Miocardio en riesgo definido por realce tardío de gadolinio en imagen de resonancia magnética predice sobrevida en pacientes con cardiomiopatía isquémica

En los paciente con cardiomiopatía isquémica (CMI), la revascularización coronaria (RC) incompleta y la presencia de fibrosis miocárdica son predictores de mortalidad. En pacientes con CMI con disfunción sistólica severa y dilatación del ventrículo izquierdo (VI), puede existir un miocardio disfuncional pero viable, que potencialmente se puede recuperar con la RC. Sin embargo el impacto en la mortalidad de identificar y luego revascularizar el miocardio viable es cuestionable, aunque existen evidencias de que la viabilidad miocárdica evaluada por resonancia magnética cardiaca con realce tardío de gadolinio (RMC-RTG), predice beneficios en sobrevida con la RC. Además la viabilidad no se ha correlacionado con la remodelación adversa del VI, ni con el número de vaso coronarios enfermos. Por lo tanto se plantea la hipótesis de que la viabilidad miocárdica determinada por CRM-RTG y definida por el miocardio en riesgo (MR), puede tener un valor predictivo independiente e incremental de mortalidad en la CMI avanzada, y de que en presencia de MR el riesgo aumenta de acuerdo al volumen sistólico final del VI (VSFVI) y al número de vasos enfermos.

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Antecedentes

En el año 1984 el termino de miocardio hibernado se asignó para describir un estado de persistente disfunción del VI en reposo, debida a una reducción del flujo sanguíneo, pero que puede ser parcial o completamente recuperada a lo normal si la oferta o la demanda de oxígeno es favorablemente reestablecida, bien sea mejorando el flujo sanguíneo y/o reduciendo la demanda⁽¹⁾. El concepto de miocardio hibernado originó lo que hoy se conoce como viabilidad miocárdica y es totalmente opuesto al de necrosis miocárdica, el cual implica una alteración irreversible en la contractilidad.

La isquemia miocárdica conduce a una serie de cambios histológicos los cuales dependen de la severidad de isquemia y de los mecanismos adaptativos. Si el flujo coronaria cesa abruptamente, se inicia la necrosis de los cardiomiocitos siendo ya evidente a los 30 minutos de iniciada la agresión isquémica⁽²⁾. En las primeras horas y días después de una isquemia severa se activa una respuesta inflamatoria que conduce a un reemplazo del tejido miocárdico necrótico por una cicatriz fibrótica irreversible⁽³⁾. Cuando la severidad de la isquemia es menor y se hace crónica, los cardiomiocitos pueden adaptarse a esa situación manteniendo su viabilidad pero entrando en un estado de hibernación caracterizado por cambios estructurales y citoquímicos que conducen a una reducción de miofibrillas con aumento del glucógeno, que recuerdan más la desdiferenciación que su degeneración o apoptosis.⁽⁴⁾ La situación del miocardio hibernado pero viable puede reestablecerse con la RC, aun en la presencia de onda Q en el electrocardiograma.⁽⁵⁾

En resumen, fisiopatológicamente la viabilidad miocárdica se refiere a aquellos cardiomiocitos que están vivos con metabolismo activo y evidencia microscópica de función contráctil. De otro lado, clínicamente la viabilidad se define como a presencia de un miocardio disfuncional en reposo con un potencial para la recuperación funcional una vez se reestablezca el flujo sanguíneo.

Los grandes ensayos clínicos han demostrado que la RC quirúrgica mejora la sobrevida en el subgrupo de pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) multivasos y disfunción del VI^{(6, 7)}. Se estima que el 25% a 40% de los pacientes con disfunción del VI mejoran la función después de la RC⁽⁸⁾.

La mejoría de la disfunción sistólica VI es clínicamente importante debido a que la fracción de eyección (FEVI) es un principal determinante de la sobrevida en los paciente con EAC, en particular en aquellos pacientes con FEVI severamente deprimida. ⁽⁹⁾ Sin embargo estos pacientes tienen un alto riesgo de eventos durante o después del procedimiento de RC. (10 Así la identificación de los pacientes con potencial recuperación de la disfunción del VI es importante en la toma de decisiones clínicas para recomendar la RC.

