La cantidad de gadolinio tardío mejora y supera a los actuales criterios recomendados por las directrices en la identificación de pacientes con cardiomiopatía hipertrofia con riesgo de muerte súbita

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es una patología presente por todo el mundo. Evitar un desenlace fatal, la muerte súbita cardiaca (MSC), continúa siendo un desafío. La única alterativa terapeútica eficaz sigue siendo el implante de un desfibrilador automático (DAI), en prevención primaria. Para identificar a quien, y el momento más idóneo del implante, solo contamos con las estrategias propuestas en la guias europeas⁽⁵⁾ y americanas⁽⁶⁾. El objeto de este trabajo, es evaluar lo que podría aportarnos la exploración con realce tardio de gadolino (RTG) en resonancia magnética cardiovascular (RNMc), para mejorar la estratificación del riesgo en esta patología. En el estudio se exponen los resultados del estudio retrospectivo multicéntrico de pacientes con MCH, que se sometieron a RNMc para confirmación diagnóstica y/o estratificación del riesgo.

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Antecedentes

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es una enfermedad cardiaca genética, notificada en la población de todo el mundo. De herencia autosómica dominante (cada descendiente del portador tiene un 50% de posibilidades de heredar la variante). Se ha identificado más de 1.500 variantes, aunque son dos, los genes más comunes: la cadena pesada de la beta miosina (MYH7) y proteína C3 de unión a miosina (MYBPC3), identificados en el 70% de los pacientes con variantes positivas, mientras que existen otros genes (TNNI3, TNNT2, TPM1, MYL2, MYL3, ACTC1) que representa una pequeña proporción de pacientes (1% a 5%)⁽¹⁾.

Los mecanismos precisos por los cuales las distintas variantes del sarcómero dan como resultado un fenotipo clínico, no han sido completamente aclarados. Los genes mutantes del sarcómero desencadenan cambios en el miocardio, que conducen a hipertrofia y fibrosis, que en última instancia, da como resultado un ventrículo pequeño y rígido con rendimiento sistólico y diastólico, deteriorado a pesar de una preservar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Del mismo modo, las proteínas anormal sarcoméricas pueden no ser las únicas responsables de todas las características clínicas observadas en pacientes con MCH⁽¹⁾.

La MCH se caracteriza por aumento del grosor de la pared del ventrículo izquierdo (VI), en ausencia de otra patología cardiaca, sistémica o metabólica que justifique la presencia de hipertrofia⁽¹⁾.

El diagnóstico de MCH, en pacientes adultos puede ser establecido por técnicas de imagen como ecocardiografía bidimensional (2D) o resonancia magnética cardiovascular (RNMc) que muestra un grosor de la pared telediastólica mayor o igual a 15 mm en cualquier parte del ventrículo izquierdo, o 13-14 mm, si está presente junto al antecedente familiar de MCH o una prueba genética positiva⁽¹⁾. Aunque el septo basal del VI es localización más habitual, también tiene lugar en segmentos apicales y medioventriculares. Un engrosamiento de la pared del VI > 30 mm en cualquier segmento es un factor de riesgo de MSC. Otra de las características que podemos encontrar, la formación de aneurisma apical, asociado con obstrucción medioventricular, probablemente a causa de la exposición crónica de la zona apical del VI a una elevada tensión parietal, causada por el aumento de la presión sistólica, lo que origina isquemia y sustitución focal por fibrosis apical en el VI. La obstrucción medioventricular con un gradiente > de 30 mmHg también se ha identificado como un determinante independiente de arritmias ventriculares (AV) y MSC⁽²⁾.

Un informe del registro multicéntrico ha sugerido que el riesgo de eventos adversos a lo largo de la vida como: mortalidad, insuficiencia cardiaca (IC), accidente cerebrovascular, arritmia ventricular, fibrilación auricular (FA), en relación con la MCH, puede ser mayor entre los pacientes con determinadas variantes genéticas sarcoméricas o aquellas diagnosticadas a edad temprana. Así se estimó que del 30% al 40% de los pacientes con MCH, experimentará eventos adversos como:

1. muerte súbita cardiaca (MSC);
2. síntomas limitantes progresivos debido a obtrucción del tracto salida del VI o disfunción diastólica;
3. insuficiencia cardiaca (IC) asociada a disfunción sistólica;
4. y Fibrilación auricular (FA) con riesgo de ictus tromboembólico⁽¹⁾.

