ARB/IECA y betabloqueantes.

En un seguimiento medio de 3.5 años, se encontró una tasa de mortalidad global por todas las causas del 5.7% encontrándose el peor pronóstico en el grupo de cardiomiopatías (tasa de mortalidad del 15%), seguido del grupo IAM (4%), miocarditis (2%) y normal (2%) (p=0.001). Las curvas de Kaplan-Meier mostraron una asociación significativa entre las diferentes categorías diagnósticas y mortalidad (log-rank test: 19.9; p < 0.001). Adicionalmente, se demostró asociación significativa con mortalidad entre el diagnóstico de Takotsubo frente a cualquier otro diagnóstico (log-rank test: 7.3; p = 0.011).

La edad, la presentación con elevación del ST en el ECG, VTDVIi, los valores de troponinas, la FEVI y el diagnóstico mediante RMC de cardiomiopatía fueron predictores univariables significativos. Tras el uso de modelos multivariables, únicamente el diagnóstico de cardiomiopatía (hazard ratio: 3.0; IC al 95%: 1.08-8.37; p = 0.034) y la presentación en el ECG de elevación del segmento ST (hazard ratio: 3.10; IC al 95%: 1.27-7.68; p = 0.013) mostraron ser predictores de mortalidad.

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Figura 2. Estudio de mortalidad según variables de marcadores de riesgo, cardiomiopatía y elevación del ST en el ECG.

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A su vez se elaboró una herramienta de predicción de mortalidad usando dos variables: el diagnóstico de cardiomiopatía por RMC y la presentación en ECG con elevación del segmento ST. Se formaron así tres grupos, el primero constituido por pacientes con cualquier diagnóstico excepto el de miocardiopatía y con IAMSEST. El segundo grupo estaba formado con sólo una de las dos variables, o con el diagnóstico de cardiomiopatía o con elevación del ST en el ECG de presentación. Por último, el tercer grupo tenía pacientes con diagnóstico de cardiomiopatía y con IAMCEST. Tras el análisis con curvas de Kaplan-Meier de los tres grupos, se encontró que había mayor mortalidad a mayor presencia de estos dos marcadores de riesgo (log-rank test: 23.6; p < 0.001).

Dentro de los hallazgos más significativos destacan que la RMC realizada con una media de tiempo de retraso desde su presentación de 37 días puede obtener un diagnóstico en 3 de 4 pacientes con el diagnóstico de MINOCA aptos para la realización de RMC. El diagnóstico de cardiomiopatía por RMC y la presentación en ECG con elevación del segmento ST (marcador de riesgo convencional) demostraron ser los predictores de mortalidad más potentes. Resaltan que el uso de una herramienta de evaluación pronóstica con estas dos variables combinadas aportaría en la estratificación de estos pacientes.

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Discusión

Es el estudio que evalúa a la cohorte más grande de pacientes con el diagnóstico de MINOCA mediante RMC hasta el momento de su publicación. Dentro de las caracterización demográfica de la muestra, la media de edad de 56 años está dentro de lo encontrado en la literatura, siendo la media descrita en una revisión sistemática de 58 años en pacientes con MINOCA vs 61 años en pacientes con infartos por enfermedad coronaria⁽⁸⁾. Asimismo, la gran representación de mujeres en este grupo se ve reflejado en el 48% de pacientes que se encontró en la cohorte. Lo factores de riesgo convencionales para enfermedad coronaria también estuvieron acorde con lo encontrado en otras series, en especial la dislipemia.

