Progresión de la fibrosis miocárdica en la miocardiopatía hipertrófica: un estudio de resonancia magnética cardíaca

La cardio-resonancia magnética es una herramienta de gran utilidad en los pacientes con miocardiopatía hipertrófica, además de porque permite realizar una valoración más exacta del grosor de pared, fracción de eyección o visualizar aneurismas apicales que podrían pasar desapercibidos en la ecocardiografía, porque puede cuantificar la extensión de realce tardío que se asocia con la fibrosis miocárdica. La cantidad de realce tardío podría aportar una valiosa información pronostica en estos pacientes. Los autores se plantearon la hipótesis de que la fibrosis miocárdica podría tratarse de un proceso dinámico y progresivo dentro de la historia natural de la enfermedad y que podría tener relación con las características clínicas, sintomatología y eventos en el seguimiento. Incluso se preguntaron si ciertos hallazgos podrían influir en el manejo o incluso en la indicación de dispositivos para la prevención primaria de muerte súbita.

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Antecedentes

La utilidad de la cardio-resonancia magnética (CRM) en el ámbito de la miocardiopatía hipertrófica (MCH) queda avalada tanto por las últimas guías de MCH de la Sociedad Americana de Cardiología de 2024⁽¹⁾, como en la última de miocardiopatías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2023,⁽²⁾ ya que las imágenes por CRM permiten medir con mayor precisión el espesor máximo de la pared del VI y detectar aneurismas apicales del ventrículo izquierdo (VI) que podrían pasar desapercibidos en algunos pacientes con MCH que presenten mala ventana ecocardiográfica. Además, las secuencias de realce tardío de gadolinio (RTG) permiten caracterizar la fibrosis de reemplazo miocárdico.

Por otro lado, la muerte súbita cardiaca (MSC) es el evento más temido entre los pacientes con MCH, por lo que la selección de pacientes que se benefician del implante de un desfibrilador automático implantable (DAI) continúa siendo un desafío, sobre todo refiriéndonos al ambiento de la prevención primaria. En cuanto a este aspecto, en la Guía ESC de miocardiopatías de 2023, se mantiene la recomendación asentada desde las Guías ESC de 2014 sobre diagnóstico y manejo de la miocardiopatía hipertrófica, que aconsejan utilizar un modelo de predicción de riesgo de MCH-MSC (https://qxmd.com/calculate/calculator_303/hcm-risk-scd), que proporciona un cálculo de riesgo cuantitativo e individualizado utilizando un enfoque fenotípico mejorado. Sin embargo, no existen ensayos aleatorizados ni modelos de predicción prospectivos estadísticamente validados que puedan usarse para guiar el implante de un DAI en pacientes con MCH, ya que esta calculadora se basa en estudios de cohortes retrospectivas y observacionales que han determinado la relación entre las características clínicas y el pronóstico de eventos en estos enfermos.

En contraste con las directrices europeas, la Guía AHA/ACC de 2024 para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con MCH, considera la calculadora de riesgo como una ayuda para un proceso de toma de decisiones compartido para el implante de un DAI en pacientes con marcadores de riesgo clínico. Este enfoque de la AHA/ ACC refleja, en parte, la preocupación que genera la dependencia de una herramienta de riesgo que no tiene en cuenta la percepción individual del paciente, la aceptación de umbrales predeterminados para la intervención médica, y la omisión de marcadores de riesgo clínico como el deterioro sistólico del VI del modelo HCM Risk-SCD.

Por ello, si un paciente con MCH no tiene evidencia de un mayor riesgo de MSC después de la evaluación en consulta teniendo en cuenta los ítems clásicos incluidos en la calculadora (edad, historia familiar de MSC, antecedentes de personales de síncope, valores ecocardiográficos y la monitorización ambulatoria) y la estratificación del riesgo siguen siendo incierta, las imágenes por CRM con contraste pueden proporcionar una caracterización adicional de la mediciones con mayor precisión del espesor máximo de la pared del VI en cualquier segmento que podría reclasificar al paciente, además de informar de otras cuestiones como la FE, la presencia de aneurisma apical del VI y de RTG y cuantificar su extensión, que pueden tener gran importancia para completar la evaluación de la gravedad de la enfermedad.

