Precisión de la fracción de eyección comparada por MUGA y resonancia cardíaca magnética en pacientes con cáncer

El avance en las terapias antineoplásicas ha conllevado al aumento de la sobrevida en un número mayor de sujetos que superan las patologías oncológicas, sin embargo, esto ha traído consigo el incremento de efectos adversos a nivel del sistema cardiovascular, como lo es el deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo, lo que impacta directamente en la calidad de vida del paciente. El estudio analizado en esta investigación persigue evaluar la precisión de la ventriculografía por radionúclido o adquisición de sincronización múltiple, en comparación con la técnica de referencia que es la resonancia magnética cardiovascular, la cual ha sido muy útil en la medición de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, para detectar cardiotoxicidad en pacientes que reciben quimioterapia.

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Antecedentes

A lo largo de los últimos veinte años se ha demostrado el deterioro de la función sistólica ventricular en pacientes oncológicos, sometidos a quimioterapia o radioterapia, lo que ha sumado importancia a la evaluación fracción de eyección en las etapas: previa, durante y posterior al tratamiento antineoplásico.

Con el desarrollo de nuevos medicamentos y mejoras en los protocolos de tratamiento establecidos, el pronóstico para muchos tipos de cáncer ha mejorado dramáticamente. Algunos cánceres que históricamente se asociaron con altas tasas de mortalidad ahora tienen índices elevados de curación o paliación exitosa, convirtiendo la patología neoplásica en una enfermedad crónica. Dado este pronóstico mejorado, más pacientes se enfrentarán a los efectos adversos del tratamiento del cáncer. La terapia contra el cáncer puede provocar toxicidad cardíaca, que se expresa como miocardiopatía con disfunción sistólica, aunque también se asocian trastornos del ritmo y de la conducción eléctrica. La cardiotoxicidad con agentes quimioterapéuticos en la forma de miocardiopatía se describió por primera vez en 1966 en pacientes que reciberon antraciclinas⁽¹⁸⁾.

Según Navarrete⁽¹⁴⁾, la cardiotoxicidad es un efecto adverso conocido de la quimioterapia, un efecto que puede manifestarse de diversas maneras que van desde una elevación transitoria de la tensión arterial, bradicardia, hipotensión o arritmias, hasta una insuficiencia cardíaca no reversible. Existen diferentes factores de riesgo asociados a las complicaciones cardiovasculares, entre ellos se encuentran: la dosis acumulada del medicamento, el total de la dosis administrada en un único ciclo o en un día, la velocidad de administración, la edad, el sexo, antecedentes de radiación sobre el mediastino, combinación con otros fármacos cardiotóxicos y desórdenes de electrolitos. El efecto potencial de estas complicaciones debe ser previsto antes de iniciar el tratamiento con quimioterapia, así como debidamente explicado al paciente. El monitoreo de los eventos cardíacos debe ser cercano, necesariamente deben utilizarse los diferentes métodos diseñados y aceptados para ello (ecocardiograma, ventriculografía por radionúclido o radioisotópica, biomarcadores cardíacos).

De acuerdo con la casuística, alrededor del 10 al 12% de los pacientes que reciben antineopláscios como antraciclinas desarrollan cardiotoxicidad y deterioran su función ventricular sistólica. Existe asimismo evidencia de efectos lesivos para el miocardio con el uso de anticuerpos monoclonales como el trastuzumab. El riesgo de enfermedad cardiovascular es mayor en aquellos pacientes que reciben trastuzumab en combinación con antraciclinas⁽¹⁾ en un mismo esquema de tratamiento.

Los primeros fármacos eficaces contra el cáncer aparecieron a principios de la década de 1940, cuando los marineros de un barco se expusieron accidentalmente a la mostaza nitrogenada. Como resultado de esto, presentaron disminución del conteo leucocitario e hipoplasia del tejido linfoide. Este hallazgo fue utilizado posteriormente por Goodman y Gilman para tratar un hombre con linfoma avanzado con respuesta parcial; de ahí en adelante, han aparecido diversas moléculas que interfieren con la biología de las células tumorales⁽¹⁴⁾.

