Resonancia magnética cardiaca en la evaluación de las lesiones no culpables tras un infarto agudo de miocardio

La enfermedad cardiovascular sigue siendo la principal causa de muerte en la población general. Resulta crucial un diagnóstico y tratamiento adecuado de la misma.

En la enfermedad coronaria estable existe amplia y robusta evidencia acerca de guiar la revascularización coronaria con pruebas funcionales que demuestren isquemia inducible y valorar además la carga isquémica, es decir, su grado y extensión. En este contexto la Resonancia Magnética Cardiaca (RMC) de perfusión ha demostrado una alta rentabilidad diagnóstica.

Pero, ¿qué ocurre en el síndrome coronario agudo? ¿existe la mima evidencia y las mismas recomendaciones? ¿cómo debemos evaluar y manejar la enfermedad multivaso en este contexto?

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Antecedentes

No es infrecuente, en la práctica clínica habitual, que se lleve a cabo la revascularización de lesiones coronarias de severidad intermedia sin demostrarse previamente isquemia inducible. Sin embargo, no existe evidencia de que esta práctica mejore el pronóstico ni la sintomatología de estos pacientes. El estudio DEFER⁽¹⁾, en su seguimiento a 5 años, mostró que el riesgo de muerte o de infarto agudo de miocardio de no revascularizar las lesiones coronarias con reserva fraccional de flujo (RFF) >0.75 era <1% al año y que este riesgo no disminuía con la revascularización.  

Aproximadamente un 50% de los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) presentan enfermedad coronaria multivaso, conllevando un peor pronóstico. Tanto la Guía Europea del SCACEST de 2017⁽²⁾ como la Guía Europea de Revascularización de 2018⁽³⁾ recomiendan que, en pacientes con SCACEST y enfermedad multivaso, una vez revascularizada la lesión culpable, se debe considerar la revascularización de las lesiones no culpables (clase de recomendación IIa, nivel de evidencia A), realizándose durante el ingreso del evento agudo, antes del alta hospitalaria. En la tabla 1 se muestran los cuatro grandes estudios aleatorizados en los que se basa esta recomendación. Resaltar que en ninguno de los cuatro estudios se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a mortalidad.

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  Tabla 1. Estudios aleatorizados sobre la revascularización de las lesiones no culpables tras un SCACEST. HR: hazard ratio; IC: intervalo de confianza; IM: infarto de miocardio; RFF: reserva fraccional de flujo.

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Sin embargo, no existe evidencia suficiente para poder recomendar qué herramienta diagnóstica utilizar para identificar aquellas lesiones susceptibles de revascularización. En los estudios DANAMI3-PRIMULTI⁽⁵⁾ y Compare Acute⁽⁷⁾ se demostró que la revacularización de las lesiones no culpables guiada por RFF en pacientes que habían sufrido un SCACEST disminuye el riesgo de reintervenciones posteriores.

En el contexto clínico de la angina estable ya existe evidencia científica robusta que apoya guiar la revascularización coronaria por la carga isquémica. Existen disponibles diferentes pruebas de provocación de isquemia con lo que evaluar dicha carga isquémica en estos pacientes (ecocardiografía de estrés, SPECT, PET, RMC de perfusión). La Guía clínica de manejo del Síndrome Coronario Crónico publicada en 2019⁽⁸⁾ publicada por la Sociedad Europea de Cardiología recomienda la utilización de la RMC de estrés farmacológico para la valoración de isquemia miocárdica, con un nivel de recomendación I y clase de evidencia B. Se define isquemia significativa como la presencia de 2 o más de los 16 segmentos con defectos reversibles en el estudio de perfusión miocárdica por RMC con fármacos vasodilatadores o como la presencia de al menos 3 nuevos segmentos disfuncionantes durante la RMC con estrés farmacológico con dobutamina.

Para poder llegar a esta recomendación se han llevado a cabo múltiples estudios en los que se ha analizado la capacidad diagnóstica de la RMC de estrés y se ha comparado con el resto de pruebas diagnósticas. Pasamos a resumir algunos de los más destacados.

