MINOCA: infarto de miocardio con enfermedad coronaria no obstructiva, hace referencia al infarto de miocardio en el que no se detecta a nivel de las arterias coronarias epicárdicas principales lesiones obstructivas mayores o iguales al 50%, lo cual representa hasta un 10% de los casos. El mismo presenta una amplia heterogeneidad desde el punto de vista diagnóstico el cual es importante de establecer con fines pronósticos. En este sentido la resonancia cardíaca aparece como el principal estudio para la caracterización del miocardio que le otorgan un papel fundamental en el diagnóstico etiológico de esta entidad. El presente artículo analiza la estratificación pronóstica en este grupo de pacientes, algo que a la fecha no se ha realizado adecuadamente. A través del estudio del realce tardío con gadolinio y del valor de T2 mapping se trata de establecer marcadores pronósticos de eventos cardiovasculares mayores en este grupo de pacientes.
Revista original
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Lo mejor de la literatura en Cardio RM
Sergio Alejandro Tantessio González
Montevideo, Uruguay.
Antecedentes
La aparición de las troponinas como biomarcadores cardiacos más sensibles y específicos determinó que la Sociedad Europea de Cardiología, el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón participaran en la redefinición del infarto agudo de miocardio usando un enfoque clínico y bioquímico. Aquellos cuadros con elevación y descenso de las troponinas por encima del límite de referencia normal en el contexto de isquemia miocárdica deben catalogarse como infarto agudo de miocardio. En base a esto se creó la definición universal de infarto, de la cual actualmente se cuenta con la cuarta definición(1-3).
Esta normativa engloba a todos los tipos de IAM, pero debió ser redefinida cuatro veces dada la falta de especificidad de los biomarcadores para poder diferenciar causa isquémica, lesión miocárdica no isquémica o de causa no cardíaca. En la actualidad, se encuentra vigente la cuarta definición de IAM.
En ella se enfatiza que, además de la cinética de las troponinas, deben asociarse algunos de los siguientes elementos para definir IAM y poder diferenciar la injuria miocárdica de la isquemia miocárdica: síntomas (angina u otro equivalente anginoso); cambios electrocardiográficos (elevación o infradesnivel del segmento ST, cambios en la onda T o nuevas ondas Q); evidencia de imágenes con pérdida de miocardio viable o anomalías regionales de la motilidad; identificación de trombosis coronaria por angiografía o anatomía patológica.
Sobre la base de estas características, se ha clasificado al IAM en 5 tipos: tipo 1 por rotura o erosión de placa con oclusión aterotrombótica (IAMCEST) y rotura o erosión de placa sin oclusión aterotrombótica (IAMSEST) Tipo 2 en donde aparecen diferentes causas como son: desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno, pero sin trombosis, enfermedad coronaria previa, espasmo coronario de arterias epicárdicas o de la microcirculación, disección coronaria no aterosclerótica, embolia coronaria. Los restantes tipos de infartos están relacionados con la muerte súbita, la angioplastia coronaria y la cirugía de revascularización miocárdica.
Esta cuarta definición de infarto incorpora el acrónimo MINOCA: que representa al infarto agudo de miocardio sin enfermedad coronaria obstructiva, es decir con obstrucciones de cualquier vaso epicardico menor al 50%. Esta entidad no es nueva, en efecto desde hace más de 50 años se conoce el término de infarto de miocardio con coronarias normales. En aproximadamente un 5 a 10% de los casos de infarto de miocardio no se detecta enfermedad coronaria obstructiva(6).
Dada la incorporación de métodos diagnósticos cada vez más precisos, como son las troponinas de alta sensibilidad, el diagnóstico inicial de MINOCA es cada vez más frecuente.
Minoca constituye un síndrome clínico angiográfico que obedece a diferentes causas, pero su fisiopatología debe ser la isquemia miocárdica. Es necesario que exista el diagnóstico de infarto agudo de miocardio de acuerdo con la cuarta definición universal de infarto y enfermedad coronaria no obstructiva. Con respecto a las causas, puede ser por infarto tipo I: rotura o erosión de placa o tipo II: espasmo, disección coronaria o enfermedad microvascular; en este contexto, se debe diferenciar el MINOCA de los desajustes entre la oferta y la demanda de oxígeno como sucede en la crisis hipertensiva o taquiarritmias.