La muerte súbita cardiaca (MSC) se define como «una muerte no traumática e inesperada que tiene lugar en la primera hora tras el inicio de los síntomas en un individuo aparentemente sano»⁽³⁾. Las arrítmias ventriculares son el punto común que comparte la miocardiopatía hipertrófica con otras distintas de etiologías (enfermedad coronaria, otras miocardiopatías, miocarditis, cardiopatía congénita, cardiopatía valvular y canalopatías). La estrategia más eficaz para luchar contra la MSC es la implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI). El problema está en identificar a los pacientes y en el momento adecuado para evitar este desenlace desafortunado. Por otro lado, una decisión nada fácil, pues suelen ser pacientes jóvenes, con las posibles complicaciones que conlleva, durante años ser portador de DAI.

Hasta la fecha esta publicación, las recomendaciones para el implante de DAI se basaban en el riesgo de MSC a 5 años calculado con el modelo HCM Risk-SCD^(4,5) y que tiene en cuenta un pequeño número de características clínicas:

1. la edad,
2. el espesor máximo de la pared del VI,
3. tamaño de la aurícula izquierda,
4. la obtrucción en tracto de salida del VI,
5. la presencia de taquicardia ventricular (TV) no sostenida, en holter de 24 h,
6. la presencia de sincope no explicado,
7. y la salud general del paciente.

Existe una ecuación que engloba a todos estos parámetros; probabilidad de muerte súbita cardíaca a los 5 años = 1 - 0,998exp, donde el Índice pronóstico = 0,15939858 * Espesor máximo de la pared (mm) - 0,00294271 * Espesor máximo de la pared2 (mm²) + 0,0259082 * Diámetro de la aurícula izquierda (mm) + 0,00446131 * Gradiente máximo del tracto de salida del ventrículo izquierdo (mmHg) + 0,4583082 * Antecedentes familiares SCD + 0,82639195 * NSVT + 0,71650361 * Síncope inexplicable - 0,01799934 * Edad en la evaluación clínica (años). No es aplicable en caso de edad < 16 años, atletas de élite, presencia de enfermedades metabólicas (p. Ej., Enfermedad de Anderson-Fabry) y síndromes (p. Ej., Síndrome de Noonan). Se debe tener precaución al evaluar la MSC en pacientes después de una reducción invasiva de la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo con miectomía o ablación del tabique con alcohol^(4.5).

De acuerdo con las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2014⁽⁵⁾, para los pacientes con MCH, que con gran frecuencia suelen tener una FEVI conservada (> 50%), a la hora de tomar la decisión del implante de DAI en prevención primaria, si el pacientes tiene un riesgo a 5 años de MSC menor del 4%, no estaba indicado el implante de DAI generalmente; en pacientes con un riesgo mayor a 4 y menor del 6%, se puede considerar un DAI, y en pacientes con riesgo a los 5 años mayor o igual a 6%, se aconsejara el implante de un DAI.

Todavía era un tema muy controvertido, la utilidad del realce tardío de gadolinio (RTG) como marcador de riesgo de MSC. Aunque se citaba en 2011 en las guías americanas AHA/ACC⁽⁶⁾, como una indicación clase IIb, lo que ellos llamaban como modificadores potenciales del riesgo de MSC, a las imágenes con RTG en RNMc, para pacientes con riesgo que permanecía en el límite, después de la documentación de los factores de riesgo convencionales como:

1. la historia previa de fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sostenida o evento de muerte súbita,
2. antecedente familiar de muerte súbita (incluidas la terapia adecuada de arritmias ventriculares con DAI),
3. el síncope de causa desconocida,
4. la taquicardia ventricular no sostenida (definida como tres o más extrasístoles ventriculares a más de 120 latidos en un holter de 24 horas,
5. el grosor miocárdico mayor o igual a 30mm.

Con indicación IIa, proponían como razonable la evaluación de la respuesta tensional anormal al esfuerzo⁽⁶⁾ (esta última, excluida del score de la guía europea).

Este enfoque tiene bastantes limitaciones: en particular, calcula el riesgo relativo y no el absoluto; no tiene en cuenta el diferente efecto de los factores de riesgo individuales, y algunos factores de riesgo, como el grosor de la pared del VI, son tratados como variables binarias cuando se asocian a un riesgo en aumento continuo. En consecuencia, los algoritmos de riesgo actuales discriminan poco entre pacientes de alto y bajo riesgo AHA/ACC.

Profundizando en la fibrosis miocárdica, podemos decir que el tejido miocárdio se compone: en un 75%, por los cardiomiocitos, y el 2-4% del espacio por el colágeno (el tipo I, responsable de la fuerza, y el III, relacionado con la elasticidad). La fibrosis miocárdica es un proceso complejo que involucra a cada componente celular del tejido miocárdico. El fibroblasto miocárdico es el encargado de la producción de colágeno y otros componentes de la matriz extracelular bajo la influencia de varios factores (sistema renina-angiotensina, apoptosis de miocitos, citocinas proinflamatorias, especies reactivas de oxígeno). La acumulación progresiva de colágeno explica el proceso disfunción ventricular que comúnmente afectan primero a la diástole y luego involucran el rendimiento sistólico⁽⁷⁾.

