La insuficiencia mitral secundaria o funcional(IMF) se encuentra dentro de las patologías valvulares menos estudiadas, aunque con un gran auge en la actualidad. La distinción de este subgrupo radica en que la estructura valvular mitral se encuentra conservada y el problema subyace en el miocardio del ventrículo izquierdo, en la aurícula izquierda (atrial) o en sus estructuras adyacentes. El objetivo de este trabajo es analizar, las características principales que presenta la insuficiencia mitral funcional como entidad particular, entender su pronóstico, los mecanismos involucrados en su patogenia y el aporte de las novedosas técnicas de imágenes, incluyendo la resonancia magnética cardiaca, para su abordaje y guía de las opciones terapéuticas actuales.
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Lo mejor de la literatura en Cardio RM
Leandro Adrián Padula
Cádiz, España.
Antecedentes
La clasificación de la insuficiencia mitral secundaria admite diferentes clasificaciones según su etiología, mecanismo de disfunción valvular y según si la afectación es orgánica o no, es decir, primaria o secundaria. Con respecto a al mecanismo de disfunción valvular en 1983 el cirujano francés Carpentier, identificó tres tipos de insuficiencia mitral en base a la posición del margen de los velos con respecto al plano del anillo mitral: el tipo 1 con un movimiento normal de las valvas, presentando un jet de central, característico de la dilatación anular o a la perforación de los velos por endocarditis infecciosa. El tipo 2 con un movimiento exagerado, lo cual genera un jet excéntrico en dirección opuesta a la valva comprometida, con mayor asociación a la enfermedad mixomatosa degenerativa y por último, el tipo 3, que se caracteriza por un movimiento restringido de las valvas subdividiéndose en III A con restricción de la apertura como sucede en la afectación reumática o síndrome carcinoide y el III B con restricción en el cierre de la valvas y desplazamiento apical de las mismas, cuya principal etiología es la cardiopatía isquémica o la miocardiopatía dilatada por cualquier causa(1,2).
Figura 1. Clasificación de Carpentier para insuficiencia mitral primaria y secundaria.
En la IM primaria los mecanismos posibles son: Carpentier tipo I (movimiento y posición normal de las valvas) como en la perforación valvular o Cleft mitral, el Carpentier tipo II (movimiento exagerado de las valvas) como en el prolapso valvular mitral o tipo IIIa (movimiento disminuido de las valvas en sístole o diástole) como en la enfermedad reumática, calcificación del anillo mitral o inducida por drogas.
Por otro lado, en la IM secundaria los mecanismos predominantes son: Carpentier tipo I con dilatación del anillo como en IMF atrial o en la miocardiopatía dilatada no isquémica, y el tipo III b (movimiento disminuido de las valvas en sístole), característico de la miocardiopatía isquémica. Fuente: El Sabbagh A. Reddy Y,Nishimura R. Mitral valve regurgitation in the contemporary era: insights into diagnosis, management, and future directions. JACC: Cardiovascular Imaging. 2018; 11:628-643
Analizando la complejidad del aparato valvular mitral:
El papel de anillo mitral
El anillo fibroso se encuentra completo sólo en una proporción menor al 10% de la población. Mide aproximadamente en un adulto normal 10 cm de circunferencia. Tiene forma de “D” o en silla de montar con los puntos más bajos a nivel de los trígonos y los más altos en la parte media de los velos. El borde recto del anillo, en conexión con la fibrosa mitro aortica, es más firme con respecto al borde curvo que es posterior y entremezcla un tejido fibroso más escaso con las fibras musculares aurículo-ventriculares. En caso de haber afectación miocárdica como sucede en la miocardiopatía dilatada o auricular cuya principal protagonista es la fibrilación auricular, se genera una distorsión geométrica del anillo con la consecuente insuficiencia mitral.
Músculos papilares
Se originan de la pared libre del ventrículo izquierdo. Se trata de dos pilares donde emergen las cuerdas tendinosas que se relacionan directamente con las valvas mitrales. El musculo papilar antero medial, en la mayoría de los casos, tiene un cuerpo único, es el de mayor tamaño y recibe irrigación doble: rama primera diagonal de la descendente anterior y rama obtusa marginal, rama de la arteria circunfleja. El músculo papilar posteromedial, en cambio, se encuentra irrigado por la descendente posterior, rama de la coronaria derecha 90% de los casos y por la circunfleja en el 10% restante. Por esta razón, es el más vulnerable a la isquemia. Cualquiera alteración en la geometría ventricular, va a repercutir decisivamente en la posición de estos músculos papilares, resultando en una coaptación inadecuada.