Y es que la conocer el grado de fibrosis es relevante porque, el RTG extenso ha demostrado ser un predictor independiente de eventos adversos relacionados con la MCH, incluida la insuficiencia cardíaca progresiva y los eventos de muerte súbita^(3-6). Desde hace años, empezaron a aparecer estudios que correlacionaban la presencia de RTG detectado en CRM en pacientes con MHC con un factor asociado a complicaciones o un peor pronóstico. Analizados de forma global, los datos muestran que el RTG es habitual y que, cuando es extenso (expresado como porcentaje de la masa del VI), se asocia con un aumento del riesgo de MSC y otros episodios, particularmente en presencia de otros marcadores de gravedad de la enfermedad, incluido el deterioro sistólico del VI (resumen en Tabla 1).

Siguiendo un orden cronológico el primer estudio encontrado fue el de Maron et al en 2.008,⁽⁷⁾ que mostró que el RTG podría ser un predictor independiente de disfunción sistólica, pero los datos fueron insuficientes para considerar al RTG como un factor de riesgo independiente de mal pronóstico. Más tarde apareció publicado otro estudio observacional, de Bruder et al,⁽⁸⁾ con un tamaño muestral similar (n=220) que identificó al RTG como un predictor para mortalidad de cualquier causa, pero fue incapaz de demostrar significación estadística para MSC.

En la misma línea el trabajo de O’Hanlon et al,⁽³⁾ encontró al RTG como un predictor independiente de resultados adversos en el endpoint combinado, concluyendo en que se necesitaba un mayor seguimiento y una cohorte mayor para clarificar el rol del RTG como un factor de riesgo en la predicción de MSC. En 2010, para Rubinshtein et al,⁽⁴⁾ el RTG siguió siendo un factor asociado a la MSC o a la aplicación apropiada de terapias en los portadores de DAI tras controlar otros factores.

Más tarde, un gran estudio multicéntrico realizado por Chan et al,⁽⁵⁾ demostró que la extensión del RTG se asociaba con un mayor riesgo de MSC, y que también predecía la progresión de MCH en etapa terminal, particularmente útil en aquellos pacientes que de otro modo serían considerados de bajo riesgo por los marcadores clásicos. La principal crítica de este estudio radica en el sesgo de selección ya que se excluyeron pacientes del alto riesgo que fueran portadores DAI, por lo que hubo una baja tasa de eventos.

Ismail et al,⁽⁹⁾ también encontraron que la cantidad de fibrosis miocárdica es un importante predictor de los eventos en MCH, pero no pudo aportar información adicional a la FE.

En 2018, Metias et al,⁽⁶⁾ publicaron un estudio con gran trascendencia en la actualidad para la estratificación del riesgo de MSC en MCH y es que estableció que un porcentaje de RTG ≥15% estaba asociado al en endpoint primario compuesto de eventos en pacientes con riesgo bajo o intermedio para MSC y FE conservada.

Han sido publicados tres metaanálisis referentes a esta cuestión. El primero, de Green et al,⁽¹⁰⁾ (n=1063), estableció significación entre el RTG y la mortalidad cardiovascular, muerte por insuficiencia cardiaca y mortalidad por cualquier causa en MCH. El segundo, de Briasoulis et al⁽¹¹⁾ (n=3067), también encontró significación estadística entre el RTG y el riesgo de MSC, mortalidad cardiaca y mortalidad por cualquier causa en pacientes de no alto riesgo acorde a los factores de riesgo cardiovascular convencionales. Kamp et al,⁽¹²⁾ publicaron otro metanálisis de casi 3.000 pacientes que sugiere que la presencia de RTG se asocia con un riesgo 2,32 veces mayor de MS/ MSC abortada/descarga apropiada del DAI, y un aumento de 2,1 veces de la mortalidad por cualquier causa.