La RNMc se ha establecido como el método de imagen de referencia para la evaluación de la anatomía y función cardíacas al proporcionar medidas altamente precisas y reproducibles en ambos ventrículos, útil para evaluación de viabilidad miocárdica, y para la caracterizar el tejido miocárdico. Permite identificar y diferenciar entre tipos de fibrosis miocárdica, con distinta etiología y pronóstico. Citaremos tres grandes grupos⁽⁷⁾:

• Fibrosis reactiva intersticial, de distribución difusa, la que se produce en el contexto de hipertensión (HTA) y diabetes (DM), donde la activación del sistema renina-angiotensina aldosterona, el sistema beta-adrenérgico, el exceso de especies reactivas de oxígeno y las alteraciones metabólicas inducidas por la hiperglucemia son los principales contribuyentes. También en el corazón envejecido, miocardiopatía dilatada idiopática, sobrecarga de presión y volumen en las valvulopatías aórticas crónicas, actividad del sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA), activación adrenérgica, alteraciones metabólicas inducidas por la hiperglucemia. Tiene la ventaja de poder ser reversible si se controla la causa desencadenante o se trata la alteración metabólica.
• Fibrosis infiltrativa intersticial, por depósito progresivo de proteínas no solubles (Amiloidosis) o glucoesfingolípidos (enfermedad de Anderson-Fabry) en el intersticio cardiaco.
• Fibrosis por reemplazo o cicatrización, por la sustitución de los miocitos, tras daño celular o necrosis, por fibrosis plexiforme, principalmente por colágeno tipo I. Su localización en variable en función de la etiología que la produje. Con distribución localizada, en miocardiopatía hipertrófica y otras etiologías como: miocardiopatía isquémica, miocarditis, sarcoidosis) o con distribución difusa (en la insuficiencia renal, miocardiopatía tóxicas, enfermedades inflamatorias diversas). Estaría presente en los estadios finales de enfermedad de la miocardiopatías, con carácter irreversible, al que debería evitar llegar.

Ya 2018⁽²⁾, en el artículo de revisión sobre el papel de la RNMc en la predicción de muerte súbita, para la evaluación del sustrato arrítmico, se destacan las siguientes técnicas:

1. Medición de fibrosis miocárdica por RNMc con gadolinio: Útil para visualizar tanto la zona de cicatriz focal/fibrosis del miocardio (eléctricamente inerte) así como la zona que la rodeada, «zona gris», en la que los miocardiocitos normales se entremezclan con haces densos de fibrosis, con conducción lenta del impulso que predispone a la formación de circuitos de reentrada, causantes de las AV⁽²⁾.
   La base fisiológica del RTG en la fibrosis miocárdica se basa en la combinación de un mayor volumen de distribución del agente de contraste y un lavado prolongado relacionado con la disminución de la densidad capilar dentro del tejido fibrótico miocárdico. El aumento de la concentración de gadolinio dentro del tejido fibrótico provoca un acortamiento de T1, que aparece como una intensidad de señal brillante en la imagen de RNMc basada en secuencias convencionales de eco de gradiente de inversión-recuperación. Por tanto, la discriminación entre miocardio cicatrizado/fibrótico y miocardio normal se basa en las diferencias de concentración de contraste combinadas con el ajuste elegido de los parámetros de la secuencia de inversión-recuperación. Estos parámetros se establecen para "nulo" la señal miocárdica normal que aparece oscura en la imagen final en relación con la señal brillante del miocardio cicatrizado/fibrótico. Es de destacar que los agentes de contraste de gadolinio no son marcadores específicos de fibrosis miocárdica. El realce tardío de gadolinio se debe a modificaciones del espacio de distribución del contraste, así como a la cinética de lavado y lavado del contraste en el espacio intersticial o la matriz extracelular.
2. Para detectar fibrosis difusa, que causa AV de modo parecido a la cicatriz/fibrosis, dos técnicas: Mapeo T1 y el Volumen extracelular.
   1. Mapeo T1: En comparación con las imágenes RTG, las técnicas de mapeo de T1 nos permiten eliminar las influencias de las ventanas y las variaciones en la mejora de la señal midiendo directamente los tiempos de relajación de T1 subyacentes. Por tanto, permite la cuantificación de la señal (en milisegundos) en una escala estandarizada de cada vóxel miocárdico para caracterizar el tejido miocárdico. Limitaciones de los tipos de secuencias de adquisición de mapas T1 es que se afectaran su sensibilidad por los artefactos de movimiento (arritmia), la frecuencia cardíaca y los valores extremos de T1, dependen del equipo que se utilice, de las Teslas, por lo que es difícil la comparación entre centros, pero sí que sería útil en la monitorización en el seguimiento del paciente por el mismo equipo.
   2. La fracción del volumen extracelular (FVEC) del miocardio refleja el tamaño del espacio extracelular. Puesto que el colágeno de tipo I es el elemento principal del espacio extracelular, en ausencia de edema o amiloidosis, constituye también un marcador de la fibrosis difusa. Puede calcularse a partir de valores T1 sanguíneos y miocárdicos, anteriores y posteriores a la administración de contraste.