Varias técnicas de imágenes cardiacas se han desarrollado para identificar viabilidad y predecir recuperación de la función después de la RC. El principal desafío de estas técnicas, es identificar el miocardio viable con la mayor exactitud. Las técnicas no invasivas más estudiadas son: ecocardiografia estrés con dobutamina bajas dosis (EEDBD), tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) con talio²⁰¹ estress-redistribución-reinyección, talio²⁰¹ redistribución tardía o tecnecio^99m y la tomografía por emisión de positrones f¹⁸ desoxigluxosa (PET-F¹⁸DG). ⁽¹¹⁾ Estas modalidades de imagen se basan en la demostración de reserva contráctil, integridad de la membrana celular, función mitocondrial intacta y preservación del metabolismo, respectivamente, en pacientes con miocardio viable. ^{(12, 13, 14, 15)}

Bax y cols., publicaron un meta-análisis que analizó la exactitud de las técnicas para predecir viabilidad miocárdica y concluyeron que la imágenes nucleares tenían el más alto rendimientos en sensibilidad y valor predictivo negativo (VPN), mientras que la EEDBD tenía el más alto rendimiento en especificidad y valor predictivo positivo. ⁽¹⁶⁾ Ver tabla 1

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Datos extraídos de Bax y cols.⁽¹⁶⁾

Tabla 1. Sensibilidad/ especificidad y valores predictivos para EEDBD, SPECT Y PET para detectar recuperación funcional después de la RVM.

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Para determinar el valor predictivo en sobrevida de la viabilidad miocárdica en pacientes con severa disfunción ventricular isquémica sometidos a RC, Allman y cols., agruparon un total de 24 ensayos retrospectivos, con una población de 3.008 pacientes, FEVI media de 32±8% y con un periodo de seguimiento de 25 ± 10 meses. Las técnicas empleadas en los diversos estudios comprendían EEBD, SPECT y PET. Se encontró que en pacientes con viabilidad miocárdica la revascularización se asoció con una reducción del 79,6% en la mortalidad anual (16% frente 3,2%, p 0 < 0001) en comparación con tratamiento médico. Los pacientes con viabilidad mostraron una relación directa entre la gravedad de la disfunción del VI y la magnitud del beneficio con revascularización (p < 0.001). No hubo una diferencia de rendimiento medible para predecir el beneficio de la revascularización entre las pruebas de imagen empleadas. ⁽¹⁷⁾

En conclusión se encontró ; una fuerte asociación entre la viabilidad del miocardio y beneficio en la supervivencia después de la revascularización en pacientes con CMI y disfunción sistólica del VI. La ausencia de viabilidad no se asoció con ; diferencias significativa en los resultados, independientemente de la estrategia de tratamiento.

Otra técnica de imagen utilizada en la evaluación de la viabilidad miocárdica y cada vez más empleada, es la RMC. Esta técnica a diferencia de otras modalidades de imagen tiene la posibilidad de detectar el porcentaje de compromiso transmural en la pared ventricular diferenciando infarto subendocárdico del transmural⁽¹⁸⁾. Ver Figura 1

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Figura 1. RMC en un paciente con infarto antiguo del miocardio. Imagen de la izquierda en cine de eje corto segmento medio se observa a adelgazamiento de las paredes anteriores. Imagen de la derecha hay RTG transmural de aproximadamente 50% de la pared anteroseptal y anterolateral.

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Esta modalidad permite evaluar la viabilidad miocárdica mediante 3 métodos: RMC-grosor de la pared de fin de diástole (RMC-GPFD) del VI, RMC-estrés dobutamina bajas dosis (RMC-EDBD) para evaluar reserva contráctil y RMC- RTG para evaluar cicatriz o fibrosis^{(19, 20, 21)}.

Romero y cols., en su meta-análisis analizaron la exactitud diagnóstica de los diferentes métodos usados en RMC para la evaluación de la viabilidad miocárdica en pacientes con disfunción VI isquémica. En total se agruparon 24 estudios con 698 pacientes. Los puntos de corte utilizados para determinar viabilidad en cada estudio fueron RMC-RTG (<50% de realce tardío), RMC-EDBD (cambio >2mm en el grosor de la pared durante la infusión de dobutamina) y RMC-GPFD (5.5-6 mm). Se encontró que la RMC-RTG y la RMC-GPFD del VI tuvieron la más alta sensibilidad pero la RMC-RTG tuvo el VPN más alto. La RMC-EEDB tuvo la mayor especificidad y VPP (Ver tabla 2)⁽²²⁾. A la luz de los resultados los autores recomiendan que la RMC-RT y la RMC-EDBD deberían ser los dos métodos empleados para evaluar viabilidad miocárdica en pacientes con disfunción del VI que son candidatos para RVM.

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Datos extraídos de Romero y cols.⁽²²⁾

Tabla 2. Sensibilidad/especificidad y valores predictivos para RMC-RTG, RMC-EDBD y RMC-GPFD para detectar recuperación funcional después de la RVM.