Las cuerdas tendinosas
Son estructuras filamentosas de tejido conectivo fibroso cuya función es unir y permitir los movimientos acoplados entre los músculos papilares, la superficie libre de las valvas mitrales y la superficie ventricular. Cada velo recibe cuerdas tendinosas de ambos músculos papilares. Se van a clasificar según Tandler, por su sitio de inserción entre el borde libre (cuerdas de primer orden o marginales), la porción intermedia o rugosa (segundo orden o intermedias) y la porción basal de la valva posterior (tercer orden). La función de las de primer orden consiste en evitar el prolapso valvular, las intermedias se encargan de aliviar la tensión de las valvas provocado por el movimiento ventricular y las de tercer orden anclan la base de la valva posterior y la porción posterior del anillo fibroso a los músculos papilares(3).
El ventrículo izquierdo
El ventrículo izquierdo en la insuficiencia mitral funcional juega un papel primordial. En definitiva, estamos ante una enfermedad que no responde a alteraciones estructurales de la válvula mitral en sí, sino de los cambios y las repercusiones geométricas que afectan al miocardio ventricular y/o al anillo mitral, ya sea en forma global o regional. En este sentido, podemos encontrar dos grandes grupos: la de origen isquémico y la que se origina por dilatación del anillo consecuencia de una miocardiopatía dilatada (MCD) o fibrilación auricular (FA) de diversas etiologías. Se puede encontrar tanto en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida como así también conservada (taquicardiomiopatia) y cada paciente va a presentar distintos grados de insuficiencia mitral frente a una determinada noxa.
Aspectos clave de la insuficiencia mitral secundaria
Se encuentra establecido que la insuficiencia mitral orgánica o primaria afecta la función ventricular cuando ésta es moderada a severa. No cede lo mismo con la insuficiencia mitral secundaria, en la cual, la afectación se ve reflejada aun en forma leve determinando una mayor mortalidad cardiovascular a cinco (5) años. La prevalencia de IM secundaria o funcional, es mayor que la de origen primario, esto se debe a que las patologías que la generan son más frecuentes en la población y su presencia es un marcador independiente de mal pronóstico tanto en pacientes con miocardiopatía dilatada por diversas causas como los que presentan cardiopatía isquémica(4).
Figura 2. Gráfico que relaciona la supervivencia y las internaciones por insuficiencia cardiaca (IC) en función de los años en 1256 pacientes según el grado de insuficiencia mitral funcional (IMF). Abajo: supervivencia según el grado de insuficiencia mitral funcional en pacientes con miocardiopatía isquémica o no isquémica. Fuente: Asgar, A, Mack M, Stone G. (2015). Secondary mitral regurgitation in heart failure: pathophysiology, prognosis, and therapeutic considerations. JACC.2015; 65, p 1231-1248
En la IMF la válvula en sí misma es usualmente normal y la afectación se encuentra en su entorno. En primer lugar, podemos establecer que para que se produzca insuficiencia mitral debería existir un desbalance entre las fuerzas de cierre “closing forces”, las cuales dirigen las valvas hacia la aurícula izquierda y las fuerzas de tironeamiento apical o “tethering forces” que en condiciones normales tienden a restringir el movimiento de los velos de la válvula mitral evitando que prolapsen hacia la aurícula y dirigiéndolas hacia el ventrículo izquierdo Figura 3.
