Resonancia magnética cardíaca reclasifica a la mayoría de los pacientes con sospecha de MINOCA y no MINOCA

El diagnóstico del SCA se complica cuando en la coronariografía no encontramos causa obstructiva tratable que lo condicione. Son pacientes que se catalogan de isquémicos con arterias coronarias normales (MINOCA) o bien se encuadran en el grupo de entidades imitadoras de MINOCA que no se acompañan de lesiones isquémicas, aunque si provocan daño miocárdico, en base a datos clínicos, analíticos, ecocardiográficos y del ECG. Existen registros que estiman una mortalidad superior al 15% a medio plazo en pacientes con MINOCA, por lo que no se considera una enfermedad benigna. Es importante, por tanto, en estos casos identificar la etiología subyacente que permita un tratamiento efectivo. El objetivo es por tanto demostrar si la CRM es esa prueba capaz de modificar las presunciones diagnósticas y llegar a un diagnóstico definitivo.

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Antecedentes

La lesión miocárdica aguda se define como un aumento o caída en los valores de troponinas cardíacas con al menos una medición por encima del límite de referencia superior del percentil 99(1). En pacientes sin evidencia clínica de isquemia miocárdica, un aumento en las troponinas cardíacas puede explicarse por un conjunto heterogéneo de condiciones cardíacas y extra cardíacas subyacentes⁽²⁾. Por el contrario, cuando la lesión miocárdica aguda se detecta en el contexto de la isquemia miocárdica, como lo sugiere una combinación de probabilidad clínica, síntomas anginosos y signos electrocardiográficos o ecocardiográficos, el evento se etiqueta como infarto agudo de miocardio (IAM) a menos que investigaciones posteriores demuestren lo contrario⁽¹⁾.

Debido a que la enfermedad coronaria aterotrombótica (EAC) es la principal causa de IAM, la angiografía coronaria invasiva (ACI) es típicamente la investigación previa que se realiza para establecer si hay una obstrucción coronaria epicárdica significativa y para guiar la toma de decisiones apropiada para la revascularización y el tratamiento médico^(3,4). La ausencia de enfermedad coronaria obstructiva a nivel de los vasos epicárdicos mayores permite el diagnóstico de infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA).

MINOCA por tanto se define como un infarto agudo de miocardio (IAM) sin obstrucción significativa de la arteria coronaria en la angiografía (>50%) o sin hallazgos de imagen específicos.

La MINOCA puede presentarse con o sin elevación del segmento ST y, en general, los pacientes tienen menores aumentos de troponina cardíaca que los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva

El paradigma inicial de MINOCA como una condición benigna ha sido revisado en los últimos años⁽⁵⁾. De hecho, cuando se emparejan por edad y sexo con individuos sanos, los pacientes con MINOCA muestran una peor supervivencia y un riesgo sustancial de eventos repetidos^(6–12). La tasa de eventos cardíacos adversos mayores después de MINOCA en un periodo de 4 años es aproximadamente del 25%, y se ha informado de una mortalidad a 5 años del 11%⁽¹³⁾.

Sin embargo, es difícil establecer una evaluación pronóstica precisa de los pacientes con MINOCA, ya que el pronóstico puede verse influenciado por la causa, así como por el grado de daño miocárdico asociado con el IAM.

El término MINOCA se refiere exclusivamente a afecciones isquémicas. La declaración de 2019 de la American Heart Association clasificó las causas de MINOCA como ateroscleróticas o no ateroscleróticas⁽¹⁵⁾. Las causas ateroscleróticas abarcan la ruptura de la placa, mientras que las causas no ateroscleróticas abarcan el vaso espasmo coronario epicárdico, la disfunción microvascular coronaria, la disección espontánea de la arteria coronaria y el desajuste entre la oferta y la demanda. Sin embargo, varias enfermedades no isquémicas tienen presentaciones similares a la MINOCA. Por lo tanto, el término MINOCA se utiliza con frecuencia como un diagnóstico descriptivo hasta que una evaluación adicional confirme un mecanismo isquémico o desentrañe un diagnóstico alternativo, como la miocardiopatía de Takotsubo (TCM) o la miocarditis.

