Mapa de dispersión del realce tardío con gadolinio

La miocardiopatía hipertrófica es una de las enfermedades cardiovasculares más prealentes. Su principal complicación y la más temida es la muerte súbita, por ello se han estudiado numerosos predictores pronósticos de la enfermedad, sin embargo, numerosos pacientes con un score de riesgo bajo-intermedio desarrollan arritmias ventriculares. En los últimos años la resonancia magnética cardiaca ha adquirido un papel fundamental a la hora de estratificar el riesgo de estos pacientes. La extensión más allá del 15% de realce tardío con gadolinio se ha asociado con un alto riesgo de muerte súbita. Sin embargo, no sólo la extensión del realce es importante, también la heterogeneidad de la señal es importante. Definimos en este trabajo un nuevo método (mapa de dispersión del Realce Tardío con Gadolinio) para evaluar el riesgo de muerte súbita de pacientes con un score bajo-intermedio.

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Antecedentes

La Miocardiopatía hipertrófica (MCH) es unos de las enfermedades cardiovasculares genéticas más frecuentes en la población⁽¹⁾. Se define como un aumento de las paredes del ventrículo izquierdo (VI) en ausencia de aumento de las condiciones de poscarga u otras enfermedades sistémicas (ej: amiloidosis) que lo pueda justificar. Se han descrito más de 1000 mutaciones distintas que se pueden asociar a la enfermedad y suelen seguir una herencia autosómica dominante. Los genes implicados más frecuentes son los llamados sarcoméricos, en hasta un 60% de pacientes con MCH podemos identificar una mutación en estos genes. A pesar del avance del diagnóstico molecular, la correlación entre fenotipo y genotipo es complejo. En cualquier caso, existen numerosas mutaciones concretas que se han correlacionado con un determinado fenotipo, más o menos hipertrofia, inicio de la enfermedad más precoz o con mayor número de arritmias ventriculares y muerte súbita (MS)⁽²⁾.

La primera reseña en la literatura suele atribuirse a Hallopeau (1869)⁽³⁾, quien la describió como una estenosis ventriculoaórtica. Pero no fue hasta el año 1958 cuando fue definida con suficiente precisión por el anatomopatólogo D. Teare⁽⁴⁾, al señalar sus tres características morfológicas esenciales: la hipertrofia septal asimétrica del ventrículo izquierdo, la desorganización de los miocitos y la fibrosis. La pronta descripción de sus consecuencias hemodinámicas (la obstrucción subaórtica dinámica, la disfunción diastólica) y eléctricas (las arritmias y la muerte súbita), configuró un cuadro anatomofisiológico sobre el que se ha fundamentado el diagnóstico ecocardiográfico y casi todo nuestro conocimiento de la enfermedad prácticamente hasta nuestros días. En el año 1990 se dio un paso decisivo en el conocimiento de la MCH, al revelarse que podía estar causada por una mutación puntual de la miosina, la principal proteína contráctil del miocito.

En estos años, la MCH se había caracterizado como una enfermedad bastante rara y con un pronóstico nefasto en todos los pacientes, siendo la principal causa de MS en pacientes jóvenes. Sin embargo, en la actualidad, sabemos que es una enfermedad mucho más frecuente, con una incidencia de 1:500 en la población y con un pronóstico muy variable de las personas afectas de esta enfermedad⁽⁵⁾. Esta incidencia estimada contrasta con la práctica clínica, drásticamente más baja, por lo que muchos de los pacientes asintomáticos se mantienen sin diagnóstico.  En cuanto al desarrollo de la enfermedad, se ha descrito clásicamente que el crecimiento del VI coincide con el mayor crecimiento corporal, apareciendo los casos más llamativos durante la adolescencia y en adultos jóvenes. Sin embargo, se han descrito numerosas formas de evolución en la MCH, algunas de ellas en etapas muy tardías de la edad adulta⁽⁶⁾. La penetrancia de la enfermedad en pacientes portadores es variable y la presentación de esta, incluso en individuos de la misma familia, puede ser muy distinta. Todo ello como consecuencia de la participación de factores genéticos y ambientales moduladores, la gran mayoría desconocidos hasta el momento⁽⁷⁾.