Existen en la actualidad una serie de medicamentos que conforman el conglomerado de drogas antineoplásicas, las que se encuentran sectorizadas en distintos grupos según su mecanismo de acción, los cuales son: citotóxicas, hormonales, inhibidores de proteín quinasas y anticuerpos monoclonales.

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Figura 1. Agentes Farmacológicos Antineoplásicos.

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La definición de cardiotoxicidad varía según consensos, se fundamentan en la medición de reducción de la FEVI en reposo con respecto a un valor basal, ocurrida durante o después de la administración de tratamiento antineoplásico. En primer lugar se haya el concepto que se basa en el descenso de la FEVI de 10 puntos porcentuales por debajo de 53%⁽¹²⁾. Esta medición debe corroborarse con una nueva medición por el mismo método al cabo de 2 a 3 semanas.

Por otro lado, se define toxicidad cardiaca cuando se encuentra un decremento de 10 puntos porcentuales de la FEVI menor a 55% sin síntomas, o bien de al menos 5 puntos porcentuales por debajo de 55% pero con la adición de signos y síntomas propios de insuficiencia cardiaca⁽¹⁾. Entre los signos clínicos de falla cardiaca explorados al examen físico se incluyen: la presencia de S3, taquicardia o ambos⁽³⁾.

Hay diferentes tipos de cardiotoxicidad en función de la secuencia temporal de aparición del efecto adverso y del tipo de reacciones. Se denomina toxicidad cardiaca aguda a la que aparece durante la infusión del medicamento o en las horas posteriores; normalmente es transitoria y cursa con cambios inespecíficos en la electrocardiografía. Con respecto a la forma subaguda, aparecen en días o semanas después del tratamiento, también se describen otras complicaciones como pericarditis y miocarditis, además de la insuficiencia cardíaca aguda. Ambas afectan a menos del 1% de los pacientes tratados⁽⁶⁾.

Por otra parte, existe una presentación crónica, que es la más frecuente, y se manifiesta principalmente por insuficiencia cardiaca. Puede ser aparición precoz, durante el primer año post-tratamiento, o tardía, la cual se detecta en el transcurso de hasta los siguientes 20 años de haber recibido los antineoplásicos.

También se clasifica la cardiotoxicidad de acuerdo con la clase de lesión que sufre el miocito, de esta manera se describe la cardiotoxicidad tipo I, con mecanismo de daño que se basa en la muerte celular, es irreversible, las drogas más representativas son las antraciclinas, depende de la acumulación de la dosis, tal como por ejemplo en el caso de la doxorrubicina que tiene un umbral de toxicidad con una dosis acumulativa de 550mg/m² de superficie corporal en adultos y de 300mg/m² en niños.

La cardiotoxicidad tipo 2, tiene como mecanismo de acción la disfunción celular, presenta efectos sobre el miocito de carácter reversible, ya que desaparecen al descontinuar el medicamento. Los fármacos más representativos de la tipo 2 son los anticuerpos antimonoclonales y de ellos, el trastuzumab, que no guarda relación acumulativa con la dosis que recibe el paciente.

Se decribe también un tercer tipo de cardiotoxicidad, la cual viene dada por los inhibidores de tirosin quinasas. Sin embargo, es la menos frecuente y su mecanismo de acción es funcional, con efecto más leve y transitorio.

La incidencia de toxicidad cardíaca manifiesta en los regímenes terapéuticos que contienen antraciclina y antraciclina-trastuzumab es típicamente inferior al 5%, sin embargo, una proporción significativamente mayor experimenta reducciones asintomáticas en la FEVI (de entre 5 a 15 puntos porcentuales) pero permanecen con FEVI por encima de 50%⁽¹⁰⁾. Por tal motivo, es de suma importancia seleccionar una técnica de seguimiento que permita detectar los cambios más precoces y precisos en la función sistólica del VI para el seguimiento de sujetos que reciben antineoplásicos.

El método por excelencia para la medición de la función sistólica ha sido el ecocardiograma, sin embargo, desde 1970 se ha utilizado la ventriculografía por radionúclido o adquisición de sincronización múltiple (MUGA, por sus siglas en inglés), como herramienta en la evaluación sistólica, y debido al carácter no radiante de la resonancia magnética, la Resonancia Magnética Cardiovascular (RMC) ha cobrado mayor importancia en la actualidad.

