Implicaciones pronósticas de la deformación longitudinal global por seguimiento de imagen a través de resonancia magnética cardíaca en el infarto de miocardio con elevación del ST

La valoración continua del riesgo y pronóstico de los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) es vital, y para esto, el estudio de la función sisto-diastólica del ventrículo izquierdo (VI), tradicionalmente por ecocardiografía es fundamental. La Resonancia Magnética Cardíaca (RMC), por su alta reproducibilidad y fiabilidad, cumple estos objetivos. El presente estudio de cohorte y prospectivo, incluyó a 451 pacientes con SCACEST a los que se realizó una RMC y un seguimiento promedio de 2 años. Se estudió si las siguientes variables derivadas de la RMC mejoraron el rendimiento pronóstico: cuantificación precisa el tamaño de infarto (TI), diagnóstico de la oclusión microvascular (OMV), diagnóstico de la calidad del tejido miocárdico, y diagnóstico seguro de disfunción sistólica del VI muy ligera no detectable por otros métodos.

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Antecedentes

El estudio precoz y continuo del riesgo y del pronóstico de los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) es vital, tal como lo recogen las guías de actuación clínica de las sociedades europea y americana de cardiología.^(1-3) En este contexto, la valoración de la función tanto sistólica como diastólica del ventrículo izquierdo (VI), juega un papel fundamental. Tradicionalmente, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) estudiada por la ecocardiografía, ha sido la variable clave por su excelente valor pronóstico en pacientes con SCACEST, así como en pacientes con otras condiciones clínicas cardiovasculares.^(3,4) Esto, a pesar de las limitaciones de la FEVI como variable de pronóstico y de la ecocardiografía como técnica fiable y reproducible para la determinación de la FEVI.^(1,2)

La FEVI ha sido además utilizada para la selección de pacientes que requieran tratamientos farmacológicos específicos que mejoren la función sistólica del VI, que prevengan su deterioro, y que prevengan la aparición de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).^(4,5) Además, se utiliza la FEVI para seleccionar pacientes que se puedan beneficiar de la prevención de muerte súbita por el uso de desfibriladores cardíacos implantables (DCI) y por el uso de dispositivos utilizados para la terapia de resincronización cardíaca.^(6-8) En este contexto, y durante las últimas décadas, se ha observado que los límites de corte de la FEVI para seleccionar los grupos de pacientes antes enunciados, no es óptima. En otras palabras, que no todos los pacientes con FEVI con valores debajo del nivel de corte se benefician de esas terapias, y que de la misma manera ciertos pacientes con valores de FEVI por encima de ese valor de corte se podría beneficiar es esas terapias.^(9-10)

A pesar de que el pronóstico de los pacientes con SCACEST ha mejorado de manera progresiva y significativa durante las últimas décadas,⁽¹¹⁾ la ocurrencia a mediano y largo plazo de eventos cardiovasculares mayores (ECVM) en este grupo, no es para nada despreciable.⁽¹¹⁾ Es posible, por lo tanto, que en el contexto de SCACEST existan otras variables que tengan un valor pronóstico tan o más importantes que la FEVI y que además añadan un valor pronóstico aditivo e independiente del de la FEVI.

La RMC, por su excelente fiabilidad y reproducibilidad, así como por no depender de asunciones geométricas, es la técnica “patrón de oro” para la determinación de los volúmenes cardiovasculares y, por lo tanto, para la determinación de la función sistólica del VI y del ventrículo derecho (VD).^(12,13) Recientemente, nuevas variables que expresan la función sistólica del VI han sido descritas y utilizadas tanto por la ecocardiografía como por la RMC para la predicción de ECVM en pacientes con síndrome coronario agudo; entre estas, el estudio de la DM tanto del VI como del VD y además de la aurícula izquierda.^(14,15) El estudio de la DM ha facilitado el diagnóstico de la disfunción sistólica ventricular de manera precoz y aún en estadios durante los cuales otras variables indicativas de disfunción ventricular como la FEVI, se encuentran dentro de valores completamente normales. Un resumen del valor pronóstico de las variables que expresan la DM añadidos al de la FEVI en distintos contextos de enfermedades cardiovasculares se describen en el reporte de Zito C, y solaboradores.⁽¹⁶⁾