Entre las publicaciones que precedieron a este artículo, que habían estudiado la asociación entre RTG y MS, tenemos los trabajos de 2010: a) Rubinshtein y col.⁽⁸⁾, que había encontrado una fuerte asociación entre la presencia del RTG con la presentación de arritmias ventriculares, y también significativa con la descargas por el DAI. Lo que sugería que el RTG podría ser considerado un factor de riesgo importante de MSC, en paciente con MCH; y b) Bruder y col.^{( 9)} buscando establecer el valor pronóstico de RTG, su presencia se postula como un buen predictor independiente de muerte en pacientes con MCH. Incluso posteriormente se publicó un metaanálisis por Green y col.^{( 10)}, con más de 1000 pacientes, donde se postulaba el valor pronóstico del RTG para predecir eventos cardiovasculares adversos entre pacientes con MCH, encontrando correlación significativa entre su presencia y la mortalidad global, por insuficiencia cardiaca y cardiovascular, proporcionaba información adicional para mejorar la estratificación del riesgo en la MCH en clínica práctica. Ya en 2014, se publican varios estudios de cuantificación del RTG, como el grupo de Ismail⁽¹¹⁾ que encontraron que no era la presencia, sino la extensión de RTG, como un fuerte predictor univariable del riesgo de MSC; y el grupo de Chan y col⁽¹²⁾, que sugieren que la presencia del RTG es una información adicional a la hora de estratificación del riesgo de MSC, al encontrar una asociación de la presencia del RTG > 15% de la masa del VI, en los pacientes que eran considerados por las guías como de bajo riesgo. Posteriormente, otro metaanálisis con casi 3000 pacientes, el de Weng y col⁽¹³⁾ también abogaban por el RTG, como una herramienta eficaz en la estratificación del riesgo de muerte súbita, independientemente de las características basales de los pacientes. Y Doesch y col, planteaban al hipótesis de que la extensión de la fibrosis como marcador de riesgo adicional, sobre todo en los pacientes con RTG mayor del 20% de la masa del VI, con un riesgo adicional de eventos cardiacos arrítmicos mayores, que pertenecían a un grupo de puntuación bajo o intermedio de las guías. Y por último, uno de los estudios con más impacto fue el Mentias y col⁽¹⁵⁾, demostrando una asociación entre RTG y una mayor tasa de eventos, con utilidad pronóstica con respecto al score de riesgo de la sociedad europea y los factores de riesgo de la AHA/ACC, utilizando el punto de corte del RTG > 15% de la masa del VI.

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Resumen del trabajo elegido

Este trabajo original publicado por Freitas, en “Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance“ pretendía evaluar la utilización del RTG en la RNMc, para identificar mejor al grupo de pacientes que se benefician de la implantación de un desfibrilador automático implantable, en la MCH.

La indicación de DAI en prevención primaria, en pacientes con MCH, continúa siendo complejo, a pesar de la aplicación de la puntuación paramétrica para estimar el riesgo de muerte súbita a los 5 años (HCM Risk-SCD)⁽⁴⁾ según las recomendaciones de las guías europeas⁽⁵⁾, y la diferente estratificación según los criterios de riesgo recomendadas por las guías americanas⁽⁶⁾.

En el artículo, se exponen los resultados del análisis del estudio retrospectivo multicéntrico de pacientes con MCH que se sometieron a RNMc, para confirmación diagnóstica y/o estratificación del riesgo. Para lo que se recogieron los datos de los pacientes de un centro de Sao Paulo (Brasil) y tres centros de Lisboa (Portugal). Aunque inicialmente se identificaron 896 pacientes, 677 pacientes del centro de Brasil (entre 2003 a 2007), y 219 pacientes de los de Portugal (desde 2009 a 2017), utilizando como criterio diagnóstico un grosor parietal del VI > 15 mm, en ausencia de otra causa que justifique hipertrofia.