Los pacientes fueron agrupados en 4 categorías que son los 4 diagnósticos más frecuentemente encontrados en la literatura previamente publicada (IAM, miocarditis, cardiomiopatía y normal) siendo bastante parejos los porcentajes con una ligera predominancia de casos diagnosticados como IAM. Esto difiere de las series publicadas con anterioridad, en la cual el diagnóstico más frecuente fue el de miocarditis (21,23–27). Los autores postulan que una explicación podría ser que su muestra una media de edad mayor que las de otras muestras^(23–25,27), sin embargo también es importante destacar que las comparaciones entre grupos son difíciles de evaluar debido a los distintos criterios de inclusión usados (algunos excluyen a pacientes con IAMCEST⁽²³⁾), el protocolo usado (algunos no usaron secuencias potenciadas en T2, o realce precoz), y, quizás el determinante más importante, el tiempo desde la presentación hasta la realización del estudio de RMC que varía desde un tiempo medio de 5 días a 2 meses. El mismo grupo de investigadores en una publicación previa también en pacientes con MINOCA demostró que el poder diagnóstico de la RMC era significativamente mayor de ser realizada en el periodo ≤2 semanas desde la presentación comparado a si se realizaba después de las 2 semanas (84% vs. 57%; p < 0.0001)⁽²¹⁾. Esto puede ser especialmente importante para el diagnóstico de miocarditis en el cual los hallazgos suelen ser transitorios y a mayor tiempo que pase del cuadro inicial la caracterización tisular se verá modificada. Monney et al compararon hallazgos de imagen en RMC en pacientes con miocarditis de estudios realizados dentro de las primeras dos semanas vs después de las 2 semanas y encontraron mayor porcentaje de presencia de hiperintensidad de señal en T2 en los scans tempranos comparado con los scans tardíos (81% vs 11%, p<0.0005), afectando más segmentos en el primer grupo que en el segundo, también de forma significativa. Asimismo encontraron mayor presencia de realce tardío en los scans tempranos vs los tardíos (100% vs 76%, p<0.005), también afectando más segmentos en el primer grupo de forma significativa⁽³⁰⁾. Los investigadores del presente estudio tienen un tiempo medio de retraso de realización de RMC de 37 días con 37 pacientes (cerca de 9%) que se realizaron el scan dentro de las primeras dos semanas. Con este retraso considerable, consiguieron llegar al diagnóstico en 3 de 4 pacientes. La literatura basada en estudios de cohortes más pequeñas muestra un poder diagnóstico dispar que varía entre un 30-90%^(21–27,30).

Los porcentajes de estudios normales encontrados en las diferentes series estarían también relacionados al momento de la realización del scan, además que se postula que en algunos casos el daño miocárdico podría ser más difuso y más uniformemente distribuido en el miocardio lo cual no sería detectado con las secuencias potenciadas en T2 como el T2-STIR o de realce tardío que detectan edema y fibrosis más focalizado. Sería interesante utilizar en futuros estudios otras secuencias como el mapping y determinar si ellas dan algún valor agregado y así se disminuye el porcentaje de estudios “normales”.

Muy recientemente, Sörensson et al publicaron los resultados del estudio Stockholm Myocardial Infarction With Normal Coronaries 2 (SMINC-2)⁽³¹⁾. En este estudio prospectivo multicéntrico, se evaluó la capacidad diagnóstica de la RMC realizada precozmente (<2 semanas de la presentación) y con técnicas avanzadas usando T1 mapping y volumen extracelular para detectar edema. La media de tiempo para realizar la RMC fue de 3 días y compararon estos resultados con otro estudio realizado por ellos mismos previamente (SMINC-1) con una media de tiempo de 12 días de retraso, ambos tiempos muy cortos. En este primer estudio se usaron secuencias potenciadas en T2 para la detección de edema. 77% de los pacientes (n=148) obtuvieron un diagnóstico exclusivamente con la RMC en el SMINC-2, un porcentaje similar al de Dastidar et al. Los diagnósticos se vieron aumentados en las categorías de Takotsubo (35% vs 19%, p=0.002) y miocarditis (17% vs 7%, p=0.013) y tuvieron porcentajes similares en las categorías de infartos (22% vs 19%, p=0.56) y otras cardiomiopatías como la hipertrófica y la dilatada (3% vs 2%, p=0.46). Asimismo, se vieron disminuidos los diagnósticos normales (23% vs 67%, p<0.001) y dudosos (0% vs 5%, p=0.015). Otro aspecto a destacar es el uso de la RMC en pacientes con sospecha de Takotsubo ya que en algunos protocolos de MINOCA sólo se menciona la recomendación de su uso únicamente si la etiología es incierta, es decir si fuera detectada alguna alteración ya sea mediante ventriculografía o ecocardiografía de Takotsubo, entonces no estaría dentro del protocolo realizar RMC. Sin embargo, en este estudio se observó que la sensibilidad y especificidad de estas técnicas es limitada y la RMC fue capaz incluso de cambiar el diagnóstico inicial. Los autores a pesar de no poder aseverar si la mejoría en la capacidad diagnóstica se debió a la precocidad de la realización del scan o del protocolo distinto con técnicas más avanzadas, sospechan que fue lo primero dado el aumento en la detección de hallazgos reversibles como el edema y los trastornos de la contractilidad de forma significativa.