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El valor pronóstico en sobrevida de la viabilidad miocárdica evaluada por CRM-RT en pacientes con enfermedad coronaria y FEVI baja y el impacto de la terapia de RC fue evaluada por Gerber y cols. Ellos hicieron un seguimiento prospectivo de 3 años a 146 pacientes con FEVI promedio de 24 ± 7%. Se consideró miocardio viable cuando la transmuralidad del realce tardío era menor ≤50%. Se realizó RC en 86 pacientes y el resto recibió manejo médico. Los pacientes con viabilidad bajo manejo medico tuvieron 4.6 veces más riesgo de morir que los pacientes con RC completa. La peor tasa de sobrevida fue observada en paciente con viabilidad bajo manejo médico o con RC incompleta (46% y 54% respectivamente). Los paciente con viabilidad y RC tuvieron la mejor tasa de sobrevida (83%). Sin viabilidad miocárdica las tasas de sobrevida fueron intermedias. ⁽²³⁾ En conclusión sin RC la presencia de miocardio disfuncional pero viable fue un predictor independiente de mortalidad. Otro ensayo evaluó si la capacidad de la viabilidad miocárdica para predecir resultados después de la RC era modulada por el volumen sistólico final del VI (VSFVI). Se agruparon 450 pacientes con FEVI media de 23±7% y VSFVI medio de 115±50 ml y se siguieron por 5.8 ± 2.7 años. Se determinó la carga de cicatriz miocárdica mediante CRM-RTG. Después de ajustar otros factores de riego basales se encontró que la interacción entre el porcentaje de cicatriz y el VSFVI (P=0.016) y la interacción entre la RC y el VSFVI (P=0.0017) se asociaron independientemente con mortalidad.⁽²⁴⁾ Es decir la mejor sobrevida se observó en pacientes con menor escara y volúmenes del VI más reducidos. Los autores concluyeron conclusión que tanto la carga de cicatriz como el VSFVI tiene un valor predictivo de sobrevida independiente pero incremental en pacientes con cardiomiopatía isquémica severa y la carga de cicatriz no debería analizarse aisladamente. El valor predictivo en sobrevida de la carga de cicatriz también fue evaluado por Whon y cols., en 349 pacientes con severa CMI (enfermedad coronaria > o=70% en 1 o más vasos epicárdicos con FEVI del 24%) y en quienes se utilizó RMC-RTG. Se encontró que el porcentaje de escara fue más alto en los pacientes que murieron (39 +/- 22 vs. 30 +/- 20, p = 0.003). ⁽²⁵⁾

Los resultados en los estudios retrospectivos que reportan mejoría en la sobrevida con RC en comparación con el manejo médico en pacientes con miocardio isquémico disfuncional pero viable no han sido confirmados por estudios aleatorizados publicados hasta ahora.

El ensayo aleatorizado PARR-2 evaluó la utilidad del PET-F¹⁸DG en el manejo de pacientes con disfunción ventricular severa y EAC. Se estudiaron 430 pacientes quienes fueron divididos en 2 brazos. En el brazo PET-F¹⁸FDG se evaluó viabilidad miocárdica para asistir en el manejo del paciente. En el brazo cuidado estándar no se realizó PET¹⁸-FDG, es decir no se necesitó determinar presencia de viabilidad miocardio para asistir en el manejo del paciente. El resultado primario fue el evento compuesto de muerte cardiaca, infarto u hospitalización recurrente por causa cardiaca durante 1 año de seguimiento. Al final del año la proporción acumulada de pacientes con el evento compuesto no fue significativa entre los brazos: 30% en el brazo estándar y 36 en el brazo PET (P=0.16). Por lo tanto el estudio no demostró una reducción significativa de eventos cardiacos en pacientes con disfunción ventricular y EAC entre los pacientes con manejo asistido por FDG-PET versus cuidado estándar. Sin embargo en aquellos paciente en los que se siguieron las recomendaciones del PET hubo un beneficio en mortalidad cardiaca (HR=0.62; p=0.0035)⁽²⁶⁾. Por lo tanto, la utilidad del PET es mejor cuando hay adherencia a sus recomendaciones.

El estudio multicéntrico STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) en un seguimiento de 10 años, demostró mejoría en mortalidad cardiovascular y por todas las causas con RC quirúrgica de pacientes con cardiomiopatía isquémica (FEVI <35%) comparados con pacientes que recibieron manejo médico. Sin embargo el beneficio en sobrevida se alcanzó tardíamente después de los primeros 2 años de seguimiento del estudio a expensas de una alta mortalidad en los primeros 30 días después de la cirugía de RC.⁽²⁷⁾ Estos resultados resaltan la importancia de una selección apropiada de los pacientes para RC.