La progresión del RTG en población con MCH había sido previamente estudiada en tres publicaciones, al estudio objetivo de este trabajo, de tamaños muestrales pequeños, con resultados contradictorios. Mientras que Todiere et al.⁽¹³⁾ demostraron en 55 pacientes que la progresión del RTG estaba relacionada con la extensión del RTG inicial y que era más extensa en aquellos con fenotipo apical, Choi et al,⁽¹⁴⁾demostraron en 65 pacientes que el fenotipo no apical se asociaba con una mayor progresión del RTG. En un estudio reciente de Raman et al.⁽¹⁵⁾ en 72 pacientes, se demostró que una progresión significativa del RTG (≥4,75 g) predecía un criterio de valoración clínico compuesto que incluía la aparición de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) de nueva aparición. Esto condujo a una tasa de prevalencia particularmente alta (79%) del criterio de valoración compuesto en pacientes con progresión significativa del RTG. La interpretación clínica de estos resultados es un desafío dada la alta prevalencia de TVNS en pacientes con MCH (hasta el 75% de los pacientes durante la monitorización Holter de 14 días).

Por lo tanto, los autores creen que es oportuno evaluar una cohorte mayor de pacientes con MCH que se han sometido a múltiples estudios de RMC con contraste para examinar la prevalencia y la tasa de progresión de la cicatriz y su relación con las características del paciente y los resultados clínicos.

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Tabla 1. Resumen de los principales estudios que relacionan el rol del RTG como predictor de MSC en pacientes con MCH.

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Resumen del trabajo elegido

La principal hipótesis de los autores fue evaluar una cohorte de pacientes con MCH que se hubiesen realizado varias CRM para examinar la prevalencia y la progresión de fibrosis, así como su relación con las características del paciente y su situación clínica.

Para ello se evaluaron retrospectivamente un total de 173 pacientes con MCH que se hubiesen sometido a dos estudios de CRM como parte de su seguimiento clínico de rutina, separados por al menos 1,5 años, en el Toronto General Hospital y el Tufts Medical Center HCM entre julio de 2004 y abril de 2018. Se descartaron 16 pacientes que habían sido intervenidos de miectomía, entre ambas CRM, siendo un total de 157 pacientes los que constituyeron el estudio. Ocho pacientes fueron sometidos a miectomía quirúrgica antes de la RMC inicial, y 6 pacientes se realizaron miectomías después de su CRM de seguimiento. El tiempo medio de seguimiento desde la RMC inicial hasta la evaluación clínica más reciente fue de 7,1 años.

Se realizaron estudio genético en 141 pacientes con MCH. Se clasificaron las variantes según su patogenicidad por un genetista clínico de acuerdo con las directrices actuales de la American College of Medical Gentics.

El análisis de las secuencias de CRM se realizó ciegamente. La cuantificación del volumen de ventrículo izquierdo y de la fracción de eyección se obtuvieron utilizando técnicas volumétricas estandarizadas y fueron analizadas mediante un software comercial (QMASS versión 7.4).

Los bordes endocárdicos y epicárdicos del ventrículo izquierdo fueron manualmente planimetrados en imágenes de secuencia cine, con cuidado de excluir los músculos papilares y recesos intertrabeculares. Se definió el espesor máximo de la pared del VI como el mayor grosor en cualquier segmento del miocardio.

La cuantificación de RTG se realizó ajustando manualmente el umbral de escala de grises para definir áreas de RTG visualmente detectables. Estas áreas se seleccionaron en diferentes cortes de cine de eje corto desde el plano valvular mitral hasta el ápex de VI y se sumaron para obtener el volumen total de RTG, expresado en gramos y como porcentaje de la masa miocárdica total del VI. Este método de cuantificación ha sido previamente validado con alta reproducibilidad y buena correlación histopatológica con la carga total de fibrosis.

La extensión del RTG se definió como el porcentaje de masa del RTG respecto de la masa total del VI. La tasa de progresión de LGE se definió como el cambio incremental de RTG masa en gramos (g) por intervalo de tiempo (años) entre los 2 exámenes.

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Resultados

Características basales

En la CRM inicial la edad media era 46 años ± 14 años (rango de 15 a 77 años); 50 pacientes (32%) tenían <40 años, y la edad promedio en la CRM de seguimiento fue de 51 ± 14 años. La mayoría de los pacientes eran hombres (n = 115; 73%) y estaban asintomáticos o levemente sintomáticos (es decir, clase funcional 1 o 2 de la NYHA (n = 143; 91%). 50 pacientes (32%) presentaron obstrucción dinámica significativa del tracto de salida del ventrículo izquierdo en reposo (gradiente ≥30 mm Hg).