Los criterios para el diagnóstico inicial de MINOCA incluyen la presencia de síntomas de isquemia miocárdica, alteraciones electrocardiográficas compatibles con isquemia miocárdica y/o alteraciones en la contractilidad segmentaria en el ecocardiograma, aumento y/o disminución del valor de troponina con al menos un valor por encima del percentil 99 y ausencia de enfermedad coronaria epicárdica obstructiva mayor o igual al 50%.
Las causas que pueden generar un MINOCA recorren todo el árbol coronario, desde las arterias coronarias epicárdicas hasta la microcirculación inclusive, esta última de difícil acceso para la coronariografía. Es por esto por lo que existe una gran heterogeneidad entre sus causas por lo cual es muy importante el diagnóstico diferencial con afecciones o daño directo del miocardio, como la miocarditis, la isquemia miocárdica por mecanismos diferentes a la rotura o erosión de una placa ateroesclerótica como ser la disección coronaria espontánea o el vasoespasmo, o la enfermedad de Takotsubo, que pueden simular un MINOCA. La enfermedad coronaria microvascular es otra posible causa para tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de esta entidad, consecuencia de una disfunción microvascular o la obliteración de la microvasculatura en caso de embolia coronaria o por espasmo microvascular que se evalúa fundamentalmente a través de estudios invasivos funcionales(1-3).
En cuanto a las características demográficas y clínicas de los pacientes con infarto el promedio de edad de estos pacientes es algo menor que los pacientes con infarto con lesiones obstructivas, las mujeres tienen una probabilidad cinco veces mayor respecto a los hombres, y además estos pacientes tienen menos factores de riesgo cardiovasculares, siendo más frecuentes en estos pacientes los factores de hipercoagulabilidad, tromboembolismo venoso y alteraciones autoinmunes.
La importancia de establecer la etiología se basa en el diferente abordaje y pronóstico de cada una de estas entidades. En efecto el pronóstico es especialmente desfavorable en aquellos casos en los que no se establece la causa, lo que llevaría a catalogarlo como MINOCA sin diagnóstico etiológico.
El pronóstico de estos pacientes depende de la causa subyacente y no es tan benigno como se pensaba dala la ausencia de lesiones epicárdicas obstructivas, además estos pacientes tienen posibilidad de recurrencia. Aproximadamente el 25% de los pacientes experimentan angina en los siguientes 12 meses, frecuencia similar a la notificada en pacientes con lesiones obstructivas. Por otra parte, los predictores de mortalidad intrahospitalaria en estos pacientes son similares también al de los pacientes con lesiones obstructivas(5).
El MINOCA requiere de una serie de estudios escalonados para poder descartar los diagnósticos diferenciales involucrados. Muchas veces este diagnóstico diferencial es dinámico, pero de fundamental importancia desde el punto de vista pronóstico y terapéutico. En cuanto a la guía de estudios en estos pacientes, se destacan los estudios invasivos tendientes a valorar los aspectos de la etiopatogenia del MINOCA con relación a las siguientes condiciones: oclusión coronaria transitoria producida por rotura, erosión o presencia de nódulos calcificados, disección coronaria espontánea, tromboembolismo coronario, espasmo de arterias coronarias, disfunción microvascular coronaria y espasmo de la microcirculación. En cuanto a los estudios no invasivos como el ecocardiograma doppler, la tomografía y la resonancia cardíacas, esta última con un rol primordial en la aproximación diagnóstica de estos pacientes(9-12).
La RMC permite la aproximación diagnóstica en cerca del 70% de los pacientes, mientras que en el resto de los casos el estudio es normal, estableciéndose en este último caso un buen pronóstico alejado para él paciente(6,10,11,12).
Si bien el diagnóstico de MINOCA es complejo y requiere la exclusión de otros diagnósticos, la obtención de imágenes a través de la RMC desempeña un rol fundamental en el diagnóstico diferencial de pacientes con MINOCA, puesto que esta técnica de diagnóstico brinda importante información sobre las características del tejido miocárdico y permite diferenciar entre miocarditis, Takotsubo e infarto de miocardio, una vez que se haya descartado mediante angiografía la presencia de lesiones coronarias obstructivas, es decir mayor o igual al 50%.