Figura 3. Mecanismos de insuficiencia mitral secundaria. A la izquierda, las fuerzas normales que permiten una coaptación valvular normal. A la derecha, los cambios que se producen en la insuficiencia mitral secundaria. El ángulo normal entre los músculos papilares y el plano del anillo determina el efecto de tethering de las cuerdas tendinosas. Las enfermedades que desplazan el musculo papilar o distorsionan la geometría ventricular (como la patología isquémica) afecta el mecanismo de tethering normal, disminuyendo las fuerzas de cierre y provocando una coaptación inadecuada. Fuente: Otto CM. The practice of clinical echocardiography.15° Ed.Philadelphia:El servier, 2017
Diferentes estudios han analizado el comportamiento funcional de esta valvulopatia. La cardiopatía isquémica afecta la función y geometría ventricular, aunque su papel en la IMF no está del todo aclarado. En este sentido, un artículo publicado en 2008 por Yotaka Otsuji et al, evidenció que el principal mecanismo subyacente a la insuficiencia mitral isquémica es el desplazamiento apical del aparato valvular por tethering que supera la presión generada por el ventrículo izquierdo a partir de su capacidad contráctil (closing force) con tendencia al cierre valvular(5). En 1991, a través de estudios experimentales en perros, se intentó estudiar estos mecanismos de IM, se subdividieron en grupos, en uno de ellos se generaron grados variables de disfunción tanto a nivel global como regional. La hipoperfusión global con dilatación del ventrículo, generaba insuficiencia mitral aun preservando la irrigación del músculo papilar (6). Cuatro años más tarde se expuso la misma conclusión en humanos, evaluando 40 pacientes quienes habían padecido un infarto inferior. A través de un análisis de regresión múltiple se llegó a la conclusión de que el mecanismo principal responsable en la IM sería la distancia de tethering entre el plano anular y el MP. Aquí se propuso reemplazar el término “disfunción” por “desplazamiento” del músculo papilar, por ser esta definición más acorde al fenómeno generador de un volumen regurgitante(7).
¿Qué resultados terapéuticos tenemos hasta ahora?
El tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral primaria u orgánica es el gold estándar de esta prevalente valvulopatia. En cuanto a la IM primaria, se encuentra establecido en aquellos pacientes con IM severa, fracción de eyección (FEVI) mayor al 30% y síntomas asociados o en pacientes asintomáticos con parámetros disfunción ventricular como FEVI menor al 60% o diámetro telesitólico del ventrículo izquierdo (DSVI) mayor a 45 mm o 40 mm según la guía utilizada, son candidatos quirúrgicos. Otros criterios tenidos en cuenta son la FA de aparición reciente o signos de hipertensión pulmonar (mayor a 50 mmHg). Aun en presencia de indicaciones precisas, las decisiones sobre el tratamiento deben ser individuales para cada paciente, teniendo en cuenta la posibilidad de reparación, el riesgo quirúrgico y la necesidad de revascularización miocárdica concomitante.
En cuanto a la IM secundaria, existe mayor controversia. Los resultados quirúrgicos son más discutidos y la reparación es la técnica predilecta. Los estudios no demostraron al momento grandes beneficios en cuanto a la supervivencia a largo plazo, se puede considerar el tratamiento quirúrgico en aquellos pacientes que son sometidos a CRM con deterioro de la función sistólica y evidencia de viabilidad miocárdica. Otro nicho de pacientes son los que presentan insuficiencia cardiaca en estadios avanzados con FEVI deteriorada e IM severa secundaria que no son candidatos a revascularización y persisten sintomáticos a pesar el tratamiento médico optimo incluida terapia de re sincronización cardiaca siempre y cuando presenten un riesgo quirúrgico aceptable(8).
En casos seleccionados, la sola revascularización miocárdica podría mejorar la función ventricular y reducir la regurgitación mitral, sobre todo en etapas tempranas de la enfermedad; sin embargo, habitualmente esto no es suficiente y la corrección valvular combinada logra resultados más efectivos(9).
En búsqueda de ensayos randomizados, se encontraron resultados dispares. El beneficio asienta sobre la mejoría sintomática. En un ensayo multicéntrico y randomizado de 251 con IM isquémica severa se sometieron a reparación valvular, con anuloplastia, o remplazo mitral con o sin CRM. Como punto final primario a 12 meses buscaron la reducción de los VSVI. No hubo diferencias en puntos secundarios como mortalidad, ni tampoco en el remodelado ventricular. Se encontró mayor IM residual moderada a severa en los sometidos a reparación en comparación con los que fueron a remplazo valvular (58,8% vs 3,8 %, p <0.001). Esta desventaja de reparar solo un elemento del complejo aparato mitral, presento en otros estudios, resultados similares con grados de recurrencia de IM del 15% al 25% a 6 y 12 meses, incrementándose a más de la mitad de los pacientes intervenidos a 5 años(10).