El ecocardiograma transtorácico es un estudio reproducible, inocuo y más económico que otras técnicas de imágenes. Permite medir la fracción de eyección del ventrículo izquierdo a través de métodos como el Teichholz y Simpson biplano, sin embargo, los expertos han concluido que en el seguimiento de la función sistólica en los pacientes que reciben drogas potencialmente cardiotóxicas, los parámetros como el strain global longitudinal y el MAPSE muestran una alta sensibilidad, que inclusive pueden demostrar deterioro sistólico antes de que aparezca disminución de la fracción de eyección⁽¹³⁾.

El escaneo gamma es un método de imágenes, en la que se usan radioisótopos que viajan unidos a drogas hacia órganos o tejidos específicos, desde donde emanan radiación, la que es recibida por detectores externos y trasformada en imágenes bidimensionales. La MUGA forma parte de las técnicas dentro de este espectro, y con ella se logran etiquetar hematíes con tecnecio-99m-pertecnetato y se realiza un recuento planar de estas células con cámaras gamma.

La MUGA permite evaluar el volumen de sangre emitido por el ventrículo izquierdo durante cada ciclo cardiaco y se calcula de esta manera la fracción de eyección.

De acuerdo con Bellenger y colaboradores⁽²⁾, los resultados de las distintas técnicas de imágenes no son intercambiables, y no deben interpretarse de manera entrecruzada. Las variaciones entre los volúmenes cavitarios y la fracción de eyección son muy amplias. En este sentido tiene mayor recomendación la resonancia magnética en pacientes con insuficiencia cardiaca.

La MUGA tiene una mayor sensibilidad que el ecocardiograma 2D, para detectar precozmente el descenso de la FEVI. Sin embargo, no hay suficiente evidencia que compare la ecocardiografía 3D con la MUGA en mediciones contemporáneas de FEVI, y contrastadas con la prueba de referencia que es la RMC⁽¹³⁾.

No obstante, el Consenso de Expertos de la ASE para la evaluación por imágenes multimodales del paciente adulto durante y después de la terapia oncológica, ha recomendado el uso del ecocardiograma para la evaluación inicial (o RMC en caso de ventana acústica subóptima), reportando la FEVI por eco 2D y 3D. La mayoría de los centros médicos plantean hacer las monitorizaciones sucesivas con el mismo procedimiento inicial en que fue evaluado el sujeto en el momento inicial. El uso de contrastes y la revisión sistemática de estudios previos mejoran la precisión diagnóstica, siempre que estén disponibles y se realice en centros con experiencia. La medición de FEVI tridimensional tiene menos variabilidad (5,8%) y es la técnica ecocardiográfica recomendada para monitorizar el tratamiento⁽¹⁶⁾. El uso de agentes de eco contraste puede ser útil especialmente cuando sucede pérdida de la visibilidad del endocardio, esto ocurre en pacientes cáncer mamario, posterior a mastectomía y/o radioterapia aplicada sobre el precordio.

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Tabla 1.

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Dentro de las características que tienen las técnicas de medicina nuclear como la MUGA, se encuentra que tiene alta reproducibilidad en el cálculo de la fracción de eyección con baja variabilidad inter-observador. Sin embargo, como desventajas están la exposición a radiación ionizante y la imposibilidad de valorar la función del ventrículo derecho, las válvulas y el pericardio⁽³⁾.

La RMC es considerada como el método de elección para la evaluación de la masa cardiaca, los volúmenes y la fracción de eyección. Dada la ausencia de la utilización de presunciones geométricas le da la alta precisión y es utilizada principalmente cuando las imágenes de ecocardiografía son subóptimas o cuando hay discrepancia en la medición de la FEVI⁽³⁾.

RMC es la técnica de referencia o estándar de oro para la medición de fracción de eyección tanto del VI como del ventrículo derecho (VD), así como sus volúmenes. Esto se debe a la mayor precisión y a una menor variabilidad (2,3 a 5,2%) tanto inter como intra-observador⁽¹²⁾. El coeficiente de variación oscila entre 2,5% y 6%. Por lo anterior, la RMC debería ser la prueba mandatoria en el seguimiento de pacientes oncológicos, para la detección de cardiotoxicidad, que permita tomar decisiones sobre modificación o cesación de terapias antineoplásicas o bien, sobre el inicio de tratamiento cardiovascular para modular los efectos adversos cardiacos.