Hoy en día sabemos que el curso de clínico es muy variable y los nuevos tratamientos has mejorado sustancialmente la calidad de vida de estos pacientes, así como la esperanza de vida. Las ratios de mortalidad de esta enfermedad (sobre 1% al año) no son muy diferentes a los descritos en la población general en Estados Unidos⁽⁸⁾. Las complicaciones atribuidas a las MCH pueden tener diferentes vías. En primer lugar, la MS puede ocurrir en pacientes asintomáticos y levemente sintomáticos y ha sido siempre la complicación más temida de la enfermedad. En segundo lugar, la insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección conservada, producida tanto por la obstrucción al tracto de salida del VI (OTSVI) e insuficiencia mitral debido al movimiento anterior sistólico (SAM) de la válvula mitral tan característico de la enfermedad, así como disfunción diastólica provocado por la hipertrofia y el aumento de rigidez parietal⁽⁹⁾. En estadíos finales de la enfermedad y en casos más agresivos, se puede producir disfunción ventricular y dilatación del VI. Por último, complicaciones arrítmicas como la fibrilación auricular (FA) aumenta el riesgo de IC y el de ictus embólico, con una incidencia de este último de hasta un 20% en los pacientes⁽¹⁰⁾.  

La MS es la complicación más visible, devastadora e impredecible de la enfermedad, a pesar de ser relativamente infrecuente. Esto se debe a que la MCH es la principal causa de MS en la población joven, especialmente en niños y menores de 30 años⁽¹¹⁾. El riesgo aumentado de MS se extiende hasta la media edad, aunque algo menor, pero es poco común en pacientes mayores de 60 años, probablemente la edad mitigue el potencial riesgo de las arritmias ventriculares letales en la MCH⁽¹²⁾.  Es de especial importancia identificar los posibles factores de riesgo para prevenir estos sucesos, ya que comúnmente se produce como primer síntoma de la enfermedad y tiene un claro tratamiento preventivo como es el implante de un desfibrilador automático implantable (DAI).

Durante las últimas décadas muchas líneas de investigación se han centrado en estudiar los posibles factores de riesgo asociados a la MS en la MCH. Se han identificado múltiples predictores^(13,14), los más aceptados en Europa hasta 2014 y que también recogen las guías americanas son los siguientes:

• La presencia de historia familiar de MS en pacientes jóvenes.
• Antecedente de síncope inexplicado, de especial importante si es repetitivo y reciente.
• La presencia de taquicardia ventricular (TV) no sostenida en el Holter.
• Respuesta presora anormal (RPA) en la prueba de esfuerzos en individuos entre 12 y 40 años.
• Mayor hipertrofia ventricular izquierda (HVI), hasta un máximo de 30 mm.
• La presencia de OTSVI severa dinámica con gradientes de más de 90 mmHg.

Todos ellos tienen un valor predictivo positivo del 10% de MS a los 5 años, como cabe esperar el riesgo aumenta con la acumulación de ellos.

En 2014 se publicaron con los datos de 3500 pacientes un score de riesgo de MS a 5 años y que recogen las guías europeas de 2014⁽¹⁵⁾. En este score se recogen los predictores anteriormente citado, salvo la RPA en la ergometría y se añade el diámetro anteroposterior de la aurícula izquierda y la edad. Se definen 4 grupos de riesgo, si el riesgo es mayor del 6% (grupo 4) se recomienda el implante de un DAI en prevención primaria y entre 4-6% se debe considerar, aunque el beneficio es menor.

Es importante también destacar la importancia del estudio genético a la hora de valorar a los pacientes con MCH. Numerosos estudios han demostrado el peor pronóstico que tienen los pacientes en los que se identifica una variable patogénica, en contraposición con aquellos en los que no se identifica ninguna variante^(16,17). Así cómo, tradicionalmente algunas mutaciones en genes como el TNNT2 se han considerado de peor pronóstico, posteriormente se han descrito que algunos tipos de variantes missense tienen un pronóstico muy favorable^(18,19). En otros genes como en el MYBPC3, las mutaciones tipo truncamiento no han demostrado tener un efecto perjudicial respecto a las variables tipo missense, numerosas variables de este último tipo tienen un pronóstico también desfavorable⁽²⁰⁾. La presencia de varias variables patogénicas en un mismo paciente puede tener un efecto pronóstico a largo plazo⁽²¹⁾. Dada la complejidad de la interpretación de los estudios genéticos, se debe realizar de forma individualizada y poner en contexto de la información reportada en la literatura, teniendo en cuenta este tipo de estudios a la hora de evaluar el riesgo de los pacientes con MCH.