Recientemente, la Sociedad Europea de Cardiología⁽⁹⁾ y la Asociación Americana del Corazón⁽⁴⁾ definieron la MINOCA según criterios específicos:

1. IAM según cuarta definición
   1. Aumento o descenso de la troponina con al menos 1 valor > al límite de referencia superior del percentil 99.
   2. Al menos 1 evidencia de isquemia aguda:
      1. Síntomas (por ejemplo, dolor en el pecho)
      2. Nuevos cambios isquémicos en el ECG u ondas Q patológicas
      3. Nuevo hallazgo en imágenes compatible con isquemia
      4. Trombo coronario en angiografía o autopsia.
2. Lesiones coronarias no obstructivas en la angiografía
   1. Ausencia de estenosis coronaria > 50% en cualquier vaso epicárdico mayor
   2. La presencia de estenosis < 50% no configura arterias coronaria sobstructivas.
3. No hay diagnóstico alternativo específico
   1. El diagnóstico de causas subyacentes no isquémicas como miocarditis, TS, embolia pulmonar, miocardiopatías y sepsis excluye el diagnóstico final de MINOCA.

La prevalencia de MINOCA referenciada en diferentes estudios y registros puede tener una amplia variación que oscila entre el 1% al 13% de todos los pacientes con un diagnóstico clínico de IAM^{(12,15,16,17)}. Esta discrepancia puede estar relacionada con la fisiopatología heterogénea de la condición, el proceso de diagnóstico impreciso y los diversos criterios de inclusión entre los estudios. Además, también debe considerarse la mayor prevalencia de MINOCA reportada en los últimos años, en comparación con estudios anteriores, debido al uso más amplio de ensayos de troponina de alta sensibilidad.

Desde el punto de vista clínico, es necesario considerar la proporción de pacientes clasificados inicialmente como sospechosos de MINOCA que realmente tienen un IAM agudo (con una etiología isquémica) y cuántos son en cambio clasificados erróneamente, presentándose con otra condición no isquémica de elevación de troponina. La identificación de una causa isquémica o no isquémica es de suma importancia para los pacientes y los médicos responsables, porque condiciona el tratamiento posterior y la dosis de fármacos de prevención secundaria.

Por ello es importante buscar herramientas que permita la clasificación de estos pacientes en pacientes con MINOCA real o con procesos imitadores del MINOCA.

La resonancia magnética (CRM) ha emergido en el escenario del diagnóstico de la patología cardíaca con ímpetu, al tratarse de una técnica no invasiva, que no utiliza radiaciones ionizantes y que aúna valoración morfológica y funcional del corazón e información sobre la perfusión miocárdica y la caracterización tisular. Se ha demostrado su utilidad en escenarios como el infarto agudo de miocardio en ausencia de lesiones estenóticas obstructivas (MINOCA) y en la reclasificación a otras entidades como la miocarditis aguda, diferentes tipos de miocardiopatías...

En comparación a otras técnicas de imagen, una de las principales ventajas de la CRM es que es una técnica que permite estudiar el corazón y los grandes vasos con gran detalle anatómico y en cualquier plano del espacio, sin problemas de acceso o ventana. No precisa radiación ionizante y tampoco necesidad de contraste para opacificar las estructuras mediante secuencias de eco-espín (sangre negra) y secuencias de eco-gradiente (sangre blanca), permitiendo caracterizar y distinguir los tejidos. Sin embargo, su uso tiene algunas limitaciones: No siempre está disponible, se usan secuencias que prolongan el tiempo de exploración, necesidad de colaboración del paciente (ya que la mayoría de las secuencias se realizan en apneas) y la incompatibilidad con algunos aparatos electrónicos o materiales con contenido férrico.

Entre todas las secuencias disponibles para el estudio del corazón, las secuencias de cine permiten el estudio de la función sistólica en ambos ventrículos y lo hacen de la forma más exacta y reproducible, libre de asunciones geométricas, considerándose el “gold standard” para medir la fracción de eyección mediante análisis volumétricos. Por otra parte, se pueden estudiar parámetros de deformación que detecta fases preclínicas en diferentes miocardiopatías, demostrado su valor pronóstico, ya que es un marcador precoz de disfunción sistólica^(18,19).