La RMC permite evaluar alteraciones de la motilidad en las secuencias de cine, la presencia de edema miocárdico en las secuencias ponderadas en T2 y la presencia de inflamación y fibrosis a nivel miocárdico a través de la secuencia de realce tardío. Las imágenes de T1 mapping permiten evaluar el daño y fibrosis difusa, y las imágenes de T2 mapping son más exactas para la cuantificación del edema que las secuencias tradicionales de T2. La secuencia ponderada en T2 se recomienda realizarla de forma temprana, de preferencia dentro de las 2 primeras semanas del inicio de los síntomas, a efectos de evitar realizar el estudio luego de que la lesión miocárdica se resuelva o revierta, lo que permite aumentar la performance diagnóstica. La presencia de realce tardío y sus distintos patrones de distribución a nivel miocárdico otorgan la mejor performance diagnóstica de la RMC(7,13).
El presente trabajo trata de establecer cuál es el valor pronóstico de la RMC precoz en pacientes con MINOCA. En este sentido como ya mencionamos, el potencial de la RMC en la caracterización del miocardio y la detección de alteraciones de la contractilidad y de otros defectos estructurales y funcionales, le otorgan a esta técnica de imagen un rol fundamental en el diagnostico etiológico del MINOCA.
Los avances tecnológicos en RMC nos posibilitan la medición cuantitativa de la perfusión miocárdica y la detección de defectos de perfusión global en la enfermedad coronaria microvascular. Una característica común en la mayoría de las causas que pueden originar un cuadro de MINOCA es su carácter o manifestación transitoria. Por lo tanto, no solo es crucial el uso de medios de diagnóstico adecuados como la RMC que orienten al diagnóstico final, sino también el momento en que se emplean con el fin de mejorar la rentabilidad diagnostica de dichas pruebas(8-9-10-11).
Entre los aspectos a valorar en la resonancia de estos pacientes, aparece la búsqueda de focos de realce tardío o alteraciones en la contractilidad segmentaria, y emergen el edema y la inflamación miocárdica como común denominador en la mayoría de las causas de MINOCA. La manifestación de esta respuesta edematosa o inflamatoria tiene muchas veces un componente dinámico por lo cual es importante realizar la RMC en una ventana de tiempo optima a efectos de evitar perder información que pueda ser relevante. Pero, así como su etiología puede ser muy variante su comportamiento también lo puede ser. Se deberán establecer recomendaciones sobre el momento idóneo para realizar una RMC en pacientes con MINOCA(4,8,14).
Resumen del trabajo elegido
La RMC desempeña un papel diagnóstico fundamental en el diagnóstico del infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas: MINOCA. Hasta la fecha no hay una real estratificación del pronóstico de estos pacientes.
El presente estudio evaluó el rol pronóstico de la RMC en los pacientes con MINOCA a través del estudio de 437 pacientes con diagnóstico de MINOCA desde el mes de enero del 2017 hasta el mes de octubre del 2021. Para el mismo fueron descartados los cuadros diagnosticados como miocarditis aguda, síndrome de Takotsubo, otras miocardiopatías y otros cuadros cuya causa no fuese isquémica.
Los pacientes fueron clasificados en 3 subgrupos según el fenotipo encontrado en la RMC. Patrón de realce tardío con gadolinio y valores de mapping alterados; patrón de lesión isquémica regional con mapping alterado y sin realce tardío con gadolinio y patrón de RMC normal.
El resultado primario buscado fue el desarrollo de eventos cardiovasculares mayores (MACE) y la media de seguimiento fue de 34 meses, realizándose la resonancia en promedio dentro de los 5 días del inicio del cuadro.
En cuanto a las características del estudio, se trató de un estudio de cohorte prospectivo y observacional enfocado en evaluar la información pronóstica de aquellos pacientes que ingresaron con diagnóstico de IAM y que fueron sometidos a la realización de cateterismo cardíaco. El estudio se desarrolló en el área metropolitana de Bolonia.
Como ya mencionamos para la incorporación de los pacientes se tomó en cuenta la cuarta definición universal de infarto de miocardio, y el diagnóstico de MINOCA se realizó en base a las guías de la European Society of Cardiology y de la American Heart Association, a través de un algoritmo diagnóstico para confirmar el diagnóstico y excluir otras causas de mecanismo no isquémico.
A los pacientes que no presentaban contraindicaciones se les realizó una RMC durante la internación. Se descartaron aquellos pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 4 o 5 con una tasa de filtración glomerular menor de 30mL/min/1.73 m2, claustrofobia o la presencia de dispositivos no compatibles con resonancia.