El agregado de reparación mitral para la IM moderada isquémica al momento de la CRM es más controversial. En un estudio randomizado, POINT trial, se enrolaron 102 pacientes con IM moderada isquémica a CRM o CRM más anuloplastia. Este último grupo se benefició en clase funcional, remodelado ventricular, menos DDVI y DSVI, menor IM residual y mejor tolerancia en el ejercicio, sin cambios en la supervivencia a corto y largo plazo(11).
Es necesario conocer cuáles son los predictores de fracaso en la reparación mitral mediante cirugía analizados en los estudios : el grado de deformación mitral como una distancia de coaptación mayor o igual a 1 cm, un área de tenting mayor a 2,5 cm2, presencia de jet central o múltiples con tethering anterior simétrico o un ángulo postero-lateral mayor 13 a 45°, el remodelado local, como una distancia entre los músculos papilares mayor a 20 mm o una distancia entre el musculo papilar posterior y la fibrosa mitro aórtica mayor de 40 mm. La presencia de disquinesia o aneurisma basal y el remodelado global, es decir, DDVI mayor a 65 mm, DSVI mayor a 51 mm o volumen de fin de sístole VSVI mayor a 140 mm y un índice de esfericidad mayor a 0,7(12).
Dado la dificultad que plantea tratamiento quirúrgico en esta particular entidad, actualmente contamos con tratamientos percutáneos menos invasivos, basándonos en criterios de imagen cardiaca, aunque estamos lejos de tener resultados infalibles.
Se han realizado en estos últimos 10 años, múltiples ensayos, entre ellos dos principales que intentaron dar luz a los tratamientos percutáneos de la valvulopatia mitral: Los ensayos COAPT y MITRA FR.
El estudio francés MITRA FR en el 2018 analizó, a través de un ensayo randomizado, abierto y controlado, la efectividad del dispositivo Mitra Clip en IM secundaria contra el mejor tratamiento médico. Se estudiaron 307 pacientes con IM secundaria severa definida por un AORE mayor a 20 mm3, VR mayor a 30 ml y VDVI de 252 ml. El punto final primario de mortalidad por todas las causas e internaciones por IC a 12 meses fue similar en ambos grupos: 54,6% en el grupo intervención contra 51,3% en el grupo control (HR 1,16 IC 95% 0.73-0.84 p:0.53)(13).
Ese mismo año que se publicó el COAPT trial, con un diseño similar pero realizado en centros de EEUU. y Canadá con el objetivo de buscar el protagonismo del Mitra Clip en la IM secundaria a pesar de los resultados adversos en estudios previos. Se incluyeron 614 pacientes con insuficiencia cardiaca secundaria a cardiopatía isquémica y MCD con IM funcional moderada-severa y severa con FEVI menor al 50% DSVI menor a 70 mm con VDVI cercanos a 192 ml con un AORE 41 mm2 a recibir tratamiento médico optimo contra Mitra Clip más tratamiento médico óptimo. En cuanto a los resultados, se evidenció una reducción a la mitad de las hospitalizaciones por ICC a dos años de seguimiento en el grupo sometidos al dispositivo percutáneo con un margen de seguridad importante analizado a 12 meses y NNT relevante de 3,1. Como punto final secundario pre especificado, la mortalidad por todas las causas fue significativamente menor en el grupo Mitra Clip con un NNT de 5,9 acompañado de mejor calidad de vida y clase funcional a dos años. Este resultado es prometedor para la realización de nuevos estudios en la IM secundaria en contexto de ICC(14).