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Tabla 2. Variables clínicas y morfológicas en CRM-1 y CRM-2.

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CRM inicial

En la CRM-1, el promedio del grosor máximo de la pared del VI fue de 18±4 mm; > 30 milímetros en 2 pacientes (1%); y <18 mm en 93 pacientes (59%). En 24 pacientes con MCH (15%), el grosor máximo de la pared se limitó al ápex del VI (MCH apical) y 14 pacientes (9%) tenían un aneurisma apical del VI. La FE fue del 63±7% y 8 pacientes (5%) tenían una FE <50%. El RTG estuvo presente en 110 de 157 pacientes (70%). La mediana de la carga de RTG fue de 5,6 g (rango intercuartílico: 2 a 10,6 g) o 3,8% (rango intercuartílico: 1,28% a 6,93%), y RTG extenso (>15% de la masa del VI) fue encontrado en 9 pacientes (6%).

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CRM de seguimiento (CRM-2)

El intervalo medio entre estudios de CRM fue de 4,7 ±1,9 años (rango 1,7 a 10,9 años) y >3 años en 124 pacientes. Variables funcionales y morfológicas. Los cambios morfológicos del VI se detallan en la Tabla 2. Cinco pacientes (3%) desarrollaron un nuevo aneurisma apical durante el seguimiento. Hubo una disminución significativa de la FEVI desde un valor medio inicial de 63±7 % en CRM-1 a 61,8 % en CRM-2 (p = 0,036).

Realce tardío con gadolinio. La mediana de la carga de RTG en la CRM de seguimiento la fue de 6,6 g (rango intercuartílico: 2,1 a 17,1 g) ó 4,5% (rango intercuartílico: 1,50% a 9,84%). Entre los 110 pacientes con RTG en la CRM inicial, la cantidad de RTG aumentó de 4,0± 5,6% a 6,3±7,4% (p < 0,0001), con una tasa promedio de progresión del RTG de 0,5 ± 1,0%/año (ó 0,86 ± 1,59 g/año). La Tabla 2 detalla subgrupos de pacientes según la extensión RTG en CRM-1 y CRM-2.

La siguiente tabla (Tabla 3) describe los subgrupos de pacientes en función de la extensión del RTG en la CRM-1 y la CRM-2. Durante un intervalo de 5,5 ± 1,9 años, 24 de 47 pacientes con MCH (51%) sin RTG en la evaluación inicial desarrolló RTG en la CRM de seguimiento, con un porcentaje medio de 3,2± 5,5% de la masa del VI. Cerca de la mitad (n = 23; 49%) de los 47 pacientes sin RTG en el estudio inicial permanecieron sin RTG en la CRM de seguimiento.

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Tabla 3. Número de pacientes en los diferentes grupos según la extensión de RTG en la CRM-1 y CRM-2.

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Progresión >15% RTG. En la cohorte general, 10 de los 148 pacientes (7%) desarrollaron RTG con una sobrepasando el umbral clínicamente relevante del 15% desde el estudio de inicio. Sólo 3 de 114 pacientes (3%) con RTG inicial <5% progresó a RTG >15% en CRM-2.  Por otro lado, 5 de los 25 pacientes (20%) con un grado de RTG de 5% a 10% en la CRM-1 y 2 de 8 pacientes (25%) con un grado de RTG de 10% a 15% avanzó a un RTG>15%.

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Comparación de progresadores rápidos versus no progresadores

Un cambio >5% en la extensión del RTG entre los 2 estudios de CRM se definió como clínicamente significativo por 2 razones. Primero, porque potencialmente el paciente puede resultar reclasificado en una categoría de mayor gravedad (por ejemplo, del 10% al 15% RTG). Segundo, y más importante aún, debido a la relación lineal entre el riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC) y la carga del RTG, un aumento del 5 % del RTG representaría un aumento del riesgo relativo de MSC de 1,17 (suponiendo un hazard ratio para MSC de 1,38 por cada 10% de aumento en la extensión de RTG) basada en estudios previos. Esto representaría un cambio clínicamente significativo en el riesgo del paciente.