Por otro lado, la resonancia magnética cardíaca (RMC) ha irrumpido en los últimos años con fuerza teniendo actualmente un papel crucial en el manejo y diagnóstico de la MCH (Figura 1). La RMC puede reproducir imágenes tridimensionales con una excelente resolución tanto espacial como temporal en cualquier plano del corazón y sin utilizar radiación. Técnicas de cine como “steady-state free precession” nos permite delimitar muy bien el endocardio y el epicardio por el contraste que produce entre la masa ventricular y la sangre. Debido a esto, se convierte en una prueba diagnóstica excelente para identificar con exactitud la presencia, magnitud y distribución de la HVI. También nos permite valorar la función regional, la obstrucción dinámica, la presencia de insuficiencia mitral o complicaciones como aneurismas o trombos⁽²²⁾. Además, nos permite la caracterización tisular con ayuda del contraste, siendo posible visualizar in vivo los cambios histológicos que se producen en esta patología (fibrosis miocárdica), sustrato principal de las arritmias ventriculares malignas⁽²³⁾.

El realce tardío de gadolinio (RTG) es la técnica mediante la cual la RMC es capaz de detectar regiones con fibrosis miocárdica. La presencia de fibrosis miocárdica en pacientes con miocardiopatía dilatada (MCD) y cardiopatía isquémica se ha relacionado con mayor mortalidad cardiovascular y aumento de eventos arrítmicos⁽²⁴⁾. En pacientes con MCH también ha demostrado ser un predictor independiente para los eventos arrítmicos, a pesar de no estar incluidos en las escalas de riesgo anteriormente citadas⁽²⁵⁾. Varios estudios han demostrado que un porcentaje de RTG mayor al 15% del total de la masa ventricular se asocia con alto riesgo de arritmias ventriculares⁽²⁶⁾. En un estudio reciente, pacientes con riesgo calculado bajo-intermedio con los predictores clásicos, la presencia de RTG>15% aumentaba el riesgo del evento combinado (MS y descarga apropiada el DAI)⁽²⁷⁾.

Estos estudios recientes se basan tan solo en la extensión del RTG con una intensidad muy alta en la totalidad de la masa de ventricular. Sin embargo, las escaras de fibrosis que objetivamos en la MCH generalmente tienen diferente presentación, intensidades de señal o una distribución desigual, más allá del porcentaje de extensión. Estas diferencias a la hora de describir estas escaras pueden conducir a otras conclusiones en cuanto a las características fisiopatológicas y pronósticas⁽²⁸⁾. En algunos trabajos, la presencia de intensidad leve o moderada en las áreas RTG ha sido descritas como mejores predictoras de arritmias ventriculares que las señales intensas. De forma que la intensidad de la señal del RTG puede ser muy heterogénea y esta dispersión puede estar relacionado con un mayor riesgo de MS.

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Figura 1. (A-D). Principales secuencias con resonancia magnética cardíaca (RMC) para la evaluación de un paciente con MCH. (A) Secuencia balanced steady state free precesion (b-SSFP) eje corto a nivel medioventricular, dónde se objetiva hipertrofia de predominio septal del ventrículo izquierdo (VI). (B) Secuencias de RTG, señal hiperintensa subepicárdica inferoseptal medioventricular. (C). Secuencia b-SSFP 3 cámaras, se observa obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo (OTSVI) y movimiento anterior septal (SAM) mitral.⁽⁴⁾ Técnica de mapeo T1.

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Resumen del trabajo elegido

Como ya hemos dicho en el apartado anterior, existe una clara relación entre el RTG extenso y el riesgo de MS en pacientes con MCH, pero las diferentes intensidades en el RTG pueden también ser predictoras de MS. Además, no está del todo claro, si los pacientes con un score de riesgo leve-intermedio para la MS, se beneficiarían o no de un implante de DAI preventivo. De esta forma, los investigadores de este estudio se plantearon y definieron como objetivos del estudio lo siguiente:

• Evaluar el papel pronóstico clínico del mapa de dispersión con RTG en pacientes con un score de riesgo menor al 6% en pacientes con MCH.
• Compararlo con el RTG con una extensión mayor al 15% como predictor de eventos clínicos adversos [MS, MS recuperada, implante de DAI apropiado, TV sostenida (TVS)].