La RM es capaz de demostrar el edema miocárdico con la adquisición de imágenes potenciadas en T2 (generalmente T2-STIR) cuya valoración es cualitativa ya que precisa comparar con un tejido sano de referencia, no estando exenta de falsos positivos y negativos por la heterogeneidad de la señal. La inflamación miocárdica aguda incrementa el contenido miocárdico de agua libre y prolonga los tiempos de relajación T1 y T2. En el escenario concreto de la miocarditis aguda se prefieren las técnicas paramétricas ya que incrementan el rendimiento diagnóstico de los criterios de Lake Louise⁽²⁰⁾.

Uno de los aspectos más determinantes del estudio por resonancia es la secuencia de realce tardío. Permite, tras introducción de gadolinio intravenoso, poner de manifiesto la acumulación anormal del medio de contraste en un tejido (realce), que persiste en un periodo prolongado de tiempo (tardío), entre los 10 y los 25 minutos posteriores a la inyección intravenosa del bolo de contraste, ofreciéndonos información sobre la fibrosis macroscópica. Es así como conseguimos detectar in vivo áreas de necrosis o fibrosis miocárdica, lo que ha supuesto un gran avance en el diagnóstico y pronóstico de los pacientes con enfermedades cardiacas, especialmente, de los pacientes con cardiopatía isquémica, en los que se visualiza un patrón de relace característico subendocárdico que sigue el territorio específico de irrigación de la coronaria. En este contexto, el LGE identifica inequívocamente el daño miocárdico como isquémico frente a inflamatorio (realce subendocárdico frente a realce mesocárdico o subepicárdico)^(20,22). Con las secuencias de realce tardío la caracterización tisular era cualitativa, comparando un tejido considerado patológico con un tejido aparentemente sano.

Recientemente se han introducido en la práctica clínica otras secuencias de mapeo paramétricos de T1, T2 y T2 * que tienen como objetivo realizar una caracterización tisular cuantitativa. Con los mapas paramétricos cada voxel miocárdico contiene la información derivada de un parámetro, obtenido de la curva de relajación longitudinal (mapa T1) o transversal (mapas T2 y T2*). Los mapas T1 se pueden realizar sin contraste (T1 nativo) o tras la administración de contraste (T1 pos contraste), que, conocido el hematocrito del paciente, permite cuantificar el volumen extracelular (VEC), que es una buena variable subrogada de la fibrosis difusa validada en numerosos estudios histológicos.

El mapa T2 no precisa de contraste (T2 nativo) y nos informa del edema miocárdico. El mapa T2* es sensible a las inhomogeneidades producidas por el depósito de hierro con una degradación muy rápida de la señal y se consideran patológicos valores inferiores a 20ms. Dada su aparición más reciente, no están disponibles en todos los equipos de CRM y además los valores normales del T1 y T2 nativos deben ser establecidos para cada centro.

En la actualidad y como indicaciones más consolidadas en la práctica clínica se encuentran la amiloidosis, la enfermedad de Fabry, el depósito miocárdico de hierro y la miocarditis.

La resonancia cardíaca permite asimismo el estudio de la enfermedad obstructiva coronaria induciendo isquemia miocárdica gracias a las secuencias con estrés farmacológico, que puede hacerse con fármacos vasodilatadores (adenosina o dipiridamol) y secuencias de perfusión, o con fármacos inotrópicos (dobutamina) y secuencias de cine para analizar la contractilidad.

La Sociedad de Resonancia Magnética Cardiovascular (SCMR) publicó por última vez su informe exhaustivo del panel de expertos sobre indicaciones clínicas para la RMC en el año 2020⁽²¹⁾.

Con respecto a la enfermedad coronaria las indicaciones que establecen se registran en la siguiente tabla:

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Tabla 1.

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Y así quedó reflejado en las guías de práctica clínica del síndrome coronario agudo sin elevación del ST del año 2020 como un apartado único y refrendado en las actuales guías del síndrome coronario agudo del año 2023, donde la RMC tiene una recomendación de clase I y nivel de evidencia B en el contexto MINOCA^(30,31).