Se han realizado varios estudios retrospectivos, metaanálisis y ensayos prospectivos y aleatorizados para comparar la RMC de perfusión con la SPECT, en poblaciones con diferentes perfiles de riesgo y diferente enfermedad coronaria. A pesar de esta variabilidad de población, todos coinciden en que la RMC de perfusión proporciona un rendimiento diagnóstico superior al de la SPECT, con una mayor sensibilidad y similar especificidad, para el estudio de pacientes con angina estable. 

El estudio MR-IMPACT⁽⁹⁾, publicado en 2008, es el primer estudio aleatorizado realizado para comparar la RMC con la SPECT. 

Este estudio compara la capacidad de detección de enfermedad coronaria de la RMC de perfusión frente al SPECT usando la angiografía coronaria invasiva como prueba de referencia. Además, analizó la capacidad diagnostica de la RMC de perfusión empleando 5 diferentes dosis de gadolinio. 

Demostró la no inferioridad de la RMC de perfusión frente a la SPECT en detectar enfermedad coronaria (en arterias coronarias de más de 2 mm de calibre) empleando la dosis máxima de gadolinio de 0.1 mmol/kg. 

Posteriormente, se extendió este estudio (MR-IMPACT II⁽¹⁰⁾), publicado en 2012, participando un mayor número de centros. En él se usó una dosis menor de gadolinio, de 0.075 mmol/kg, con el objetivo de utilizar la menor dosis eficaz.

La RMC de perfusión demostró ser superior a la SPECT en la detección de enfermedad coronaria, evidenciándose un área bajo la curva ROC mayor que la de la SPECT. Analizándolo por subgrupos, la RMC también mostró superioridad sobre la SPECT tanto en hombres como en mujeres, así como en pacientes con enfermedad multivaso. Además, fue superior comparándolo tanto con SPECT sincronizado con electrocardiograma como sin sincronizar.

La RMC de perfusión aporta una ventaja sobre la SPECT en las mujeres, ya que no presenta artefactos de atenuación por el tejido mamario, presentes en la SPECT. Además, las mujeres tienen mayor susceptibilidad a los efectos secundarios de la radiación ionizante, ofreciendo la RMC de perfusión una gran ventaja a este respecto. 

Finalmente, el estudio CE-MARC⁽¹¹⁾, unicéntrico, prospectivo y aleatorizado, tenía como objetivo establecer el rendimiento diagnóstico de la RMC de perfusión en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y demostrar que la RMC tiene mayor rendimiento diagnóstico que la SPECT, usando la angiografía coronaria invasiva como método de referencia.

Demostró que la RMC de perfusión es una prueba alternativa al SPECT con una mayor sensibilidad (86,3% vs 66,5%) y mayor valor predictivo negativo (90,3% vs 79,1%).

Una diferencia de este estudio con el estudio MR-IMPACT es que, en este último, se incluyeron pacientes con una prueba de SPECT positiva previa y/o con coronariografía previamente realizada, teniendo una prevalencia de enfermedad coronaria en la cohorte a estudio del 77%, mientras que en el estudio CE-MARC incluyeron pacientes con sospecha de enfermedad coronaria sin una prueba diagnóstica previa, teniendo una prevalencia del 39% de enfermedad coronaria en su cohorte, haciéndolo más representativo de la población general no hospitalizada.

Posteriormente se realizó un subanálisis del estudio CE-MARC⁽¹²⁾ para comparar la capacidad diagnóstica de la SPECT y la RMC de perfusión en las mujeres, demostrando que la RMC de perfusión tiene un mayor rendimiento diagnóstico en las mujeres que la SPECT.

En el año 2010 se publicó el seguimiento a dos años del estudio FAME⁽¹³⁾, que concluyó que en pacientes con enfermedad coronaria multivaso, la revascularización guiada por RFF reduce la mortalidad, empleando un punto de corte para la RFF de 0.80. 

La severidad de una lesión coronaria no debe ser valorada únicamente por el grado de estenosis angiográfico, sino que debe estudiarse su repercusión funcional a la hora de decidir si llevar a cabo su revascularización. El estudio angiográfico coronario muestra una baja sensibilidad y especificidad (69% y 67% respectivamente) para determinar el significado hemodinámico de una lesión coronaria.