Métodos

Se añadieron de forma consecutiva a pacientes con un diagnóstico definitivo de MCH y con una escala de riesgo para MS baja o intermedia, es decir por debajo del 6% a 5 años. Los criterios diagnósticos fueron los recogidos por las guías, es decir: grosor al final de la diástole de al menos 15mm en al menos 1 segmento, en ausencia de causas secundarias que lo pudieran producir (exceptuando pacientes diagnosticados de hipertensión arterial que estuvieran con tratamiento efectivo y que tuvieran familiares con MCH o un genotipo que explicara la enfermedad). Fueron excluidos los pacientes en los que la realización de una RMC estuviera contraindicada. En todos ellos se calculó el score de riesgo según la fórmula de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología⁽¹⁴⁾.

Un total de 190 pacientes fueron incluidos inicialmente en el estudio con los criterios antes comentados. Se realizó RMC a todos ellos y tan sólo 7 pacientes tuvieron que ser excluidos por calidad subóptima de las imágenes con RTG. El estudio fue aprobado por las autoridades competentes y todos los pacientes firmaron consentimiento informado.

Adquisición y postprocesado de imágenes con RMC

La RMC utilizada fue de 1,5T. Se realizaron una serie de adquisiciones de cine eje corto (steady-state free precession), desde la válvula mitral hasta el ápex del VI. El RTG fue adquirido 10 minutos después de la administración de contraste. Para ello se utilizó ácido gadotérico a una dosis de 0.2 mmol/kg en las proyecciones de eje corto, usando secuencias gradiente-eco recuperación-inversión potenciadas en T1. El tiempo de inversión fue elegido para una correcta anulación del miocardio.

Las imágenes fueron analizadas por 3 profesionales acreditados con un nivel III por la Sociedad Europea de Imagen Cardiovascular para RMC, por supuesto cegados para los eventos clínicos. Los parámetros funcionales y la masa del VI fueron analizados utilizando el software habitual, trazando manualmente los contornos endocárdicos y epicárdicos al final de la sístole y diástole. El grosor máximo de la pared del VI fue medido en eje corto⁽²⁹⁾.

En cuanto al análisis del RTG, en primer lugar, se realizó un análisis de la extensión mediante un software ya validado anteriormente. Para los mapas de dispersión se realizó en primer lugar lo siguiente:

• Los contornos endocárdicos y epicárdicos se dibujaron de forma manual en las imágenes de eje corto.
• Se escogía una región de interés sin áreas de RTG y se obtenía la desviación estándar (DE) y la media de la intensidad de la señal.
• Los diferentes voxels de miocardio se definían según la intensidad de señal que tenía:
  • Media más 6 DE: intensidad alta.
  • Media más 4 o 5 DE: intensidad media.
• Se dibujaron mapas paramétricos de forma automática, con diferentes colores. A modo de resumen la intensidad alta tenía color amarillo, la media rosa y las áreas sin realce azul.

Posteriormente, se asignó una medida de heterogeneidad por medio del análisis de pixeles de tamaño 3x3. Se asignó un score global de dispersión a cada píxel de 0 a 8, dónde 0 era cuando todos los píxeles de alrededor tienen la misma intensidad y 8 si todos tienen una intensidad diferente al píxel central (Figura 2). Este score fue calculado para todos los píxeles con intensidad alta o media en toda la masa del VI. Finalmente, se calculó un score global de dispersión (SGD) para la media de todos los píxeles.

Los mapas de dispersión se generaron de forma automática para las zonas con RTG, asignándose colores dependiendo del score antes calculado.

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Figura 2. Método de cuantificación del score global de dispersión (SGD). Las imágenes de realce tardío con gadolinio (RTG) fueron analizados en cada uno de los voxels divididos en 3 grupos: intensidad alta, leve o sin realce. Para cada voxel, se analizaba cada uno de los 8 voxels alrededor del mismo y el número de voxels con un realce diferente sumaba un punto para calcular el total del SGD.

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Seguimiento clínico

A todos los pacientes se le realizó un seguimiento clínico tras la realización de la RMC. Los eventos cardiacos que se recogieron fueron: muerte por causa cardiaca, parada cardiaca resucitada, choque apropiado o terapia antitaquicardia del DAI y TVS en Holter de 24 horas.  Los choques apropiados y las terapias antitaquicardia eran confirmadas tras el chequeo del DAI por el clínico.