Actualmente según las recomendaciones de expertos⁽¹²⁾ orientan al uso de la RMC para confirmación de los cambios detectados por otros métodos o cuando hay desacuerdo entre las mediciones realizadas por técnicas diferentes (por ejemplo el ecocardiograma y la MUGA).

La caracterización del tejido miocárdico con la RMC permite evaluar parámetros identificadores de cardiotoxicidad, más allá de la FEVI o el Strain-GL, puesto que este método cuenta con estrategias para evaluar signos de inflamación, fibrosis e incremento del volumen sanguíneo en el lecho vascular miocárdico. A través de secuencias como el realce precoz y tardío de gadolinio, mapeo T1/T2. Puede detectar cambios en la intensidad de señal entre la fase pre-contraste y el realce precoz del gadolinio que denota las áreas inflamadas. Y el realce tardío puede ser utilizado para apreciar la localización de las escaras de fibrosis miocárdica. Estas imágenes se obtienen con el T1 ponderado en secuencias de inversión recuperación aproximadamente 10 minutos después de la administración del contraste.

La autopsia y biopsia de miocardio en sujetos tratados con antraciclinas, han demostrado que la aparición de edema celular en el miocito ocurre antes de cualquier reducción de la FEVI medible, y en estudio con animales se han caracterizado estos hallazgos con la técnica de mapeo T1/T2. Inclusive en otros estudios basados en modelos de ratas de experimentación tratadas con doxorrubicina, los cambios de T1/T2 estuvieron presentes aunque no se encontrara evidencia histopatológica de necrosis o fibrosis miocárdica. Lo que sugiere que los cambios funcionales en el ventrículo aparecen tardíamente al inicio del proceso fisiopatológico de cardiotoxicidad.

La presencia de realce tardío de gadolinio se asocia con un pobre pronóstico en lo que se refiere a la recuperación del funcionalismo sistólico miocárdico del ventrículo, dado por la sustitución de tejido muscular por material fibroso.

El volumen extracelular se ha medido en pacientes tratados con antraciclinas, encontrándose elevado en comparación con el grupo control y se correspondió con la velocidad tisular anular medida por ecocardiografía.

Por lo general las técnicas que miden FEVI solo identifican cardiotoxicidad de manera tardía. La caracterización tisular que se consigue realizar con la RMC permite determinar estados más tempranos del deterioro miocárdico por la toxicidad cardiaca.

Otra ventaja de la RMC sobre la MUGA tiene que ver con el menor tiempo de apnea, es decir, una mayor velocidad de adquisición de las imágenes, lo que hace más cómodo para el paciente colaborar con el procedimiento⁽²⁾.

El seguimiento del paciente oncológico sería idealmente realizado con RMC, sin embargo, la principal limitación tiene con la disponibilidad del método y su costo económico.

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Resumen del trabajo elegido

En el tratamiento de las patologías oncológicas se encuentran con frecuencia el uso de drogas antineoplásicas que inciden sobre la fisiología cardiovascular y generan trastornos diversos que se relacionan con la aparición de arritmias⁽¹⁸⁾, bloqueos de la conducción eléctrica, trastornos del pericardio y más notablemente el desarrollo de insuficiencia cardiaca, la cual puede ser permanente o reversible, sin embargo, incide directamente sobre la calidad de vida del sujeto superviviente de cáncer.

De tal manera que en es muy importante la evaluación de la función sistólica del ventrículo izquierdo en tres etapas: previo, durante y posterior al tratamiento antineoplásico.

Por lo tanto, es de gran relevancia estimar cuál es la precisión de las herramientas que se utilizan actualmente en imágenes cardiovasculares para hacer medición de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), con el fin de poder determinar, de la manera más acertada, cuál de las técnicas conocidas es la más apropiada para uso de rutina en la evaluación de estos pacientes.