Una serie de criterios de exclusión: edad < 16 a, RNMc no coincidente con MCH o con diagnóstico alternativo (corazón de atleta, Enfermedad de Anderson-Fabry, amiloidosis o sarcoidosis, disfunción ventricular izquierda (FEVI ≤ 35% por RNMc), patrón de RTG sugerente de infarto previo, falta de otras pruebas esenciales (ecocardio y/o holter de 24 h), valvulopatía moderada-severa aórtica o mitral.

El 2% de los pacientes se perdieron durante el seguimiento y también se excluyeron del análisis final.

De la revisión de historia clínica y medicación electrónica se obtuvieron los datos demográficos y clínicos, los antecedentes familiares de MSC (definida como MSC en 1 ó más familiares de primer grado, de edad menor de 40 años o MSC de un familiar de primer grado con diagnóstico confirmado de MCH a cualquier edad. Se confirmó la positividad de las pruebas genéticas, en el 58% de los pacientes.

El objetivo principal fue el compuesto de: MSC, MSC abortada, TV sostenida, o una descarga apropiada del DAI. Se definió MSC como aquella que ocurrida de forma inesperada con/sin fibrilación ventricular documentada o muerte que tiene lugar en la primera hora desde el comienzo de los síntomas o muerte inesperada nocturna sin antecedentes personales de enfermedad. La TV no sostenida se definió por la presencia de > 3 complejos ventriculares prematuros a una frecuencia > 120 lpm y < 30 segundos de duración. Respuesta anormal al ejercicio se definió por una falta de aumento de TA > 20 mmHg o incluidos caída > 20 mmHg.

Los cardiólogos clínicos realizaron el tratamiento, cegados para el resultado de la RNMc. Con una venta de 6 meses, respecto a la RNMc, se debían de realizar el resto de la pruebas con recogida de sus respectivos datos habituales: ecocardiografía, monitorización Holter y prueba de esfuerzo.

Se calculó el riesgo de MSC a los 5 años con HCM Risk–Score^(4,5) y factores de riesgo AHA / ACC,⁽⁶⁾ para cada uno de los pacientes. Con la primera se clasificaron en los tres grupos: bajo riesgo (<4%), sin indicación de implante de DAI; riesgo intermedio (4-5,9%), en los cuales se podría considerar y; alto riesgo (≥ 6%) en los cuales esta aconsejado el implante de DAI. También las pautas de AHA / ACC considerando que el implante de DAI es razonable si los pacientes presentar alguno de los siguientes factores de riesgo importantes: antecedentes de MSC en familiares de primer grado, espesor de la pared del VI ≥ 30 mm, o síncope inexplicable reciente. Además, el implante podría ser útil si se detectaban TV no sostenidas en Holter de 24 h o una respuesta anormal de la TA al esfuerzo.

Las imágenes se recogieron en la RNMc, con sistema de 11,5 Teslas, con equipos de 4 distintas casas comerciales (Siemens Avanto® y Aera®, Siemens Healthineers, Erlangen, Alemania; Toshiba Vantage Titan®, Toshiba Medical Systems, Tokio, Japón; Phillips Achieva®, Phillips Healthcare, Best, Holanda; GE Signa CVi® General Electric Healthcare, Waukesha, Wisconsin, EE. UU.). Posteriomente fueron transferidas a un laboratorio central donde un cardiólogo experimentado en RMC, ciego para eventos clínicos, analizó todos los datos de RMC utilizando un software específico (Circle Cardiovascular Imaging® versión 5.6.4, Calgary, Canadá). Volumen, masa del VI y EF se midieron mediante el uso de tecnología volumétrica estándar, trazando manualmente los bordes endocárdicas y epicárdicas del VI. Excluyendo los músculos papilares y las trabéculas, para determinar el espesor máximo de la pared del VI como la mayor dimensión en cualquiera de los segmentos del miocardio del VI.

En todos los centros, la imagen de RTG se adquirieron siguiendo el mismo protocolo, 10 min después de la administración de 0,2 mmol / kg de gadolinio, por vía intravenosa, como agente de contraste, en apnea, las secuencias empleadas fue gradiente de eco con pulsos de inversión-recuperación o secuencia de inversión-recuperación sensible. Las imágenes adquiridas en vistas de eje corto recorriendo el VI desde el plano del anillo mitral hasta el ápex, con un grosor de corte de 8 mm y espacios de 2 mm. La típica resolución espacial en el plano fue de 1,5 mm × 1,5 mm. El tiempo de adquisición se optimizó para anular la señal miocárdica normal. Primero se evaluó visualmente la pila de imágenes del VI en eje corto con RTG para detectar la presencia del RTG, seguido de cuantificación del RTG. El RTG fue definido como áreas de intensidad de señal ≥ 6 desviaciones estándar de miocardio normal y se expresó como el porcentaje de la masa miocárdica total del VI (% RTG). Cualquier área que fueron identificados como presencia de RTG por el software, pero se consideraron artefactos en el análisis visual, se excluyeron manualmente.