A raíz de estos resultados, en 2019, Grayburn et al, introdujeron el concepto de IMF proporcionada y desproporcionada. Para esto, analizaron las discrepancias entre estos dos estudios principales: los pacientes del COAPT a diferencia del estudio Mitra FR, presentaban estadios menos avanzados de enfermedad ventricular (se excluyeron aquellos pacientes con estadio D (ACC/AHA) y los que presentaban disfunción ventricular derecha asociada). Tenían ventrículos menos dilatados (VDVI 192 ml vs 292 ml respectivamente) y AORE mayor. En el COAPT debían optimizar el tratamiento médico en un periodo de run in a diferencia del MITRA-FR. Dichas modificaciones en la elección de pacientes y el tratamiento optimizado permitió obtener mejores resultados en el estudio americano. Podemos apreciar que los más beneficiados desde el punto de vista anatómico poseen un orificio regurgitante de gran tamaño sin tener una dilatación ventricular excesiva. Los pacientes que no cumplen estas características, en encuentran en un estadio avanzado de la enfermedad con mayor remodelado ventricular, por lo cual, la intervención valvular no se traduce en beneficios clínicos. Hay que destacar que, a pesar de tener un laboratorio de ecocardiograma entrenado, la medición de la FR en este estudio fue posible solo en el 42% de los pacientes(15).
¿Podemos apoyarnos únicamente en imágenes bidimensionales?
El primer método de diagnóstico por imágenes sigue siendo la ecocardiografía transtorácica y transesofágica, esto se debe a su gran disponibilidad, alta resolución temporal, su papel para evaluar la función ventricular, el grado de remodelación, evidenciar asincrónicas y obtención de parámetros cuantitativos y semicuantitativos. Sin embargo, tiene grandes limitaciones en la IMF, por ejemplo, el AORE no es circular sino dinámico durante la sístole, la fracción regurgitante requiere de asunciones geométricas en el TSVI y la medición del anillo mitral, hay dificultad ante los jets excéntricos sumado a las discrepancias intraobservador e interobservador que limitan la eficacia del método(16).
En este sentido emerge la necesidad de obtener una evaluación más global de esta compleja enfermedad en la cual, la preservación de las valvas, es característica. En este sentido, la RMI cardiaca nos permite obtener mediciones con mayor precisión sobre el tamaño de las cavidades, los volúmenes, la función cardiaca y la severidad de las valvulopatías, mediante secuencias de cine SSPP o eco gradiente y secuencias de flujo. Además, podemos analizar la caracterización tisular mediante técnicas de realce tardío de gadolineo, T1 mappping para valorar fibrosis y realizar estudios con estrés para evaluar el comportamiento del aparato subvaluar mitral(17).
En un estudio de investigación sobre 67 pacientes, un modelo porcino y un modelo computacional, con diagnóstico de cardiopatía isquémica con el fin de analizar el impacto dinámico del acortamiento lateral entre los músculos papilares y la generación de IMF (la reducción de este diámetro permite la coaptación durante la sístole), concluyeron que el empeoramiento de dicho acortamiento es el culpable de la generación de IMF significativa y no lo es la FEVI ni el tamaño ventricular. El estudio fue confirmado en cerdos donde a través la provocación de infarto en distintas ramas de la arteria Obstusa Marginal de la arteria Circunfleja, se obtuvieron imágenes en donde se afectaba el miocardio subpapilar con la consecuente cuantificación de la IMF(18).
Resumen del trabajo elegido
El objetivo del trabajo es analizar los mecanismos contráctiles de los músculos papilares en el miocardio isquémico y su relación con en la IMF. Para eso se estudió una cohorte de 2657 paciente, en 7 centros de EEUU, con diagnóstico de enfermedad arteria coronaria, que se sometieron a pruebas de resonancia cardiaca de estrés con vasodilatadores y evaluación de viabilidad, haciendo hincapié en el análisis del movimiento de la pared regional, el strain en dichas regiones a través de secuencia cine, la cuantificación de la IMF y el grado remodelado adverso. Los pacientes se dividieron según el grado de IMF y la presencia/ausencia de isquemia y/o infarto. Un 34% tenían IMF (7% moderada o mayor). La gravedad de la IMF aumentó con la presencia (P < 0,001) y la extensión (P = 0,01) de isquemia subpapilar: los pacientes con FMR moderada o mayor tuvieron más isquemia subpapilar (odds ratio OR: 1,13 por 10% VI; IC del 95%: 1,05-1,21; P = 0,001) independientemente de la isquemia en regiones remotas (P = NS). Por otro lado, luego de un análisis de regresión logística, se evidenció una fuerte asociación entre IMF significativa e infarto subpapilar, de mayor grado comparado con la isquemia (OR: 1.44 per 10% LV 95% CI: 1.30-1.59), interpretando esto como un factor clave en la contracción del anillo y de los músculos papilares para evitar la IMF. Figura 4.