La ventriculografía por radionúclidos o adquisición múltiple sincronizada (MUGA, por sus siglas en inglés), es una técnica utilizada desde la década de 1970, que permite estimar la función sistólica del VI a partir del marcaje de glóbulos rojos con un radioisótopo y luego con el uso de cámaras gamma se puede establecer el volumen emitido por el ventrículo izquierdo (VI) en cada ciclo cardiaco, cuantificando así el volumen telediastólico y telesistólico, para luego establecer la FEVI.

No obstante, existen versiones de expertos que plantean que es posible que las cámaras gamma no permitan una posición óptima del paciente al momento de hacer la prueba para realizar las evaluaciones de la FEVI⁽²⁾. Por lo que es posible que la MUGA contemporánea en pacientes con cáncer pudiera no proporcionar estimaciones precisas de las FEVI.

Se diseñó un estudio descriptivo transversal cuyo objetivo fue el de comparar la precisión de la MUGA para medir la fracción de eyección del ventrículo izquierdo con la Resonancia Magnética Cardiovascular (RMC), la cual se considera la prueba de referencia o estándar de oro, en la medición de este parámetro.

La muestra con la que se realizó el estudio constó de 80 pacientes, a quienes se les practicó MUGA y RMC dentro de un lapso de 30 días, entre sí, se llevaron a cabo entre enero de 2007 y septiembre de 2013, en el Centro Médico de la Universidad de Minnesota, en la ciudad de Minnesota (420 Delaware Street SE, MMC 508, Minneapolis, MN 55455), en los Estados Unidos de América. De estos sujetos, 77 eran portadores de distintos tipos de cáncer, dos ellos recibieron tratamiento potencialmente cardiotóxico entre un estudio y otro, por lo que los remanentes 75 pacientes constituyeron la muestra final de la investigación.

Los datos de referencia para la MUGA se contrastaron con el Registro del Centro de Resonancia Magnética Cardiovascular de la Universidad de Minnesota, para el que se realizó un seguimiento observacional continuo de todos los pacientes que acudieron a dicho centro a practicarse un estudio de resonancia magnética cardíaca.

Se diseñó una base de datos electrónica para incluir información demográfica, historial médico que incluyera los motivos de realización de los estudios, comorbilidades y medicamentos que recibían, así como los resultados de la MUGA y la RMC para cada paciente.

En esta investigación, con la finalidad de disminuir la posibilidad de sesgo por intervención agentes que modificaran el resultado, se utilizaron como criterios de exclusión de candidatos a ser sujetos de estudio, los eventos que podrían afectar la función sistólica del VI como el infarto de miocardio, hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, haber recibido drogas potencialmente nocivas para el corazón tal como tratamiento oncológico o enfermedades sistémicas tipo sepsis.

El tipo de estudio fue transversal y aprobado a por la Junta de Revisión de la Universidad de Minnesota y sujeto a consentimiento informado, motivo por lo que se registró la renuncia de un paciente, previo a la realización de las pruebas.

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Tabla 2. Características de la muestra.

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La MUGA se realizó según las recomendaciones de la Guía de Procedimiento para Ventriculografía por Radionúclido de la Sociedad de Medicina Nuclear⁽⁸⁾, para el marcaje de los glóbulos rojos se utilizó Tecnesio-99 con una actividad administrada de 11 a 13 MBq/Kg, y las imágenes se adquirieron con una cámara gamma marca Siemens, sincronizada con electrocardiograma a razón de 24 cuadros por ciclo cardiaco.

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Tabla 3. Dosis recomendada para adultos.

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Los pacientes estaban en reposo y en decúbito supino, y la mejor vista septal se ajustó individualmente desde 45 ° posición oblicua anterior izquierda con inclinación caudal de 10 ° a 15 °. Los tiempos de adquisición se ajustaron para lograr un mínimo de 200.000 recuentos celulares por fotograma. Los tecnólogos experimentados en medicina nuclear realizaron el análisis de la FEVI. Posteriormente analizados por algoritmos estandarizados y la corrección de fondo por el programa informático (Siemens Medical Solutions).

Se elaboraron curvas de actividad y se calculó la FEVI según la fórmula: ([recuentos celulalres telediastólicos con corrección de fondo - recuentos celulares telesistólicos corregidos]) / (recuentos celulares telediastólicos corregidos) × 100.