El MINOCA por tanto no es más que el inicio de un proceso diagnóstico donde se ha de confirmar el infarto y averiguar su causa (erosión de placa, disección espontánea, vaso espasmo…) o encontrar otras alternativas que lo excluyan. Y en este flujo de trabajo todo es importante: la historia clínica, el examen físico, el electrocardiograma, el laboratorio, la ecocardiografía, la coronariografía invasiva, la imagen intravascular (IVUS, OCT), la evaluación de la función microvascular (adenosina) y de vaso reactividad (acetilcolina), el angioTC pulmonar o TC craneal para excluir causas extracardíacas… y la CRM que ya hemos visto que juega un papel esencial.

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Resumen del trabajo elegido

En aproximadamente el 5-15% de las presentaciones de síndromes coronarios agudos (SCA), los pacientes tienen arterias coronarias no obstruidas o infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA).

Si bien el reconocimiento y el tratamiento clínico del SCA con enfermedad coronaria obstructiva están bien establecidos, actualmente no existe una vía de diagnóstico ampliamente aceptada para los pacientes que presentan SCA y arterias coronarias no obstruidas. Estudios recientes han resaltado la importancia de identificar la etiología subyacente de una presentación que puede tener una etiología heterogénea, desde el infarto de miocardio hasta la miocarditis aguda y el síndrome de Takotsubo (TS) como causas más frecuentes, para continuar con el proceso diagnóstico y dirigir el tratamiento específico.

El papel de la resonancia magnética cardíaca (RMC) ha sido ampliamente aceptado para proporcionar un diagnóstico y pronóstico precisos de patologías isquémicas y no isquémicas.  Esto es particularmente relevante en la diferenciación de MINOCA al identificar a aquellos que tienen una verdadera presentación de infarto de miocardio con etiología coronaria subyacente.  En estos casos permite profundizar en el diagnóstico del origen de la lesión isquémica con técnicas invasivas que realizan un estudio directamente intracoronario [tomografía de coherencia óptica (OCT) o ecografía intravascular (IVUS)].

Existen estudios en los que se obtiene un rendimiento diagnóstico de hasta un 74% combinando las pruebas clínicas de rutina con la CRM en el establecimiento del diagnóstico en pacientes diagnosticados de MINOCA. Pero no se han establecido completamente el grado en que la CRM permite reclasificar a los pacientes desde la sospecha clínica inicial.

Es por eso que los autores de este artículo realizan un estudio para evaluar qué proporción de pacientes con sospecha de MINOCA o no MINOCA, modifican su diagnóstico inicial gracias a la CRM.

Se estudia una cohorte retrospectiva de pacientes en un centro terciario de cardiología. Se registraron los pacientes que fueron derivados para CMR para la investigación de sospecha de MINOCA y un diagnóstico antes y después de CMR para determinar la proporción de diagnósticos reclasificados.

En la cohorte se incluyen pacientes mayores de 18 años que acuden con sospecha de MINOCA desde 2011 a 2021. Todos los pacientes se realizaron coronariografía invasiva diagnóstica y posteriormente CRM. Se excluyeron todos aquellos con enfermedad coronaria obstructiva (estenosis ≥50%) en la angiografía, y aquellos sin resultado documentado de troponina o una troponina negativa.

Los estudios de CRM se realizaron en un escáner de 1,5T Siemens, con protocolos estándar que incluían: secuencias cine SSFP para estudiar función, contractilidad, volúmenes…, secuencias STIR para valorar la existencia de edema y estudios de realce precoz y tardío tras introducción de gadolinio intravenoso a dosis de 1,15 mmol/kg que permite identificar las áreas de inflamación y fibrosis respectivamente. El realce precoz se obtuvo a los 2 minutos tras inyectar gadolinio y el tardío a los 10-15 minutos. La adquisición se obtuvo en planos eje corto y ejes largos.

El postproceso se realizó con CVi42. Los estudios fueron revisados por un consultor acreditado con nivel 3 de la asociación europea de imágenes Cardiovasculares.

El diagnóstico de trabajo se basó en los detalles de la derivación clínica proporcionados en la solicitud de CMR y registrados en la base de datos. El diagnóstico "incierto" se definió como aquellos sin un diagnóstico clínico claro a partir de la historia clínica.

Los pacientes se agruparon según el diagnóstico final tras CRM en diagnóstico de infarto de miocardio, miocarditis, síndrome de Takotsubo, miocardiopatía (miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada, amiloidosis cardiaca y otras patologías no isquémicas) y estudios normales/inespecíficos.