Para determinar si la evaluación de la viabilidad miocárdica ayuda a identificar los pacientes que más se beneficien de la RC, el subestudio STICH (Myocardial Viability and Survival in Ischemic Left Ventricular Dysfunction) evaluó la viabilidad mediante las técnicas de SPECT, ecocardiografía con dobutamina o ambas en 601 pacientes de los 1222 del STICH con una FEVI < del 35%. De estos pacientes 298 se asignaron aleatoriamente para RVM mas manejo médico y 393 para terapia médica sola. El periodo de seguimiento fue de 5.1 años y el criterio de valoración principal fue la muerte. La mortalidad en los pacientes con miocardio viable fue del 37% y de un 51% sin miocardio viable (p=0.003). Sin embargo después del ajuste de otras variables esta asociación con la mortalidad no fue significativa (P = 0,21). No hubo interacción entre el estado de viabilidad y el tipo de tratamiento con respecto a la mortalidad.⁽²⁸⁾ En conclusión la viabilidad miocárdica no identificó a los pacientes con un beneficio diferencial de sobrevida con RC en comparación con la terapia médica sola. Estos resultados fueron confirmados en el estudio extendido a 10 años, donde se demostró que no hubo interacción entre la presencia o ausencia de viabilidad miocárdica y el efecto benéfico de la RC mas terapia medica sola (p = 034). Además se encontró una mejoría en la FEVI en los pacientes con viabilidad miocárdica independiente del tratamiento asignado, pero no hubo ninguna asociación entre los cambios de la FEVI y la mortalidad.⁽²⁹⁾

Los resultados del PARR-2 y del STICH contradicen los de estudios publicados en los últimos años y el de la práctica clínica habitual de solicitar viabilidad miocárdica en pacientes con disfunción miocárdica severa para seleccionas más adecuadamente los pacientes que potencialmente se beneficie de la cirugía. En consecuencia la utilidad de la viabilidad miocárdica para guiar la revascularización es ahora controversial.

Las guías ESC/EACTS sobre revascularización miocárdica en sus recomendaciones sobre el uso de las pruebas de imagen (EEDBD, SPECT, PET o RMC) en pacientes con EAC e insuficiencia cardiaca con FEVI reducida consideran que se pueden usar siempre y cuando sean candidatos a RC antes de tomar una decisión.⁽³⁰⁾

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Resumen del trabajo elegido

Debido a que el impacto del estudio de la viabilidad miocárdica en la sobrevida de los pacientes con CMI con disfunción ventricular izquierda severa es controversial, y basados en que la carga de fibrosis miocárdica estudiada por RMC es un poderoso predictor de mortalidad, los autores se plantearon la hipótesis de que el MR que evalúa la viabilidad miocárdica integrada a la anomia coronaria es un predictor independiente de sobrevida en este grupo de pacientes de alto riesgo. Debido a que el MR es un parámetro que evalúa el total de musculo cardiaco tanto hibernante como isquémico, su estimación pudiera establecer diferencias en la sobrevida en los pacientes sometidos a RC versus manejo médico.

Se escogió RMC-RTG como método de imagen ya que es considerado el estándar dorado para cuantificar el tamaño del infarto, los volúmenes del VI y la FEVI.

Para el estudio se tomó el periodo de observación entre enero del 2002 y enero del 2013, seleccionándose 667 pacientes que fueron enviados para la evaluación de viabilidad miocárdica con RMC-RTG y que además cumplían los siguientes criterios para CMI avanzada: FEVI ≤ 40% con estenosis ≥ 70% en 1 o más arterias epicárdicas en la coronariografía y/o historia de infarto del miocardio o RVM. Los pacientes debían tener una coronariografía tomada no más de 1 año después de haberse realizado el estudio de RMC.RTG y un ecocardiograma de no más de 1 mes de vigencia para determinan la presencia y severidad de insuficiencia mitral isquémica. A partir de la realización de la realización RMC-RTG los pacientes se dividieron retrospectivamente en dos brazos de estudio. Un grupo estaba integrado por los pacientes con RC quirúrgica o por percutánea en cualquier momento después de la CRM-RTG y en el otro grupo estaban los pacientes tratados medicamente y estaba compuesto por los pacientes que no tuvieron RC después de haberse realizado la RMC-RTG o si ya habían tenido RC previo al estudio de CRM-RTG. La mortalidad por todas las causas fue el punto final primario.