Análisis estadístico

Las variables fueron expresadas y analizadas según las propiedades y las generalidades de cada una de ellas. Se realizó un análisis univariante y multivariante mediante la regresión de Cox para determinar el impacto de cada variable en los eventos al seguimiento. El posible cambio en el score de riesgo para eventos cardiacos se analizó con el índice de mejoría de la reclasificación, NRI (Net Reclassification Improvement). De forma que, mediante este análisis y las tablas de reclasificación de riesgo se determinó la nueva clasificación para predecir eventos cardiacos mayores de los pacientes, al añadir el SGD a la presencia de >15% de RTG.

Resultados

Se incluyeron un total de 183 pacientes con MCH. La media de edad fue de 54±16 años y el 74% eran hombres. El score medio calculado a 5 años fue del 2,2% (25th-75th, 1,3-3,3). La minoría de los pacientes presentaban OTSVI (18%). En relación con el RTG 29 pacientes (16%) tenían un porcentaje extenso mayor del 15% y la extensión media fue del 2% (0-8). El SGD medio fue de 0,6 (0,37-0,91). En cuanto a los factores de riesgo para eventos arrítmicos: 31 pacientes (17%) tenían historia familiar de MS, 19 pacientes (11%) había presentado síncopes previamente y 96 pacientes (54%) TVNS.

Seguimiento clínico

Durante una mediana de seguimiento de 6 años, 22 pacientes presentaron eventos clínicos mayores: 8 pacientes MS resucitada, 7 choque apropiado del DAI, 6 sufrieron MS y 1 TVNS. Las variables que se asociaron con eventos fueron el menor uso de betabloqueantes, una menor de fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI), una mayor masa ventricular y la presencia de RTG mayor al 15%.

Los pacientes con eventos presentaron un SGS medio significativamente mayor que los pacientes sin eventos. Además, en las curvas ROC, el SGS era el parámetro con mejor área bajo la curva en comparación con el resto de las variables. El punto de corte idóneo fue de 0,86 para predecir eventos. De los 22 pacientes con eventos, 21 (96%) tenían un SGD>0,86. El análisis de Kaplan-Meier mostraba un peor pronóstico en aquellos pacientes con SGD>0,86 comparado con SGD≤0,86 (p<0,0001).

Entre los pacientes con una extensión de RTG>15%, un 34% sufrieron un evento cardiaco mayor, sin embargo, tan solo 6% de los pacientes con extensión de RTG≤15% padecieron un evento. Considerando tan solo a este último grupo de pacientes, la presencia de SGD>0,86 se asociaba con peor pronóstico. En contraposición, considerando solo el grupo de pacientes con SGD≤0,86, la presencia de extensión de RTG>15% no aumentaba el riesgo (log-rank P=0,17). De esta forma, pacientes con una extensión de RTG≤15% y SGD≤0,86 presentaban un riesgo a 5 años de 0 y con SGD>0,86 de 32 (8%-52%). Similarmente, pacientes con una extensión de RTG>15% y SGD≤0,86 tenían un riesgo estimado de 8% que ascendía a 34% con un SGD>0,86 (Tabla1).

El análisis multivariante mediante regresión de Cox confirmó los resultados respecto al SGD. Fue analizado en varios modelos contra la edad, masa ventricular, uso de betabloqueantes y la extensión de RTG >15%. En todo ellos el SGD>0,86 fue un predictor independiente de eventos cardiacos mayores. El NRI demostró que añadir el SGD>0,86 mejoraba notablemente la clasificación de riesgo de los pacientes en comparación con la extensión de RTG>15%.

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Tabla 1. Reclasificación del riesgo de los pacientes según el SGD.
NRI 0.39 (95% CI, 0.10–0.72), P=0.019. SGD= score global de dispersión. RTG= realce tardío con gadolinio. NRI= net reclassification improvement.

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Reproducibilidad

La reproducibilidad del estudio se realizó en 20 de los pacientes con MCH. Se testó la adquisición de RTG usando 2 matrices (224×224 and 192×192) con un campo de visión de 400 mm. El análisis gráfico de Bland-Altman demostró una buena correlación con las dos matrices. Los cocientes de correlación intraclase interobservador (0.96 [95% CI, 0.90–0.99]) e intraobservador (0.98 [95% CI, 0.96–0.99]) fueron excelentes.