Para realizar modelos de regresión para valorar la progresión del RTG se eligió medir el RTG en gramos (g) en lugar del porcentaje de extensión, ya que éste podría verse afectado por la variación en masa del VI, pudiendo aumentar la confusión con respecto a la progresión de RTG. Dado el intervalo promedio entre las 2 CRM fue de aproximadamente 5 años, y la masa media de VI fue de 150 g, un aumento del 5 % en la extensión del RTG se traduciría en un aumento de 1,5 g/año de RTG entre las pruebas CRM. Por lo tanto, se definieron como progresadores rápidos a aquellos pacientes con un incremento de RTG ≥1,5 g/año entre ambas CRM. Para fines comparativos, el grupo de no progresadores se definió arbitrariamente como aquellos con una tasa de progresión ≤0,1 g/año.

Un total de 29 pacientes (18%) tuvieron una tasa progresión rápida, mientras que 62 pacientes (39%) progresaron ≤0,1 g/año y se incluyeron en el grupo sin progresión.

La siguiente tabla (tabla 4) resumen las variables clínicas y morfológicas en los grupos de progresadores rápidos y no progresadores. 

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Tabla 4. Análisis univariante de las variables clínicas y morfológicas con relación a la tasa de progresión del RTG.

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No hubo diferencias en edad, sexo o antecedentes de hipertensión entre los que progresaron rápidamente y los que no progresaron. Sin embargo, la mayoría de los pacientes progresadores rápidos tenían RTG detectable en la CRM-1 (90 % frente a 55 %, respectivamente; p = 0,0013). Además, los progresadores rápidos presentaban mayor masa de RTG inicial (14,9 ± 15 g frente a 2,5 ± 4,4 g; p < 0,0001), mayor extensión del RTG (7,8 ± 7,9 % frente a 1,8 % ± 3 %, respectivamente; p < 0,0001), mayor grosor máximo de pared del VI (20,7 ± 3,6 mm frente a 16,3 ± 4,1 mm, respectivamente; p < 0,0001) y mayor masa del VI indexada (100,5 ± 38,5 g/m2 frente a 66,2 ± 25,9 g/m2; respectivamente; p < 0,0001). Además, había más pacientes en el grupo de progresión rápido que tenían aneurismas apicales al inicio del estudio que en el grupo sin progresión (27,6% frente a 1,6%, respectivamente; p = 0,0001), mientras que no hubo diferencias en la prevalencia de la morfología de la MCH apical sin aneurisma (6,9% vs. 6,5%, respectivamente; p = 0,94).

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Predictores de la progresión del LGE

La Tabla 5 resume la correlación entre diferentes características basales y basadas en CRM con la tasa de progresión del RTG utilizando un modelo univariante y multivariado.

En el modelo de regresión lineal univariante, las siguientes variables clínicas y de imagen en la CRM-1 se asociaron con una mayor tasa de progresión del RTG:

1. mayor masa y extensión del RTG en la CRM inicial (p = 0,0032 y p = 0,034, respectivamente);
2. mayor masa indexada del VI (p < 0,0001);
3. mayor espesor máximo de la pared del VI (p < 0,0001);
4. menor FE (p = 0,027); y
5. presencia de aneurisma apical al inicio del estudio (p < 0,0001).

Por otro lado, la morfología apical (sin aneurisma basal) no se asoció con la progresión del RTG.

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Tabla 5. Resumen de tasa progresión y factores asociados.

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En el análisis multivariante, la presencia de aneurisma apical en la CRM-1 (p < 0,0001), un mayor grosor máximo de la pared (p < 0,0001) y una FEVI más baja (p = 0,006) se asociados de forma independiente con una mayor tasa de progresión del RTG.

Además, se repitieron análisis similares de modelos univariante y multivariados utilizando el método 6-SD de cuantificación RTG y se encontraron resultados similares.

Para cuantificar la magnitud del aumento en el riesgo de desarrollar RTG extenso ≥15%, se utilizaron las principales características identificadas en el grupo de progresión rápida (Tabla 3) para calcular un odds ratio (Tabla 6).

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Tabla 6. Cálculo del odds ratio univariante para el desarrollo de RTG extenso ≥15%.