La RMC, por su excelente resolución espacial es capaz de estudiar de manera muy minuciosa la estructura del tejido miocárdico, lo que le permite diagnosticar con la ayuda del uso de medios de contraste, los efectos de las anomalías en la perfusión del miocardio, así como de la integridad del tejido miocárdico en presencia de injuria aguda intermitente y/o prolongada; así como la posibilidad de estudiar el estado de la microvasculatura del miocardio, y la detección, localización y cuantificación de áreas de necrosis, edema o de inflamación del miocardio.^(17-19) Como durante el curso de un SCACEST se observan todos los fenómenos fisiopatológicos antes mencionados, la RMC es capaz de detectar y cuantificar la presencia de isquemia miocárdica aguda, edema miocárdico, alteraciones de la estructura microvascular, y de necrosis miocárdica.

Según los propósitos de los autores del estudio que estamos analizando,⁽²⁰⁾ el mismo fue diseñado para investigar de manera exhaustiva el valor pronóstico de la DM en tres dimensiones comparada con a). la FEVI, y b). con otras variables pronósticas extraídas de la RMC.

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Resumen del trabajo elegido

Descripción del estudio y de la población estudiada: Se trata de un estudio de cohorte, de carácter prospectivo, realizado en un único centro, hospital de referencia, cuyo reclutamiento se inició en el año 2011 y terminó en el año 2017. Esta población fue el resultado de un cribado consecutivo de todos los pacientes (500) con SCACEST con los siguientes criterios de inclusión: mayores de 18 años y tratamiento con intervencionismo coronario percutáneo dentro de las primeras 24-horas desde el inicio del SCACEST. Los criterios de exclusión fueron: historia de infarto de miocardio previo, intervencionismo coronario previo, insuficiencia renal con un filtrado glomerular < 30 ml/minuto/1.73, clase funcional de Killip ≥ 3, así como contraindicaciones específicas para la realización de RMC. De los 500 paciente cribados, 11 (2,2%) fueron excluidos por imposibilidad o contraindicaciones para realizar la RMC. De los 489 pacientes restantes, 21(4,3%) fueron excluidos debido a imágenes de mala calidad y 17 (3,5%) se perdieron durante el período de seguimiento, dejando un total de 451 pacientes para el análisis estadístico consiguiente. En total, el 10% de la población cribada fue excluida del análisis estadístico posterior.

Definición de eventos cardiovasculares mayores: Se definió un ECVM como la suma de los siguientes eventos que ocurriesen después del evento índice: mortalidad por cualquier causa, infarto agudo de miocardio (reinfarto) e ICC de reciente diagnóstico. El diagnóstico de reinfarto se realizó de acuerdo con criterios preestablecidos.^(2,21) El diagnóstico de insuficiencia cardíaca se realizó de acuerdo con una definición propia de los autores como “el primer episodio de descompensación cardíaca que requirió el uso intravenoso de diuréticos con o sin readmisión hospitalaria” ⁽²²⁾

Resonancia Magnética Cardíaca: Todos los exámenes fueron realizados con un equipo de 1.5 Tesla y siguiendo un protocolo previamente descrito por los autores.⁽²³⁾ El análisis de la DM por SI de la RMC fue realizado por un observador experto, a partir de las imágenes de las secuencias balanceadas des estado estacionario usando un programa específico comercialmente disponible. Los bordes endocárdico y epicárdico fueron trazados de manera manual en fin de diástole en las imágenes de eje corto y de eje largo. El análisis de DM por SI en el eje corto se realizó a niveles basal, medio ventricular y apical del VI, y en el eje largo a partir de las imágenes de 2, 3 y 4-cámaras. Utilizando el modelo de 16 segmentos del VI, el algoritmo del programa calculó la deformación pico (máxima) de cada segmento y luego el programa obtuvo un promedio de la Deformación Longitudinal Global (DLG), la Deformación Radial Global (DRL) y de la Deformación Circunferencial Global (DCG) del VI. Un grupo de 10 pacientes seleccionados al azar sirvieron para el estudio de la variabilidad inter- e intra- observador.

Para el estudio del daño miocárdico y microvascular se utilizó imágenes con contraste obtenidas 15-20 minutos después de la inyección de Gadolinium. Para la cuantificación de las imágenes con contraste se utilizó u programa informático específico y fue definida como un aumento de 5 desviaciones estándar de la intensidad de la señal comparada con el miocardio remoto. El tamaño del infarto (TI) fue expresado en términos de porcentaje de miocardio infartado con respecto a la masa total de miocardio del VI. La Obstrucción Microvascular (OMV) se definió como un territorio con aumento disminuido del contraste dentro del área con aumento de intensidad provocada por el contraste y fue reportada como el porcentaje de esa área con respecto a la masa total de miocardio del VI.