Otros criterios de exclusión que se tuvieron en cuenta fueron antecedentes de IAM o colocación de stents coronarios, así como también embarazo y niveles altos de troponina que pudieran corresponder a etiologías no cardíacas. Para evitar falsos negativos debido a lesiones dependientes del tiempo se excluyeron las RMC realizadas más allá del séptimo día desde el inicio del cuadro.
Figura 1.
En cuanto a los aspectos éticos, los datos se recopilaron como parte de un protocolo aprobado en relación con el estudio observacional en desarrollo, AMIPE (Evaluación Pronóstica y Terapéutica del Infarto Agudo de Miocardio). El mismo se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki en donde todos los pacientes fueron informados sobre su participación en el registro y proporcionaron su consentimiento informado para la publicación anónima de datos científicos.
Para la realización de los estudios de resonancia se utilizó un equipo de 1.5 teslas de la marca Philips. Se recopilo información a través de imágenes de cine, realce tardío con gadolinio y mapping. La valoración del edema miocárdico se realizó a través de imágenes ponderadas en T2 con recuperación de inversión con presaturación espectral.
En cuanto a la presencia y patrones de realce tardío con gadolinio se consideró como transmural cuando comprometía más del 50% de la pared miocárdica. Se determino la cantidad en gramos de realce tardío con gadolinio y el porcentaje en relación con la masa miocárdica del ventrículo izquierdo. El área en riesgo se expresó en gramos y porcentaje de la masa del ventrículo izquierdo.
Desde el punto de vista diagnóstico en el estudio se planteó IAM cuando la distribución del LGE mostraba daño isquémico subendocárdico o transmural con edema concomitante detectado en las secuencias ponderadas en T2 y las secuencias de mapping. En aquellos pacientes con MINOCA sin LGE, la lesión coronaria regional se definió como la presencia de edema (alta intensidad de señal en las secuencias T2 SPIR y de mapping) respetando los límites anatómicos de una distribución coronaria y siguiendo un patrón regional esperado (principalmente subendocárdico y transmural) sin ninguna característica que sugiriera un mecanismo de daño no isquémico. Por último, MINOCA con RMC normal correspondía a un corazón estructuralmente normal, definido como sin edema miocárdico o LGE (excepto LGE no específico en el ventrículo izquierdo/derecho).
En base a los hallazgos de la RMC, los MINOCA se clasificaron en 3 fenotipos como vemos en la siguiente tabla:
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LGE+/MAPPING+ 58.6%: PATRON ISQUEMICO. |
PRESENCIA DE REALCE TARDIO, T1 MAPPING AUMENTADO COMPATIBLE CON NECROSIS MIOCARDICA Y T2 MAPPING AUMENTADO COMPATIBLE CON EDEMA. |
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LGE-/MAPPING+ 22.7% LESION MIOCARDICA REGIONAL. |
AUSENCIA DE REALCE TARDIO – T1 Y T2 MAPPING AUMENTADO. |
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LGE-/MAPPING- 18.7% RMC NORMAL. |
AUSENCIA DE REALCE TARDIO, T1 MAPPING NORMAL Y AUSENCIA DE EDEMA: T2 MAPPING NORMAL. |
Tabla 1.
Los tres patrones fueron: LGE+/MAPPING+ que correspondía a un patrón isquémico subendocárdico o transmural de LGE con valores de mapeo anormales concomitantes; LGE-/MAPPING+ en aquellos pacientes sin realce, pero con lesión miocárdica regional en un territorio coronario, evidenciada por valores prolongados de mapeo T1 y T2 nativos locales y edema con una onda de avance típicamente isquémica (desde el subendocardio hasta el epicardio); y aquellos pacientes con una resonancia normal: LGE-/MAPPING-.
Veamos ahora lo que fueron los puntos finales del estudio y el análisis estadístico: los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) configuraron el punto final primario del estudio, dentro de los cuales se incluía mortalidad por todas las causas, nuevo infarto no fatal y reingreso por insuficiencia cardíaca según criterios de la Sociedad Europea de Cardiología y accidente cerebrovascular isquémico secundario a oclusión embólica o trombótica de una arteria mayor: se consideró para el cálculo de MACE el primer evento.
Para el análisis estadístico se utilizaron diferentes pruebas en el análisis de las variables continuas (prueba de Shapiro-Wilk - prueba t de Student - prueba U de Mann-Whitney, ANOVA - pruebas de Kruskal-Wallis), se utilizó una corrección de Bonferroni para ajustar los valores de P y las variables categóricas se resumieron utilizando frecuencias absolutas y relativas y se compararon entre grupos utilizando la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher.