Variables demográficas, clínicas, tratamiento médico (bloqueadores B, IECA, BRA, espironolactona y estatinas), tipo de RC (quirúrgica o percutánea), colocación de cardiovertor desfibrilador implantable y de terapia de resincronización fueron registradas.

Los estudios de RMC-RTG se realizaron en equipo de 1,5 T Los volúmenes del VI y la FEVI se calcularon en imágenes de precesión libre en estado estacionario (SSFP) de eje corto. Las imágenes se obtuvieron en orientaciones de eje largo y corto de 15 a 20 minutos después de la inyección de 0,2 mmol / kg de quelato de gadolinio con secuencias de eco gradiente recuperación-inversión y se evaluaron con un paquete de análisis personalizado. La cicatriz se definió como una intensidad ≥ 2 STD por encima del miocardio viable definido por el usuario. La carga de cicatriz fue automáticamente estimada como el porcentaje de todo el miocardio.

Se definió miocardio viable cuando la fibrosis era menor del 50% en los segmentos miocárdicos correspondientes a un territorio vascular y de acuerdo al modelo de 17 segmentos de la AHA. Se determinó que los territorios vasculares con mayor del 50% de sus segmentos y más 50% de cicatrización no eran viables.

Se consideró una lesión coronaria significativa si en la angiografía las arterias epicárdicas principales tenían una estenosis mayor del 70%.

El MR se definió cuando una 1 o más arterias coronarias epicárdicas principales con lesiones significativas (o con obstrucción de puentes en pacientes con cirugía previa) tenían miocardio viable en su territorio vascular correspondiente. Los pacientes con miocardio viable pero que no fueron revascularizados o con revascularización incompleta pero con miocardio viable en la arteria correspondiente, se consideraron tenian MR. Si la revascularización fue completa, había miocardio viable pero la estenosis coronaria era menor del 50%, o no había miocardio viable aunque tuviera lesión coronaria significativa se consideraron paciente sin MR.

Para el análisis estadístico se determinó que el objetivo primario del estudio era identificar el valor predictivo independiente del MR en la mortalidad por todas las causas. Se estableció que los dos principales factores de riesgo para la población en estudio eran por un lado las características demográficas y los factores de riesgo basales y por otro el tipo de tratamiento que recibieron: medico versus RVC, Se diseñó inicialmente un modelo de puntuación de riesgo medico con las variables de riesgo según la literatura (edad, índice de masa corporal, sexo, diabetes mellitus, tasa de filtración glomerular, hipertensión, dislipidemia, medicación, bloqueo de rama derecha o izquierda, duración del QRS) y se construyó un modelo de riesgo proporcional de Cox multivariable predictor para todas las causas de mortalidad.

Debido a que los pacientes no fueron asignados al azar se construyó un segundo modelo de puntuación de propensión para encontrar diferencias en los resultados de los tratamientos.

Una vez los puntajes de riesgo médico y de propensión se completaron, se evaluó el efecto del MR en el resultado del paciente. La hipótesis nula fue que el MR no tenía efecto en el resultado, es decir razón de riesgo (HR) de 1, frente a la hipótesis alternativa de que el MR si tenía efecto en el resultado del paciente HR diferente de 1. Se diseñaron varios modelos de riesgo proporcional de Cox multivariable para evaluar si el MR era un predictor mortalidad por todas las causas. Para esos análisis se ajustaron las siguientes variables: puntaje de propensión para el tratamiento, puntaje de riesgo médico, VSFVI, porcentaje de cicatriz, CDI, severidad de la regurgitación mitral, y RC previa a la RMC-RTG.

Para el análisis primario, se probó la capacidad predictiva de MR como efecto principal en el modelo. Las interacciones bidireccionales de MR y VSFVI, MR y tratamiento fueron evaluadas para determinar si el efecto de MR sobre el resultado del paciente estaba mediado por estas otras variables. Un nivel de significancia de 0.05 se usó para evaluar el efecto del MR.

Analizada la muestra se encontraron resultados en las características de la población, hallazgos en las imágenes, efecto del MR en la sobrevivida, MR y tratamiento e interacción del MR con la RC incompleta.