La Resonancia Magnética Cardiovascular se practicó en un resonador de 1,5 T marca Siemens (Avanto Area), siguiendo la actualización de los protocolos de resonancia magnética cardiovascular de 2013⁽⁵⁾. En primer lugar se adquirieron localizadores anatómicos, en eje corto y largo estándares, para evaluar morfología cardiaca; posteriormente se realizó cine en eje corto, con cortes a 10mm de espesor desde la base hasta la punta, también tres ejes largos (en dos, tres y cuatro cámaras) con secuencias de steady-state free-precession (SSFP). Finalmente otras secuencias incluyeron realce tardío, practicado de acuerdo con indicación clínica.

Para la medición de la FEVI se hizo de manera cuantitativa y cualitativa, realizando el trazado manual del contorno de endocardio y epicardio en cine de eje corto, tanto en fin de diástole como de sístole.

La FEVI fue calculada según la fórmula: (Volumen Telediastólico – Volumen Telesistólico)/Volumen Telediastólico x 100.

Todas las resonancias fueron reanalizadas por un único investigador (con 9 años de experiencia), ciego a los resultados de la MUGA y a los antecedentes clínicos de cada sujeto.

Los umbrales más comunes usados en cardio oncología tanto para la investigación como en la práctica clínica: 50% y 55%⁽¹⁰⁾ y estos representaron los valores de referencia en esta investigación.

Las técnicas de imagen fueron realizadas en un período de 30 días antes de iniciar tratamiento oncológico potencialmente productor de cardiotoxicidad, con un promedio de 8 días entre la MUGA y la RMC. Del conjunto de sujetos de estudio a quienes se les realizaron estas pruebas de imágenes: al 83% de los pacientes se les realizaron en un intervalo de 15 días entre una y otra, a un 92% se le practicó la MUGA al menos un día antes de la RMC, a un 3% se les hizo el mismo día, y finalmente un restante 5% la RMC se llevó a cabo primero que la técnica isotópica.

La estimación promedio de FEVI por MUGA no fue marcadamente diferente de la RMC, puesto que en la primera se obtuvo un promedio de 48% y en la segunda 50%, además con una p = 0,71, que no la hace estadísticamente significativa como para descartar la hipótesis nula (Ho), por lo tanto, no se puede realizar una conclusión que demuestre diferencia estadística entre ambos grupos de la población en cuestión.

No obstante, en cuanto a los límites de concordancia entre las FEVI clínicas de MUGA y de referencia de CMR fueron amplios, de -19,4 a 16,5%. En los umbrales de FEVI del 50 y el 55%, hubo una clasificación errónea del 35 y el 20% de los pacientes con cáncer, respectivamente.

Cuando se usó un umbral de FEVI del 50%, hubo una clasificación errónea de 26 de 75 (35%) pacientes entre normal y categorías anormales: diecinueve pacientes que tenían una FEVI por MUGA menor de 50% y a su vez tenían una FEVI por RMC mayor o igual a 50%. Y siete pacientes que resultaron con FEVI mayor o igual a 50% por MUGA y menor de 50% por RMC.

Con el umbral de 55%, hubo errores de clasificación 15 de 75 (20%): doce pacientes tenían una FEVI por MUGA menor a 55% y por RMC mayor o igual a 55%. Al tiempo que 3 pacientes arrojaron FEVI por MUGA mayor o igual a 55% y FEVI menor de 55% por RMC.

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Tabla 4. Desarrollo de la medición de FEVI comparado entra MUGA y RCM en umbrales de 50 y 55%.

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El coeficiente de correlación de Lin fue de r = 0,63, lo que sugiere poca correlación entre las mediciones de FEVI hechas por MUGA y por RMC.

El análisis estadístico se realizó con el programa Stata versión 13. Se aplicaron las pruebas estadísticas de la T de student, el análisis de Bland-Altman y el índice de correlación de concordancia de Lin.

En este proceso de análisis de variables se consideró la p < 0,05 como indicador significancia estadística.

Se considera que existen predictores univariantes de errores en la clasificación de la FEVI, por regresión logística, entre los cuales se cuentan: sexo masculino, índice de masa corporal, historia de fibrilación auricular, bloqueo de rama izquierda, frecuencia cardiaca durante la MUGA, hematocrito en el momento de la MUGA, creatinina sérica en el momento de la MUGA, intervalo de tiempo entre MUGA y RMC, volumen telediastólico indexado por RMC, masa del ventrículo izquierdo indexada por RMC y la disfunción regional del ventrículo izquierdo por RMC.