La supervivencia libre de eventos se estimó utilizando curvas de Kaplan-Meier y se comparó con la prueba de log-rank entre los 3 grupos de estudio. Se utilizó la regresión de riesgos proporcionales de Cox para identificar los predictores independientes generales de MACE. La probabilidad de entrada y eliminación del modelo fue respectivamente: P = 0.05 y P = 0.10.
En cuanto a los resultados del estudio se incluyeron un total de 3297 pacientes con IAM provenientes del registro AMIPE desde enero de 2017 hasta octubre de 2021. Se excluyeron los pacientes con IAM obstructivo quedando 437 pacientes que cumplían con los criterios de la ESC para MINOCA y que fueron los que representaron el grupo de diagnóstico de trabajo de MINOCA.
Figura 2.
Se excluyeron los pacientes de causa cardíaca y extracardíaca no isquémica, quedando finalmente 258 pacientes que se identificaron como MINOCA de causa probablemente isquémica. Se excluyeron los pacientes con RMC con mapeo inadecuado o subóptimo, aquellos pacientes en los que la resonancia se realizó luego del séptimo día y aquellos pacientes que se perdieron durante el seguimiento. El tiempo promedio entre la presentación clínica aguda y la RMC fue de 4.8 ± 1.5 días.
En base a los hallazgos obtenidos en el estudio con RMC, el total de 198 pacientes estudiados se dividió en tres subgrupos según el siguiente detalle:
Subgrupo 1: 116 pacientes que representaron el 58.6%, que presentaron un patrón isquémico evidente de distribución de LGE y valores de mapeo nativo anormales concomitantes, al que se denominó grupo LGE positivo/mapeo anormal—LGE+/M+ MINOCA.
Subgrupo 2: 45 pacientes que representaron el 22.7%, en los cuales la RMC no evidencio LGE, pero si mostraron lesión regional evidenciada por valores prolongados de mapeo T1 o T2 nativos locales y edema con una onda de avance típicamente isquémica desde el subendocardio hasta el epicardio en un territorio coronario, al que se denominó grupo LGE negativo/mapeo anormal—LGE-/M+ MINOCA.
Subgrupo 3: 37 pacientes que representaron el 18,7%, en los cuales la RMC no evidencio LGE ni edema miocárdico, al que se denominó grupo no patológico—RMC normal.
Si analizamos las características de los pacientes del estudio, se destaca que la edad promedio de la población fue de 60.2 años y que más del 57% eran mujeres. En cuanto a los fenotipos encontrados en las RMC estos tenían una distribución similar de edad, género y factores de riesgo cardiovascular mayores, excepto por la dislipidemia que fue más prevalente entre los pacientes con patrón LGE+/M+. En general, la angina de pecho fue la presentación clínica más frecuente en más del 80% de los pacientes sin encontrarse diferencias significativas entre los subgrupos. Tampoco se encontró diferencias en cuanto al tratamiento inicial que recibieron todos los pacientes. Los pacientes con patrón LGE+/M+ con MINOCA presentaron con mayor frecuencia elevación del segmento ST en comparación con los pacientes con patrón LGE-/M+ y RMC normal. El tamaño del infarto, evaluado por los valores máximos de troponina I de alta sensibilidad y la función ventricular izquierda en la evaluación ecocardiográfica, fue significativamente mayor en pacientes con patrón LGE+/M+ que en los grupos con patrón LGE-/M+ y RMC normal. En cuanto al tratamiento al alta los pacientes con patrón LGE+/M+ fueron tratados con mayor frecuencia con regímenes antiplaquetarios.
Si analizamos los estudios de RMC de los pacientes podemos establecer los siguientes puntos:
- Pacientes con patrón LGE+/M+ con MINOCA: la distribución del tejido mostró un patrón de distribución subendocárdico en la mayoría de ellos respecto al patrón de distribución transmural. Los valores de mapeo nativo T1 y T2 fueron significativamente más altos en este grupo en comparación con los otros grupos.
- Estos pacientes con patrón LGE+/M+ tenían dimensiones auriculares izquierdas y volúmenes telediastólicos ventriculares izquierdos significativamente mayores, aunque dentro del rango normal. El grosor y la masa ventricular izquierda fueron significativamente mayores en estos pacientes en comparación con los otros subgrupos. La fracción de eyección ventricular izquierda fue de aproximadamente 58%. Los pacientes con patrón LGE-/M+ y RMC normal mostraron una fracción de eyección ventricular izquierda significativamente mayor.