El estudio FAME mostró que hasta un 20% de las lesiones coronarias con estenosis entre el 70 y el 90% no eran lo suficientemente severas como para comprometer el flujo coronario.

La RFF se considera hoy en día la prueba de referencia para el estudio de la significación hemodinámica de las lesiones coronarias intermedias (50-90%).

Una de las principales limitaciones de los estudios previamente expuestos es que la prueba de referencia que emplearon fue la angiografía coronaria, una prueba únicamente anatómica.

En este sentido, en los últimos años se han realizado varios estudios empleando como prueba de referencia la RFF.

En el año 2015 se llevó a cabo un metaanálisis⁽¹⁴⁾ comparando diferentes pruebas de imagen funcionales con la RFF (tabla 2).

Concluyen que las pruebas de RMC de perfusión, PET y angioTC coronario permiten descartar la presencia de lesiones coronarias hemodinámicamente significativas, con una alta precisión diagnóstica, evitando así la realización de pruebas invasivas (angiografía coronaria y revascularización).

La RMC de perfusión resultó ser la prueba con mejor sensibilidad (0,89, IC 95% 0,86-0,92) y especificidad (0,87, IC 95% 0,83-0,90) entre todas las técnicas analizadas.

El ecocardiograma de estrés y el SPECT resultaron ser las pruebas menos precisas a la hora de descartar enfermedad coronaria significativa.

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  Tabla 2. Sensibilidad y especificidad de las diferentes pruebas de imagen funcionales analizadas por Takx RA et al ⁽¹⁴⁾.

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Danad et al.⁽¹⁵⁾, en su metaanalisis publicado en 2017, compararon diferentes técnicas de imagen funcionales (RMC, ecocardiograma de estrés, angioTC coronario, angioTC coronario con medición de RFF y SPECT) frente a la RFF invasiva como prueba de referencia.

Demuestran que la RMC de perfusión es la prueba con mejor rendimiento diagnóstico a la hora de estudiar el significado hemodinámico de la enfermedad coronaria, con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 94% en el análisis por paciente.

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  Tabla 3. Sensibilidad y especificidad de las diferentes pruebas de imagen funcionales analizadas por Takx RA et al ⁽¹⁴⁾.

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En 2019 se publica el estudio MR-INFORM⁽¹⁶⁾, que se trata de un estudio aleatorizado, y multicéntrico, en el que se evaluó la no inferioridad de la RMC de perfusión frente al estudio invasivo de la RFF en pacientes con síntomas de angina típica y al menos dos factores de riesgo cardiovascular y en pacientes con ergometría convencional positiva para isquemia.

Se vio que la RMC de perfusión no es inferior al estudio angiográfico invasivo con FFR en guiar la revasvularización coronaria en pacientes con angina estable y factores de riesgo cardiovascular, es decir, en pacientes con probabilidad pretest intermedia-alta. Además, en el grupo guiado por RMC de perfusión se observó una menor incidencia de revascularización coronaria frente al grupo guiado por RFF, sin que hubiese por ello diferencias en cuanto al objetivo primario (muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal o necesidad de revascularización en el seguimiento) a los 12 meses de seguimiento.

Con todos estos estudios, la RMC de perfusión ha demostrado ser una prueba alternativa para guiar la revascularización en pacientes con angina estable.

Pero, ¿qué ocurre en el síndrome coronario agudo? En todos estos estudios se excluyeron pacientes con síndrome coronario agudo.

El estudio que vamos a exponer a continuación pretende demostrar la utilidad de la RM de estrés para identificar qué lesiones no culpables son hemodinámicamente significativas en pacientes con SCACEST y comparar su rentabilidad diagnóstica con la medición invasiva de la RFF.

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Resumen del trabajo elegido

El objetivo de este estudio era determinar la correlación entre la RMC de perfusión y el análisis invasivo de la RFF (reserva fraccional de flujo) a la hora de evaluar las lesiones no culpables en pacientes que han sufrido un SCACEST, una vez revascularizada la lesión culpable.

Otro de los objetivos del estudio fue comparar la valoración cualitativa (visual) de la isquemia inducible por RMC de perfusión frente al análisis cuantitativo y semi-cuantitativo.