Otro ejemplo del uso de otras nuevas técnicas lo dio el estudio de Lintingre et al que aplicó la RMC con realce tardío de alta resolución con respiración libre en aquellos casos en los que el protocolo convencional dejaba resultados inconclusos o si era factible en el momento⁽³²⁾. El uso de esta modalidad llevó a un cambio en el diagnóstico de 45 de 172 (26%) pacientes, disminuyó la tasa de resultados inconclusos de 86 a 50 de 172 pacientes (50% vs 29%; p<0.001) con aumento de diagnósticos definitivos de infarto y miocarditis (p<0.001 y p=0.002, respectivamente). La mayoría de estos nuevos diagnósticos ocurrieron en aquellos pacientes con hallazgos negativos en ecocardiografía, ventriculografía y las secuencuas de cine en la RMC convencional o con patrones de realce tardío no claros.

La mortalidad reportada en esta cohorte con un tiempo medio de seguimiento de 3.5 años fue del 5.7%. Nuevamente nos encontramos diferentes tasas de mortalidad publicadas como ya se ha mencionado con anterioridad. En el estudio VIRGO el cual incluyó a pacientes jóvenes entre 18-55 años se compararon pacientes con MINOCA frente a aquellos con IAM por enfermedad coronaria y encontraron que la mortalidad al mes y a los 12 meses era similar en ambos grupos (1 mes: 1.1% vs 1.7% [p=0.43]; 12 meses: 0.6% vs 2.3% [p=0.68], respectivamente)⁽¹¹⁾. Esto es especialmente importante en pacientes con MINOCA ya que hay necesidad de mejorar su pronóstico afinando el diagnóstico para modificar el curso de la enfermedad con la terapéutica disponible.

De todos los parámetros obtenidos mediante RMC en la cohorte el diagnóstico de cardiomiopatía se asoció a un peor pronóstico con un 15% de mortalidad, siendo el grupo más frecuente el de cardiomiopatía por Takotsubo a su vez con la mayor tasa de mortalidad (15%). La tasa de mortalidad publicada recientemente por Templin et al fue de 5.6% por paciente-año demostrando además que una FEVI <45% en la admisión se asoció a una mayor incidencia de complicaciones intrahospitalarias⁽³³⁾. La RMC es una gran herramienta en este contexto ya que no sólo puede determinar función ventricular tanto derecha como izquierda, volúmenes y trastornos de la contractilidad, sino evaluar edema miocárdico que se ha visto relacionado con el riesgo de arritmias en estos pacientes además de identificar trombos intracavitarios que también constituyen una de las complicaciones de esta entidad^(34,35).

Finalmente, dentro de todos los factores de riesgo analizados, la presencia de elevación del segmento ST en el ECG de presentación fue el único predictor independiente de mortalidad.

Dentro de los escasos algoritmos disponibles para la evaluación de pacientes con MINOCA no se incluye alguna herramienta para estratificación de riesgo, así los autores proponen el uso de los marcadores de riesgo encontrados para este fin. De este modo, pacientes con MINOCA con el segmento ST elevado en el ECG de presentación más el diagnóstico de cardiomiopatía en la RMC tendrían un alto riesgo de mortalidad.

Este estudio reafirma la utilidad de la RMC como una técnica no invasiva para el diagnóstico de pacientes con MINOCA en la cohorte más grande analizada hasta el momento. Su gran poder para llegar el diagnóstico en un buen número de casos otorga un diagnóstico definitivo, en un gran porcentaje de veces diferente al inicial. Esto conlleva un manejo específico que va ligado al cambio en el curso de la enfermedad con la finalidad de mejorar el pronóstico con el uso de terapias disponibles.

Los autores son conscientes de las limitaciones del estudio. Se trata de un estudio monocéntrico que a pesar de disponer de la cohorte más grande hasta el momento de su publicación, continúa siendo de un tamaño pequeño. El tiempo de retraso hasta la realización del estudio de RMC fue bastante largo (37 días) y podría haber actuado como factor de confusión para determinar el verdadero poder diagnóstico de haber sido realizado precozmente dentro de las primeras dos semanas de la presentación, en especial para la detección de edema especialmente importante en los diagnósticos de miocarditis y Takotsubo. El uso de otras técnicas que ofrezcan una valoración más sensible como el mapping y la cuantificación del volumen extracelular podrían mejorar el rendimiento de esta prueba.

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Conclusión

La RMC es de gran utilidad para llegar a un diagnóstico definitivo en pacientes con MINOCA. El diagnóstico de miocardiopatía por RMC y la presentación con elevación del segmento ST en ECG demostraron ser predictores independientes de mortalidad.

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