Los resultados obtenidos de acuerdo con los fenotipos hallados en los estudios de RMC mostraron que luego de un seguimiento promedio de 33.7 ± 12.0 meses, la mortalidad por todas las causas fue del 8.1% y el punto final compuesto (MACE) se alcanzó en el 14.1% de toda la población.
El porcentaje con MACE en el seguimiento fue del 20.7% en pacientes LGE+/M+ con MINOCA en comparación con el 6.7% en pacientes LGE-/M+ y solo el 2.7% en pacientes con RMC normal (P = 0.006) (ver tabla adjunta). Utilizando un análisis de potencia post hoc se determinó que el tamaño de muestra fue adecuado para detectar una diferencia de 18 puntos porcentuales en MACE entre los grupos LGE+/M+ y LGE-/M.
Total |
LGE+/M+ |
LGE-/M+ |
LGE-/M- |
P |
|
| MACE | 14% | 20.7% | 6.7% | 2.7% | 0.006 |
| Todas causas de muerte | 8.1% | 10.3% | 6.7% | 2.7% | 0.307 |
| Reinfarto | 1.5% | 1.7% | 2.2% | 0% | 0.686 |
| Stroke | 0.5% | 0.9% | 0% | 0% | 0.701 |
| Falla cardíaca | 9.6% | 15.5% | 2.2% | 0% | 0.003 |
Tabla 2. Eventos según fenotipo
No se observaron diferencias significativas en términos de mortalidad por todas las causas, reinfarto o accidente cerebrovascular entre los diferentes grupos según se muestra en la tabla adjunta. No obstante, el desarrollo de insuficiencia cardíaca ocurrió con mayor frecuencia en pacientes LGE+/M+ con MINOCA (15.5%) en comparación con los pacientes LGE-/M- con MINOCA (2.2%) y CMR normales (0%); P = 0.003. El fenotipo de insuficiencia cardíaca más desarrollado fue el de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, con una prevalencia general de más del 68%, y el menos común fue el de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida 10.5%, detectado solo en la población con fenotipo LGE+/M+.
En general, los pacientes que desarrollaron MACE exhibieron una mayor cantidad de LGE y un patrón transmural de LGE. Otras características intrínsecas de la RMC que se correlacionaron significativamente con la ocurrencia de MACE en el análisis univariado fueron la evidencia de obstrucción microvascular y, lo más importante, valores elevados de T2 y T1 nativo, todos consistentes con un mayor daño miocárdico.
En un modelo de regresión de Cox multivariable, la cantidad de LGE y los valores de mapeo T2 se identificaron como predictores independientes de la ocurrencia de MACE.
Discusión
Este es uno de los estudios más grandes que evalúo el rol de la RMC en pacientes con MINOCA (puramente isquémico) en la predicción de eventos cardiovasculares mayores, estableciendo el pronóstico de estos pacientes en base al análisis del patrón de lesión miocárdica según la distribución del realce tardío con gadolinio y los valores de mapeo.
Una característica común en los pacientes con MINOCA es su carácter transitorio, por lo cual no solo es importante su realización a efectos de poder establecer el diagnóstico sino el momento en que esta se realiza para elevar su rentabilidad diagnóstica y de esta forma poder establecer una estratificación pronóstica en base a los aspectos referidos.
Queda claro como analizaremos a lo largo de la discusión que cuanto antes realicemos la resonancia es mejor. A lo largo del estudio se ha podido establecer la importancia de la presencia y grado de realce tardío con gadolinio en la predicción de eventos cardiovasculares mayores, presentando el fenotipo de realce positivo con mapeo anormal un riesgo anual del 5.6% para el desarrollo de insuficiencia cardíaca y de 7.4% para el desarrollo de eventos cardiovasculares mayores.
También se pudo determinar que el mapping T2 configuro otro marcador independiente para el desarrollo de eventos cardiovasculares mayores, mientras que la presencia de una resonancia normal estableció un excelente pronóstico en estos pacientes.
En el presente trabajo se analizó los diferentes fenotipos presentes en este grupo de pacientes y su rol en la estratificación pronóstica. La variabilidad de los mecanismos involucrados en la presentación clínica de los pacientes con MINOCA hace necesario poder identificar el proceso fisiopatológico de base. Tras una lesión cardíaca aguda, se producen cambios dinámicos en el miocardio, entre los que destacan la existencia de un patrón de edema bimodal durante la primera semana y que este edema empieza a desaparecer después de esta primera semana. De ahí la importancia de la ventana de tiempo para poder establecer el diagnóstico y pronóstico del paciente.