En las características de la población la edad promedio fue de 62± 11 años. Hubo 295 pacientes tratados medicamente y 336 con revascularización y en este grupo el 91% la RC fue con RC quirúrgica

Entre los hallazgos de las imágenes el promedio de disfunción del VI fue severo (FEVI 25 ± 10%) y el VSFVI indexado alto (VSFVI 107±45 cm2). El grupo de tratamiento médico tenía mayor grado de insuficiencia mitral y más carga de cicatriz. El MR estuvo presente en el 56% de los pacientes en manejo médico, mientras que el 33% de los revascularizados mantenían MR residual correspondiente a los pacientes con RC incompleta. En relación al número de vasos coronarios con MR en el grupo de manejo medico el 66% tenían 1 o 2 vasos y el 12% 3 vasos. En los revascularizados la mayoría solo tenía un vaso y solo 5 tenían 2 vasos pero ninguno con 3 vasos.

En seguimiento de 5.1 años se encontró una mortalidad del 32% (en el grupo de RVM completa 15% y en el de manejo medico 17%). En el 22% de los pacientes revascularizados posterior a la realización de la RMC-RTG la RVM fue incompleta. En el grupo de manejo medico los pacientes revascularizados previo a la RMC-RTG La RC fue completa

Después de ajustar los factores de riesgo medio y de los grupos de tratamiento se encontró que el MR fue un fuerte predictor de riesgo independiente para todas las causas de mortalidad (p < 0.001). La HR estimada para pacientes con MR fue de 1.88 (95% intervalo de confianza, 1.38–2.55), lo que representa un incremento de 88% en el riesgo de muerte.

Los resultados del MR en los grupos de tratamiento evidenciaron que el riesgo asociado a la presencia del MR fue similar. Es decir, los pacientes con MR independientemente del tratamiento tuvieron riesgo alto similar (HR de 2.01 para los paciente tratados medicamente y de 1.88 para los revascularizados) y no hubo diferencias en la sobrevida entre los grupos con MR (p = 0.92).

Al analizar la interacción entre el MR y el VSFVI (MR x VSFVI) se encontró que este era un predictor significativo de mortalidad (p = 0.026) con un HR de 1.05 por cada 10 unidades de incremento en el VSFVI (95% de IC para HR, 1.0-1.10) entre los pacientes con MR. Es decir en presencia de MR, hay un incremento del 5% en el riesgo por cada 10 unidades de aumento del VSFVI. Esta interacción demuestra que el riesgo de muerte en los pacientes con MR esta modulado por el remodelado del VI. Por lo tanto el riesgo de mortalidad asociado al MR debe ser interpretado en el contexto del VSFVI indexado. Adicionalmente, se encontró que el riesgo asociado a una mayor dilatación del Vl se incrementa marcadamente aún más con el número de vasos coronarios con MR (mayor en 2 y 3 vasos) en comparación con los pacientes con RC completa.

El estudio también pudo determinar que la insuficiencia mitral isquémica más severa, la puntuación de riesgo medico más alta y una mayor carga de fibrosis miocárdica también fueron predictores independientes de mortalidad con un alta significancia (p < 0.001).

El hallazgo más destacado del presente estudio fue que en los pacientes con CMI avanzada la presencia de viabilidad miocárdica definida por MR y evaluada por RMC-RTG es un fuerte predictor de riesgo de mortalidad por todas las causas. Otros resultados importantes fueron que La interacción del MR con un mayor remodelado del VI y un mayor número de vasos coronarios no revascularizados incrementan este riesgo. Por lo tanto el MR puede ayudar en la estratificación del riesgo en los pacientes con CMI avanzada y que junto con la carga de fibrosis miocárdica y los factores de riesgo médicos facilitan la estimación global del riesgo de mortalidad.

Dentro de la limitaciones del estudio están las propias de un estudio observacional las cuales pueden afectar el resultados, tales como sesgos en la selección de la muestra, variables faltantes no medidas y limitaciones ya conocidas del modelo multivariable. Los autores consideran recomendable realizar estudios aleatorizados que apoyen sus resultados.

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Discusión

El miocardio hibernante define aquel musculo disfuncional producto de una isquemia crónica pero que potencialmente puede ser reversible una vez se restablezca el flujo en el territorio afectado.⁽¹⁾ Este concepto estableció lo que hoy se conoce como viabilidad miocárdica y los grandes ensayos en revascularización coronaria han demostrado que en pacientes con CMI avanzada la función ventricular se puede recuperar.^{(6, 7)}