Análisis estadístico: Las variables cuantitativas fueron expresadas en términos de medianas con rangos inter-cuartiles y las variables cualitativas expresadas como valores absolutos y sus correspondientes porcentajes. Las diferencias observadas entre las variables cuantitativas y cualitativas fueron estudiadas correspondientemente con el U test de Mann-Whitney y por el x^{(2 )}test.

Para el estudio del valor pronóstico de todas las variables, se realizó un análisis de regresión de Cox uni- y multivariado. Sólo las variables con un valor de p ≤ 1 en el análisis univariado fueron introducidas en el análisis multivariado. Para corregir posibles desavenencias entre el tamaño muestral de la población con el número de ECVM se realizó el análisis multivariado siguiendo tres modelos que contuviesen variables similares para cada modelo, pero distintas entre los modelos. El modelo A incluyó las variables de la función del VI, el modelo B incluyó las variables de daño miocárdico y el modelo C incluyó variables clínicas. Para evitar posibles efectos de colinealidad entre las variables de cada modelo se utilizó el Factor de Inflación de la Varianza, indicando un valor >5 la presencia de colinealidad.

El poder discriminatorio de los predictores de los ECVM fue cuantificado por el análisis de “Receiving-Operating Characteristics” (Curvas ROC). Para la obtención de los puntos de cortes óptimos de las variables predictoras de ECVM se utilizó el índice de Youden. Para estudiar el valor pronóstico incremental de la DLG comparado con otras variables extraídas de la RMC se utilizó el Análisis de Reclasificación a partir de la cual se calculó la “Mejoría Neta de Reclasificación” (MNR) de las variables categóricas y continuas, así como la “Mejoría de la Discriminación Integrada” (MDI).

Resultados: Las características de población estudiada se presentan en la tabla 1. Es importante señalar que la edad media de la población fue 57 años y que el porcentaje de mujeres incluidas fue de 16%. Básicamente todos los pacientes recibieron el tratamiento farmacológico de acuerdo con las guías actuales de actuación clínica. El 60% de la población presentó enfermedad de un vaso y sólo el 11% enfermedad de 3 vasos.

Los ECVM ocurrieron en 46 pacientes (10% de la población). Entre estos, 10 pacientes con mortalidad por cualquier causa (22%), 17 pacientes con nuevos infartos de miocardio (37%) y 19 pacientes con ICC (41%). No se reportó la mortalidad cardiovascular. Como hallazgos relevantes de la tabla 1, es de mencionar que sólo la hipertensión arterial y la diabetes mellitus fueron las variables clínicas asociadas a los ECVM, que la enfermedad coronaria de 3 vasos fue 3 veces más frecuente en los pacientes con ECVM (26% versus 9%) y que la frecuencia cardíaca al ingreso estuvo también asociada a la presencia de ECVM. Finalmente, todas las viables estudiadas por la RMC estuvieron positivamente asociadas a la ocurrencia de ECVM.

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Tabla 1. Hallazgos de las variables clínicas, de laboratorio y de las obtenidas de la RMC en la población general y en los grupos con y sin ECVM durante el período de seguimiento. Abreviaturas. DLG VI: Deformación Longitudinal Global del ventrículo izquierdo; DRG VI: Deformación Radial Global del ventrículo izquierdo; DCG VI: Deformación circunferencial global del ventrículo izquierdo; FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo; GC: Gasto cardíaco; hs-cTnT: Troponina T de alta sensibilidad; OMV: Obstrucción microvascular; VL: Volumen latido; VTDVI: Volumen tele diastólico del ventrículo izquierdo; VTSVI: Volumen tele sistólico del ventrículo izquierdo. Las líneas con fondo amarillo representan aquellas a las que por distintos motivos se hacen mención en el texto.