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Discusión

Los principales resultados de este estudio se pueden resumir en estos apartados:         

• La más importante es que la presencia⁽³⁰⁾ de alto grado de dispersión del RTG (SGD>0.86) estaba asociado a un mayor riesgo de eventos cardiacos mayores como la MS, la MS resucitada, las terapias apropiadas de DAI y la TVS en pacientes con HCM y riesgo bajo-intermedio a 5 años de MS.
• Un valor elevado del SGD empeoraba el pronóstico a la presencia de una extensión de RTG>15%: en estos pacientes con extensión de RTG>15% el riesgo de eventos cardiacos mayores pasaba del 8% en pacientes con SGD≤0,86 al 34% en pacientes con SGD>0,86.
• El 8% de los pacientes con extensión de RTG≤15% sufrieron eventos cardiacos mayores en el seguimiento. En este subgrupo de pacientes, aquellos con un SGD bajo tenían un riesgo estimado de 0% a 5 años, en cambio aumentaba hasta un 34% en aquellos con un SGD>0,86.
• Un SGD>0,86 fue el único predictor independiente para eventos cardiacos mayores en el seguimiento en el análisis multivariante y permitió un 39% de índice de reclasificación de riesgo de los pacientes respecto a la extensión del RTG>15%.

Las actuales guías de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan con el cálculo del score 5 años la evaluación del riesgo de MS para pacientes con MCH y así seleccionar a los pacientes que son candidatos al implante de un DAI en prevención primaria. De forma que, estaría indicado su implantación con un score ≥6% a 5 años, estarían excluidos aquellos con un score <4% y aquellos con un score de riesgo entre el 4% y el 6% podría considerarse⁽¹⁴⁾. Esta clasificación permite dividir aquellos pacientes con un riesgo muy aumentado de MS en el seguimiento y en los que el implante de un DAI en prevención primaria está ampliamente aceptado por los expertos. Sin embargo, numerosos pacientes con un score de riesgo moderado o bajo tienen más eventos cardiacos mayores que lo que se pensaba anteriormente. En un estudio de cohortes con 1639 pacientes con MCH, Maron et al⁽³¹⁾ objetivaron que del total de los pacientes que sufrieron un evento cardiaco mayor en el seguimiento, tan solo el 11% tenía un score de riesgo a 5 años mayor al 6%, en el 28% el score de riesgo era moderado y en un 60% era bajo.

Centrándonos en el papel de la RMC para la estratificación de riesgo en pacientes con MCH, la presencia y extensión de RTG como expresión de fibrosis miocárdica no es suficiente para evaluar el riesgo de sufrir eventos graves en el seguimiento, otras características del RTG deben ser interpretadas en este contexto. Varios estudios han demostrado que no solo la extensión del RTG sino, la heterogeneidad de la intensidad de la señal de RTG es importante a la hora de evaluar el riesgo. De forma que, la presencia de intensidades de señal leve o moderada se correlaciona más con eventos arrítmicos que la intensidad fuerte del RTG^{(32, 33)}. Además, cuando identificamos una escara en pacientes con MCH, parece que es más arritmogénica cuanto más heterogénea e irregular es la intensidad de la señal dentro de la zona de la escara. Puede resultar lógico, si pensamos que una escara con RTG muy brillante y homogéneo, se traduce es una zona inerte con menor capacidad de generar impulsos. El análisis de la textura de estas zonas se puede realizar con un amplio abanico de técnicas disponibles que permiten cuantificar e identificar los diferentes paneles de la escala de grises dentro del miocardio, la relación entre píxeles dentro de una zona y otras propiedades matemáticas y estadísticas para una correcta lectura de esta textura en la imagen. Todo esto, se ha utilizada recientemente para el estudio de diferentes patologías con la RMC, aplicándose al diagnóstico de la insuficiencia cardíaca (IC) ya sea aguda o crónica con los mapas de T1 y T2⁽³⁴⁾, la detención de viabilidad miocárdica en el contexto del infarto agudo de miocardio (IAM)⁽³⁵⁾, así como la asociación, como hemos dicho anteriormente, del RTG y sus características con la aparición de eventos arrítmicos en el seguimiento de pacientes con MCH⁽³⁶⁾.