Para evaluar la concordancia entre evaluadores, un segundo cardiólogo analizó 50 estudios de RNMc aleatorios, con cegamiento del resultado de los anteriores. Se encontró una fuerte correlación en la valoración de %RTG entre los dos evaluadores (Rho de Spearman: 0.97; p <0.001). Se encontró una buena concordancia entre los dos evaluadores con respecto a la clasificación de grupos de LGE (κ ponderado: 0.85; IC del 95%: 0.73-0.96; p <0.001).

En nuestro artículo, según la cantidad de RTG se clasificó a los pacientes de MCH, en cuatro grupos:

1. el grupo sin RTG, o sea 0%,
2. grupo con RTG de 0.1-10%,
3. el grupo con 10.1-19.9%,
4. y el grupo con RTG ≥ 20%.

En la tabla 1 se exponen las características basales de los 493 pacientes analizados. Destaca que la correlación fue débil entre índice de masa de VI indexada y la cantidad de RTG (rho de Spearman = 0.15, p <0001).

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Tabla 1. Características demográficas y clínicas.

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Según la escala de riesgo a los 5 años HCM Risk–Score, no estaría indicado el implante del DAI en el 73.4%, podría considerarse en el 13.4%, y estaría indicado en solo un 13.2%.

Al aplicar la estratificación de riesgo de AHA/ACC hasta en el 57% no se les recomendaría el implante del DAI, solo en 13.8% podría recomendarse y sería razonable su implante en el 29.2%.

El RTG estuvo presente en el 79.3% de los pacientes, con un mediana de %RTG de 2.9% (RIQ 0.4–8.4%). Según el %RTG, la distribución de los grupos fue la siguiente:

1. 0.1 a 10.0% de la masa del VI (n = 285, 72.9%),
2. 10.1 a 19.9% (n = 63, 16.1%)
3. y ≥ 20% (n = 43. 11.0%).

La concordancia entre la clasificación por los distintos métodos propuesto eran relativamente débiles. Análisis K ponderado reveló un acuerdo moderado entre el cálculo del riesgo HCM Risk–Score y la clasificación AHA/ACC [K = 0.51 (IC del 95%: 0.44-0.58); p <0.001]. Pobre también entre cálculo de riesgo MSC-HCM y RTG [K = 0.17 (IC del 95%: 0.07-0.26); p <0.001] y entre las clasificaciones AHA/ACC y RTG [K = 0.19 (95% CI: 0.11-0.27); p <0.001].

Con un seguimiento medio de 3.4 años (RIQ 1.5–6.8 años), durante los cuales se registraron un total de 23 eventos mayores. En la tabla 2 del artículo, se presentó la distribución de eventos en cada uno de los grupos según el riesgo de muerte súbita que le asignan las guías europeas, guías americanas, y nuestros grupos según el %RTG. Se evidencio que sufrieron eventos, una proporción significativa de pacientes que habían sido clasificados por ambas guías, como grupo de bajo riesgo.

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Tabla 2. Distribución de eventos según las clasificaciones estudiadas.

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En los pacientes con MCH, cuando utilizamos la estimación del riesgo de muerte súbita a los 5 años (HCM Risk–Score)⁽⁴⁾, recomendada por la Sociedad Europea de Cardiología⁽⁵⁾, el grupo catalogado como bajo riesgo presenta una tasa de eventos cardiovasculares mayores de hasta casi 48%.

También al tener en cuenta la presencia de los factores de riesgo clásicos recomendados por las guías americanas⁽⁶⁾, en pacientes donde el DAI no estaría indicado, la presencia de eventos cardiovasculares mayores alcanzó casi el 35%.

Sin embargo, en los pacientes con realce tardío cero, la tasa de eventos cardiovasculares mayores es del 0 eventos por 1000 personas-año (95% CI: 0-0.4).

Por lo tanto, el realce tardío parece discriminar mejor que las recomendaciones de las guias europeas y americanas, la presencia de los eventos cardiovasculares mayores, (con poder discriminativo estadístico C 0,84; IC del 95%: 0,76-0,91), que el cálculo del riesgo de MSC (Score HCM Risk-SCD) (estadístico C 0,68; IC del 95%: 0,59-0,78; p para comparación = 0,006), y las recomendaciones de AHA/ACC (Estadístico C 0,61; IC del 95%: 0,49-0,72; p para comparación < 0,001). Esto se ve en las curvas de Kaplan Meiers en las cuales ni las guías europeas ni las americanas establecen diferencias estadísticamente significativas de eventos cardiovasculares, mientras que si aparecen diferencias al utilizar una clasificación según el % RTG.