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Con respecto al análisis de la variabilidad intra observador de las variables de DM global por RMC, estas mostraron valores excelentes siendo el coeficiente de correlación intraclase de 0.96 (95% IC 0.84-0.99) para la DLG, 0.94 (95% IC 0.75-0.98) para la DRG, y de 0.99 (95% IC 0.95-1.00) para la DCG. Estos valores corresponden a los siguientes coeficientes de variación: 8,4%, 13,4% y 3.9% respectivamente. Con respecto a la variabilidad inter observador, los coeficientes de correlación intraclase fueron de 0.91 (95% IC 0.57-0.98) para la DLG, 0.89 (95% IC 0.50-0.98) para la DRG, y de 0.87 (95% IC 0.51-0.97) para la DCG; con los siguientes coeficientes de variación 12,1%, 15,5% y14,7% respectivamente.

La tabla 2 muestra el “Coeficiente de Correlación” entre distintas variables de DM (entre sí) y de estas con otras variables obtenidas por RMC. Mientras que la correlación entre las distintas variables de DM entre sí fue buena o muy buena (0.67 a 0.87), la variable de DM con mejor correlación con la FEVI fue la DCG (0.66). La correlación entre las variables que expresan el TI y la OMV con las que expresan la DM fue mala o regular (0.32-0.51).

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Tabla 2. Coeficiente de correlación entre las variables de deformación miocárdica entre sí (DLG, DRG y DCG) y con otras variables obtenidas de la RMC (FEVI, TI, OMV). Abreviaturas. DLG VI: Deformación Longitudinal Global del ventrículo izquierdo; DRG VI: Deformación Radial Global del ventrículo izquierdo; DCG VI: Deformación circunferencial global del ventrículo izquierdo; FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo; OMV: Obstrucción microvascular. . Las líneas con fondo amarillo representan aquellas a las que por distintos motivos se hacen mención en el texto.

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La tabla 3 muestra el análisis Uni- y Multivariado de Cox para la predicción de ECVM. Tanto en el modelo A y el modelo B, sólo la DLG fue la única variable con valor estadísticamente significativo para la predicción de EVCM, mientras que en el modelo C la DLG y la enfermedad coronaria multi vaso fueron los predictores independientes de ECVM.

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Tabla 3. Análisis Uni- y multivariado de acuerdo a tres modelos estadísticos. Modelo A incluye sólo variables de deformación miocárdica además de FEVI y VTSVI; Modelo B incluye variables de TI y OMV, así como valor máximo de troponina T; Modelo C incluye sólo la variable de DLG y variables clínicas. Abreviaturas. DLG VI: Deformación Longitudinal Global del ventrículo izquierdo; DRG VI: Deformación Radial Global del ventrículo izquierdo; DCG VI: Deformación circunferencial global del ventrículo izquierdo; FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo; hs-cTnT: Troponina T de alta sensibilidad; OMV: Obstrucción microvascular; TI: Tamaño de infarto; VLVI: Volumen latido del ventrículo izquierdo; VTDVI: Volumen tele diastólico del ventrículo izquierdo. Las líneas con fondo amarillo representan aquellas a las que por distintos motivos se hacen mención en el texto.

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La tabla 4 muestra los valores del resultado del análisis del “Curvas ROC” en el análisis univariado de Cox para la detección de los ECVM por las distintas variables obtenidas por la RMC, así como el punto de corte óptimo en la sensibilidad y especificidad para dicha detección para cada variable. Los autores hacen hincapié en que la DLG tiene el valor predictivo más alto en comparación al de las otras variables y que la adición de la variable DLG a otras variables como la FEVI, el TI y la OMV siempre mejoró los valores del área bajo la curva para la detección de ECVM en el análisis multivariado, pasando de 0.64 a 0.73 (p <0.005).

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Tabla 4. Valores del área bajo la curva de las distintas variables obtenidas por RMC para predecir ECVM en el análisis univariado de Cox. Abreviaturas. AUC: Valores del área bajo la curva de sensibilidad y especificidad; DLG VI: Deformación Longitudinal Global del ventrículo izquierdo; DRG VI: Deformación Radial Global del ventrículo izquierdo; DCG VI: Deformación circunferencial global del ventrículo izquierdo; FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo; OMV: Obstrucción microvascular; PCO: Punto de corte óptimo; TI: Tamaño de infarto. Las líneas con fondo amarillo representan aquellas a las que por distintos motivos se hacen mención en el texto.