De los antes descritos, solamente el volumen telediastólico tuvo significancia estadística con un intervalo de confianza del 95% para ambos umbrales de FEVI 50% (p 0,03) y 55% (p 0,04).

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Discusión

Usando una muestra de pacientes consecutivos con cáncer que tenían ventriculografía por radionúclido (MUGA) y la resonancia magnética cardiovascular (RMC), encontramos que las mediciones de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) por MUGA fueron solo modestamente precisas en comparación con la FEVI de referencia por RMC, siendo ésta última considerada el estándar de oro como técnica de imágenes para la evaluación de la FEVI.

Las estimaciones de FEVI con MUGA fueron sistémicamente inferiores en un 1,5%, lo que sugiere sólo una pequeña discordancia media entre los dos métodos. Sin embargo, los límites de correlación entre las FEVI por MUGA y RMC fueron amplias (-19 a 16%). Esto sugiere una gran discordancia individual, o en otras palabras, baja precisión para FEVI por MUGA en comparación con FEVI por RMC. De hecho, utilizando umbrales de FEVI de mayor o igual a 50% y mayor o igual a 55% para definir normalidad, hubo una clasificación errónea entre FEVI de MUGA y de RMC en la categorización, de 35 y 20% de los pacientes respectivamente.

De acuerdo con lo anterior, resulta menos precisa la MUGA, aunque estadísticamente el valor de p no permite hacer esta conclusión definitiva.

En un estudio realizado por Dhir y colaboradores⁽¹⁷⁾ de cohorte prospectivo longitudinal de dos centros médicos en que se reclutaron 41 pacientes con cáncer de mama HER2 + entre enero de 2010 y diciembre de 2013. Se realizaron MUGA y RMC al inicio del estudio, 6, 12 y 18 meses después del inicio de tratamiento con trastuzumab. La comparación de la FEVI entre MUGA y RMC demostró una concordancia débil (coeficiente de correlación de Lin r = 0,46, valor inicial; r = 0,29, 6 meses; r = 0,42, 12 meses; r = 0,39, 18 meses; todos con p <0,05). Los gráficos de Bland-Altman demostraron amplios límites de concordancia de la FEVI (límites de concordancia combinados 3,0 ± 6,2). Ambas modalidades demostraron una disminución significativa de la FEVI a los 6 y 12 meses desde el inicio, concomitante con un aumento de los volúmenes del VI en la RMC. Y concluyeron que la FEVI por RMC y MUGA no son intercambiables, lo que justifica la selección y utilidad de una única modalidad para llevar a cabo la monitorización en serie en el seguimiento del paciente. Además la RMC es útil debido a la menor exposición a la radiación y la mayor precisión de las mediciones del volumen del VI.

El uso habitual de técnicas de evaluación por imágenes que involucren el uso de radiación individuos con patologías oncológicas, puede generar resistencia tanto en pacientes como en médicos oncólogos tratantes, más aun tomando en cuenta la periodicidad de las reevaluaciones, que según la guía de la Sociedad Europea de Cardiología en 2016⁽⁹⁾ sugiere el intervalo de seguimiento trimestral previo, durante y posterior al tratamiento antineoplásico.

La ecocardiografía y la RMC son alternativas que no implican radiaciones ionizantes. Sin embargo, ecocardiograma bidimensional tiene un rendimiento limitado cuando se le ha comparado con la RMC para la detección de cardiotoxicidad en sobrevivientes adultos de cáncer infantil por miocardiopatía.

A diferencia de MUGA, RMC proporciona más información valiosa que incluye evaluaciones de tamaño y función ventricular, tamaño y función auricular, patología valvular, enfermedad pericárdica, trombo intracardíaco y patología extracardíaca.

En esta investigación se encontró por RMC, que el 80% de los pacientes tenían al menos una anomalía adicional: 52% tenía disfunción del ventrículo derecho (definida como FEVD <50%), un 33% tenía la aurícula izquierda aumentada de tamaño, el 12% presentó agrandamiento de la aurícula derecha, el 13% tuvo valvulopatía, 9% tenía un derrame pericárdico, el 11% tuvo derrames pleurales, el 5% tuvo trombo intracavitario, y el 3% tenía tumores cardíacos.