Y a la inversa, entre aquellos que fueron considerados de alto riesgo por las puntuaciones de ambas guías, menos del 10% experimentó un evento mayor.

Otro dato importante, que pone de relieve este trabajo, es que el riesgo cero aparece en los pacientes identificados con cero RTG, y que a medida que aumenta el realce tardío se ve un aumento exponencial del riesgo de eventos cardiovasculares mayor. Alcanzando un máximo, al alcanzar la barrera de un 20% de realce tardío (Figura 1).

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Figura 1. Curva de eventos por cada 1000 personas-año según el % de RTG.

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Por tanto, estaría indicando que ya cargas de fibrosis menos importantes (un 5%, un 10%, un 15%) en paciente con MCH, se asociarían ya a la presencia de eventos arrítmicos.

El RTG pudo aumentar el poder discriminativo de los criterios AHA/ACC y del Score HCM Risk-SCD, con mejoras netas de reclasificación de 0.36 (p = 0.021) y 0.43 (p = 0.011), respectivamente (tabla 4).

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Tabla 3. Análisis univariable y mulvariable usando modelo regresión Cox.

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Tabla 4. Mejoras netas de reclasificación proporcionada por el RTG en las estrategias de riesgo americanas y europeas.

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Discusión

Continua siendo un desafío, la identificación del paciente con MCH que se beneficia del implante de DAI, en prevención primaria. Hasta la fecha de publicación de este artículo se contaba con los algoritmos aportados por las guías europeas⁽⁵⁾ y las americanas⁽⁵⁾, pero tanto una como otra, presentaban limitaciones. Según los datos de este artículo, hasta casi 48% de los pacientes que sufrieron un evento grave, habían sido considerados como de bajo riesgo según la puntuación de las guías europeas, y casi un 35% de los pacientes sin indicación de DAI por las americanas, presentaron eventos cardiovasculares.

Este estudio es el primero que realiza una comparativa simultánea del RTG con los algoritmos de las guías en práctica, en el momento de su publicación: HCM Risk-SCD de la guías europeas⁽⁵⁾ y el de las AHA/ACC⁽⁶⁾. Tras el análisis de los datos, los autores concluyen que la extensión del RTG supera a las anteriores puntuaciones, por su mayor valor pronóstico, su mayor capacidad de reclasificar a los pacientes (índice de reclasificación neto en torno al 0.40). También el trabajo de Mentias y col⁽¹⁵⁾, compararon la presencia de RTG, pero solo con la puntuación del HCM Risk–Score^(4.5), y al igual que en nuestro estudio, se demostró que el RTG mejoraba la reclasificación de los pacientes con MCH.

Varios estudios han proporcionado pruebas sobre la asociación del RTG con las AV y la MSC^{(7.8.10,11,15,17)}. No solo la presencia, sino también la extensión del RTG, se relacionan con el riesgo de AV/MSC. Uno de los primeros con relevancia fue el Clínica Mayo, 2010⁽⁷⁾, en que se encontró una asociación significativa con descargas apropiadas del DAI, considerando el RTG un factor importante de muerte súbita en pacientes con MCH. Entre los primeros metaanálisis que plantearon la utilidad pronóstica del RTG en la MCH, el de Green y col⁽⁹⁾, con 1063 pacientes, afirmando que la presencia de RTG se asociaba con mortalidad global, muerte cardiovascular y MSC.

Una de las diferencias encontradas en la revisión bibliográfica es el distinto punto de corte del porcentaje de RTG que resulta significativo, en nuestro artículo RTG >20% del total de la masa del VI, al igual que en estudio de Doesch C y col⁽¹⁴⁾. Sin embargo en el estudio Chan y col⁽¹¹⁾ y en el de Mentias y col^{( 15)} fue 15%. Incluso hubo un el metaanálisis⁽⁹⁾ que consideraba corte del 10%. Posiblemente ésta no sea tampoco una variable binaria (mayor o menor de un determinado punto de corte o porcentaje) sino una variable continúa, similar al grosor de la pared ventricular, y que habrá que intentar introducir en el futuro en nuevos modelos de predicción.

Del mismo año de publicación de nuestro artículo, Raman y col⁽¹⁷⁾, señalan la utilidad de detectar la progresión de la fibrosis para identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar remodelado adverso del VI, y progresión de insuficiencia cardiaca y arritmias. Explorando posibles mecanismos fisiopatológicos, señalaron a las alteraciones energéticas y de perfusión entre los mecanismos de formación de la fibrosis.