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Cuando los valores de la DLG fueron divididos en sus respectivos quintiles, la capacidad de esta variable para pronosticar ECVM fue objetivada de mejor manera, así que en los pacientes con DLG en el 5to quintil no se observaron ECVM, en los del 4to quintil se observaron el 5,6% de los ECVM, en los del 3er quintil el 11,1%, en los del 2do quintil el 13,3% y en los del 1er quintil, el 21,3 de los ECVM.

Con respecto al “Análisis de colinealidad” de las variables incluidas en el análisis multivariado, todas mostraron un Factor de Inflación de la Covarianza <4 (1.3 a 3.5 en el modelo A, 1,3 a 2.0 en el modelo B, y 1.0 a 1.2 en el modelo C).

Finalmente, el “Análisis de Reclasificación” demostró por ejemplo que la adición de la variable DLG a la variable FEVI tuvo una Mejoría Neta de Reclasificación (MNR) de 0.37 (P < 0.0001) como variable categórica (cualitativa) y de 0.61 (P < 0.001) como variable cuantitativa, con una Mejoría de Discriminación Integrada (MDI) de 0.02 (P < 0.02). Se obtuvo valores similares cuando se añadió la variable DLG las otras variables obtenidas por RMC (TI y OMV). Todo esto conllevó a una mejoría significativa de la clasificación de riesgo.

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Discusión

Respuesta a las hipótesis del estudio: Sin duda alguna, los autores del presente estudio responden de manera categórica y basada en la evidencia científica a las dos hipótesis para los que el estudio fue planificado y diseñado. Se estudió de manera exhaustiva el valor pronóstico de las variables de DM por SI en RMC en comparación con: a). La FEVI y b). Con otros marcadores pronósticos también provenientes de la RMC. El análisis estadístico para responder las dos hipótesis del estudio fue impecable. Así de impecable fue el análisis estadístico para determinar el valor pronóstico incremental de las variables estudiadas.

Los autores realizaron además un análisis estadístico adicional del valor pronóstico de las variables de DM junto a variables clínicas, de laboratorio, otras variables de la función sistólica del VI, y de variables provenientes de la angiografía coronaria. Este análisis no fue declarado como hipótesis del estudio. La duda correspondiente es, si el diseño del presente estudio se realizó de manera acorde para responder a esta hipótesis. A este respecto hay dos asuntos esenciales:

1. El cálculo aproximado del número de ECVM esperados. Para esto es extremadamente importante, definir de manera clara los eventos a estudiar. El presente estudio no hizo cálculos a priori de la n de eventos y aún más importante, la definición de “episodios de insuficiencia cardíaca congestiva” (41% del total de ECVM detectados) es una definición particular de los autores y que no sigue la definición que dictan las guías de prácticas clínicas convencionales.^(4,5) Como dato adicional, hay que comentar que sólo se estudió la “mortalidad por cualquier causa” y que, por lo tanto, la mortalidad por causas cardiovasculares se desconoce.
2. Las características de la población a estudiar. La población estudiada excluye a pacientes con infarto de miocardio previo, con intervencionismo coronario previo, con insuficiencia renal severa y a pacientes en clase funcional Killip > 2. No existe una descripción del número total de pacientes que no pasaron el cribado y las causas por la que no lo pasaron. En todo caso el 10% de la población cribada no forma parte del análisis estadístico final. Valorando las características de la población analizada, vemos que la edad promedio es 57 años, sólo el 16% son mujeres, la FEVI promedio fue de 53% y sólo el 11% fueron portadores de enfermedad coronaria de 3 vasos. Finalmente, durante un período de seguimiento de 6,5 años, sólo 46 pacientes (10% de la población) tuvieron un ECVM. La descripción antes expuesta es la que típicamente corresponde a una población muy seleccionada y en este caso, de bajo riesgo para desarrollar ECVM futuros. En otras palabras, ¿corresponde la población estudiada a las del mundo real?

Variabilidad inter e intra e inter observador, correlación intraclase: Es cierto que la RMN es la técnica “patrón de oro” para el análisis de la anatomía y función del VI y VD, y de hecho los valores correspondientes a los coeficientes de correlación intraclase para la variabilidad intra- e inter observador son excelentes, valores similares han sido reportados para la valoración de la DM global por SI por la ecocardiogafía bidimensional.^(24-25) Es más, en un estudio todavía “en prensa” la valoración de la variabilidad de la DM en exámenes repetitivos por ecocardiografía fue por lo menos similar sino superior a la de la RMC.⁽²⁶⁾ Esto es un hecho a tener en cuenta cuando decidamos con qué técnica debemos estudiar la DM como variable pronóstica en el síndrome coronario agudo.