En los estudios de CRM se valoró la presencia de edema en las secuencias STIR (secuencia IR potenciadas en T2). La inflamación con secuencias T1 tras gadolinio precoz. En pacientes con sospecha de otras entidades, como la amiloidosis, se valoraron otros aspectos como la cinética del gadolinio en secuencias de realce precoz y tardío.

El infarto de miocardio se definió por un patrón de realce tardío subendocárdico o transmural en una distribución coronaria, con o sin anomalías del movimiento regional de la pared y con o sin edema miocárdico correspondiente.

La miocarditis aguda se definió utilizando los Criterios de Lake Louise modificados de 2018. En los que se debe cumplir al menos un criterio de T2 (aumento global o regional del tiempo de relajación miocárdica T2 o una señal hiperintensa en las imágenes de sangre negra potenciadas en T2), con al menos un criterio T1 (aumento del T1 nativo; aumento del volumen extracelular o realce tardío de gadolinio no isquémico, de localización subepicárdica y/o intramiocárdica).

El síndrome de Takotsubo se definió como edema miocárdico no perteneciente a una distribución específica de la arteria coronaria y ausencia de LGE, como se describe en los criterios de diagnóstico del registro internacional Takotsubo de 2018.  Si se encontró edema miocárdico presente en secuencia STIR sin LGE, pero en la distribución de una arteria coronaria típica, se consideró un infarto de miocardio, presumiblemente abortado.

Los pacientes normales/inespecíficos fueron aquellos sin ninguna anomalía regional del movimiento de la pared (excluyendo la disincronía) y ausencia de edema miocárdico y LGE.

Las miocardiopatías, etiquetadas como un trastorno del miocardio en el que el músculo cardiaco es estructural y funcionalmente anormal en ausencia de enfermedad de las arterias coronarias, hipertensión, valvulopatía o cardiopatía congénita, se definieron por la caracterización tisular de CMR establecida previamente y las características clínicas de la enfermedad. 

Se incluyeron en el análisis otros datos demográficos (edad, sexo…) así como datos analíticos (hemograma completo, proteína C reactiva (PCR), perfil lipídico y troponina máxima).

En cuanto al análisis estadístico: los datos continuos se presentan como media ± DE o mediana. Las comparaciones de los datos continuos se realizaron mediante la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney.

Los datos categóricos se presentan como recuentos y proporciones. Las comparaciones entre datos categóricos se realizaron mediante la prueba de chi-cuadrado. Las comparaciones entre grupos múltiples se realizaron mediante la prueba post hoc de Kruskal-Wallis con Dunn (método de Bonferroni).

La edad media de la cohorte fue 57 años con un 51% de mujeres. En cuanto a los datos analíticos lo más relevante es que los picos más altos de troponina y PCR se dieron en pacientes que se diagnosticaron finalmente de miocarditis por CRM.

El cuadro de resultados de diagnóstico pre y post RM podríamos resumirlo:

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Tabla 2. Resultados de diagnóstico pre y post RM.

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Después de los estudios ecocardiográfico y biomarcadores sanguineos el 45,6 % de los pacientes presentaban una presunción clínica que necesitaban confirmación mientras que el 54,4% no tenían un diagnóstico claro de presunción en un principio. Lo importante es que la CRM permitió establecer un diagnóstico con una reclasificación global del 77,8%.

En el siguiente cuadro se registran por separado cada una de las presunciones clínicas y que porcentaje de confirmación se obtiene con CMR (serie 1) y que porcentaje se reclasifica tras la realización de CMR (serie 2).

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Figura 1.

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La reclasificación fue más alta en aquellos en los que se sospechaba una miocardiopatía subyacente y más baja en los que se sospechaba síndrome de Takotsubo.

En los pacientes con diagnóstico incierto, que constituían gran parte de la cohorte (54,39%), se diagnostican el 74,9%, la mayoría como MINOCA (31,3%).