Figura 4. A) Ojo de Buey de 17 segmentos ilustrando el miocardio ventricular izquierdo concordante con el aparato valvular mitral y los segmentos adyacentes a los músculos antero lateral y postero medial. ROJO: segmentos subpapilares (anterior basal y medio, anterolateral basal y medio, inferior basal y medio e inferolateral basal y medio). VERDE: segmentos de miocardio remoto. Se evidencia que la isquemia de los segmentos subpapilares se asociaron a IMF mayor/igual a moderada (P = 0,001) comparado con segmentos remotos (P NS). Lo mismo sucede con el infarto en segmentos subpapilares (P < 0,001) comparado con segmentos remotos (P NS).
B) Prevalencia de IMF mayor/igual a moderada en relación al porcentaje de isquemia (ausencia, <50%, >50% segmentos con déficit de perfusión en la prueba de estrés) o infarto (ausencia, <50%, <50% segmentos con realce tardío de gadolineo (Analizado en todo el estudio cohorte de N: 2647).
En cuanto a los pacientes sometidos a cardioresonancia magnética de estrés, el fármaco más utilizado fue la adenosina, se observó el movimiento de la pared mediante strain circunferencial y radial de los segmentos subpapilares y en los segmentos de miocardio no papilar (remoto) para evaluar su relación con el compromiso valvular. Se compararon 2 poblaciones: aquellos sin IMF e infarto mínimo (<5% de miocardio VI, no transmural) y aquellos con IMF significativa y grados variables de isquemia/infarto. Los pacientes que tenían IMF mayor igual a moderada, tenían score de motilidad más alto en las regiones subpapilares versus no papilares (10,4 6,7 frente a 7,7 5,5; P < 0,001), es decir mayor compromiso contráctil en esas regiones y como era de esperar, aquellos con infarto presentaban scores de motilidad aún más altos con peor deformación regional. Otro hallazgo relevante fue que aquellos pacientes con isquemia inducible en las secuencias de cine, pero sin compromiso de la motilidad parietal subpapilar (Score de movimiento de 0) no han experimentado IMF significativa (OR: 0.27 95% CI: 0.13-0.59 P < 0.001), de manera similar ocurrió en aquellos con infarto y motilidad parietal conservada. Figura 5.
Figura 5. Esquema que representa pacientes con enfermedad coronaria con (izquierda) y sin insuficiencia mitral moderada o mayor. A pesar de las diferencias marcadas en los parámetros cuantitativos de la severidad insuficiencia mitral funcional (arriba), ambos pacientes manifestaron déficits de perfusión en el miocardio ventricular izquierdo adyacente a la válvula mitral (inferior/lateral) en la resonancia magnética cardiaca de perfusión con estrés (centro izquierdo, marcado con asterisco amarillo) y ausencia de infarto por realce tardío con gadolineo (centro derecha). En el análisis del strain (abajo) si se evidenciaron diferencias paralelas entre la insuficiencia mitral moderada o mayor y la gravedad de la mecánica contráctil del miocardio adyacente. A pesar de un strain radial similar en las regiones remotas del VI, el strain radial subpapilar (calculado como el strain medio entro todos los segmentos subpapilares) fue menor en aquellos con insuficiencia mitral moderada o mayor.
En un análisis multivariado, el empeoramiento del strain radial se asoció independientemente a mayor remodelado ventricular como el diámetro del anillo, el área de tenting, altura de coaptación y el acortamiento fraccional interpapilar comparando el strain en regiones remotas que no se involucran en el aparato mitral (P=NS). De la misma forma, peor strain radial y área mitral de tenting se asociaron a mas IMF controlados por remodelado global ajustado por volumen de fin de sístole. Al sustituir el VSVI por esfericidad del VI, la IMF moderada o mayor permaneció asociada al strain radial subpapilar incluso después de controlar la geometría regional y global. Esto demuestra la interrelación y la generación de un círculo vicioso en el cual la generación de IMF se perpetua(19).