Se trata de un subestudio del estudio REDUCE-MVI⁽¹⁷⁾, unicéntrico y aleatorizado. A partir de los 110 pacientes que se incluyeron en dicho estudio se obtuvo una cohorte de 77 pacientes, tras excluir aquellos pacientes cuyo estudio no se había llevado a cabo en Amsterdam UMC, los que hubieran fallecido, rechazado participar, mala calidad del estudio de perfusión o tuvieran alguna contraindicación para la realización de RMC.

Se incluyeron pacientes con un primer episodio de SCACEST que, además de la lesión culpable, tenían al menos otra lesión coronaria de grado al menos intermedio (definida como una estenosis angiográfica entre 50-90%). La revascularización de la lesión culpable se realizó de acuerdo a las guías europeas de síndrome coronario agudo con elevación del ST.

Los criterios de exclusión fueron la presencia de shock cardiogénico, insuficiencia cardiaca descompensada, lesión en el tronco coronario común izquierdo o la existencia de una oclusión crónica.

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Figura 1. Algoritmo 1: pacientes incluidos en la cohorte a estudio. CFR termo: reserva de flujo coronario por termodilución; IMR: índice de resistencia microvascular; RFF: reserva fraccional de flujo.

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Se programaron tanto el estudio angiográfico invasivo con RFF y la RMC de perfusión al mes de haber pasado el evento agudo, realizándose siempre en primer lugar la RMC. Además, en ese momento del seguimiento se cuantificó el grado de angina que el paciente presentaba mediante el cuestionario SAQ (Seattle Angina Questionnaire).

Todos los estudios de RMC se llevaron a cabo en un escáner de 1.5 Teslas.

Se canalizaron dos vías venosas periféricas para la administración de adenosina y de contraste de gadolinio de manera independiente.

Tanto para el estudio de perfusión (de estrés y de reposo) así como en las secuencias de realice tardío, se adquirieron tres cortes paralelos de 10 mm de grosor a nivel basal, medio y apical. Se empleó un contraste basado en gadolinio (DOTAREMâ), a una dosis de 0,075 mmol/kg. El estudio de perfusión se realizó con infusión continua de adenosina a la dosis de 140 μg/kg/min, iniciándose la adquisición de las imágenes de estrés a los dos minutos de comenzarse la infusión.

Las imágenes en reposo se adquirieron 15 minutos después de la adquisición de las imágenes de estrés. El estudio funcional con secuencias SSFP (Steady State Free Precession) se realizó entre las secuencias de estrés y las de reposo.

Finalmente, se adquirieron las secuencias de realce tardío pasados entre 12 y 15 minutos del estudio de reposo mediante secuencias de gradiente-eco.

A la hora de analizar los estudios se empleó la división del ventrículo izquierdo en 16 segmentos, excluyendo el ápex verdadero. Los diferentes segmentos fueron asignados a los territorios vasculares tanto en función de la anatomía angiográfica del paciente como de acuerdo al modelo de segmentación estándar de la AHA (American Heart Association).

El análisis visual de las imágenes de perfusión fue realizado por 2 expertos.

La graduación de la perfusión miocárdica se llevó a cabo de la siguiente manera: 0 (normal), 1 (ligeramente anormal), 2 (severamente anormal), llevándose a cabo el sumatorio del grado de perfusión tanto por territorio vascular como por paciente. 

En cuanto al análisis de las secuencias de realce tardío, únicamente se tuvieron en cuenta aquellas zonas de captación con patrón isquémico que no tuvieran relación con la arteria causante del evento agudo. 

El análisis semi-cuantitativo se realizó mediante la cuantificación del incremento relativo de la curva de tiempo-señal-intensidad y el cálculo de la reserva de perfusión miocárdica (RPM) mediante la ratio entre la curva tiempo-señal-intensidad en reposo y la curva tiempo-señal-intensidad en estrés.

El análisis cuantitativo se realizó mediante el método de Fermi.

Todos los análisis de RMC se realizaron de manera ciega, sin tener información acerca de la clínica ni del resultado angiográfico.