Los autores valoran también si existe alguna relación entre la reclasificación diagnóstica y el momento de la realización de la CRM, ya que existen estudios en los que se demuestra que el tiempo de demora en la realización de la CRM influye en la visualización del edema y de la inflamación visible en procesos agudos. En este estudio la reclasificación diagnóstica fue alta tanto para los pacientes en los que se realizó la CRM antes de los 14 días (71,8%) como después (82,6%) (p=0,0851). Sin embargo, de los pacientes con CMR normal, el 33,7% se realizaron la prueba después de los 14 días del evento frente al 12,4 % que se lo realizaron antes de los 14 días, planteando la posibilidad de que el tiempo transcurrido en la realización de la prueba haya podido influir en la no visualización de hallazgos patológicos. La reclasificación fue menor en los que se realizaron la RM antes de los 3 días.

Estos datos demuestran que sigue siendo importante explorar a los pacientes en cualquier momento, asumiendo que el rendimiento diagnóstico disminuye con el aumento del intervalo de exploración.

Con estos datos el estudio revela que los pacientes que realmente se diagnostican de MINOCA son un porcentaje bastante menor que los que se diagnostican de NO-MINOCA (27,4% frente a 72,6%). De todos los pacientes que venían con sospecha inicial de infarto se confirma solo el 39,1% con CRM, siendo el diagnóstico alternativo más frecuente el de miocarditis (13,5%), con un porcentaje importante de pacientes con CRM consideradas como normales (31%).

Además, de la totalidad de pacientes con diagnóstico de presunción de NO_MINOCA (incluyendo los de resultado incierto) cambia su diagnóstico a MINOCA en un 24%. Siendo el porcentaje mayor en los que presentaban un diagnóstico de presunción incierto (31,2%), seguido por los diagnosticados de miocarditis (19,7%), Takotsubo (15,3%) y miocardiopatía (21, 7%).Posibilitando en estos casos, profundizar en el diagnóstico con otras técnicas diagnósticas invasivas y modificando tanto su pronóstico como su abordaje terapéutico.

Los autores realizan un seguimiento de la mortalidad por todas las causas hasta diciembre de 2022, 12 meses después del último ingreso de datos en el registro. Permitiendo determinar que implicación tiene en el pronóstico un diagnóstico preciso.

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Figura 2.

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Con todo esto los autores concluyen lo importante que es la implantación de la CRM en el algoritmo diagnóstico de los pacientes con SCA con arterias coronarias normales tanto para reclasificar el diagnóstico como para identificar etiologías subyacentes alternativas. Facilita una estratificación de riesgo adecuada para estos pacientes, permitiendo un tratamiento clínico más específico, incluyendo la modificación y mejora de la medicación de prevención secundaria y el seguimiento clínico posterior.

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Discusión

La RM ha emergido como una técnica innovadora que ha revolucionado en gran medida el mundo de la patología cardíaca. Además, ha permitido que especialistas en radiodiagnóstico, como yo, que intuíamos los males del corazón visualizando signos indirectos en las RX de tórax o en los TC de tórax, nos adentremos de lleno en el mundo de la patología cardiaca, tan fascinante y tan complejo. Es por ello, que este artículo me ha interesado y me ha ayudado a entender la importancia de profundizar en el diagnóstico de pacientes con presunción de MINOCA por su trascendencia pronostica y terapéutica.

Este artículo pone en valor la capacidad de la CRM para llegar a un diagnóstico definitivo en gran parte de los pacientes con SCA y coronarias angiograficamente normales, gracias a su capacidad para proporcionar información integral sobre la estructura, función cardíaca y caracterización no invasiva del tejido miocárdico (edema, inflamación, fibrosis, cicatriz).

El estudio demuestra que la CRM permite reclasificar el diagnóstico de pacientes con SCA y coronarias normales en un 78%, porcentaje muy similar al de otros estudios como el de Mileva et al.⁽²³⁾ una revisión sistemática y meta análisis (26 estudios y 3.624 pacientes) —el primero de su tipo— que informa sobre el papel diagnóstico y pronóstico de la resonancia magnética cardiovascular (RMC) en pacientes con infarto de miocardio y arterias coronarias no obstruidas (MINOCA).  Según los resultados de este meta análisis, la RMC puede reclasificar al 68% de los pacientes que presentan sospecha de MINOCA. La diferencia entre ambos estudios radica en que mientras que en nuestro trabajo se tienen en cuenta datos analíticos, clínicos y demográficos. Estos datos permiten una aproximación diagnóstica de presunción y conseguir estratificar la tasa de reclasificación según la presunción clínica inicial. En el estudio de Mileva faltan datos sobre pacientes individuales que hubieran permitido una estandarización de las definiciones de la enfermedad por lo que se realiza una reclasificación global de pacientes con diagnóstico de MINOCA. Lo mismo ocurre con otros estudios que presentan una rentabilidad diagnóstica del CRM alta pero no establecen una reclasificación en base al diagnóstico clínico de presunción previo al estudio de CMR.