En cuanto a la aplicación técnica de este análisis, se interpreta que la resonancia cardiaca podría darnos algo de luz en esta compleja enfermedad: mediante secuencias de cine evidenciar trastornos de la motilidad tanto regional como global y utilizar técnicas de deformación “strain” miocárdico para obtener datos cuantitativos de cambios subclínicos en pared miocárdica y músculos papilares. Con protocolos de estrés, podríamos diferenciar grados de isquemia global, de los músculos papilares y/o del miocardio adyacente. Por último, se podría evidenciar la presencia de fibrosis que involucre a los MP o el miocardio adyacente y valorar la viabilidad de dichos segmentos. A través de toda esta información, se podría otorgar una estrategia de tratamiento dirigida a cada paciente mediante la decisión de revascularizar (angioplastia a cirugía) o de terapias que modifiquen la geometría valvular como anuloplastia o reparación borde a borde.
Discusión
En cuanto a las limitaciones del estudio podríamos mencionar que se trata de una cohorte y no de un ensayo randomizado por lo tanto no podemos asegurar la relación causa-consecuencia de los resultados. Si bien los pacientes fueron derivados a un centro de resonancia, hubo un sesgo de selección con respecto a los pacientes con síndrome coronarios agudos por lo tanto dichos hallazgos corresponderían a los pacientes con cardiopatía crónica. Con respecto al strain, debe tenerse en cuenta que, si bien la deformación difirió entre pacientes con y sin IMF, dentro del mismo grupo fue sustancial, lo que sugiere que puede ser útil para estratificar el riesgo de la población, pero no para la toma de decisiones individuales. No olvidar que estas mediciones pueden estar influenciadas por las condiciones de carga y que estas diferencias, podrían afectar los resultados.
El aporte del estudio en cuestión determina que aquellos pacientes con enfermedad coronaria e isquemia, el patrón de daño y la secuela funcional miocárdica genera un factor de riesgo de mal pronóstico como es la IMF. Es importante diferenciar si la isquemia/infarto se encuentra en el miocardio adyacente a los músculos papilares o no, ya que esto confiere peor evolución. Por otro lado, el strain disminuido y el remodelado geométrico valvular generan más IMF independientemente de la dilatación global y regional, es decir, mayor área y altura del tenting, menor acortamiento fraccional interpapilar y mayor distancia entre ambos músculos papilares.
Los pacientes que presentan IM secundaria tanto en la miocardiopatía dilatada como los de origen isquémico presentan un peor pronóstico comparados con aquellos sin afección valvular. Se trata de una patología a la cual se ha restado importancia. Las guías actuales recomiendan tanto para la IM primaria como secundaria, el tratamiento quirúrgico o percutáneo, preferiblemente a través de la reparación para conservar el aparato subvalvular, cuando haya fallado el tratamiento médico y la TRC. Sin embargo, hay una alta proporción de pacientes que no son intervenidos por el elevado riesgo quirúrgico y los resultados tienen mucha tasa de recurrencia, motivo por el cual, se intenta requiere un abordaje más integral de la patología. Para poder lograr esto debemos utilizar métodos de imagen como la resonancia magnética cardiaca, que nos permite evaluar no solo las valvas en sí, sino también, el aparato subvaluar con sus mecanismos contráctiles y el miocardio a través de su remodelado local y regional, además, la di sincronía ventricular, la isquemia persistente y patología primaria de las valvas.
En los estudios analizados de tratamiento percutáneo con Mitral Clip, no se utilizó la RMN para evaluar escaras o zonas de fibrosis, aunque al parecer los pacientes que tenían ventrículos más dilatados, con peor función ventricular y mayor componente de fibrosis, son los que menos se beneficiaban en el tratamiento percutáneo de la válvula mitral. En este contexto, emerge la idea re dirigir la terapia a través de más y mejor información sobre la caracterización tisular de los pacientes. De esta forma y salvando las diferencias, en un meta análisis de diez ensayos randomizados, en el cual un tamaño de infarto >30% de la masa ventricular en pacientes con cardiopatía isquémica fue un predictor independiente de mortalidad por todas las causas e insuficiencia cardiaca a un año de seguimiento(20).
En otro estudio de Kochav et al, donde se evaluó la correlación entre IMF con cardiopatía isquémica se estudiaron 8631 mediante función ventricular, isquemia, geometría ventricular, infarto y caracterización de IMF. De estos últimos 27% tenían IMF y el 16% tenían enfermedad moderada o severa. Se correlacionó la isquemia en regiones subpapilares, a predominio de los segmentos inferolateral medio, con peor pronóstico en estos pacientes debido a un incremento del 25% de la mortalidad cardiovascular(21).