Análisis de la colinealidad de las variables: Para realizar un análisis multivariado de Cox, es importante no introducir en la ecuación, variables que tengan colinealidad, es decir, que tengan el mismo significado (fisiopatológico en el presente caso), y que simplemente por el azar, resulten estadísticamente significativas, dejando fuera del resultado final a variables que son realmente significativas. Aunque el análisis estadístico para descartar colinealidad de las variables es muy correcto, existe una variable con poder pronóstico inclusive superior a la FEVI, que es el VTSVI,^(27,28) el mismo que no fue introducido en el análisis multivariado y del cual no sabemos su colinealidad con las otras variables obtenidas por RMC.

Número de variables introducidas en el análisis multivariado: Como regla general, el número máximo de variables a introducir en este tipo de análisis no debe sobrepasar al 10% del número de eventos observados. En el presente caso, el análisis no debiese incluir más de 4-5 co-variables. Forzar más variables en la ecuación puede inducir a resultados que pudiesen resultar inducidos simplemente por el azar. Si observamos la tabla 1 del artículo original vemos que probablemente en el análisis univariado un total de 11 co-variables obtendrían una P <0.1 y que por lo tanto deberían ser parte del análisis multivariado. Desgraciadamente por el número de eventos (46 en total) no podemos forzar un análisis con este número de co-variables. Por esto es de vital importancia hacer un cálculo a priori del número de eventos esperados. Es muy común observar en los ensayos clínicos que el período de reclutamiento y seguimiento debe prolongarse para alcanzar el número de eventos previstos y de esta.

La novedad del presente estudio: Hasta el momento de la publicación del estudio actual, sólo los estudios de Gavara et al.⁽²⁹⁾ y de Eietel et al.⁽³⁰⁾ habían intentado confirmar los datos de estudios previos con tamaño muestral muy reducida, respecto al valor pronóstico de la RMC en el síndrome coronario agudo, focalizándose al estudio de la DM por la técnica de SI, así como de otras variables obtenidas por RMC como el TI y de la OMV. En ambos estudios, las variables obtenidas por RMC fueron predictores de los ECVM.

En el estudio de Gavara et. al.⁽²⁹⁾ que sólo incluyó pacientes con SCACES, con un seguimiento promedio de 3 años y con el 17% de la población con ECVM, la DM por SI no tuvo un valor pronóstico independiente en el análisis multivariado que combinó variables clínicas y de la RMC.

Por otro lado, el estudio de Eitel et. al.⁽³⁰⁾ que incluyó pacientes con síndrome coronario agudo con o sin elevación del ST, con un seguimiento promedio de un año y con el 6.5% de la población con ECVM, la DLG predijo de manera independiente las muertes por cualquier causa, pero no predijo de manera independiente todos los ECVM.

Finalmente, un ensayo clínico reciente que estudió el uso de Metoprolol intravenoso antes de la intervención percutánea coronaria en el SCACEST,⁽³¹⁾ valoró el valor pronóstico de la DM, el TI y la OMV por RMC con un período de seguimiento promedio de 5 años, y durante el cual ocurrió un ECVM en el 18% de la población. Todas las variables provenientes de la RMC (DM por SI, TI y OMV) predijeron de manera independiente la ocurrencia de ECVM.

Valores de normalidad, punto de corte óptimo Al igual que con otras variables de la anatomía y función del ventrículo izquierdo analizados por la RMC, valorar lo que es normal y anormal en lo que refiere a la DM, requiere del examen de individuos completamente sanos y fundamentalmente sin patología cardiovascular, acompañado de la estandarización de la metodología empleada. Esta última, como es bien sabido, depende de manera importante del fabricante de los equipos de RMC, así como de los programas de análisis, que no siempre son independientes del fabricante de los equipos. Hasta el momento, algunos estudios han publicado el rango de valores normales para las variables obtenidas para valorar la DM;^(32-34) sin embargo, no existe todavía acuerdo global a cerca del valor de dichos valores de referencia. Tampoco existe para el “punto de corte óptimo” en los valores de la DM por SI del VI, en especial de la DLG del VI para la predicción de ECVM en distintas en diferentes condiciones clínicas.