El beneficio de la revascularización motivó al desarrollo de varias técnicas para predecir la recuperación del miocardio isquémica disfuncionante en aquellos pacientes y ayudar en la estratificación de los que más se beneficien de la revascularización. Estas técnicas evalúan diversos aspectos del miocito disfuncional como la reserva contráctil (EEDBD), el metabolismo (F-FGDF-PET), la integridad de la membrana celular (PET-Talio²⁰¹) y de las mitocondrias (PET-Tecnesio⁹⁹).^{(12, 13, 14, 15)} y su sensibilidad, especificidad y valor predictivo se han analizado.⁽¹⁶⁾ La RMC es una técnica cada vez más usada y su exactitud diagnostica también se ha evaluado.⁽²²⁾

A pesar de la capacidad de la viabilidad miocárdica en predecir recuperación del miocardio disfuncional en pacientes con CMI avanzada que van a ser llevados a RC, el impacto en predecir sobrevida en pacientes planificados a procedimientos de revascularización es controversial. Los resultados en beneficio se sobrevida fueron demostrados en un meta-análisis de estudios observacionales que utilizaron EEDBD e imágenes nucleares.⁽¹⁷⁾ Resultados similares en beneficio de sobrevida también fueron encontrados en estudios retrospectivos más recientes, que utilizaron RMC-RTG^{(23, 24)}.

Dos ensayos prospectivos, aleatorizados, el subestudio de STICH en viabilidad que utilizó EEDBD, PET-Talio²⁰¹ o ambos y el PARR-2 que utilizó F¹⁸DG-PET no demostraron que la presencia de viabilidad fuera capaz de predecir beneficio en la mortalidad de pacientes con CMI avanzada programados para cirugía.^{(26, 27, 29)} Estos resultados van en contra de la práctica clínica diaria de requerir rutinariamente la evaluación de viabilidad previa a la RC en el subgrupo de pacientes con alto riesgo.

Los resultados de Won y cols.,⁽³¹⁾ alimentan más el debate en curso sobre la utilidad de las pruebas de viabilidad en pacientes con CMI avanzada. En este estudio observacional no aleatorizado, los autores estudiaron en 667 pacientes la viabilidad miocárdica con CRM-RT tomando como punto de corte para viabilidad segmentos con < de 50% de RTG y estos se integraron con la enfermedad coronaria significativa a lo que se denominó MR. Los autores además construyeron un score de riesgo médico y un modelo de propensión para tratar de minimizar las diferencias de grupos de la línea de base y asemejar el modelo aleatorizado. La población estudiada tenía disfunción severa del VI, FEVI 25 ± 10%, dilatación del VI, VSFI 106,5 ml (normal 15-38 cc/m²), extensión significativa de cicatrización miocárdica y regurgitación mitral leve-moderada. En el seguimiento de 5.1 años la tasa de mortalidad fue alta: 32%. Los pacientes con miocardio en riesgo tuvieron similar mortalidad independiente si recibieron manejo médico o con RC. La RC completa se asoció con mejor beneficio en mortalidad y los paciente con RC incompleta tuvieron resultados similares a pacientes tratados médicamente con miocardio viable, basado en la integración de la enfermedad epicárdica en la angiografía y ubicación de la viabilidad / cicatrización del miocardio en la RMC. Adicionalmente los autores encontraron una interacción significativa entre la dilatación ventricular, el número de vasos no revascularizados y la capacidad predictiva de viabilidad miocárdica en los paciente con miocardiopatía isquémica avanzada sometidos a revascularización. El riesgo de mortalidad aumentaba más en pacientes con 2 o 3 territorios con MR y VSFVI mayor, en comparación con pacientes con solo 1 territorio vascular con MR y VSFVI menor. Estos resultados son consistentes con los de estudios previos, no aleatorizados, que utilizaron imágenes nucleares y ecocardiografía, agrupados en el meta-análisis de Hallman cols.,⁽¹⁷⁾ pero incongruentes con los resultados del STICH y PARR-2. Los factores que explican las diferencias en los resultados pueden ser variados.

Aunque el presente estudio tiene la particularidad de integrar la anatomía coronaria con el miocardio viable evaluado por RMC-RTG en paciente con manejo medico versus RC, tiene limitaciones en su diseño. El sesgo de selección es extremadamente difícil de superar en un estudio no aleatorizado, a pesar del análisis de emparejamiento de propensión, particularmente cuando el estudio de diagnóstico que se evalúa influirá en la elección de la terapia por parte del médico. Aunque los resultados también se ajustaron a un puntaje de riesgo médico que incluía el tratamiento médico que recibían los pacientes, no se puede establecer la adhesión al mismo lo que casi nunca ocurre. Además el manejo medico óptimo de los pacientes con disfunción severa del VI contempla el uso de resincronizador y cardiodesfibrilador cardiaco lo cual en este grupo de pacientes fue baja: 32%. Esto es importante ya que los paciente que fueron manejados medicamente tuvieron más carga de fibrosis miocárdica sumado a que no determinó el grado de recuperación de la función cardiaca, factores que indican el uso de estos dispositivos, lo cual puede influir en la mortalidad. Además, no se informaron imágenes de RMC de seguimiento en este estudio, lo que podría haber proporcionado información significativa sobre los mecanismos fisiopatológicos por los que la determinación de la viabilidad miocárdica es o no útil en estos pacientes. Tampoco se presentaron la tasa de eventos isquémicos. No se informó si el grado de recuperación de la función ventricular en los segmentos viables pero disfuncionantes influyó en la mortalidad.