B. Pathick⁽²⁴⁾ publicó una rentabilidad diagnóstica del 87% en una población de 125 pacientes.

El grupo de Amardeep G⁽²⁵⁾ identifican la causa en un 74% del total de pacientes estudiados (388 pacientes).

En un análisis reciente de Reynolds⁽²⁶⁾, en el que estudian a 116 pacientes con sospecha de MINOCA, los hallazgos de la RMC fueron anormales en el 74,1 % de ellos, con un patrón isquémico (infarto de miocardio o edema de miocardio en un territorio coronario) en el 53,4 % y un patrón no isquémico en el 20,7 %.

En una revisión de VM, Ferreira⁽²⁷⁾, en el que se estudia a 719 pacientes con síndrome coronario agudo y arterias coronarias no obstructivas, el diagnóstico final de la RMC fue IAM en el 26 %, miocarditis en el 26 %, STT en el 12 % y otras miocardiopatías en el 10 %.

Sin embargo, el estudio presenta algunas limitaciones. Por un lado en la cohorte del estudio se incluyen pacientes con lesiones miocárdicas y arterias coronarias no obstruidas que se realizaron una CRM para su estudio durante un período de 10 años. Durante estos 10 años la práctica clínica ha ido evolucionando y puede que existan pacientes a los que no se realizó CRM y no se hayan incluido en el estudio. El estudio también abarca el periodo de pandemia por COVID-19, es posible que no se hayan reclutado a todos los pacientes potenciales, por lo que se podría haber subestimado la prevalencia de cada diagnóstico. No obstante, esta cohorte aún representa una gran cantidad de pacientes de un solo centro de referencia terciario que cubre un área geográfica grande con grandes volúmenes de CMR realizados y con un largo tiempo de seguimiento.

Otra de las limitaciones del estudio es que en el protocolo de CRM usado en este estudio no se incluyen las secuencias paramétricas T1 y T2 que presentan mayor sensibilidad para la detección de edema e infiltración del intersticio que las secuencias convencionales. Los mapas de T1 y T2 han demostrado superar parte de las limitaciones inherentes a las secuencias convencionales de cardio-RM potenciadas en T2 (como T2-STIR) en parte derivadas de la propia secuencia en sí (que es muy susceptible a los artefactos) y en parte derivadas de la necesidad de una interpretación subjetiva. Desconocemos por tanto que parte del grupo de los pacientes con sospecha de presunción clínica de miocarditis (243 pacientes) que presentaron un estudio de CRM normal (58 pacientes), podrían haber confirmado su diagnóstico con la aplicación de las secuencias de mapeo paramétricos.

Tampoco se estudiaron otros biomarcadores cardíacos como NTproBNP, que se realizaron de manera rutinaria en la cohorte y, por lo tanto, no se puede evaluar su valor junto con CRM.

En esta cohorte, no se pudo conocer la patología coronaria subyacente específica de los pacientes con infarto de miocardio demostrado mediante CRM. En la mayoría de los pacientes, no se realizaron estudios de imágenes intracoronarias ni pruebas de provocación de ACh para confirmar la presencia o ausencia de anomalías funcionales coronarias, incluido el espasmo coronario epicárdico y la disfunción microvascular coronaria y solo un pequeño número de pacientes se sometieron a IVUS/OCT. Por lo tanto, no se puede evaluar el papel combinado de estas pruebas. Se podría considerar en estudios futuros.

Analizando los datos, vemos como el tiempo de retraso medio en la realización de la CRM fue de 21 días, siendo especialmente alarmante en aquellos en los que el resultado de la CRM fue normal/inespecífico (48 días). Se conoce que el rendimiento diagnóstico de la CMR es mayor en las primeras 2 semanas desde la presentación aguda⁽²⁸⁾ y va disminuyendo con el paso del tiempo. Esto podría justificar el porcentaje tan alto de pacientes con CRM normal. El retraso en la realización de la prueba podría deberse a la demora en la derivación por parte del médico remitente combinada con una disponibilidad limitada en las agendas de los servicios de Radiodiagnóstico para la realización de este tipo de pruebas.