De acuerdo a los mencionados estudios,^(32-34) por ejemplo, el valor promedio de la DLG varía entre 18 y 21%; sin embargo, en los estudios en pacientes con síndrome coronario agudo antes referidos,^(20,29-31) los valores promedios de la DLG fueron 12%, 16,4% ,10.1% y 11.6%, es decir valores moderada a severamente deprimidos, mientras que los valores promedios para la FEVI fueron de 53%, 50%, 53% y 45% (valores en el límite inferior normal o ligeramente deprimidos). Se observa por lo tanto una discordancia importante entre estas variables, a pesar de que en el estudio que estamos analizando, la concordancia entre la FEVI y la DLG fue buena (coeficiente de correlación de 0.63).

Esto se confirma, de alguna manera con los “puntos de corte óptimos” de los valores bajo la curva de la DLG para la predicción de ECVM que fueron de 11.3,%, 16,4%, 11,0% y 11.5% en los estudios antes mencionados^(20,29-31) y que están relacionados con una severa disminución de la DLG pero con una FEVI sólo ligeramente deprimida. ¿Quiere decir lo anterior que el grado de DM de alguna manera “reclasifica” el grado de disfunción sistólica del VI expresada por la FEVI? ¿Necesitamos replantearnos qué y cómo estamos valorando con los estudios de DM del VI ya sea por ecocardiografía o RMC?^(35-37)

El valor de la RMC en la práctica clínica diaria: El estudio de Reindl M. y colaboradores,⁽²⁰⁾ motivo del presente documento, demostró el valor pronóstico independiente e incremental de la DLG por SI en pacientes con SCACEST, sin embargo, de acuerdo a nuestra visión, el estudio presenta las siguientes limitaciones: tamaño muestral insuficiente, número de ECVM muy reducido y no correspondiente al muy largo período de seguimiento, población estudiada muy sesgada, y definición inapropiada de los ECVM. Estas deficiencias del estudio sumadas al estado actual de los estudios realizados hasta el momento hacen pensar que la respuesta definitiva a si la DM del VI y en especial la DLG del VI realmente es una variable con valor pronóstico independiente en una muestra de pacientes con SCACEST pertenecientes “al mundo real”, necesita todavía ser dilucidada. Es el momento por lo tanto de planificar un estudio que reúna todas estas características, y la mejor manera de hacerlo es a través de un estudio multi céntrico y con laboratorio central para el análisis ciego de todas las variables de la RMC. Este debiese incluir la determinación de DF por ecocardiografía, debido a la evidencia abrumadora que las distintas técnicas de la ecocardiografía tienen para el estudio del pronóstico de los pacientes con síndrome coronario agudo (ver las revisiones de Zito y colaboradores, así como de Prastaro y colaboradores)^(16,39).

Ante los posibles resultados de un futuro estudio que confirme de manera definitiva los hallazgos del estudio de Reindl M. y colaboradores,⁽²⁰⁾ debemos considerar los siguientes escenarios clínicos y de atención sanitaria a los que tenemos que hacer frente:

1. La portabilidad y accesibilidad del RMC es infinitamente inferior a la de la ecocardiografía
2. La competencia con el resto de las especialidades médicas y quirúrgicas (fundamentalmente neurología y traumatología) por la cámara de resonancia magnética no existe para la ecocardiografía.
3. El precio por la adquisición de equipos y personal sanitario involucrado en la RMC es por lejos mucho mayor para esta que para la ecocardiografía
4. La ausencia de RMC en hospitales comarcales impide o por lo menos es una barrera muy importante al acceso de sus pacientes a la RMC.

Por lo antes expuesto, en nuestro sistema sanitario, así como en la mayoría de los sistemas sanitarios europeos, la quimera de “igual asistencia sanitaria para todos” seguirá siendo eso, una quimera. Por lo tanto, cuando la RMC realice estudios para dilucidar diferencias entre fabricantes y programas de análisis de la DM, de la manera que lo hizo ecocardiografía,^(35,38) la RMC seguirá siendo la técnica complementaria de la ecocardiografía para la valoración de riesgo y la predicción de ECVM después de un SCACEST, cuando la ecocardiografía por sus limitaciones conocidas no lo pueda realizar de manera adecuada y completa.

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Conclusión

En este estudio, la DLG del VI por SI en la RMC fue la variable con mejor valor pronóstico en el SCACEST, superando a la FEVI, y aportándole a esta, valor pronóstico incremental.

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