En cuanto al cateterismo, se siguió el siguiente protocolo: tras canalizar la arteria coronaria con la lesión no culpable a estudio, se administraba un bolo de 200 mg de nitroglicerina intracoronaria. Tras ello se posicionaba la guía de presión (PressureWire X wired, Abbott, Chicago, Illinois) distalmente a la lesión estenótica y se conectaba al dispositivo RadiAnalyzer (Abbott). Seguidamente, se desencadenaba la hiperemia mediante la infusión de adenosina intravenosa con la misma dosificación empleada en la RMC (140 μg/kg/min) y tras dos minutos de infusión se obtenía el análisis de la RFF. Se estableció como punto de corte para definir la lesión como hemodinámicamente significativa cuando la RFF era ≤0.80.

Aquellas estenosis que angiográficamente fueran ≥90% se consideraban directamente hemodinámicamente significativas y no se llevaba a cabo el estudio de RFF.

Además, en un grupo de lesiones se llevó a cabo una evaluación por termodilución de la reserva de flujo coronario (CFR termo) y el índice de resistencia de la microcirculación (IMR), siendo los puntos de corte para considerarse anormal una CFR ≤ 2 y una IMR ≥ 25 unidades.

La RMC de estrés se llevó a cabo en un total de 77 pacientes. En la mayoría de los casos la RMC y el estudio invasivo se llevaron a cabo en el mismo día, al mes de seguimiento del evento agudo.

Se analizaron un total de 94 lesiones no culpables y se evidenció la presencia de colaterales en 5 pacientes (6%).

Al mes de seguimiento los resultados del cuestionario SAQ mostraron un bajo grado de angina (score medio de 84±19 en cuanto a limitación funcional, 90±16 para frecuencia de los síntomas y 84±28 en cuanto a estabilidad de la angina).  Esto muestra que el mayor beneficio en la revascularización de las lesiones no culpables no parece ser la mejoría de la sintomatología, puesto que al mes de seguimiento la carga sintomática resultó ser baja.

En la tabla 4 se muestra las diferentes áreas bajo la curva ROC que se obtuvieron con los diferentes métodos de análisis de la perfusión.  Disminuyendo el punto de corte de la RFF de 0.80 a 0.75 se observó un ligero aumento del área bajo la curva.

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  Tabla 4. Áreas bajo la curva con los diferentes métodos de análisis.

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En la tabla 5 podemos ver los diferentes valores de sensibilidad y especificidad para los puntos de corte para detectar obstrucción hemodinámicamente significativa.

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  Tabla 5. Valores de sensibilidad y especificidad obtenidos para los puntos de corte óptimos de los parámetros de cuantificación de los defectos de perfusión por RMC.

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La precisión diagnóstica resultó similar, sin diferencias estadísticamente significativas, entre el análisis cualitativo, semi-cuantitativo y cuantitativo (p>0.05). Tampoco se vieron diferencias en cuanto a sensibilidad ni especificidad entre el análisis cualitativo y el cuantitativo.

En el análisis semi-cuantitativo, los valores del incremento relativo de la curva tiempo-señal-intensidad y de la reserva de flujo miocárdico relativo fueron significativamente menores en aquellas lesiones con RFF ≤0.80, en comparación con las lesiones con RFF >0.80.

En el análisis cuantitativo, los valores del flujo de sangre miocárdico y de la reserva de perfusión miocárdica también resultaron significativamente menores en aquellas lesiones con RFF ≤0.80, en comparación con las lesiones con RFF >0.80. (Tabla 6)

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  Tabla 6. Correlación entre la medición de RFF y los parámetros de análisis semi-cuantitativos y cuantitativos.

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El estudio de la circulación microvascular se llevó a cabo en 66 pacientes (86%), un total de 68 vasos coronarios. De ellos, 10 arterias coronarias (15%) presentaron un CFR anormal (≤ 2), 7 de las cuales (70%) tenían una RFF >0.80. IMR fue anormal (≥ 25U) en 15 arterias coronarias (22%), 13 de las cuales (87%) tenían una RFF >0.80.

En aquellos pacientes con valores de CFR e IMR normales no se modificó el grado de correlación entre la RMC y la RFF. Existe una buena correlación entre la RMC y los valores de CFR e IMR.