Además, la RMC con contraste de gadolinio tiene la capacidad de detectar la presencia y patrones de fibrosis, lo que ayudaría a identificar la etiología de la miocardiopatía en pacientes con cáncer⁽²⁾.

El mapeo de T1 es una técnica RMC más nueva para la detección de enfermedad miocárdica difusa, que es muy prometedora en la predicción, detección precoz y pronóstico de carditoxicidad (Puntman). Por tanto, los hallazgos en RMC, al margen de la FEVI pueden tener un impacto significativo en el manejo y la clínica toma de decisiones en cuanto a la modificación o suspensión del tratamiento antineoplásico.

Es evidente que se necesitan más investigaciones para determinar qué modalidades de imagen proporcionarán la información más precisa y reproducible para detectar la cardiotoxicidad precoz y qué parámetros debemos medir para facilitar las estrategias de intervención temprana⁽¹⁵⁾.

En la revisión de este artículo se han observado algunas limitaciones que pueden disminuir el provecho de las conclusiones que se emanan de sus resultados.

En primer lugar no se determina de manera estadísticamente significativa si la precisión de la MUGA es equiparable o superior a la técnica de referencia que es la RMC para la medición de la FEVI en los pacientes oncológicos. Lo que representaría un punto de partida muy importante para la toma de decisiones tanto para oncólogos como cardiólogos que realizan seguimiento de estos pacientes en la práctica clínica diaria.

Los criterios de inclusión no están adecuadamente definidos para la selección de los sujetos de investigación, puesto que se tomaron pacientes oncológicos sin definición del grupo etario o antecedentes personales patológicos cardiometabólicos como hipertensión arterial o diabetes mellitus, o bien de hábitos psicobiológicos como tabaquismo, puesto que estas entidades pueden resultar condicionantes en la evaluación de la función sistólica del ventrículo izquierdo.

Solamente en un caso se practicaron ambas pruebas, MUGA y RMC, el mismo día y no existe la posibilidad de cambios verdaderos de la FEVI en el período intermedio.

No se hallaron correlaciones entre el intervalo de tiempo entre las dos técnicas y la diferencia absoluta en las FEVI, si la FEVI por MUGA era mayor o menor que la FEVI de referencia de RMC, o si existiera error en la clasificación entre categorías normales y anormales.

Al tomar decisiones clínicas sobre el manejo de cardiotoxicidad, el cambio en la FEVI se utiliza a menudo en junto con la FEVI basal. No se incluyeron evidencias de cambios en la FEVI en este estudio. Hubiese sido de gran provecho poder hacer seguimiento de la FEVI por RMC en dos momentos diferentes y así establecer las diferencias en la vigilancia de efectos adversos de la quimioterapia.

La N de la muestra resulta un poco pequeña tomando en consideración la prevalencia de la población oncológica, lo que disminuye la probabilidad de extrapolación de resultados y aumenta el riesgo de sesgo.

Es de hacer notar que, aunque la precisión de la MUGA no sea equiparable con la RMC ni permite entrecruzar sus resultados, queda claro que el seguimiento de los pacientes en riesgo de desarrollar cardiotoxicidad por medicamentos antineoplásicos como las antraciclinas o los anticuerpos monoclonales, debe realizarse idealmente con RMC. Se hará de interés en las políticas de salud de las distintas naciones aumentar la accesibilidad y disponibilidad de resonadores para la población que amerita esta monitorización. Con ello se lograría una mayor definición del deterioro de la función miocárdica y de manera más precoz, para poder elaborar los planes de acción y tratamiento más eficaces de cardioprotección en los pacientes oncológicos.

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Conclusión

Las mediciones de FEVI por MUGA tienen una discreta precisión en comparación con la RMC. Ambas técnicas no son intercambiables. La RMC tiene una mayor utilidad, al no presentar riesgo de radiación y contar con la ventaja de determinar características propias del miocardio del VI, VD y planos valvulares, con mejor definición de los contornos del endocardio y epicardio.

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