En este estudio aparece un nuevo término y herramienta para valorar la fibrosis en el contexto de la MCH. SGD nos ofrece información no sólo sobre la heterogenidad de la intensidad de la señal de RTG dentro del miocardio, sino también la irregularidad de la distribución de la fibrosis dentro de una zona del miocardio concreta. Una zona con fibrosis, de un determinado tamaño, con varias intensidades de señal y además con una distribución parcheada, seguramente tenga un SGD mayor que una zona con una intensidad de señal homogénea, aunque sean del mismo tamaño.

Los resultados del estudio son claros, un SGD≥0.86 se asoció con un mayor riesgo de eventos arrítmicos mayores en el seguimiento, de forma independiente al porcentaje de extensión del RTG. Además, en esta cohorte de pacientes, este parámetro fue el único predictor independiente de eventos mayores. Cabe destacar, que entre pacientes con un mayor o menor SGD, no existían diferencias ni en sus características clínicas, ni en parámetros funcionales o morfológicos cardiacos. Si se correlacionaba un mayor SGD con una mayor extensión de RTG. A pesar de esto, la presencia de SGD≥0.86 cambiaba el pronóstico del RTG. Así, los pacientes con una extensión de RTG≤15%, pero con un SGD≥0.86 se catalogaban como paciente de alto riesgo de eventos con un 32% de riesgo a 5 años. Todo lo contrario, pacientes con extensión de RTG>15%, pero con SGD<0.86 el riesgo pasaba al 8% a 5 años de seguimiento, este último porcentaje teniendo en cuenta que tan solo 1 paciente de 14 tuvo un evento. Cuando asociábamos extensión de RTG>15% y SGD≥0.86, el riesgo fue de 34% a 5 años.

El SGD se postula como un marcador muy prometedor para el estudio con RMC de pacientes con MCH subsidiarios al implante de un DAI en prevención primaria, y así evitar rn gran medida la tan temida complicación de esta enfermedad como es la MS. En el presente estudio, del total de pacientes con un SGD<0.86, tan sólo 1 paciente de 126 pacientes tuvo un evento mayor arrítmico en el seguimiento, lo que denota un alto valor predictivo negativo (VPN) y la posibilidad de descartar a pacientes en riesgo. En la misma línea, 21 pacientes de 57 pacientes con un SGD≥0.86 tuvo un evento mayor en seguimiento. Si este resultado se confirma en futuras investigaciones, el SGD se convertirá en un predictor de riesgo imprescindible en cualquier estudio con RMC, superando incluso a los ya clásicos predictores de riesgo para MS. El análisis de la investigación se centra en gran medida, en el cambio del riesgo que supondría el valor SGD según la extensión del RTG, que clásicamente se ha utilizado para pronosticar eventos con la RMC. Sin embargo, resaltan poco el valor que tiene el SGD por sí mismo e independientemente de otros valores de la RMC a la hora de pronosticar eventos. Si el objetivo del estudio era comparar el SGD con otros parámetros de la RMC, técnicas de mapeo T1 deberían haberse incluido en el estudio, aunque como aclaran los autores como una limitación, no pudieron incluirlo al no estar disponible en todos los centros que participaron en el estudio.

Varias limitaciones a este estudio deben tenerse en cuenta. En primer lugar, y quizás la más importante, es el tamaño muestral de estudio. Con solo 183 pacientes incluidos, y a pesar de que el número de eventos pudo ser mayor que el esperado en un primer momento, al incluir tan sólo pacientes con riesgo bajo o intermedio, el poder de los resultados y las conclusiones derivadas complica llevarnos a la población general. Es necesario el desarrollo de estudios multicéntricos para confirmar estos resultados tan prometedores. En segundo lugar, el SGD fue calculado con una comparación entre voxels por contigüidad en 2-dimensiones. Un análisis en 3-dimensiones considerando voxels contiguos en otra dimensión hubiera sido más real. En tercer lugar, técnicas de mapeo T1 y T2 así como el cálculo del volumen extracelular (VEC) debieron haberse llevado a cabo para un completa evaluación de los parámetros de RMC.

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Conclusión

El SGD es una herramienta novedosa para el análisis de fibrosis en pacientes con MCH y eleva el riesgo de eventos mayores cardiacos en pacientes con riesgo bajo-intermedio para MS.

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