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Discusión

La gran mayoría de los estudios llevados a cabo para analizar la precisión diagnóstica de la RMC de perfusión han sido llevado a cabo en cardiopatía isquémica estable, excluyéndose en dichos estudios aquellos pacientes con síndrome coronario agudo.

La importancia de este estudio radica en que se trata del primer estudio aleatorizado que analiza el papel de la RMC de perfusión en relación con la medición de FFR como prueba de referencia en el contexto del síndrome coronario agudo con elevación de ST y enfermedad multivaso, un contexto en el que previamente no se ha analizado la RMC de perfusión como herramienta en la valoración de las lesiones coronarias no culpables.

Como comentábamos previamente, en torno a un 50% de los pacientes que sufren un SCACEST tienen enfermedad coronaria multivaso. Estudios aleatorizados han demostrado una reducción del riesgo de reintervención en aquellos pacientes en los que lleva a cabo una revascularización completa en el momento del evento agudo. No está claro si esta revascularización debe llevarse a cabo en el mismo procedimiento de revascularización de la lesión culpable o si, por el contrario, realizarse en un segundo tiempo; lo que sí parece beneficioso es realizarlo antes del alta hospitalaria del evento agudo.

En dos de dichos estudios (DANAMI3-PRIMULTI ⁽⁵⁾ y Compare Acute ⁽⁷⁾) se guió la revascularización de las lesiones no culpables mediante la RFF, viéndose una reducción de la necesidad de reintervención en el grupo guiado por RFF. Se necesitan más estudios que permitan realizar una recomendación robusta a este respecto.

El estudio iMODERN ⁽¹⁸⁾ es un estudio aleatorizado que se encuentra actualmente en marcha y cuyo objetivo es determinar cuál es el momento adecuado para la revascularización de las lesiones no culpables tras un SCACEST, comparando la revascularización guiada por RFF durante el evento agudo frente al tratamiento diferido guiado por RMC de perfusión.

La RMC de perfusión ha demostrado ser una prueba alternativa a la RFF, con una alta correlación en la enfermedad coronaria estable. Frente al resto de pruebas funcionales no invasivas, ha demostrado ser superior a la hora de detectar isquemia, como se ha expuesto previamente.

Además, ofrece una serie de ventajas que la hace una muy buena alternativa frente al resto de pruebas funcionales como son la ausencia de radiación ionizante, no es una prueba invasiva, ausencia de artefactos de atenuación y alta resolución espacial y, además, permite un estudio multiparamétrico (función ventricular, volúmenes ventriculares, fibrosis, cuantificación de valvulopatías).

Permite también estratificar el pronóstico de los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria o enfermedad coronaria conocida, siendo el riesgo de eventos cardiovasculares menor a un 1% anual en aquellos con una prueba negativa para isquemia ⁽¹⁹⁾.

El estudio que hemos comentado es el primer estudio aleatorizado que compara la capacidad diagnostica de la RMC de perfusión frente a la RFF en el contexto de SCACEST y enfermedad multivaso.

La RMC de perfusión y el análisis de RFF tienen una correlación moderadamente buena a la hora de evaluar la significación hemodinámica de las lesiones no culpables tras un SCACEST. Esta correlación ha resultado ser algo menor a la demostrada en los pacientes con enfermedad coronaria estable.

Los autores exponen dos posibles explicaciones de esto. En primer lugar, se seleccionaron únicamente pacientes con lesiones angiográficas ³50%, descartándose las de menor severidad, por lo que incluyéndose solo las lesiones de mayor severidad la correlación entre ambas pruebas disminuye. 

En segundo lugar, otro factor importante a tener en cuenta es la disfunción microvascular presente en un evento coronario agudo. Tras un infarto agudo de miocardio es frecuente la aparición de disfunción microvascular, afectando no solo al territorio de la arteria responsable, sino que puede haber afectación microvascular en territorios del miocardio más alejados. Esta disfunción de la microcirculación afecta a la medición de la RFF, obteniéndose valores más altos, justificando una menor correlación entre ambas pruebas. La RMC, por el contrario, es una buena prueba para la detección de afectación microvascular. Existe una buena correlación entre la RMC y los valores de CFR e IMR.