Considero que la accesibilidad a la realización de estudios en hospitales comarcales, como lo es el mío, es un problema generalizado, dada la saturación y listas de esperas para realización de pruebas de RM en general. Quizás ajustar los protocolos a la patología de sospecha, con protocolos cortos actualmente disponibles, como los propuestos por la Sociedad de Resonancia Magnética Cardiovascular (SCMR), permitirían resolver este problema. Por lo tanto, es importante que los médicos remitentes eviten los retrasos en las derivaciones, ya que podrían conducir a la pérdida de terreno terapéutico, y los servicios de Radiodiagnóstico necesitan dar mayor accesibilidad a la realización de las pruebas.

En base a todo lo expuesto. ¿Es necesario hacer CRM a todos los pacientes con sospecha de MINOCA? La justificación científica para la realización de una CMR de rutina en pacientes con un diagnóstico provisional de MINOCA es sólida, y además este estudio lo reafirma, pero tiene implicaciones en términos de costo y acceso para los pacientes.

Sería conveniente identificar un subconjunto de pacientes con MINOCA en los que el rendimiento diagnóstico es bajo, ya que se podría ahorrar costos e inconvenientes a esos pacientes y al sistema de atención de la salud. Además, dado que es más probable que una CMR temprana proporcione una mayor rentabilidad diagnóstica, sería útil saber cuándo es demasiado tarde para realizar una CMR en un paciente con MINOCA⁽²⁹⁾.

Williams et al.⁽³⁰⁾ analizaron el rendimiento diagnóstico de la CMR en un estudio prospectivo de 719 pacientes con MINOCA en un único y gran centro de atención terciaria. Intentaron responder a dos preguntas centrales sobre la CMR en pacientes con MINOCA:

1. ¿Puede la troponina máxima identificar a los pacientes con MINOCA que tengan mayor probabilidad de encontrar un diagnóstico con la CMR? y
2. ¿La CMR sigue siendo útil para hacer un diagnóstico específico cuando se realiza más de 2 semanas después de la presentación del infarto de miocardio?

La respuesta fue sí a ambas preguntas. Sin embargo, la respuesta a otra pregunta clave sobre el uso rutinario de la CMR en MINOCA (¿Existe un nivel mínimo de troponina y un rango de tiempo desde el infarto hasta la realización de la CMR que influyan en que el rendimiento diagnóstico de CRM en pacientes con MINOCA sea bajo?), la respuesta fue no. Los valores más altos de troponina y el tiempo más corto desde el infarto de miocardio hasta la resonancia magnética se asociaron de forma independiente con una mayor probabilidad de realizar un diagnóstico basado en la resonancia magnética. En el subconjunto de pacientes con un pico de troponina T de al menos 211 ng/L y un intervalo de exploración dentro de los 14 días (28% de la cohorte), el 94% obtuvo un diagnóstico con CRM. En pacientes con un pico de troponina T de <211 ng/L, con CRM realizada >14 días después del inicio del infarto de miocardio (26% de la cohorte), se obtuvo diagnóstico en el 53%. El rendimiento diagnóstico fue intermedio entre estos valores, 72% a 76%, entre los pacientes con troponina más baja o un intervalo de exploración más corto, pero no ambos.  Incluso entre los pacientes de este estudio con el decilo más bajo de troponina máxima, de 15 a 38 ng/L, que fueron examinados >14 días después de la presentación, el rendimiento diagnóstico de la CMR fue del 62%. 

Creo por tanto que está probado la utilidad de CRM en pacientes con sospecha de MINOCA y la trascendencia pronóstica y terapéutica que tiene el realizar un diagnóstico certero. Queda estimular a los clínicos para no retrasar la solicitud de la prueba y a los servicios de Radiodiagnóstico para que la accesibilidad a la realización de las pruebas sea mayor.

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Conclusión

La CRM es una herramienta fundamental para llegar a un diagnóstico definitivo y reclasificar el diagnóstico en pacientes con SCA con arterias coronarias no obstruidas.

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Bibliografía

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