Al igual a nuestro artículo, en el registro HCMR (Hypertrofica Cardiomyopathy Registry)⁽¹⁸⁾, de 2.755 pacientes, 44 centros de 6 países, prospectivo, llegaron a la conclusión que para desarrollar un modelo predictor del riesgo más preciso que el propuesto hasta su fecha de publicación, se debería englobar los datos demográficos, clínicos, analíticos (como los niveles de péptidos natriuréticos, troponina ultrasensible), estudio genético, y remarcando que también a los datos obtenidos por pruebas de imagen, tanto por ecocardiografía como RMNc (secuencia de RTG y Mapeo T1), en el seguimiento a largo plazo.

Recientemente, Habib y col⁽¹⁹⁾, remarcan la lenta progresión de la fibrosis miocárdica en pacientes con MCH, y como su determinación con RTG se correlaciona con un estadio más grave de enfermedad, con un descenso en la FEVI < 50% y la IC. Con clara correlación entre la magnitud de la progresión del RTG y la necesidad futura de implante de DAI, de ahí confirman su utilidad en el manejo del paciente con MCH.

Y finalmente, las guías AHA/ACC, de 2020⁽¹⁾, ya incluye al RTG > 15% como factor de riesgo de muerte súbita, y en la toma de decisión del implante de DAI. Remarcan la indicación clase I, en los pacientes con riesgo intermedio, en los que existan dudas en la implantación del DAI. Además introduce el concepto de RNM en el seguimiento, con una indicación clase IIb, aunque no está establecido cada cuanto tiempo se debería hacer, pero recomiendan cada 3 ó 5 años. Y también consideran la indicación de DAI, en aquellos pacientes con realce tardío más extenso, utilizando el punto de corte > 15%, también con una indicación clase IIb. Los expertos abogan por comenzar a protocolizar el seguimiento de la carga fibrótica por RNMc, en el seguimiento individual de los pacientes, ya que el incremento progresivo en un mismo individuo, presenta implicaciones pronósticas.

Entre las limitaciones de nuestro artículo, condicionado por su diseño retrospectivo, aunque si fue multicéntrico, llevado a cabo en Portugal y Brasil, con 493 ptes, durante periodo de recogida de 14 años, destaca sesgos de selección e inclusión, sesgo de medición y un limitado número de eventos mayores.

1. Al tratarse de un estudio retrospectivo, observacional, no aleatorizado, implicaría un sesgo de selección, incluyendo a pacientes con fenotipo de enfermedad avanzada. También, no se pudieron recopilar la totalidad de datos de los pacientes. De una población inicial con intención de estudio de 677 + 219, solo 493 pacientes fue la población final de estudio.
   Es cierto que la mayoría de los estudios publicados presentan este perfil retrospectivo.
2. La recogida de pacientes y seguimiento tuvo lugar durante un tiempo más dilatado en el tiempo en único centro brasileño (entre 2003 y 2017) mientras en los centros portugueses tuvo lugar (entre 2009 a 2017), esto puedo influir en la capacidad de discriminación por el aparataje y personal involucrado, o en la confirmación diagnóstica genética de variantes de MCH. La accesibilidad a la técnica.
3. En el sesgo de medición, primero el umbral utilizado para estratificación del riesgo.
   Luego el aparataje, nos informan de los distintos equipos de RNM sistema 1.5T, de cuatro distintas casas comerciales: Siemens, Toshiba, Philips y GE. Tampoco conocemos la capacidad de ese software específico (Circle Cardiovacular Imaging versión 5.6.4) con el que se analizaron todas las imágenes en el laboratorio de referencia, durante 14 años de recogida. Con un segundo cardiólogo, que según se cita en el artículo, solo reviso 50 estudio aleatorizados, para comprobar la coincidencia entre los distintos cardiólogos evaluadores.
4. El artículo refiere un limitado número de eventos mayores.

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Conclusión

Los autores concluían que la determinación de la extensión del RTG superaba a las puntuación del Score HCM Risk-SCD5 y al algoritmo AHA/ACC6, en la identificación de pacientes de MCH con mayor riesgo de MSC, por lo que apostaban por la integración de este elemento.

En la práctica clínica, la importancia de este trabajo, pone de manifiesto que el porcentaje (y no solo la presencia del RTG) adquiere relevancia a los hora de reclasificar a una proporción relevante de pacientes de MCH en riesgo de MSC, y por tanto es de ayuda en la toma de decisión del implante de DAI en prevención primaria. Otro dato que aporta este trabajo, el riesgo cero, que aparece en los pacientes identificados con cero RTG, y que a medida que aumenta el realce tardío se ve un aumento exponencial del riesgo de eventos cardiovasculares mayores. Alcanzando su máximo, al alcanzar la barrera de un 20% de realce tardío.

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Bibliografía

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