En respuesta a una estenosis epicárdica, la microvasculatura distal a la lesión se vasodilata en un intento de mantener el flujo miocárdico adecuado. Esta vasodilatación compensadora de los vasos de resistencia (la microvasculatura) limita la vasodilatación adicional durante un aumento de la demanda miocárdica de oxigeno durante un estrés.

La reserva fraccional de flujo (RFF) es el cociente entre la presión distal y la presión proximal obtenido durante hiperemia máxima. Es un índice específico de lesión estenótica epicárdica. Las mediciones se realizan en estado de máxima vasodilatación inducida farmacológicamente.

Las alteraciones a nivel de la microcirculación reducen el gradiente de presión a través de la estenosis debido a una disminución del flujo coronario como resultado de la alteración de la microcirculación, por lo que lleva a valores más altos de RFF, es decir, infraestima el grado de estenosis epicárdica.

La reserva de flujo coronario (CFR) por el método de termodilución se basa en la medición del tiempo medio de tránsito del suero salino inyectado en la coronaria a temperatura ambiente en situación basal y en hiperemia y es el resultado del cociente entre ambos (CFR = T_mnBasal / T_mn Hiperemia). Un valor ≤2 implica alteración de la microvasculatura y/o una estenosis significativa epicárdica, sin poder discriminar entre estenosis epicárdica y disfunción de la microcirculación. Además, es muy dependiente de factores hemodinámicos como frecuencia cardiaca y presión arterial.

El índice de resistencia microvascular (IMR) permite, con la misma guía de presión y a través de la técnica de termodilución, cuantificar la mínima resistencia de la microcirculación de manera independiente al estado de la arteria epicárdica en situación de hiperemia. Un valor ³25 unidades traduce un aumento de la resistencia de la microvasculatura.

Por tanto, la RFF valora la severidad de la estenosis epicárdica, la CFR valora todo el sistema coronario sin poder discriminatorio y el IMR valora específicamente la microcirculación.

De este modo, los autores refieren que la presencia de afectación microvascular, frecuente en un SCACEST, afecta a la correlación entre la RFF y la RMC de perfusión, ofreciendo ésta última una gran capacidad de detección de enfermedad microvascular.

En aquellos pacientes con valores de CFR e IMR normales no se modificó el grado de correlación entre la RMC y la RFF.

Por otro lado, en caso de que exista un aporte colateral importante al territorio vascular a estudio, la RFF tendrá valores más altos, reflejando una menor relevancia del vaso a estudio al aporte sanguíneo y al territorio miocárdico dependiente. La colateralidad provoca una sobreestimación de la resistencia de la microvasculatura, siendo mayor cuanto mayor es la estenosis epicárdica y mayor contribución de la circulación colateral al flujo.

En conclusión, este estudio demuestra una correlación al menos moderada de la RMC de perfusión con la medición invasiva de RFF a la hora de estudiar las lesiones no culpables tras un SCACEST. Esta menor correlación en comparación con los estudios realizados en angina estable se cree que guarda relación con la presencia de enfermedad microvascular y de colaterales que aparece en el infarto agudo de miocardio. Como ventajas de la RMC sobre la FFR se encuentran que no es una prueba invasiva, no expone al paciente a radiación ionizante y permite, además, el estudio de la función ventricular y sus volúmenes.

Habitualmente se realiza el análisis cualitativo (visual) de las secuencias de perfusión de la RMC, describiéndose la localización y número de segmentos afectados y la transmuralidad. Sin embargo, la RMC permite la cuantificación del flujo de sangre miocárdico de manera relativa (semi-cuantitativa) y absoluta (cuantitativa). Existe gran controversia acerca de si estos métodos mejoran la precisión diagnóstica de la RMC en la detección de enfermedad coronara.

Asi, Mordini et al. ⁽²⁰⁾ vieron una mayor precisión diagnóstica del análisis cuantitativo en comparación con el análisis visual y el semi-cuantitativo. Por el contrario, Chiribiri et al. ⁽²¹⁾ y Biglands et al. ⁽²²⁾ no demostraron su superioridad.