En la CMI avanzada El STICH demostró mejor sobrevida en los pacientes revascularizados en comparación con el tratamiento médico pero con una alta mortalidad en el primer mes posprocedimiento, lo que motivo a realizar el subestudio en viabilidad con el objetivo de identificar los pacientes de más alto riesgo que se beneficiarían de la cirugía. Aunque la presencia de viabilidad evaluada con SPET y EEDBD se asoció con mejores resultados estos fueron similares en el grupo revascularizado y en el de manejo médico y no pudo predecir que pacientes se beneficiaban más de la revascularización. Además se encontró que los pacientes con viabilidad independiente del manejo dado mostraron mejoría en la FEVI pero esta recuperación no se asoció con beneficios en mortalidad.

A pesar de que la técnica F¹⁸DG- PET es considerado el método más preciso para evaluar viabilidad, en el ensayo PARR-2 los pacientes aleatorizados a PET como prueba necesaria para decidir la RC no demostraron mejoría en sobrevida en comparación con el manejo estándar donde no fue necesario demostrar la presencia de viabilidad para decidir la RC.⁽²⁶⁾ Además, la evaluación de la viabilidad miocárdica con PET no ha demostrado ser superior al SPECT ni a la EEDBD en predecir sobrevida después de la RC en pacientes con disfunción ventricular.⁽³²⁾

Los resultados del PARR-2 y el STICH ponen en duda la utilidad de la viabilidad en la decisión de la RC en pacientes con disfunción ventricular isquémica severa. Sus resultados reflejan la complejidad para tomar la decisión de RC en estos pacientes de alto riesgo en los que se deben tomar en cuenta múltiples factores clínicos de riesgo, sustrato anatómico, comorbilidades, y beneficio de las nuevas terapias médicas, más allá de la sola presencia de miocardio viable. Ni el PARR-2 ni el STICH incluyeron todos estos aspectos claves que pueden impactar en la mortalidad.

Es bien conocido el impacto en sobrevida de la terapia médica actual en pacientes con disfunción sistólica del VI,⁽³³⁾ lo que puede reducir el efecto benéfico de la revascularización.

También el grado de RC bien sega quirúrgico o percutánea afectan la mortalidad ya que se alcanza con la RC completa,⁽³⁴⁾  y sobre todo si el restablecimiento del flujo coronario alcanza los segmentos viables.

Las técnicas que evalúan la viabilidad deberían tener por si solas suficiente capacidad para analizar los diferente aspectos del complejo sustrato fisiopatológico del miocardio viable o en su defecto complementarse con otras, para mejorar el valor predictivo, al evaluar múltiples aspectos de la viabilidad en un enfoque escalonado en lugar de un solo componente. En este sentido la RMC puede cumplir estos requerimientos al evaluar la perfusión en reposo y la reserva de flujo coronario, la energía del miocardio, el movimiento cuantitativo de la pared regional durante el reposo, la provocación de estrés (reserva inotrópica), carga de cicatriz, grosor de la pared del VI y la función diastólica en una sola prueba.

Los estudios aleatorizados a realizarse en el futuro que analicen el valor pronóstico de la viabilidad miocárdica deberán diseñarse teniendo en cuenta todos los factores médicos de riesgo, evaluación amplia de la viabilidad miocárdica debido a su variado sustrato fisiopatológico, manejo medico optimo y la RC alcanzada en los segmentos miocárdicos viables, con lo cual se obtendrá una mayor fortaleza estadística de los resultados.

Aunque el valor pronóstico de la viabilidad en pacientes con CMI isquémica avanzada continúa en discusión, su presencia, junto con otros factores puede ayudar en una mejor estratificación previa a la planificación del procedimiento de revascularización.

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Conclusión

En pacientes con CMI avanzada la presencia de viabilidad predice la recuperación del miocardio disfuncional pero su valor pronóstico en sobrevida es aún controversial.

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