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Impacto clínico de la progresión del LGE

Riesgo de muerte súbita

Se implantó DAI en prevención primaria en 30 de los 157 pacientes (19,1%) a los 9,7 ± 15,7 meses después de la RMC de seguimiento (Tabla 6). De ellos, 6 pacientes tuvieron una tasa de progresión del RTG ≤0,1 g/año en comparación con 15 pacientes del grupo de progresión rápida, con una tasa de progresión del RTG ≥1,5 g/año (p <0,0001).

De los 10 pacientes con MCH que tuvieron una progresión de la extensión del RTG de <15 % de la masa del VI en CRM-1 a ≥15 % en CRM-2, a 6 pacientes (60 %) se les implantó un DAI en prevención primaria de la MSC y a 1 paciente se le implantó un DAI en prevención secundaria (Figura 3A). Como se muestra en la Tabla 6, en la mayoría de los pacientes (5 de 6; 83%), la estratificación del riesgo permaneció ambigua en presencia de 1 o más factores de riesgo convencionales y la toma de decisiones se inclinó hacia el DAI en aquellos pacientes en función de una progresión significativa del RTG ≥15% de masa del VI.

Al igual que los pacientes que desarrollaron RTG ≥15 % en CRM-2, la mayoría de los pacientes que tenían RTG ≥15 % en CRM-1 inicial se sometieron a un implante de DAI (5 de 9; 56 %). Por otro lado, sólo 3 de 24 pacientes (13%) que desarrollaron algún grado de RTG a partir de una RMC inicial sin RTG precisaron un implante de DAI. El RTG promedio en CRM-2 para 21 pacientes que no fueron portadores de DAI fue bajo, 1,6 ± 1,5 %.

Utilizando el análisis de regresión logística, la necesidad futura de implante de DAI se correlacionó significativamente con la progresión del RTG (p = 0,004). También hubo una tendencia a una asociación entre la progresión del RTG y el desarrollo de TVNS (p = 0,076), así como la aparición de síncope (p = 0,09), aunque se debía tener precaución al interpretar esos resultados.

Insuficiencia cardiaca

Durante el período de seguimiento, 21 pacientes asintomáticos o con síntomas leves de insuficiencia cardíaca (clase funcional I o II de la NYHA) progresaron a la clase III o IV. Entre ellos, 5 pacientes tenían obstrucción del tracto de salida que se consideró responsable de la progresión de los síntomas, mientras que los 16 pacientes restantes no tenían obstrucción. La tasa promedio de progresión del RTG en los 21 pacientes que progresaron a la clase funcional III o IV de la NYHA no fue diferente a la de toda la cohorte, de 0,82 ± 1 g/año.

De entre todos los pacientes, sólo 7 (4,4%) desarrollaron MCH terminal con FE ≤ 50%. De esos pacientes, 4 eran progresadores rápidos y 2 no progresaron (p = 0,037). Los pacientes con progresión rápida tuvieron una fracción de eyección inicial más baja que los que no progresaron (59,4 ± 9,2% vs. 62,6 ± 6,5%, respectivamente; p = 0,029) y precisaron más ingresos por insuficiencia cardíaca (13,8% vs. 1,6%, respectivamente; p = 0,017).

El análisis de regresión logística univariante demostró correlación estadísticamente significativa entre la caída de la FE a ≤50% y el ingreso por insuficiencia cardíaca, con la progresión del RTG (p < 0,0001 y p = 0,0006, respectivamente), mientras que no se demostró correlación con la progresión a la clase funcional III o IV de la NYHA (p = 0,4).

Desarrollo del aneurisma y futura miectomía.

No hubo correlación entre la progresión del RTG y el desarrollo de aneurisma o miectomía futura (p = NS).

Reproducibilidad

El método de umbral visual en escala de grises se asoció con una buena reproducibilidad (coeficiente de variación intraobservador: 8,9% ± 1,3%; coeficiente de variación interobservador: 15,4% ± 1,4%; y coeficiente de correlación de concordancia (ρc): 0,91, con sesgo mínimo (sesgo: 2,7 g; intervalo de confianza del 95%: −0,7 a 6,2).