Este trabajo va más allá de lo que nos plantean las guías en cuanto a la indicación de la resonancia desde el punto de vista diagnóstico en virtud del alto rendimiento de esta, y nos plantea cual es el pronóstico de estos pacientes. En diferentes publicaciones como la de Junca(14) se establece que el mayor rendimiento diagnóstico de la resonancia se obtiene entre el tercer y séptimo día del inicio del cuadro. Pero debemos entender cómo evolucionan estos pacientes en base al fenotipo encontrado en la resonancia.
Sin embargo, existen pocos datos al revisar la literatura en cuanto al pronóstico de la resonancia asociada a diferentes mecanismos fisiopatológicos. Algunos autores informaron que un diagnóstico de miocardiopatía se asoció con el peor pronóstico, seguido de pacientes con un patrón de IAM, mientras que la miocarditis tuvo un resultado favorable y los pacientes con RMC normal tuvieron el mejor pronóstico.
El trabajo de Ananthakrishna et al(15) demostró que encontraron que el diagnóstico de IAM por RMC fue un predictor independiente de MACE en el seguimiento a largo plazo en pacientes con diagnóstico de MINOCA. Sin embargo, el principal inconveniente de estos estudios fue que compararon poblaciones con diferentes fisiopatologías y estrategias de manejo clínico, tenían tamaños de muestra más pequeños considerando MINOCA isquémico seleccionado y, en la mayoría de los casos, la RMC se realizó más de una semana después de la presentación clínica aguda sin un protocolo de RMC integral, incluyendo secuencias de mapeo. La ejecución temprana de la RMC es esencial porque varios parámetros son relativamente dependientes del tiempo y se derivan de alteraciones dinámicas que podrían resolverse con el tiempo, en particular el edema miocárdico y el área en riesgo.
La reciente declaración de expertos científicos ha identificado entre los días 3 y 7 como el momento ideal post-IAM para la ejecución de la CMR(16). Se estableció un algoritmo diagnóstico integral para diferenciar claramente el diagnóstico de MINOCA, ya que todas las posibles causas isquémicas de daño miocárdico deben ser desentrañadas. Para superar cualquier sesgo y mejorar la homogeneidad de la población, se excluyeron en el trabajo todas las causas no isquémicas de daño miocárdico incluyéndose solamente a pacientes con MINOCA con una evaluación temprana y completa con RMC desde la presentación aguda, incluyendo el análisis de LGE y las secuencias de mapeo.
El presente trabajo pudo establecer que el riesgo de insuficiencia cardíaca y eventos cardiovasculares adversos mayores en el seguimiento a largo plazo estaba principalmente asociado con la extensión del LGE y los valores de mapeo evaluados por RMC temprana, y que tales parámetros pueden identificar con precisión a los pacientes de alto riesgo con MINOCA isquémico. En la cohorte de MINOCA del estudio, los hallazgos isquémicos de la RMC parecen conferir un riesgo adicional, ya que tanto el mapeo T2 como el LGE aparecieron como los principales predictores pronósticos, independientes de otros parámetros menos sensibles como la función ventricular izquierda y el nivel máximo de troponina. Específicamente, los datos del estudio mostraron que una mayor extensión del LGE, también con un patrón transmural de daño miocárdico, se asoció con un aumento marcado del riesgo de desarrollar MACE. Desde un punto de vista fisiopatológico, este hallazgo puede explicarse por la remodelación ventricular secundaria y enfermedad vascular coronaria no obstructiva avanzada, todo lo cual conduce a eventos adversos. El presente estudio mostró consistencia con un análisis agrupado a nivel de paciente de 10 ensayos aleatorizados de intervención coronaria percutánea primaria en infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST que informó un aumento del 20% en la hospitalización relacionada con insuficiencia cardíaca y la mortalidad por todas las causas después de un aumento del 5% en el tamaño del infarto(17).