Continuando con las misma temática, un estudio más reciente publicado en 2024 de la Cleveland Clinic, analizó una cohorte de manera retrospectiva de 787 pacientes con diagnóstico de miocardiopatía isquémica más enfermedad valvular mitral, excluyendo a los de IM primarias y miocardiopatía de otro origen, se los subdividió en 3 fenotipos mediante el uso de resonancia magnética cardiaca y se analizó el punto final primario de muerte, trasplante cardiaco o necesidad de asistencia ventricular izquierda. Entre las variables analizadas se encontraron el tamaño y localización del infarto (MIS), Volumen de la aurícula izquierda y su fracción de eyección de la aurícula izquierda (LAEF), el Strain auricular, la función del VD y los volúmenes de fin de diástole indexados. El 48% de los pacientes fueron a revascularización y casi el 20% se sometió a intervención valvular mitral. El fenotipo 1 tenía infarto de tamaño intermedio y remodelado ventricular limitado, el 2 tenía tamaño pequeño de infarto y remodelado intermedio y grupo 3 gran área de infarto y gran remodelado ventricular adverso. Este último tuvo peores outcomes de manera precoz y durante el seguimiento a 15 años y los principales factores fueron: el porcentaje de realce tardío (LGE) % con punto de corte de 14, la localización del realce (territorio ADA), la disfunción del VD y la fracción de eyección de la aurícula izquierda en menos de 29%. Estos determinantes tuvieron una precisión del 84,6 % dejando a un lado el tamaño de las cavidades y la FEVI(22).
No solo quedo evidenciado la importancia de la RMI en el remodelado ventricular de pacientes con valvulopatia mitral secundaria, sino que, además, para describir el impacto pronostico que tiene la IMF atrial en la cardiopatía isquémica, en un estudio actualizado, se analizaron 718 pacientes durante 4,8 años midiendo la fracción de eyección de la aurícula izquierda (LAEF), entre otras variables, como subrogante de mal pronóstico en miocardiopatía isquémica. Se encontró que se trata de una variable continua de mal pronóstico más allá de un punto de corte especifico y que luego de ajustar por otras variables como el tamaño de infarto >30 % e IMF con FR>35%, es un predictor independiente de mortalidad por todas las causas y trasplante cardiaco en el seguimiento. La diferencia sustancial se dio entre los que tenía una LAEF de 20%, es decir, deteriorada versus los de LAEF de 50% cuyo riesgo fue significativamente menor(23).
Conclusión
La insuficiencia mitral secundaria se produce cuando algún elemento externo a las valvas altera la geometría del aparato valvular provocando un desbalance entre las fuerzas de cierre y tironeamiento. Los resultados obtenidos hasta ahora para reparar uno de sus componentes solo han creado una mejoría parcial en los resultados clínicos analizados en estos pacientes y esto se debe a que el abordaje no es integral. Debemos obtener más información mediante técnicas de imágenes actuales para entender los mecanismos disfuncionales y comprender mejor el pronóstico de estos pacientes para un tratamiento oportuno y a medida de cada paciente. Futuros estudios y ensayos randomizados son necesarios para determinar la validez y generalización de los resultados obtenidos hasta el momento.
Abreviaturas
- Insuficiencia mitral (IM)
- Insuficiencia mitral funcional (IMF)
- Infarto agudo de miocardio (IAM)
- Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
- Ventrículo izquierdo (VI)
- FSVI (Función sistólica del ventrículo izquierdo)
- ICFEp (Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada)
- ICFEr (Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida)
- Cirugía de revascularización miocárdica (CRM)
- Miocardiopatía dilatada (MCD)
- Fibrilación auricular (FA)
- Músculo papilar (MP)
- Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (DDVI)
- Diámetro sistólico del ventrículo izquierdo (DSVI)
- Volumen sistólico del ventrículo izquierdo (VSVI)
- Volumen diastólico del ventrículo izquierdo (VDVI)
- Área del orificio regurgitante (AORE)
- Volumen regurgitante (VR)
- Número necesario a tratar (NNT)
- Tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI)
Bibliografía
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