Patel et al. ⁽²³⁾ observaron que el análisis cuantitativo fue superior al análisis visual a la hora de diferenciar enfermedad coronaria multivaso de la enfermedad monovaso. Esto puede deberse a que la presencia de enfermedad multivaso provoca una situación de isquemia transmural balanceada, que dificulta su reconocimiento en el análisis visual, ya que no existen segmentos de miocardio bien perfundidos con los que poder comparar visualmente. Además, los autores refieren que el análisis visual infraestima la carga isquémica cuando existe enfermedad de 3 vasos, siendo esta una ventaja del análisis cuantitativo, ya que permite cuantificar la carga isquémica de forma más precisa.

De esta manera, se han desarrollado métodos semi-cuantitativos y métodos de cuantificación absoluta del flujo miocárdico que emplean complejos modelos matemáticos, con la intención de aportar una objetividad y automaticidad a la valoración de la isquemia miocárdica.

Debido a que la intensidad de la señal en las imágenes de perfusión de primer paso está en relación con la concentración de contraste que llega al miocardio, estos métodos están basados en la medición de la intensidad de la señal en las diferentes regiones del miocardio y en relación con el tiempo, elaborándose así una curva señal-intensidad-tiempo, cuyo análisis da lugar a las mediciones cuantitativas y semicuantitativas.

En el análisis semi-cuantitativo se obtienen dos curvas de flujo de sangre miocárdica (FSM): la curva de intensidad-tiempo de perfusión miocárdica de primer paso y la curva de intensidad-tiempo de cavidad del ventrículo izquierdo en el primer paso. La relación entre ambas pendientes máximas da lugar a una pendiente relativa. Dividiendo esta pendiente relativa en estrés entre la pendiente relativa en reposo se obtiene otra variable, la reserva de perfusión miocárdica (RPM).

De este modo, puede calcularse la ratio entre las curvas en reposo y en estrés, obteniéndose así la medida de la reserva de perfusión miocárdica (RPM), que es el incremento máximo del flujo de sangre miocárdica (FSM) con el estrés.

Sin embargo, su precisión puede verse afectada por las diferentes propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los agentes de contraste.

Por otro lado, existen métodos para el análisis cuantitativo. Así el método de deconvolución de Fermi tiene una alta correlación con el flujo miocárdico y permite la cuantificación absoluta del flujo miocárdico en mililitros/minuto por gramo de tejido miocárdico.

En el estudio que hemos tratado no se obtuvieron diferencias significativas en cuanto a precisión diagnóstica entre el análisis cualitativo y el análisis cuantitativo.

La diversidad de resultados obtenidos en los estudios junto con la mayor complejidad del análisis cuantitativo, consumiendo tiempo de estudio, hace que por el momento los métodos cuantitativos no se recomienden de manera rutinaria.

Finalmente, en el estudio COURAGE ⁽²⁴⁾ la revascularización coronaria como primer escalón terapéutico asociado al tratamiento médico en la angina estable no demostró disminución de la mortalidad ni disminución del riesgo de eventos cardiovasculares. Tampoco el estudio ISCHEMIA ⁽²⁵⁾ logró demostrar beneficio en cuanto a disminución de eventos cardiovasculares ni disminución de mortalidad con tratamiento inicial invasivo de revascularización en comparación con tratamiento médico aislado en pacientes con angina estable y carga isquémica moderada o severa en la prueba funcional.

Por tanto, aunque tanto la RFF como la RMC de estrés han demostrado ser pruebas adecuadas a la hora de estudiar lesiones coronarias hemodinámicamente significativas, necesitamos más estudios que demuestren que la revacularización de las lesiones no culpables guiada por RMC de estrés en el SCACEST mejora el pronóstico y la evolución de estos pacientes.   Como comentamos previamente, el estudio iMODERN ⁽¹⁸⁾ tratará de arrojar algo de claridad a este respecto.

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Conclusión

La RMCE ha demostrado ser muy útil para el diagnóstico y valoración de la cardiopatía isquémica y con un excelente valor predictivo, especialmente negativo, para mortalidad a largo plazo.

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Bibliografía

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