Otro parámetro útil para la estratificación pronóstica de pacientes con MINOCA fueron los valores de mapeo T2. Hasta ahora, la detección cuantitativa del mapeo T2 tiene un valor diagnóstico robusto en pacientes con enfermedades miocárdicas inflamatorias, y aporta información sobre la extensión de la afectación miocárdica. Una de las ventajas de las técnicas de mapeo es la capacidad no solo de evaluar el área de miocardio edematoso, sino también la gravedad de la lesión; los tiempos de relajación T1 y T2 progresivamente crecientes se han asociado con el empeoramiento del flujo sanguíneo miocárdico. En el presente estudio, este parámetro de mapeo cuantitativo se correlacionó con la lesión miocárdica isquémica y podría aportar información útil para la estratificación del riesgo pronóstico.
Si analizamos como se adaptan estos hallazgos a la práctica clínica habitual, debemos tener presente que el MINOCA no es una condición benigna, y esto es un concepto de gran importancia, teniendo en cuenta que estos pacientes son más jóvenes, con menos comorbilidades y menos factores de riesgo cardiovascular en comparación con el IAM obstructivo clásico. En particular, en pacientes con MINOCA de inicio temprano, el riesgo de MACE persiste con el tiempo, resultando en un desenlace a largo plazo tan significativo como el observado entre los casos tradicionales de IAM obstructivo. Sin embargo, hasta la fecha, no existe un algoritmo pronóstico para clasificar el verdadero MINOCA isquémico, y esta falta aumenta la incertidumbre en el manejo clínico de dichos pacientes.
Los resultados del estudio validan el papel fundamental de la RMC como una modalidad de imagen no invasiva para el diagnóstico, así como para la evaluación pronóstica de pacientes que presentan MINOCA. En este contexto, la presencia y la extensión del LGE, así como los valores elevados de mapeo T2, son fuertes marcadores de malos resultados y deberían ser una señal de alerta para el equipo médico a efectos de poder planificar un seguimiento clínico más cercano para estos pacientes de alto riesgo.
También surque del estudio un dato importante que es que el MINOCA es una población subtratada sin indicaciones terapéuticas claras y esto es importante ya que el tratamiento de prevención secundaria ha mostrado efectos beneficiosos significativos a largo plazo en este contexto, particularmente los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
El presente estudio apoya la necesidad de iniciar la terapia de prevención secundaria en pacientes con MINOCA, especialmente cuando se observan características de CMR de alto riesgo para eventos adversos. En estos pacientes, los medicamentos con eficacia probada para disminuir estos eventos podrían ser particularmente útiles hasta que estén disponibles los resultados de ensayos aleatorizados específicamente dirigidos a una población de MINOCA bien seleccionada.
En cuanto a las limitaciones del estudio señalamos los siguientes aspectos: que el tamaño de la muestra es adecuado para la comparación entre los grupos LGE+/M+ y LGE-/M-, pero no para las comparaciones con el grupo LGE-/M-. Algunos parámetros recientes de RMC, como el LGE de alta resolución y el análisis de volumen extracelular, no se realizaron sistemáticamente porque estas son técnicas que consumen mucho tiempo y aún no están bien validadas en este contexto. No se realizaron procedimientos diagnósticos coronarios invasivos de manera sistemática, como la imagen intravascular y las pruebas funcionales, en todos los pacientes por el alto costo de las mismas, los posibles efectos adversos y el tiempo requerido, por lo que el estudio a través de técnicas de imagen coronaria invasiva (tomografía de coherencia óptica o ecografía intravascular) se reservó para aquellos casos que fueron considerados borderline o dudosos por el cardiólogo intervencionista con el objetivo de alcanzar un diagnóstico final. Por último, hay que destacar que no todos los pacientes fueron tratados de manera equitativa con terapias de prevención secundaria al alta; de hecho, un tratamiento médico estándar aún no está claro en MINOCA. Sin embargo, el estudio evalúo una población consecutiva de MINOCA en el mundo real y nuestro subgrupo de alto riesgo, identificado por RMC, desarrolló más eventos además de ser más tratados que sus contrapartes.
Conclusión
Debemos concluir del presente trabajo que la realización temprana de una RMC en pacientes con MINOCA proporciona información relevante para la estratificación pronóstica de estos pacientes.
Abreviaturas
- RMC: resonancia magnética cardíaca.
- MINOCA: infarto de miocardio con enfermedad coronaria no obstructiva.
- IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
- IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST.
- IAM: infarto agudo de miocardio.
- LGE: realce tardío con gadolinio.
- MACE: eventos cardiovasculares adversos mayores.
- AMIPE: evaluación pronóstica y terapéutica del infarto agudo de miocardio.
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