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Discusión

El objetivo de este estudio fue conocer la prevalencia y la tasa de progresión del RTG en pacientes con MCH, así como su relación con las características de los pacientes y la progresión clínica. 

Los datos del artículo muestran que, en la mayoría de los pacientes, hubo un aumento de la extensión del RTG (aunque pequeño) durante aproximadamente 4,5 años de seguimiento, y que casi el 15% de los pacientes desarrollaron fibrosis de novo a partir de una RMC inicial sin RTG aparente. Además, una proporción considerable de pacientes cruzó umbrales de extensión de RTG cínicamente relevantes, con importante implicación pronostica. Estos datos apoyan que la fibrosis en la historia natural de la MCH forma parte de un proceso dinámico.

La presencia de aneurisma apical al inicio del estudio se asoció de forma independiente con una mayor progresión del RTG. Se ha demostrado que la MCH está asociada con una disminución de la reserva de flujo coronario secundaria a la enfermedad intramural de pequeños vasos, con una disminución de la capacidad vasodilatadora⁽¹⁷⁾. Se ha demostrado que estos cambios son más pronunciados en la MCH apical, donde hay una rarefacción fisiológica de la densidad capilar apical y en la que el infarto de miocardio parece ser una complicación común durante el seguimiento a largo plazo⁽¹⁸⁾. La isquemia repetitiva (desajuste entre el aporte y la demanda de oxígeno) podría provocar la muerte celular y la formación de tejido fibrótico y el desarrollo de un aneurisma apical que, según la hipótesis, representa la consecuencia extrema de la cicatrización y el adelgazamiento del miocardio^(17,18).

Cabe destacar, que el espesor máximo de la pared del VI y una FE más baja también se asociaron de forma independiente con una mayor progresión del RTG, lo que significa que la gravedad de la enfermedad en sí misma, es un factor de riesgo para la progresión del RTG a lo largo del tiempo.

Vale la pena señalar también que, aunque la mayoría de los pacientes tuvieron cierta progresión del RTG, la tasa promedio de progresión del RTG fue baja, aproximadamente 0,5 %/año. Sin embargo, este estudio señaló algunas características asociadas con una rápida progresión del RTG, que probablemente estén presentes en pacientes con un fenotipo de enfermedad de mayor gravedad. Estas variables identificadas fueron el RTG extenso (masa de RTG>15 g o >8%), MVII ≥100 g/m², grosor máximo de pared ≥20 mm, FEVI ≤60%, y la presencia de aneurisma apical. Además, los autores intentaron cuantificar el riesgo de progresión del RTG ≥15% que tienen estas características siendo los que aportan un mayor riesgo la presencia de RTG >8% y tener una MVII ≥100 g/m², que lo aumenta hasta 11 veces. Por lo tanto, una de las principales aportaciones de este trabajo es que, si se detectan algunos de estos 5 hallazgos en la CRM-1 se debería considerar repetir la CRM en 3-5 años desde el primer estudio. Esta indicación, sería aún más relevante en aquellos pacientes, que presentan valores de riesgo intermedio para MSC en la calculadora de riesgo que recomiendan actualizar anualmente las guías de práctica clínica.

Por otro lado, quizás no sea necesario realizar un nuevo estudio de CRM sistemáticamente en todos los pacientes, sobre todo si dichos pacientes no han presentado un cambio clínico o morfofuncional ecocardiográfico significativo, particularmente si no presentan ninguna de las características anteriormente mencionadas para progresión rápida de RTG en la primera CRM. Aunque, si la carga inicial de RTG no está por encima del umbral establecido anteriormente (masa de RTG>15 g o >8%), pero si está próximo éste, se podría plantear solicitar una nueva RMC precozmente, más aún si puede resultar de ayuda en la decisión de implantar un DAI en prevención primaria.

Estos resultados apoyan la posición actual de la Sociedad Americana de Cardiología en la Guía de MCH de 2024⁽¹⁾, sobre la indicación de DAI en prevención primaria de MSC en pacientes con MCH no debería limitarse, exclusivamente a la puntuación obtenida en HCM- Risk-SCD según las variables clásicas (edad, grosor máximo de pared, diámetro de aurícula izquierda, gradiente en TSVI, antecedentes familiares de MSC, TVNS y sincope inexplicado) y por ello han incluido otras consideraciones como posibles modificadores del riesgo en esta calculadora como la presencia de RTG extenso (≥ 15% de la masa miocárdica), aneurisma apical y/o una FE ≤50%.

Sin embargo, la Sociedad Europea⁽²⁾, mantiene que estos datos han analizarse con cautela puesto, que la mayoría se tratan de estudio retrospectivos de pequeño tamaño, que posiblemente tengan sesgos en la selección de pacientes, ya que han sido realizados en centros de referencia donde se suele atender a pacientes de mayor gravedad, con mayores tasas de eventos, lo que sugiere que estas poblaciones no sean representativas del amplio espectro de la MCH(como se ha analizado en apartado de antecedentes y resumido en Tabla 1).

En el mayor estudio prospectivo publicado, el HCMR (Hypertrophic Cardiomyopathy Registry)⁽¹⁹⁾, que cuenta con 2755 pacientes, el RTG estuvo presente en el 50% de los pacientes según criterios visuales, pero solo el 2% de los pacientes tenía RTG superior al 15% de la masa del VI. Los datos más recientes reportados, de este registro muestran que se han producido 24 muertes por cualquier causa tras un seguimiento medio de 33,5 ±12,4 meses (mediana de 36 meses, con un rango de 1 a 64 meses) y por el momento, no se describe relación con el RTG.

Por lo tanto, una de las principales limitaciones del trabajo analizado es que se trata un diseño retrospectivo, en el ámbito de centros de referencia de MCH, por lo que el sesgo de selección está presente. Por ello, es posible que los pacientes que han formado parte del estudio presenten una mayor gravedad, y además se plantease realizar una nueva CRM previamente, a los pacientes que ya se había decido implantar un DAI. Además, a los pacientes que ya son portadores de DAI más raramente se les indica una nueva CRM en el seguimiento. Por estos motivos, es posible que esta cohorte no represente el amplio espectro de pacientes con MCH, aunque si es cierto que el grupo de pacientes del estudio fue heterogéneo, y de diferentes grados de gravedad y situación clínica. La prevalencia de factores de riesgo de MSC y de RTG para ser similar a la de otros estudios, lo cual aporta consistencia.

Otra limitación del estudio, son los pacientes que presentan contraindicaciones para la realización de CRM o para el uso de contraste de gadolinio, como por ejemplo los pacientes con insuficiencia renal. Para la cuantificación de fibrosis en estos pacientes podría tener utilidad el T1 mapping nativo, que, por el contrario, no requiere la administración de gadolinio y ha surgido como un enfoque cuantitativo y objetivo para detectar la fibrosis miocárdica. Las Guía ESC de Miocardiopatías destaca el valor de los mappings para pacientes con filtrado glomerular por debajo de 30 sobre todo para el diagnóstico diferencial de miocardiopatía hipertrófica con amiloidosis o enfermedad de Anderson-Fabry, sin embargo, no está claro el papel que juega su presencia y extensión, en la valoración del riesgo de MSC. En HMCR⁽¹⁹⁾ no aporta por el momento datos en este sentido.

Y finalmente, la limitación más importante del estudio es que debido a la baja tasa de eventos de MSC durante el seguimiento, no se ha podido establecer relación entre la progresión de RTG y el riesgo de MSC, por lo que haría falta un tamaño muestral mayor para dilucidar esta cuestión.

Después de todo el análisis realizado, los principales hallazgos de este trabajo podrían resumirse en tres puntos:

1. la MCH es una enfermedad de progresión lenta en la que la fibrosis miocárdica es un proceso dinámico;
2. los pacientes con enfermedad más grave al inicio del estudio, así como aquellos con aneurisma apical, se asocian con una mayor progresión del RTG;
3. los pacientes con mayor progresión del RTG tenían tendencia a tener peores resultados clínicos, incluida la progresión de MCH en etapa terminal y al ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca.

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Conclusión

Se podría recomendar realizar una nueva CRM en el seguimiento en pacientes con MCH en los que en un primer estudio se hayan evidenciado características de mayor riesgo para rápida progresión de fibrosis, ya que podría ser relevante en la valoración global del riesgo de MSC.

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